Este picor nos está volviendo locos…

Lola es una paciente de 17 años que acude a nuestra consulta acompañada de su madre, refiere presentar picor muy intenso de más de un mes de evolución asociando las lesiones que se muestran en las imágenes. Mientras la estamos explorando, la madre nos comenta que en la familia parece que se están volviendo locos porque también sienten picores incluso por las noches. Aunque los únicos que tienen lesiones visibles son nuestra paciente y su abuelo.

  1. ¿Cómo completarías la anamnesis?
  2. ¿Cómo describirías las lesiones? ¿Buscarías algún tipo de lesión en concreto?
  3. ¿Cuál es tu primera sospecha diagnóstica? ¿Y su tratamiento?
  4. ¿Qué recomendaciones les daremos?

Pregunta extra: A los 10 días citamos a Lola para ver cómo está y nos comenta que sigue con picores. ¿Ajustarías el tratamiento?

** Se obtuvo consentimiento para uso de imágenes con fines docentes en este blog.

9 comentarios

  1. Presenta numerosas placas erosionadas por rascado compulsivo y/ o impetiginizadas . La historia me sugiere la posibilidad de escabiosis pero no descartaría tb picaduras de otros insectos presentase lesiones similares en otras partes del cuerpo.
    Propongo la realización de medidas ambientales oportunas de desparasitacion ( chinches …) sin olvidar las medidas propias de la sarna.
    Aplicar permetrina 5% tanto al paciente como al abuelo y al resto de la familia si tambien se quejan de picores.
    Mientras la piel se recupera administrar algún antihistamínico sedativo tipo Atarax , Polaramine, y puntualmente una crema con corticoides y en algunas zonas corticoide + antibiótico

    Repetir permetrina 5% en 7 días

  2. Buen caso!!
    Lesiones originales (se ven mejor en el dorso de la mano) y supongo secundarias a rascado, descamadas en las palmas.
    Pueden sobreinfectarse (impétigo) por estafilo/estrepto
    Por otro familiar con misma sintomatologia, pensaria en escabiosis.
    Si fuera ella la única y por las lesiones en las palmas, tambien un eccema dishidrotico o alergico.
    Otras partes del cuerpo: pliegues codos, muñeca, axilas, genitales…orientarian si o si a escabiosis (mapa geográfico del cuerpo)
    Aumenta el prurito por la noche?
    Se podria hacer un rascado con bisturí, extender en porta y visualizacion en microscopio.
    Presuponiendo escabiosis, tratar con permetrina 5% (Sarcop) por TODO el cuerpo incluyendo las uñas y excepto cara y cuello (menos en el abuelo) por la noche, mantenerlo 10-12 horas y ducha.
    Tratar prurito con cualquiera de los dos antihistaminicos citados en el comentario anterior pero recordar que son muy sedantes.
    Medidas de higiene con ropa personal y dormitorio (lavado a alta temperatura o embolsado por 10 dias).
    Si el prurito sigue siendo intenso, posible dar corticoides por via oral
    Si sobreinfectado por rascado, antibioterapia oral y/o Mupirocina topica.
    Pregunta: si el contagio de la escabiosis es por piel con piel, revisariais con “delicadeza” la relacion entre abuelo y nieta?

  3. Buenas, mi aportación a este caso:

    ¿Cómo completarías la anamnesis?

    Realizaría una anamnesis completa en la que comenzaría por alergias medicamentosas, patología de base ( inmunosupresión), tratamientos. Por otro lado, en relación al cuadro clínico, inicio de síntomas, ambiente epidemiológico, zonas de más picor, aparición de lesiones, características de las mismas, si han variado. Cuándo se intensifica la clínica.

    Indagaría si más familiares o convivientes presentan clínica similar.

    ¿Cómo describirías las lesiones? ¿Buscarías algún tipo de lesión en concreto?
    Se observan lesiones de rascado en palma y en dorso de las manos, en zona interdigital, se aprecian nódulos acarinos, que es el punto de inoculación del ácaro, no llego a discriminar los surcos acarinos, pero todo sería cuestión de ponerse a mirar.

    ¿Cuál es tu primera sospecha diagnóstica? ¿Y su tratamiento?

    Sospecho de sarna. Una patología infecciosas muy frecuente. Lo que me ha llevado a ese diagnóstico es, la clínica de prurito que suele ser más intensa por las noches, la localización de las lesiones ( suele ser típico manos y muñecas, axilas surco mamario, ingles… y suele respetar cara y cuero cabelludo) y la contagiosidad, es común que varios miembros de la misma casa, si no todos, manifiesten clínica.

    Trataría con permetrina 5%, que aplicaría en todo el cuerpo por la noche y, muy importante, repetir tratamiento en 7-10 días para erradicar a los huevos del ácaro. De otra forma, será un círculo vicioso.
    Trataría a toda la familia, convivientes, presenten o no síntomas.

    ¿Qué recomendaciones les daremos?

    Importantísimo, lavado de ropa, sábanas y mantas, toallas…todas aquellas prendas que han estado en contacto con la paciente y familiares, es recomendable que sea en agua caliente.
    Y por otro lado, indicaría evitar rascado, se podría dar tratamiento antihistamínico de ser muy molesto y si las lesiones de rascado presentaran signos de sobreinfección bacteriana, daría atb tópico.

    Muy chulo el caso, ya me pica todo a mi también jajja

  4. Buenas tardes.
    Estoy de acuerdo con la sospecha clínica de los compañeros. Incidir en las medias higiénicas en el domicilio y búsqueda de otros casos entre convivientes.
    Para poder cercar más el diagnóstico, recordar que la dermatoscopia nos puede ayudar: veremos el surco acarino como una estela que se acompaña del ala delta que corresponde a la cabeza del parásito.
    Es frecuente que pese al tratamiento correcto, el prurito tarde varias semanas en desaparecer, por lo que valoraría demorar otra dosis de permetrina si se ha aplicado correctamente en todos los sintomáticos y la higiene del domicilio ha sido adecuada.

    Gracias por la imagen, Marta. Ya me pica todo… pero gracias ^^

  5. Buenas tardes,

    Poco puedo añadir a lo dicho por mis compañeros, a mi también me parecen lesiones de sarna con lesiones de rascado, por lo que instauraría tratamiento con permetrina 5%que se aplicarían por la noche y después se ducharían a la mañana siguiente. Repetiría el tratamiento 10 días más tarde para erradicar los huevos.
    Sería muy importante realizar higiene de la ropa, ropa de cama, toallas, utensilios de higiene, etc con agua caliente o mantenerlo en “cuarentena” dentro de una bolsa cerrada herméticamente 10 días.
    Para el picor podría ir bien cualquier antihistamínico.

    De la anamnesis me centraría en el inicio de las lesiones, evolución síntomas asociados, si el picor empeora por la noche, otros miembros de la familia afectos (se deberán tratar todos)…

    Como bien ha dicho Elena, podríamos buscar el surco ancarino con el dermatoscopio sobre todo en muñecas, aunque las lesiones de rascado puede que no nos lo permitan.

    Un caso muy interesante, espero la resolución. ¡Y también me pican hasta las pestañas!

  6. Buenas tardes a todas!!

    En primer lugar investigaría sobre si han aparecido lesiones en otras localizaciones a parte de las mostradas en la imagen. Completaría la anamnesis investigando sobre la forma de aparición (aumento progresivo de las lesiones o aparición súbita) y sobre la intensidad del prurito (si empeora en algún momento del día o por la noche). Preguntaría también si existe otra clínica acompañante (dolor en las lesiones, fiebre, molestias digestivas o diarrea…) o si la paciente o familiares han padecido algún proceso vírico en las semanas previas. Además exploraría las condiciones de la vivienda familiar (y cantidad de convivientes), presencia de mascotas o salidas previas al campo.

    Describiría las lesiones como múltiples lesiones cutáneas interdigitales y en ambas palmas de las manos, que se observan como placas eritematosas descamativas. Posiblemente podríamos observar con el dermatoscopio la presencia de surcos en las lesiones.

    En cuanto al diagnóstico, el ambiente epidemiológico familiar me sugiere una enfermedad infecciosa de fácil propagación, y el hecho de que algunos familiares tengan prurito sin guardar proporción con los signos físicos, junto con las lesiones observadas en la paciente sugieren una escabiosis. Intentaría realizar una exploración de las lesiones ampliadas mediante dermatoscopio y realizaría un raspado con la intención de observar ácaros o huevos en un examen microscópico. Respecto al tratamiento, la permetrina sería el fármaco de elección, por lo que pautaríamos a la paciente aplicación de crema de permetrina al 5% por todo el cuerpo, repitiendo aplicación a la semana, tratando a todos los convivientes también de forma simultánea.

    Recomendaría por último extremar medidas de higiene en domicilio, lavando todas las prendas que hayan estado en contacto con la paciente y los convivientes.

    Unas imágenes muy interesantes Marta!! Muchas gracias por el caso. Esperamos la resolución

    Un abrazo.

  7. En primer lugar enhorabuena por la participacion.
    Una lastima que no estuviéramos un dermatoscopio en urgencias….

    http://dermatoscopia.camfic.cat/2018/03/05/casos-dermatoscopia-maria-lleva-mes-rascando/

    Con un poco de suerte hubiera podido aportar alguna imagen característica.
    Enhorabuena a todas por vuestra participación. Es muy importante que en los tiempos que corren, donde nos pensamos que todo es COVID, tengamos nuestro espacio para pensar, estudiar y reflexionar sobre otras patologías que NO han desaparecido.
    un abrazo (virtual)
    M

  8. QUE TAL AMIGOS ME JUEGO POR UNA ESCABIOSIS QUE PUEDE ESTAR SOBRE INFECTADA POR UN ESTAFILOCOCO.
    TRAT. IVERMECTINA 6, DOSIS SEGÚN PESO, VO.
    ANTIHISTAMÍNICO FEXOFENADINA VO
    CEFRADINA 5OOMG CADA 8 HORAS.

    DESDE YA MUCHAS GRACIAS POR VUESTRO APORTE

  9. Hola a todos, en primer lugar muchísimas gracias por participar en el caso de la semana y enhorabuena por las respuestas.

    Efectivamente estamos ante un caso de sarna o escabiosis (cuadro producido por la infestación del ácaro Sarcoptes scabiei variedad hominis) y que produce un cuadro clínico que se caracteriza por prurito intenso y feneralizado que se agrava por la nohe.

    En el caso de la paciente deberíamos investigar sobre antecedentes de patología inmunosupresora (mayor gravedad) o tratamientos inmunomoduladores. También preguntaríamos por las condiciones en las que vivien (en este caso conviven los dos progenitores con 4 hijos y el abuelo). Conocer el tiempo de evolución y contactos posibles contactos sexuales nos ayudará a planificar el tratamiento.

    Las lesiones que observamos son lesiones eccematosas seguramente secundarias a rascado con signos de sobreinfeccion, en las imagenes vemos las lesiones en dorso y palma de la mano y pliegues interdigitales pero la paciente también las presentaba en codos y muñecas de ambos brazos. Aunque como todos habéis comentado la lesioón típica y patognomónica es EL SURCO ACARINO.

    ¿A quién tratar?
    – A todos los convivientes (presenten o no síntomas), además deberemos tratarlos a la vez.
    – A los contactos sexuales
    – A los cuidadores si los hubiera

    ¿Cómo tratar?
    – Tratamiento farmacológico:
    PERMETRINA AL 5% (igual de eficaz que otros pero más seguro y menos efectos secundarios, indicado también en embarazo, madres lactantes y niños). se aplicará por todo el cuerpo (de la barbilla a los dedos de los pies) por la noche después de una ducha, se dejará actuar entre 8-14h y se retirará con una nueva ducha. Repetir proceso a los 7 días si es necesario.

    ANTIHISTAMÍNICOS o CORTICOIDE tópico para evitar prurito y rascado

    Si las lesiones presentan signos de infección podemos probar con antibióticos tópicos aunque si presenta claros signos de impetiguización (Staphilococos o S, pyogenes) estaría indicado tratamiento con Eritromicina vo.

    – Medidas no farmacológicas:
    – Lavar la ropa de cama, ropa interior, vestidos y toallas a máquina a 60º.
    – Aspirar y lavar alfombras, sofás y sillas (existen insecticidas en polvo)
    – Meter durante 48-72h otros objetos que haya podido estar en contacto estrecho con el paciente infectado en bolsas de basura bien cerradas (el ácaro no sobrevive tanto tiempo fuera del huésped.

    Ah y la pregunta extra: el prurito puede durar entre 2 y 4 semanas pese ha haber realizado un tratamiento correcto con erradicación de la infección.

    Espero que os haya parecido interesante y recordad QUE LA SARNA AUNQUE CON GUSTO, SÍ PICA

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