Me duele el hombro desde hace tiempo.

Acude a nuestra consulta un varón de 72 años, con antecedentes de HTA bien controlada. Refiere desde hace tiempo dolor en el hombro izquierdo de carácter mecánico que desde hace meses ha ido a peor.

Al explorar presenta un arco doloroso a partir de los 60º tanto de manera activa como pasiva, así como Hawkins, Jobe y Yocum +.

Solicitamos una Rx de hombro y esta es la imagen:

  • Describe la imagen.
  • ¿Cual es vuestra impresión diagnóstica?
  • ¿Cual sería vuestra actitud con este paciente?

5 comentarios

  1. Buenos días, dejo aquí la respuesta conjunta que hemos elaborado Àngela Collado y yo.

    1. Estamos ante una Rx anteroposterior de hombro izquierdo en la que no se aprecian alteraciones en estructuras óseas (no fracturas, no luxaciones, no lesiones líticas) ni lesiones en parénquima pulmonar visible en el estudio. Sugiere NORMALIDAD.

    2. Dada la clínica descrita y la exploración el cuadro es sugestivo de hombro doloroso por compromiso subacromial (tendinitis del supraespinoso como causa más frecuente).

    3. Lo primero que debemos valorar es la limitación que genera el dolor en la vida del paciente. Si no hay mucha repercusión, explicaríamos al paciente la naturaleza de la lesión e indicaríamos tratamiento conservador con pautas analgésicas vía oral junto con recomendación de ejercicios de rehabilitación domiciliaria que podríamos iniciar tras control o mejoría del dolor. En un segundo tiempo y si no hay mejoría con analgesia valoraríamos infiltración de la articulación.
    Si hubiera más limitación en la actividad diaria del paciente podríamos indicar una ecografía para descartar alteración de partes blandas candidata a reparación quirúrgica.

    Muchas gracias por el caso, que nos ha venido de maravilla para afianzar conocimientos.

  2. Buenas tardes.
    Creo que llevo tanto rato mirando la radiografía que ya veo ilusiones…
    Me llaman la atención 3 cosas:
    -Una protuberancia a nivel del 1er arco costal posterior.
    -La escápula no tiene una densidad homogénea, no sé si por pérdida central o por aumento en su cara medial.
    -Y por último a nivel de partes blandas, los vientres musculares están muy diferenciados y en la axila destaca también aumento de densidad (adenopatías?).

    No tengo muy claro la relevancia de ninguna de esas cosas, así que completaría la anamnesis buscando síntomas de alarma y en la exploración buscaría adenopatías regionales.

    Además, solicitaría informe de la radiografía para ver si hay alguna lesión que estudiar en mayor profundidad y compararía con estudios previos. Con toda la información valoraría si precisa más pruebas o continuamos con el manejo conservador explicado en el comentario anterior.

    Deseando resolver las dudas, Elena. Gracias!

  3. QUE TAL AMIGOS: EL PACIENTE TIENE UNA CERVICO ARTROSIS, RESPONSABLE DEL DOLOR Y LA LIMITACIÓN FUNCIONAL DEL MIEMBRO SUPERIOR . CONSULTARÍA CON TRAUMATOLOGÍA PARA ESTUDIAR MEJOR (TAC, RMN) ESTE SECTOR DE LA COLUMNA.QUIZÁS EL COLEGA CONSIDERE INFILTRACION CORTICOIDEA ACROMIO CLAVICULAR Y MOVILIDAD FISIOTERAPEUTICA DE ESTA ARTICULACIÓN..

    DESDE YA MUY AMABLES POR SU ATENCIÓN.

  4. Buenos días a tod@s!
    Nos encontramos ante una Rx simple AP, bien inspirada, penetrada y sinclítica, en la que no visualizo alteraciones en partes blandas o en la silueta cardiomediastínica. Como posible hallazgo a resaltar podría describir un aumento en la cortical del húmero, que dado que no corresponde con la clínica referida por el paciente no me aparenta relevante clínicamente.

    Acorde con la clínica referida por le paciente, y la exploración física descrita, dónde se intuye una limitación funcional a la realización de la abducción a los 60º, y de la rotación externa del hombro, podemos decantarnos por una tendinopatía del supraespinoso, lesión del tendón que suele darse ante la realización de movimientos repetidos sin que el músculo esté adaptado a ello.

    Sería importante preguntar al paciente sobre traumatismos previos, maniobras repetidas que incluyan la articulación del hombro, así como indagar sobre la actividad laboral y la realización de ejercicio físico. Con el fin de filiar la etiología también preguntaríamos por características del dolor, síntomas asociados y antecedentes personales.

    La base del tratamiento se basa en en reposo de la articulación, no forzando la movilidad de ésta y evitando la repetición de los movimientos que incluyan la articulación. Podríamos asociar analgesia, cómo puede ser la administración de Paracetamol durante los primeros cinco-siete días, y en caso de que la limitación funcional con la realización de movimientos sea muy incapacitante podríamos plantear al paciente la infiltración con corticoides. También recomendaríamos inicio de ejercicios fisioterapéuticos dirigidos al complejo articular del hombro, con el objetivo de mejorar la funcionalidad y el rango de movilidad.
    Ante persistencia de la clínica, valoraríamos solicitar una ecografía para ayudarnos a filiar el compromiso muscular.

    Espero la resolución, un caso muy interesante Elena!

  5. Gracias a tod@s por las respuestas.

    Si nos basamos en la exploración física del paciente nuestra sospecha sería un síndrome subacromial y una tendinitis del supraespinoso.

    Se solicitó una Rx de hombro ante clínica persistente durante más de 1 mes. Se debe descartar principalmente calcificaciones tendinosas, lesiones óseas (sobre todo artrósicas) o lesiones tumorales.

    En la imagen se observa una Rx AP de hombro izquierdo con un pequeño estrechamiento del espacio articular en el polo superior que corresponde con la clínica del paciente. Del mismo modo nos llamó la atención la lesión a nivel de la diáfisis humeral, con una alteración en la forma de la cortical sin discontinuidad de la misma. No se observan alteraciones que sugieran malignidad, de hecho se trata de una variante anatómica llamada ‘V deltoidea’ donde se inserta el músculo deltoides.

    Como bien habéis dicho se debe valorar la afectación de la calidad de vida del paciente. Se pautó reposo y antiinflamatorios durante 1 semana, así como realización de ejercicios de rehabilitación en casa.
    Las siguientes opciones que nos planteamos si no presentaba mejoría fueron la infiltración del tendón del supraespinoso, y por último realizar una interconsulta a rehabilitación para continuar el tratamiento.
    Si existen dudas diagnósticas se puede solicitar una ecografía osteomuscular.

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