Me falta el aire cuando veo la televisión…

Juan es un varón de 51 años con antecedentes de HTA, DM2 y dislipemia sin tratamiento farmacológico activo que acude al servicio de urgencias para valoración de cuadro progresivo de intolerancia al esfuerzo y ortopnea de dos meses de evolución. En los últimos días refiere aumento de la disnea cuando adopta la posición de decúbito supino al ver la televisión por las noches, viéndose obligado a permanecer en sedestación e iniciar la deambulación. 

Como dato curioso describe molestias torácicas opresivas ocasionales de segundos de duración que ocurren en reposo con una frecuencia de dos veces al mes, sin irradiación ni asociando cortejo vegetativo.

Además muestra preocupación ante ataques de tos seca persistente y su posible asociación con su dependencia al tabaquismo, afirmando ser fumador de treinta cigarrillos diarios desde la adolescencia.

  • ¿Cómo describirías las imágenes?
  • ¿Qué más sería importante preguntar en la anamnesis?
  • ¿Solicitarías más pruebas complementarias?
  • ¿Cuál es tu impresión diagnóstica?

7 comentarios

  1. Buenos días, vamos allá con el caso de la semana:

    1. Las imágenes corresponden a las proyecciones PA y lat de una radiografía simple de tórax en la que se observa cardiomegalia, un engrosamiento del hilio derecho con márgenes más o menos bien delimitados (masa?? la imagen no me permite aumentarla) y un patrón intersticial bilatareal de predominio en ambas bases pulmonares. Senos costofréncios libres. En la proyección lateral se puede apreciar líquido en cisuras.

    2. Además del hábito tabáquico debemos interrogar al paciente sobre antecedentes médicos de interés, cardiopatías y antecedentes familiares. También deberemos interrogar al paciente sobre síntomatología sistémica (síndrome constitucional), aumento de edemas o apneas/ronquidos por la noche. Actividad laboral y exposición a animales. Y por último y teniendo en cuenta la situación sanitaria actual no debemos olvidarnos de descartar infección aguda o historia de infección por covid.

    3. Solicitaría analítica general con hemograma y bioquímica incluir BNP para descartar disena de origen cardiaco, y solictaría TC pulmonar para visualización de la “masa” y patrón de fibrosis??. En un segundo tiempo y, una vez descartada patología que requiera cierta urgencia se pueden solicitar pruebas de función respiratoria.

    4. Mi impresión sería una fibrosis pulmonar vs masa pulmonar dercha. Ante cualquiera de las dos deberíamos aconsejar cese de hábito tabáquico.

    Gràcies Alba, espere la resposta (mai ens ho poses fàcil).

  2. Buenos días a todas!!

    En las imágenes observamos una radiografía de tórax en dos proyecciones (PA y lateral), en las que observamos una cardiomegalia leve y un patrón alveolar-intersticial con áreas de opacidad de aspecto algodonoso, sin derrame pleural. Es complicado hilar más fino dado que no se pueden ampliar las imágenes (quizás podríamos encontrar líneas B de Kerley si se pudiesen ampliar??).

    Iniciaría la anamnesis explorando los antecedentes personales: describes que el paciente está diagnosticado de HTA, DM2 y dislipemia pero no está tomando tratamiento farmacológico actualmente. Interrogaría sobre tiempo de evolución de estas enfermedades, si lleva un control por su Médico de Familia (y está bien controlado), si se ha tratado en el pasado y por qué no lleva tratamiento actualmente. Preguntaría también sobre hábitos de vida (ejercicio, dieta), hábitos tóxicos (a parte del tabaquismo)… y posteriormente me centraría en el episodio actual. Preguntaría por los episodios de dolor torácico que cuenta (cuándo aparecen, en qué contexto (si haciendo ejercicio o en reposo), cómo desaparecen, si asocian palpitaciones…), y sobre síntomas acompañantes al episodio actual de ortopnea + fatiga (edemas, pérdida de peso, buen descanso nocturno, etc).

    Me interesaría antes de solicitar más pruebas complementarias explorar bien al paciente: realizar una auscultación cardiaca para descartar ritmo irregular o soplos, ingurgitación yugular, hepatomegalia o edemas en MMII. Para iniciar el estudio podríamos solicitar un ECG y una analítica de control con hemograma, bioquímica básica, hormonas tiroideas, proBNP y sedimento, a valorar posteriormente pedir más pruebas (como un ecocardiograma) en función de evolución y resultados. También podríamos plantearnos solicitar una espirometría dado el antecedente de tabaquismo grave del paciente.

    Mi impresión diagnóstica es una insuficiencia cardiaca sistólica, pero habría que valorar también descartar patología pulmonar dado el hábito tabáquico de años de evolución (posible EPOC?).

    Muchas gracias por el caso Alba!! Espero la resolución!

  3. Buenos días.

    En la imagen me parece apreciar una atelectasia del lóbulo superior derecho con tráquea no desplazada y un hilo derecho claramente aumentado. Además se aprecia infiltrado intersticial de predominio en bases con líquido en cisuras.

    Sería imprescindible completar la anamnesis como ya han comentado mis compañeras, haciendo hincapié en síntomas de alarma. El cuadro del paciente me impresiona de una neoplasia pulmonar con síntomas sugestivos de síndrome de vena cava superior (vs. IC descompasada).

    Importantísimo en este caso una adecuada exploración sistemática, pudiendo desenmascarar el signo de Boterman y objetivar ingurgitación yugular.

    Completaría el estudio con una analítica de sangre que nos ayude a filiar la disnea (hemograma, BNP, Dímero-D, reactantes de fase aguda y parámetros bioquímicos básicos) y realizaría TAC torácico.

    Espero la resolución, Alba. Gracias por la imagen.

  4. Que tal amigos:
    El paciente tiene una insuficiencia cardíaca descompensada compatible con la clínica y la imagen radiológica.
    Los dolores precordiales no tienen la presentación de un cuadro anginoso, pero por su estado metabólico no descartaría de entrada isquemia miocárdica. Me apoyaría en un principio en una ecografía cardíaca, que además me aportaría datos como Fe, pdf, motilidad de las paredes ventriculares.
    Es un fumador con clínica de epoc,y con imágenes a nivel del hilio pulmonar derecho, que podrían corresponder a un cáncer de pulmón, al igual que el resto de mis colegas pediría una tac de tórax.
    Que todo sea para bien. FERNANDO DÍAZ

  5. Buenas tardes,

    En la imagen observo una radiografía de tórax posteroanteior y lateral en la que aprecio cardiomegalia, refuerzo perihiliar e infiltrados algodonosos bilaterales pero de predominio derecho. No visualizo derrame pleural.

    En los datos que aportas, detecto síntomas sugestivos de insuficiencia cardiaca (ortopnea, disnea de esfuerzo…) y de EPOC (tos seca y fumador) por lo que interrogaría en esa dirección: edemas en miembros inferiores, ritmo de diuresis, aumento de perímetro abdominal, palpitaciones, síncope, expectoración, fiebre, etc.

    Además, preguntaría sobre alergias, antecedentes personales otros hábitos tóxicos (alcohol), antecedentes quirúrgicos y medicación activa.

    Debido a que el paciente se encuentra en urgencias hospitalarias, le solicitaría una analítica con proBNP, perfil renal, ionograma, troponinas, PCR y hemograma.

    Mi impresión diagnóstica es de insuficiencia cardiaca descompensada, aunque algún componente de EPOC puedo intuir por ahí.

    Espero la resolución del caso, un abrazo.

  6. Se trata de una Rx de tórax AP y LAT en la que se observa un borramiento perihiliar derecho, redistribución vascular hacia campos superiores (sobre todo en la lateral) y a nivel inferior derecho observo un aumento de opacidad compatible con edema intersticial. También se observa un aumento de la silueta cardiaca. No se observan los senos costofrénicos por lo que no se puede valorar si hay derrame.

    En la anamnesis es importante insistir en la forma de inicio, clínica acompañante (edemas en MMII, DPN, diuresis…), pérdida de peso, síntomas de infección respiratoria, grado de disnea y situación básala previa, adecuada toma de medicación y control de sus patologías de base.

    Mi principal sospecha sería de insuficiencia cardiaca descompensada, por lo que tomaría las constantes y solicitaría un ECG, gasometría arterial si saturación de oxígeno baja, bioquímica con BNP y función renal, hemograma y hemostasia.

    Ante una sospecha de EPOC no diagnosticado, es importante preguntar sobre clínica respiratoria y criterios de Antonissen para valorar una agudización de EPOC concomitante y modificar el manejo.

  7. Buenos días a tod@s.

    Nos encontramos ante un paciente de 51 años con múltiples FRCV sin tratamiento farmacológico activo que describe ortopnea y disnea paroxística nocturna asociados a episodios de molestias torácicas ocasionales y a tos seca autolimitada.

    En las imágenes observamos una Rx de tórax PA y Lateral, dónde se aprecia un engrosamiento y un aumento de la trama a nivel hiliar de forma bilateral y difuso, junto a un aumento de la silueta cardiaca, signos sugestivos de congestión producida por aumento de la presión capilar pulmonar secundario a posible insuficiencia cardiaca.

    En cuanto a la anamnesis a realizar, sería importante preguntar por antecedentes médicos de interés: enfermedades de base (asma, EPOC, cardiopatías…), hábitos tóxicos (consumo de alcohol y dependencia tabáquica), exposición a posibles alérgenos (alérgenos de origen animal, exposición a tóxicos en ámbito laboral…) así cómo antecedentes de reposo de larga evolución y antecedentes quirúrgicos.
    En el caso de nuestro paciente, sería de gran importancia indagar sobre fármacos prescritos anteriormente y el motivo del cese en la toma de éstos, valorando así los problemas que haya podido tener en el cumplimiento terapéutico y en la falta de adherencia a éste.
    Proseguiríamos preguntando sobre el síntoma principal y acompañantes perfilando así el cuadro sindrómico. En nuestro caso y teniendo en cuenta los criterios de Framingham que se correlacionan con la clínica descrita(Criterios Mayores: disnea paroxística nocturna junto a cardiomegalia radiológica; Criterios menores: Dísnea de esfuerzo), completaríamos la entrevista preguntando por astenia, anorexia, fatigabilidad, nicturia, disminución en la diuresis, palpitaciones, agudización de los episodios de tos de forma nocturna…

    En el momento de la visita, el paciente se presentaba clínica y hemodinámicamente estable, eupneico en reposo y con las constantes en rango salvo leve ascenso de TA (160/100 lpm) y SatO2 de 94%. No se objetivaron alteraciones en la exploración física; auscultación cardiopulmonar y exploración abdominal dentro de la normalidad, sin signos de ingurgitación yugular, y sin edemas en EEII.
    Se procedió a realizar:
    -ECG: Ritmo sinusal a 64 lpm, eje 60ºC, PR 190 ms, QRS 165 ms, BCRIHH no conocido con alteraciones de la repolarización secundarias.
    -Analítica sanguínea: Leve ascenso de troponinas (34 ng/l) cómo marcador pronóstico adverso, BNP de 570 pg/ml.
    -Ecocardioscopia: VI de dimensiones aumentadas y FEVI severamente reducida (20-25%) con una hipocinesia global.

    Ante debut de Insuficiencia Cardiaca con fracción de eyección reducida, el paciente ingresó en planta de Cardiología dónde se le realizó una resonancia magnética cardiaca que evidenció una miocardiopatía dilatada con severa depresión de la función sistólica, y un cateterismo coronario sin alteraciones que orientaran a origen isquémico del cuadro. En analíticas realizadas se objetivaron descompensaciones en los parámetros lipídicos con un LDL de 214 mg/dL y una HbA1C de 9’8%.

    Dada la buena evolución clínica durante el ingreso, se le dio de alta a los tres días pautándose:
    – Atorvastatina 60 mg 0-0-1.
    – Bisoprolol 2’5 mg 0’5-0-0’5
    – Espironolactona 25 mg a días alternos.
    – Sacubitrilo-Valsartan 49/51 mg 1-0-1
    – Dapagliflozina/Metformina 5/850mg 1-0-1
    – Semaglutida 0’25 de forma semanal.

    Como hemos visto, se trata de un paciente con mal control crónico y con escasa conciencia de sus enfermedades con las consiguientes repercusiones que esto contrae. Sería de gran importancia un abordaje multidisciplinar con un plan de seguimiento estrecho y continuado del paciente, realizando entrevistas motivaciones informativas y conductuales. Reforzaríamos las habilidades comunicativas médico-paciente cómo estrategia para mejorar en el paciente la comprensión de la enfermedad y la adherencia a las diferentes medidas terapéuticas, integrando controles periódicos y hábitos de vida saludables en su rutina diaria.

    Buen fin de semana, un fuerte abrazo !

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