Me ha salido algo en las manos…

Acude a nuestra consulta Sara, una chica de 28 años con pocas visitas en su historia clínica. Actualmente consulta por la aparición desde hace un par de días de unas ampollas en ambas manos, ligeramente dolorosas y pruriginosas, sobre todo en los pulpejos de los dedos. En sus antecedentes personales, en relación con este episodio, destacan dermatitis atópica en la infancia, y algún episodios de dishidrosis.

  • ¿Cómo describiríais las lesiones que observamos en la imagen?
  • ¿Cómo enfocaríais la anamnesis de Sara?
  • ¿Qué diagnóstico sospecharíais en esta paciente? ¿Realizaríais alguna prueba complementaria o derivaríais a otra especialidad para estudio?
  • En relación con vuestro diagnóstico de sospecha, ¿qué tratamiento creéis que sería el más conveniente?

6 comentarios

  1. Buenos días.

    En la imagen observamos ampollas tensas localizadas en la cara ventral de las falanges distales de ambas manos, predominantemente en los 1-2º dedos. La piel adyacente presenta un aspecto eccematoso.

    Habría que completar la anamnesis: curso de las lesiones (inicio súbito o progresivo, cómo han ido evolucionando, posibles agentes externos involucrados, tratamientos aplicados, episodios previos similares…) además de síntomas acompañantes (articulares, digestivos, sistémicos, infecciones previas…).

    En la exploración revisaremos otras localizaciones en busca de más lesiones y las articulaciones adyacentes en búsqueda de signos de artritis.

    Gracias por la imagen, Àngela.

  2. Hola:
    La descripción de las lesiones me parece muy completa.
    Preguntaría en que momento del año le aparecieron estas lesiones. ¿Estamos en el invierno?
    Gracias

  3. Buenos días a todo@s.

    En las imágenes observamos lesiones eccematosas de apariencia vesicular en cara lateral y región palmar de falanges distales de ambas manos siguiendo distribución simétrica y bilateral

    Iniciaríamos la anamnesis preguntando por curso evolutivo de las lesiones, morfología, distribución y posibles síntomas asociados. Proseguiríamos indagando sobre antecedentes personales, historia personal o familiar de atopia, hipersensibilidad a determinados agentes, dermatitis similar previa, carácter crónico o recidivante y cambio en el patrón de la dermatitis o aparición en otras localizaciones. Le interrogaría sobre hábitos tóxicos y tratamiento habitual, con especial atención a posible cambio de medicación reciente o introducción de nuevo fármaco.
    Posteriormente le pediría que me explicara su ocupación y actividades recreaciones ante una posible asociación entre la aparición de las lesiones y éstos (mejoría o empeoramiento durante los fines de semana o periodo vacacional). También tendría en cuenta mascotas en casa, las tareas realizadas en domicilio y la utilización de productos químicos o de limpieza.
    Le preguntaría sobre higiene personal, frecuencia de lavado de manos, cremas o terapia tópica previa y actual, y posible cambio en la alimentación.
    Cambios en el estado anímico de la paciente y posible exposición a bajas temperaturas como factores precipitantes.

    Al finalizar la anamnesis procederíamos a la palpación de las lesiones, diferenciando entre ampollas tensas o flácidas, buscaríamos posible signo de Nikolski y le realizaríamos a la paciente una exploración física completa, buscando afectación en otras localizaciones. También observaríamos posible liquenificación en flexuras o superficies de extensión, engrosamiento de la piel o pliegues cutáneos, signos de xerosis, palidez o inflamación articular…

    Teniendo en cuenta los antecedentes y la clínica descrita por la paciente, realizaríamos diagnóstico diferencial entre diferentes lesiones con afectación en falanges, cómo pueden ser eccema dishidrótico, eritema multiforme, dermatitis de contacto irritativa o alérgica, dermatitis atómica, tiña de mano, dermatosis palmo plantar juvenil, psoriasis, epidermólisis ampollas adquirida…

    Cómo procedimiento a seguir, le pediríamos permiso a Sara para hacerle una fotografía de las lesiones y así proceder a realizar una interconsulta con el servicio de dermatología vía telederma. Mientras esperamos la respuesta y acorde a nuestra sospecha diagnóstica basada en la relación de las lesiones con posible eccema dishidrótico, recomendaríamos corticoides tópicos de potencia media-alta durante un periodo de 7-10 días hasta nueva revaloración. Como tratamiento abortivo del prurito podríamos asociar antihistamínicos vía oral hasta la mejoría la sintomatología.

    Espere la resolució, estic molt intrigada. Gracias per el cas Àngela!

  4. Marta y Elena R desde la consulta:

    En la imagen vemos ampollas de base eritematosa en los pulpejos de los dedos y parte ventral de los mismos. En la parte lateral de algunos dedos se observan vesículas sugestivas de eddema dishidrótico. También apreciamos pequeña gritea a nivel de interfalángica distal del 2o dedo.

    En la anamnesis interrogaríamos sobre el curso evolutivo, desde cuándo, si lo relaciona con algo, otras localizaciones, episodios previos, síntomas acompañantes (prurito, dolor, febrícula, mialgias, etc), tratamiento habitual, introducción de nuevos fármacos o productos cosméticos, exposición al frío, viajes, contacto con animales, etc.

    En la exploración realizaría el Signo de Nikolski.,

    Como diagnóstico diferencial incluiríamos: nuevo episodios de dishidrosis moderada, dermatitis de contacto, quemaduras…

    Inicialmente no solicitaría pruebas complementarias e iniciaríamos tratamiento con corticoide tópico valorando posteriormete la evolución, debido a los antecedentes de la paciente (dishidrosis y atopia) y poco tiempo de evolución.

    Gracias por el caso, estamos muy intrigadas.

  5. Como han dicho mis compañeras, se tratan de lesiones ampollosas tensas localizadas en pulpejos de los dedos. Éstas se asientan sobre base eritematosa.
    Preguntaría inicio de aparición, si lo relaciona con la exposición a algún agente( jabones, cremas, plantas, guantes…), si lo relaciona con alguna práctica deportiva o laboral ( escalada, pesas…). Por otro lado, si se asocia a otros síntomas ( picor, dolor, si exudan, artralgias…) y posteriormente antecedentes personales y quirúrgicos.

    Como diagnóstico diferencial incluiríamos: nuevo episodios de dishidrosis moderada, dermatitis de contacto, quemaduras…

    En un primer momento mantendría actitud expectante y manejo conservador del cuadro. Dependiendo de la intensidad de los síntomas valoraría dar tratamiento: analgésico, anti-histamímico y corticoideo.

    Esperamos resolución

  6. Buenas tardes chicas!!! Leyendo vuestros comentarios, todas habéis enfocado perfectamente el caso. Me ha encantado ver que habéis hecho el mismo ejercicio mental que tuvimos que hacer nosotras en la consulta (y que tan interesante nos resultó!).

    Abordando el caso, la información más importante que obtuvimos de la anamnesis (a parte de los antecedentes personales) era que nuestra paciente trabaja en un laboratorio de química en contacto con varios productos que sospechamos podrían ser los causantes de la aparición de las ampollas tensas. Así pues, en este caso orientamos la causa de las lesiones como una dermatitis de contacto, a la cual se suma un cuadro de dishidrosis grave (que sabemos la paciente ha tenido en otras ocasiones), agravado por un periodo de mayor estrés laboral. Para mayor certeza realizamos una consulta mediante teledermatología, quienes estuvieron de acuerdo con nuestras sospechas diagnósticas.

    El tratamiento que se pautó a la paciente fueron corticoides tópicos de potencia alta. Tras una semana de IT (y por tanto de no-exposición a los productos de su puesto de trabajo) junto con la administración del tratamiento tópico, la paciente observó una mejoría importante de la dermatitis, con una práctica resolución de las lesiones.

    Así pues, como resumen, recordar que ante la aparición de lesiones en la piel sin una causa aparente, es imprescindible realizar una anamnesis exhaustiva y sistemática, indagando a cerca de antecedentes familiares y episodios previos personales de eccema, factores desencadenantes (uso de fármacos tópicos o sistémicos previos, contacto directo o inhalado con agentes químicos irritantes o posibles alérgenos, frío o calor, exposición al sol, sudoración, estrés), episodios previos, tiempo de evolución, evolución clínica y sintomatología asociada, tanto cutánea (picor, disestesias, dolor) como general (malestar general, fiebre o poliartralgias), tratamientos previos y respuesta a estos en este o en episodios previos y períodos de mejora o remisión y de empeoramiento. Debemos hacer hincapié en la historia de exposición ocupacional a irritantes o alérgenos, antecedentes de dermatitis atópica, secuencia temporal entre exposición y aparición de las lesiones en caso de haber posible exposición, localización y morfología de las lesiones, etc.
    De esta manera, se puede orientar la dermatitis hacia endógena o exógena, determinar los desencadenantes y los factores precipitantes.

    Debemos, además, realizar una exploración física completa, valorando la dermatitis, el resto de la piel y el estado general del paciente. Es importante describir las lesiones, su agrupación y distribución en la superficie corporal.
     
    La  mayoría de las ocasiones no es necesario realizar pruebas complementarias, a excepción de la dermatitis de contacto alérgica, en la que las pruebas de alergia se recomiendan para confirmar o descartar el agente etiológico. Las pruebas del parche (patch test) o epicutáneas son un método accesible y sencillo para llegar al diagnóstico. Sus indicaciones son sospecha de eccema alérgico de contacto (para confirmar el alérgeno responsable) y el estudio de pacientes con eccema refractario adquirido.
     
    El tratamiento del eccema depende del estado evolutivo (agudo, subagudo y crónico), de la intensidad del eccema, de su localización, de la extensión y de la naturaleza de este. Los corticoides son los fármacos más utilizados para el eccema y se consideran el tratamiento farmacológico de elección. Sus niveles de potencia y vehículos (lociones, cremas, pomadas o ungüentos) varían según la localización y el estadio evolutivo.

    Los inhibidores tópicos de la calcineurina son tratamientos antiinflamatorios alternativos a los corticoides tópicos en algunos eccemas como el atópico, el seborreico o el dishidrótico, moderados y graves, o si existe intolerancia a los corticoides (grado de recomendación C). No producen los efectos secundarios de los corticoides y hasta el momento actual no se ha demostrado que aumenten el riesgo de cáncer de piel, aunque potencialmente tienen más efectos secundarios que los corticoides tópicos, por lo que deben utilizarse como fármacos de segunda línea.

    Los antihistamínicos vía oral están indicados en caso de prurito. Si hay afectación del sueño o ansiedad, son de elección los de tipo sedante en toma nocturna.

    Hay que sospechar infección bacteriana si el eccema presenta abundante exudación, pústulas o costras amarillentas. Se prescriben antibióticos tópicos o sistémicos. Previo al tratamiento debe recogerse una muestra para cultivo. Deben evitarse antibióticos tópicos sensibilizantes como la neomicina.

    Gracias a todas por vuestras respuestas!!

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