Este no es mi cuello.

Buenos días a todos. En el caso de esta semana tenemos a una mujer de 43 años que acude a consulta por dolor cervical anterior de dos semanas de evolución que ha ido empeorando progresivamente y desde hace 5 días se acompaña de malestar general y fiebre de hasta 39ºC.

Se dispone de autorización de la paciente para usar estas imágenes con fines docentes.

¿Cómo describiríais la imagen?

¿Completaríais la anamnesis o la exploración?

¿Cuál sería vuestra sospecha diagnóstica y el abordaje en este caso?

7 comentarios

  1. Buenos días, dejo mi respuesta al caso de esta semana:
    1. En la imagen se observa un aumento del tamaño del cuello que parece a expensas de la región anteriorby central y si las imágenes no me engañan, simétrica.

    2. Deberíamos completar anamnesis con antecedentes médicos y tratamiento habitual (hacer hincapié en medicación sin receta o productos de herboristería). En cuanto al cuadro actual, deberemos interrogar a la paciente por presencia de otra sintomatología acompañanate (palpitaciones, pérdida de peso, clinica gastrointestinal, intolerancia al calor…) o clínica sospechosa de infección. Completaria exploración con auscultación cardiopulmonar y visualización de orofaringe.

    3. Las sospechas diagnósticas son 1° crisis tirotóxica/hipertiroidismo y en 2° lugar adenopatias o absceso. En cualquier caso canalizaremos vía periférica, y sacaremos analítica (con RFA y hormonaa tiroideas), toma de constantes y realización de ECG. Debermos estudiar también la disnea y la presencia de estridor en decúbito.
    La paciente deberá ser monitorizada, estabilizada y tratamiento sintomático (si alta sospecha tirotoxicosis betabloqueantes?) según resultados tratamiento etiológico.

    Espero la respuesta. Un saludo

  2. Buenas tardes,

    En la imagen se aprecia el cuello de una paciente con aumento de partes blandas en la cara anterior y en la mitad inferior del mismo, de forma simétrica, que impresiona de bocio.

    En la anamnesis le preguntaría sobre palpitaciones, pérdida de peso, nerviosismo, fiebre, dolor cervical, odinofagia, mialgias, diarrea o aumento del ritmo intestinal y sofocos. También interrogaría sobre los antecedentes de la paciente (personales, medicación habitual, etc) pero también familiares (hipotiroidismo, bocio…).

    A la exploración realizaría una auscultación cardiopulmonar, una palpación cervical y de tiroides, exploración de la orofaringe, abdominal y la piel. También me fijaría en sus ojos (presencia de exoftalmos).

    Mi principal impresión diagnóstica es de tiroiditis, dentro de las cuales al presentar fiebre, dolor cervical, tiempo de evolución y clínica de hipertiroidismo me inclinaría más hacia una tiroiditis de Quervain o subaguda. Le extraería analítica con hormonas tiroideas (TSH y T4), anticuerpos antiperoxidasa (Ac Anti-TPO; suelen ser negativos), reactantes de fase aguda (PCR, VSG) y hemograma.

    Por mi sospecha diagnóstica el iniciaría tratamiento con propranolol 10 a 20 mg/8 horas para controlar los síntomas de hipertiroidismo (ya que evita el paso de T4 a T3) y AINE tipo ibuprofeno para le dolor y la fiebre. No se deben administrar antitiroideos porque el hipertiroidismo no se debe a un aumento de síntesis de hormona tiroidea, si no a un aumento de liberación de la misma por inflamación del tiroides.

    Derivaría a la paciente a Endocrinología para valorar la necesidad de ecografía y de otras opciones diagnósticas en caso de no tener claro el diagnóstico con las pruebas realizadas.

    Un caso muy interesante Elena, espero la resolución.

  3. Buenas noches a tod@s.

    En la imagen se aprecia un aumento de volumen de forma difusa y bilateral en la parte antero-inferior de la zona cervical, hallazgos sugestivos de posible bocio reactivo a aumento de la glándula tiroides.

    En la anamnesis interrogaría sobre el curso evolutivo de la clínica descrita y síntomas asociados, cómo pueden ser palpitaciones, disfagia, disfonía, disnea, sudoración, sofocos, pérdida/aumento ponderal y de apetito, nerviosismo, astenia, molestias a nivel gastrointestinal, cambios en el hábito deposicional…Preguntaría por posible irradiación del dolor hacia zona maxilar o ótica y sobre posibles desencadenantes como pueden ser infección en los días previos o traumatismos en la zona cervical. Proseguiría indagando sobre tratamiento habitual e introducción de nuevo fármaco o producto recientemente, así como antecedentes personales, con especial atención a patología tiroidea previa.

    Iniciaríamos la exploración física con la toma de las constantes vitales y con la realización de un ECG. Realizaríamos exploración oftálmica, otológica, orofaríngea, auscultación cardiopulmonar y palpación abdominal. Esperaríamos encontrar la glándula tiroidea aumentada de tamaño, de consistencia elástica y dolorosa a la palpación, con especial precaución ante posibles nódulos tiroideos, zonas de consistencia pétrea, ganglios cervicales…

    Dado que se trata de una mujer de mediana edad con dolor a nivel cervical anterior asociado a fiebre y malestar general, pensaría en primer lugar en una Tiroiditis subaguda (De Quervain o granulomatosa). Para orientar nuestra sospecha diagnóstica y realizar el diagnóstico diferencial con la Tiroidits Aguda, la EGB, y el resto de Tiroiditis, procedería a solicitar una analítica con función tiroidea (TSH, T3, T4, Ac anti-TPO, Ac anti-TG y Ac anti-TSI) junto a hemograma y reactantes de fase aguda. Posteriormente podría valorar derivar a la paciente al servicio de endocrinología para la realización de una ecografía y una gammagrafía.

    Acorde a nuestra sospecha diagnóstica, iniciaría tratamiento sintomático con AINEs encaminado a disminuir el dolor y la inflamación. En caso de encontrarse en la fase tirotóxica con palpitaciones asociadas, podríamos valorar inicio de Propranolol 20 mg cada 8 horas.

    Espero la resolución, gracias por el caso Elena.

  4. Buenos días,

    1) En la imagen observamos un abultamiento de la región anterior y central del cuello, probablemente a expensas de la glándula tiroides por la localización.

    2) Interrogaría por antecedentes personales de interés, hábitos tóxicos y medicación habitual. Además, investigaría otra sintomatología general como cambios en el peso, cambios cutáneos, nerviosismo, cambios en el hábito deposicional, palpitaciones, disnea o disfagia, etc). Además, completaría la ananmnesis con una exploración física por aparatos y sistemas, haciendo hincapié como comenta Marta en valorar presencia de exoftalmos.

    3) Al igual que mis compañeras, mi sospecha diagnóstica es una tiroiditis de Quervain. Solicitaría analítica con THS, T4, Ac anti-TPO, reactantes de fase aguda, función renal e iones, etc. Además iniciaría tratamiento con propranolol y AINEs.

    Un caso muy interesante Elena. Espero la resolución.

  5. Que tal amigos.
    Podría tratarse de una tumefacción tiroidea, pero no descarto a priori adenomegalias, ni un proceso infeccioso en curso.Solicitaría reactantes de fase aguda de infección junto con el resto de la valoración general de laboratorio.
    Pediría citopunción con aguja fina, guiada por ecografía de cuello, junto con una tac y en función de estos resultados , perfil tiroideo, anticuerpos anti-tpo, anti tg
    El tratamiento de urgencia vvp, aines,reposo sentada.El resto estaría condicionado por los exámenes arriba solicitados.

    Que todo sea para bien

  6. Buenas, mi aporte al caso:
    1.- en la imagen se aprecia un aumento de partes blandas de la mitad inferior del cuello. Aparentemente no se aprecian cambios de coloración ni lesiones acompañantes.
    2.- preguntaría por alergias, enfermedades crónicas ( en este caso, enfocado a patología tiroidea) y cirugías previas. En relación a la patología, le preguntaría sobre inicio de clínica, si lo asocia a algún evento, si mejora con tratamiento, si las molestias le impiden comer,. dormir o respirar. Si a parte del dolor se asocia a taquicardias, nerviosismo…Por otro lado, preguntaría por clínica infecciosa previa a la aparición del cuadro.
    Realizaría exploración básica con toma de constantes básicas ( FC, T*, SAT), palpación anterior cervical para valorar tumefacción de glándula tiroides, dolor de la misma, aumento de tamaño y signos de flogoticos. Valorar vía aérea y su permeabilidad. Auscultación cardíaca y pulmonar.
    3- Sospecho de tiroiditis subaguda, en probable relación a una viriasis previa. Solicitaría analítica general con perfil tiroideo y vería determinaciones previas para comparar. Daría tratamiento analgésico, me plantearía añadir bb si palpitaciones y realizaría control evolutivo. No creo que fuera necesaria la derivación a Endocrino.

    Elena, esperamos la respuesta:)

  7. Buenas tardes y muchas gracias por todos los comentarios, habéis estado muy acertadas!

    En la imagen podemos apreciar aumento aparentemente homogéneo del tiroides (bocio). A la palpación la glándula tiene una consistencia elástica sin nódulos y es dolorosa en toda su superficie. No se aprecian adenopatías ni otros hallazgos relevantes. Está estable hemodinámicamente, con temperatura de 38,6ºC, FC 112lpm y tensión conservada.

    Preguntamos a la paciente por antecedentes de interés que no son relevantes. No toma medicación de forma habitual ni presenta hábitos tóxicos. El dolor cervical se ha instaurado progresivamente durante dos semanas y la fiebre ha aparecido en los últimos 5 días, con buena respuesta a antitérmicos. El dolor empeora con los movimientos y con la deglución pero no se irradia. Preguntamos por síntomas de hipertiroidismo pero no refiere palpitaciones, sudoración, diarrea, nerviosismo, pérdida de peso, etc. Tampoco recuerda síntomas sugestivos de infección de vías respiratorias las semanas previas.

    Ante un paciente con dolor cervical anterior, fiebre y bocio tenemos que pensar que se trate de una tiroiditis.

    Si acudimos a la tabla que se adjunta al final de la entrada vemos que la sospecha diagnóstica más probable es que se trate de una tiroiditis de De Quervain o tiroiditis subaguda (¡muy bien!). Por ello, solicitaremos una analítica con hemograma, reactantes de fase aguda y función tiroidea; podemos pedir los Ac anti-TPO y anti-TG sabiendo que no van a ser determinantes para el diagnóstico. El tratamiento se fundamenta en antiinflamatorios no esteroideos, siendo de elección el ácido acetilsalicílico 500-1.000mg/8h. En caso de síntomas de hipertiroidismo podríamos ofrecer propanolol 20-40mg cada 8 horas.

    Recordar que ell tratamiento con antitiroideos no está recomendado en estos casos y el tratamiento sustitutivo tampoco, a no ser que los síntomas sean importantes.

    En caso de que no existan dudas diagnósticas y que la evolución sea favorable, no sería preciso derivar a segundo nivel de atención ni valorar otras pruebas complementarias.

    Gracias de nuevo por las respuestas.

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