Me duele mucho la pierna

Os presento a Carlos, un paciente de 45 años obeso, dislipémico, diabético e hipertenso que lleva tratamiento con simvastatina de 20mg cada 24h, metformina 850mg cada 12h y enalapril/hidroclorotiazida 20/12.5mg cada 24 horas. Acude a nuestra consulta con dolor al más mínimo roce en la parte inferior de la pierna izquierda desde hace unos 4-5 días.

¿Cómo describiríais la imagen?

¿Qué diagnóstico os sugiere?

¿Realizaríais alguna prueba complementaria?

¿Qué tratamiento le pondríais?

¿Qué factores de riesgo tiene Carlos para desarrollar esta patología y podríamos aprovechar la visita para insistir en su control?

5 comentarios

  1. Buenos días,

    En la imagen se aprecia edema en tercio inferior del MII junto con una zona eritematosa alrededor de un cordón varicoso en región anterior de la pierna izquierda.

    La imagen y la clínica descrita por el paciente me sugiere el diagnóstico de tromboflebitis superficial.

    En caso de disponer de ecógrafo, se podría realizar una ecografía para confirmar el diagnóstico, pero si no disponemos, considero que con la clínica y la exploración física es suficiente y no realizaría más exploraciones complementarias a no ser que sospeche una afectación del sistema profundo.

    Respecto al tratamiento, indicaría inicialmente medidas no farmacológicas: realizar ejercicio físico, elevar las piernas siempre que sea posible y el uso de medias de compresión media-fuerte (si no sospechamos arteriopatía periférica asociada). Indicaríamos ibuprofeno 400mg si precisa como analgesia. En este caso no instauraría profilaxis con heparina dada la localización de la tromboflebitis (por debajo de la rodilla) y la baja probabilidad en estos casos de complicaciones como el TEP.

    Como factores de riesgo de Carlos identificamos la obesidad, dislipemia, HTA y DM. Además, habría que preguntar por hábitos tóxicos, otras enfermedades y estilo de vida (dieta, sedentarismo, etc). En definitiva, aprovecharíamos la visita para insistir en hábitos de vida saludable y medidas higiénico-dietéticas para mejorar el control de sus factores de riesgo cardiovascular.

  2. Buenas, mi participación:

    ¿Cómo describiríais la imagen?
    Se aprecia en tercio inferior de miembro inferior, más concretamente en zona pretibial y medial, un área eritematosa, adyacente a ella, no consigo diferenciar si se trata de una cicatriz o cordón varicoso y por otro lado, apreciamos una placa de color parduzco con signos de hipopigmentación.

    ¿Qué diagnóstico os sugiere?
    Estaría en duda entre dos entidades, tromboflebitis o etapas iniciales de dermatitis por éstasis y que la segunda lesión que describo corresponda a una lesión residual.

    ¿Realizaríais alguna prueba complementaria?
    A priori no realizaría ninguna prueba complementaria, valoraría antecedentes personales y patología concomitantes y en conjunto realizaría un diagnóstico clínico.

    ¿Qué tratamiento le pondríais?
    Independientemente de la etiología ( tromboflebitis o dermatitis por éstasis), recomendaría elevación de miembros, medias de compresión, toma de AINE por dolor.

    ¿Qué factores de riesgo tiene Carlos para desarrollar esta patología y podríamos aprovechar la visita para insistir en su control?
    El paciente, presenta como factores de riesgo: obesidad, HTA, dislipemia, y ser DM. Valoraría otros factores probablemente relacionados como: sedentarismo y tabaquismo. Aprovechando la visita, podríamos valorar éstos y de forma gradual, reforzar estilos de vida saludable.

  3. Buenos días a tod@s.

    En la imagen podemos observar una induración que aparenta de cordón fibroso (con posible correspondencia a vena superficial vs tejido cicatricial) de unos 3 mm de diámetro palpable en tejido subcutáneo, presentando eritema y ligero edema en zona de piel adyacente a nivel pretibial en tercio inferior de pierna izquierda.

    Dado que nos encontramos ante un paciente con múltiples FRCV, con inicio de dolor en tercio inferior de pierna izquierda que corresponde a zona con edema, eritema y presencia de posible cordón varicoso, sospecharíamos en primer lugar que se trata de un episodio de tromboflebitis superficial.

    En el caso de Carlos, el diagnóstico es clínico, caracterizándose por edema, eritema y dolor a lo largo de un trayecto venoso en personas con factores de riesgo cardiovascular conocidos.

    Acorde a nuestra sospecha diagnóstica, explicaríamos que en general es un proceso benigno y autolimitado, y que es una patología frecuente en aquellas circunstancias que facilitan un estado de hipercoagulabilidad. El tratamiento a seguir es sintomático, basado en elevación de la extremidad, aplicación de compresas tibias y AINEs. Recomendaríamos inicio de Ibuprofeno 400 mg cada 8 horas o Naproxeno 500 mg cada 12 horas. En caso de que el paciente presentara las cifras de tensión arterial elevadas a pesar del antihipertensivo, podríamos valorar uso de Paracetamol 675 cada 8 horas. Informaríamos a Carlos de que aunque es habitual que la inflamación y dolor mejore en cuestión de días, pueden pasar varias semanas antes de que desaparezcan por completo las molestias.

    Como factores de riesgo del paciente, encontramos la obesidad como predisponen al éstasis venoso, la hipertensión y la diabetes. También consideraríamos hábitos tóxicos en caso de estar presentes y el sedentarismo. Aprovecharíamos la consulta para incidir en importancia del correcto control de los factores de riesgo cardiovascular, informando sobre hábitos higiénico-dietéticos a seguir y sobre la relevancia en el buen control de su HTA, diabetes y obesidad.

    Espero la resolución, gracias por el caso Marta!

  4. Buenas tardes.

    En la imagen se aprecia un miembro con edema que impresiona que dejaría fóvea (por la textura y cómo se marca el calcetín) con dos placas eritemato-marronáceas mal definirás en región pretibial y signos de insuficiencia venosa crónica (varicosidades). La imagen y los antecedentes hacen sospechar que se trate de una dermatitis de éstasis. Dado que el paciente verbaliza dolor y se aprecia eritema, valoraría otros signos de infección local y compararía con el miembro contralateral.

    Ante los edemas en MMII completaría la anamnesis (síntomas de insuficiencia cardíaca o infecciosos, antecedente de edemas y curso de los actuales, posibilidad de puerta de entrada/traumatismo, tratamientos aplicados, etc.) y la exploración (constantes básicas, auscultación cardíaca y pulmonar, pulsos periféricos, etc.).

    En función de la repercusión clínica valoraría realización de analítica con control de FRCV y afectación de órganos diana, BNP y RFA. El tratamiento también dependería de la valoración global, pudiendo ser suficiente con medidas higiénico-dietéticas (elevación de miembros, dieta baja en sal) o asociar diurético de asa.

    Gracias por la imagen, Marta! ^^

  5. En la imagen apreciamos un cordón varicosos indurado y doloroso en la cara anterior del tercio inferior de la pierna izquierda con una zona eritematosa superior, sugestiva de una flebitis superficial. También se aprecian signos de insuficiencia venosa crónica, como el cambio de coloración parduzca en la mitad inferior.

    El diagnóstico de la flebitis o tromboflebitis superficial es clínico, y se basa en la aparición de dolor, eritema e induración de una vena superficial. Es más frecuente en miembros inferiores y en el sexo femenino y su incidencia aumenta con la edad. Tiene una incidencia de entre un 3 y un 11%.

    Debido a que se trata de un proceso benigno y autolimitado no se deben realizar pruebas complementarias de rutina, aunque en algunos casos se puede complicar con una trombosis venosa profunda o un TEP de forma muy ocasional.

    Para decidirnos en el manejo y el tratamiento, este algoritmo de la Guía Fisterra de Trombosis venosa superficial es muy útil. Lo podéis encontrar en este enlace: https://www.fisterra.com/gestor/upload/guias/TVS_alg(1).png

    En este caso, al ser una flebitis en el 1/3 distal de la pierna y no tener factores de riesgo para una TVP se instauró tratamiento con AINES (ibuprofeno 400mg cada 8 horas) y se le explicaron las medidas no farmacológicas:

    – Uso de medias de compresión. Debe ponérselas antes de levantarse de la cama o después de permanecer en decúbito 30 minutos.
    – Elevación del miembro afecto.
    – Evitar calcetines con la goma estrecha.
    – Evitar la bipedestación prolongada sin moverse del sitio (los “plantones”).
    – Practicar ejercicio físico regular.
    – Duchas de agua fría en miembros inferiores.
    – Evitar la exposición directa al calor.
    – Uso de crema hidratante de forma habitual y aplicarla con un masaje circular ascendente.
    – Corregir los factores de riesgo.

    Los factores de riesgo para la flebitis son: insuficiencia venosa crónica (secundaria a sedentarismo, obesidad, tabaquismo…), embarazo, obesidad, anticonceptivos hormonales, neoplasias, trombofilias hereditarias y uso de inyección endovenosa de sustancias irritantes como medicación o contraste endovenoso.

    Aprovechando esta visita a la consulta podríamos animar al paciente a realizar más ejercicio físico y a tener una mejor alimentación, ya que el disminuir de peso le ayudaría a reducir la insuficiencia venosa crónica y mejoraría el control de sus patologías de base: HTA, dislipemia y diabetes.

    Bibliografía:
    – Villa Estébanez R., Veiras del Rio O., De la Fuente Laso P.; Trombosis venosa superficial. Guias clínicas Fisterra. Fecha de la última revisión: 22/12/2017. Visitado en 6/3/2021. Disponible en: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/trombosis-venosa-superficial/?avisologin=Identificacion%20realizada%20correctamente
    – Insuficiencia venosa crónica. AMF 2020;16(10):621 | ISSN (Papel):1699-9029 | ISSN (Internet):1885-2521. Disponible en: https://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=2817

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