No puedo ni abrir el ojo…

Buenos días y feliz lunes, esta semana llega a nuestra consulta una paciente que solicita visita de urgencia. Se trata de una mujer de 32 años que refiere dolor ocular de 24 horas de evolución y que relaciona con el hecho de haber estado jugando con su hijo de un años y que sin querer le metiera el dedo en el ojo.

Según lo que puedes observar en la imgen:

1. ¿Cuál es tu principal sospecha diagnóstica? ¿Qué debemos recoger en la anamnesis y cuál es el manejo en nuestra consulta?

2. ¿Qué clínica debe presentar?

3. ¿Qué tratamiento sería el más adecuado?

4. ¿Realizarías derivación a nivel de atención hospitalaria? ¿En qué casos estaría indicado?

6 comentarios

  1. Buenas, mi aportación al caso clínico:

    1. ¿Cuál es tu principal sospecha diagnóstica? ¿Qué debemos recoger en la anamnesis y cuál es el manejo en nuestra consulta?
    Sospecho de erosión/lesión corneal traumática. Debemos preguntar sobre mecanismo de lesión y síntomas asociados( aumento de secreciones, fotofobia, dolor, alteraciones visuales…). Es recomendable saber si es portadora de lentes de contacto. Por otro lado, anamnesis completa con RAM, antecedentes personales y médicos de interés, en este caso, haciendo hincapié en los oftalmológicos.
    En consulta, realizaríamos lavado ocular con SFF, fluotest y tratamiento tópico con medidas higienicodietéticas y control de síntomas en 24-48h.

    2. ¿Qué clínica debe presentar?
    Lo más probable es que presente, molestias oculares, aumento del lagrimeo y fotofobia.

    3. ¿Qué tratamiento sería el más adecuado? 4. ¿Realizarías derivación a nivel de atención hospitalaria? ¿En qué casos estaría indicado?
    Como tratamiento aplicaría antibiótico tópico (tobramicina) en gotas cada 2-4 horas durante el día y en pomada por la noche. En el caso de que la paciente fuera usuaria de lentes de contacto serían de elección las quinolonas como tratamiento antibiótico (ciprofloxacino) siguiendo la misma pauta y recomendando no usarlas hasta resolución de la lesión.
    Durante los primeros dos días se puede añadir un colirio cilopléjico cada 8 horas para reducir el dolor. También podría ser interesante añadir una pomada epitelizante antes de acostarse durante la primera semana.
    No debería taparse el ojo por el riesgo alto de infección de estas lesiones, y además se debería programar una revisión para el día siguiente. En caso de no mejoría de los síntomas en las primeras 24 horas, aumento de la lesión y/o sospecha de lesión penetrante en el globo ocular (podría verse que se “lava” la tinción de fluoresceína o sospecharse por el mecanismo causal) se debe derivar de forma urgente a oftalmología.

  2. Otra vez, felicidades por un caso frecuente como la vida misma!!
    Poco mas a lo dicho por Ana.
    Por ser “quisquilloso” podríamos discutir si la Tobramicina sería la elección (que lo es) aunque tambien el cloramfenicol o la eritromicina.
    Unas gafas de color oscuro ayudarían a la fotofobia.
    Felicidades!

  3. Buenos días.

    Caso interesante y habitual en la consulta de Atención Primaria y en las Urgencias de Atención Continuada. Leyendo el comentario de Ana, poco me queda por aportar así que no me ajustaré a las preguntas (otra vez).

    La tinción con fluoresceína es una técnica sencilla pero con cierta heterogeneidad así que he hecho una búsqueda rápida: la fluoresceína sódica es un colorante hidrosoluble que tiñe los espacios intercelulares por lo que permite detectar defectos epiteliales. Habitualmente está combinada con un anestésico tópico.

    Debe aplicarse con el paciente en decúbito supino y la mirada hacia arriba, aplicando 1-2 gotas en el saco lagrimal inferior. Se recomienda permanecer unos segundos con los ojos cerrados para un adecuado reparto del tinte por toda la córnea. Podrá hacerse un lavado con suero salino para retirar el exceso y posteriormente se explora la córnea bajo luz azul cobalto.

    No existen contraindicaciones ni reacciones adversas relevantes salvo las asociadas a alergias a los componentes.

    Gracias por la imagen, Marta.

  4. Elena R y Marta R desde la consulta.

    Nos parece que se trata de una úlcera corneal secundaria a traumatismo con la uña.

    La paciente contará sensación de cuerpo extraño, molestias, lagrimeo, fotofobia…

    Es importante realizar una exploración completa con eversión del párpado, control de la AV y tinción con fluoresceína como se muestra en la imagen.

    Realizaríamos lavado con suero fisiolófico y antibioterapia tópica con eritromicina / ciprofloxacino / tobramicina en pomada cada 6-8 horas durante 5-7 días.
    No se debe ocluir ni utilizar corticoides ni anestésicos tópicos.

    La evolución correcta consiste en mejoría clínica a las 48 horas. Realizaríamos un control a las 24 horas para control de la AV y nueva tinción con fluoresceína.

    Derivaríamos a oftalmología en el caso de sospecha de perforación (test de Seydell positivo), erosión muy extensa o no mejoría/emporamiento a las 48 horas.

    Gracias por la imagen.

  5. Buenos días! En primer lugar gracias por la imagen!!

    1. Por la clínica que comenta la paciente y el antecedente de traumatismo, junto con la imagen que adjuntas, mi impresión diagnósitca es de úlcera/erosión corneal por traumatismo. Indagaría a cerca del mecanismo de producción de la lesión y el tiempo de evolución, la clínica acompañante (a parte del dolor), sobre todo si pérdida de AV y si secreciones (de qué tipo) y sobre si se ha aplicado algún tratamiento. También preguntaría sobre enfermedades de base y tratamiento crónico.

    En consulta realizaríamos exploración observando si hay enrojecimiento ocular y distribución (visualizando también párpados), valoraríamos afectación de AV, tinción con fluoresceína, comprobaríamos tamaño, forma y respuesta de las pupilas y valorar existencia de dolor con movimientos oculares.

    2. Es esperable que la paciente presente enrojecimiento conjuntival, dolor ocular (que ha expresado), sensación de cuerpo extraño, fotofobia y lagrimeo.

    3. Como tratamiento en primer lugar realizaríamos lavado con SF en consulta. Posteriormente pautaríamos tratamiento tópico empírico con antibióticos de amplio espectro, con gotas ATB como tobramicina.o ciprofloxacino durante 1 semana. Se podría añadir analgesia los primeros días si la paciente aqueja mucho dolor. Además, explicaríamos a la paciente que no está indicada la oclusión ocular.

    4. En primer momento no realizaría derivación a oftalmología. No obstante, si se sospechase un cuerpo extraño impactado o una perforación, sería recomendable realizar interconsulta urgente. También podría ser aconsejable realizar IC en caso de no mejoría o empeoramiento en el control evolutivo de la paciente 24-48h después.

    Gracias otra vez por el caso Marta!!

  6. Buenas tardes a tod@s,
    Lo primro de todo felicitaros a tos@s por las respuestas, si bien es un caso sencillo, es también muy frecuente tanto en las consultas como en atención continuado (donde casi no puedo recordar una guardia sin teñir un ojo) y por eso me parecía importante repasar el tema. Vamos allá con la respuesta.

    Efectivamente estamos delante de una escoriación corneal que en este caso es de origen mecánico (la paciente afirma que su hijo le metió el dedo en el ojo) y que observamos bien por el acúmulo de fluoresceína cuando ponemos la luz azul cobalto.

    La clínica más frecuente consta de: dolor agudo + blefaroespasmo + lagrimeo y sensación de cuerpo extraño (y nuestra paciente la presentaba toda). NO DEBERÍA HABER DISMINUCIÓN DE LA AGUDEZ VISUAL.

    Como bien habéis dicho y nos ha explicado la Dra. Carrasco para poder observarlas bien teñimos la córnea con fluoresceína pudiendo eliminar el sobrante con suero fisiológico. EN CONSULTA DESCARTAREMOS PRESENCIA DE CUERPO EXTRAÑO.

    El tratamiento consiste en:
    1. Uso de pomada epitelizante cada 8h hasta resolución completa de la lesión.
    2. Colirio ciclopléjico: tropicamida al 1%, 1 gota/12 horas para disminuir el dolor durante las primeras 24-48 horas. NUNCA SI ANTECEDENTE DE GLAUCOMA DE ÁNGULO CERRADO.
    3. Si existe riesgo de sobreinfección añadiremos antibiótico tópico.
    4. AINEs: tanto tópicos (en erosiones traumáticas) como sistémicos pueden ser útiles para control del dolor.

    Debemos derivar a nivel hospitalario si:
    – Cuerpo extraño corneal impactado.
    – Úlcera de gran tamaño de localización pupilar.
    – Sospecha de perforación.
    – Cuerpo extraño intraocular.

    Espero que el repaso os haya sido útil. Un saludo a tod@s.

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