Doctora, ¿qué me ha picado?

Paciente varón de 32 años que acude a Urgencias porque desde esta mañana presenta prurito y eritema en dorso de la muñeca izquierda que ha empeorado, apareciendo las siguientes lesiones:

Trabaja de agricultor pero no refiere haber hecho ninguna tarea diferente a las habituales.

1.- Describe la imagen.

2.- Sospecha diagnóstica.

3.- Tratamiento.

Que paséis buena semana.

7 comentarios

  1. Buenos días, aquí va la resolución del caso de la semana:
    1. Se observa una placa eritematosa de bordes mal definidos en cara lateral interna de muñeca izquierda con ampollas grandes y aparentemente tensas con líquido claro.

    2. DERMATITIS DE CONTACTO (por la localización en zona expuesta, la base muy inflamatoria y el antecedente laboral).

    3. En este momento no hay aparentemente signos de infección predominando según clínica referida y exploración disponible la clínica inflamatoria por lo que prescribiría corticoide tópico de alta poctencia (clobetasol), antihistamínico vo, cubriría la lesión para evitar sobreinfección si se produce el drenaje espontáneo de las ampollas y valorar según evolución necesidad de antibioterapia y curas por enfermería.

    Según la bibliografía, si las ampollas no son sintomáticas no sería necesario el drenaje, en caso contrario se puede pinchar con aguja estéril y se recomienda mantener la parte superior de la ampolla para proteger la exposicion de la dermis de la base.

    espero la respuesta.
    Un saludo

  2. Buenas, muy chula la imagen!

    1.- Describe la imagen. Observamos en la cara lateral interna de la mano, ampollas, aparentemente de contenido seroso, tensas, que asientan sobre base eritematosa.

    2.- Sospecha diagnóstica.
    Podría tratarse, por la labor de desempeña el paciente, de una FITOFOTODERMATOSIS. Es una dermatosis que se desencadena al estar en contacto con sustancias sensibilizantes-determinadas plantas-que se activan por acción de la radiación ultravioleta. Por tanto, el contacto con ellas y la exposición inmediata al sol desencadena una reacción inflamatoria local; esto sucederá siempre y cuando la planta sea traumatizada para que libere el psolareno y la piel en la que entre en contacto esté mojada (baño o sudor).
    Por otro lado, como dice mi compañera Marta, podría ser una dermatitis de contacto irritativa (es una reacción inflamatoria no inmunológica debida al contacto con un agente externo, tanto físico como químico; sin tener que haber una sensibilidad previa)

    3.- Tratamiento.
    Independientemente de la etiología, el tratamiento es el mismo, medidas antisépticas locales, antihistamínico oral y corticoide de baja-media potencia en la zona. No hay que manipular las ampollas, y si se produce el drenaje espontáneo, habría que valorar atb tópico para evitar sobreinfección.

    Sería importante completar la anamnesis y preguntarle, a que tipo de vegetación está expuesto.

  3. Buenas tardes.

    En la imagen apreciamos una placa eritematosa buen definida con ampollas de gran tamaño de contenido seroso.

    El diagnóstico diferencial de las lesiones ampollosas debe incluir: -Ampollas por fricción.
    -Eupción polimórfica solar: aparecen en zonas fotoexpuestas poco después de la exposición y se resuleven en pocos días.
    -Reacción fototóxica/fotoalérgica que pueden aparecer por contacto directo o por exposición sistémica. Son características las debidas a plantas (fitodermatitis), debida a perfume (dermatitis de Berloque), tatuajes o fármacos.
    -Erupción fija medicamentosa: suele aparecer en labios, cara, genitales y zonas acras y se repiten con la exposición.
    -Infecciosas: tiñas y víricas (VHZ, VHS).
    -Porfiria.
    -Autoinmunes: pérfigos (vulgar, foliáceo, IgA, paraneoplásico), penfigoide.

    Para poder orientar la sospecha deberemos hacer una anamnesis completa que recoja los antecedentes médicos, curso de las lesiones y posibles desencadenantes.

    Totalmente de acuerdo con la sospecha y manejo de mis compañeras.

    Gracias por la imagen!

  4. Completamente de acuerdo con el enfoque de vuestros comentarios, tanto desde el punto de vista de la descripción, como del diagnostico.
    Me gustaría introducir un poco de polémica, que quizás pueda ser util…¿seguro que no manipularíamos las ampollas? ¿En caso de que se rompieran espontáneamente, como actuaríamos? ¿crema antibiótica sobre los restos de la ampolla?
    Gracias por la imagen

  5. Buenos días,

    En la imagen aprecio una placa eritematosa con ampollas con líquido seroso en su interior en la cara lateral de la mano. Impresiona, dadas las lesiones ampollosas y el antecedente laboral del paciente, de una fitofotodermatosis (la famosa “leche de la higuera”) como primera opción diagnóstica. El tratamiento consiste en cortioide tópico y antihistamínicos orales.

    Respecto a la pregunta de Manolo… No he encontrado nada consistente ni una respuesta clara. En el foro Preevid de Murcia Salud se trató el tema (en 2006) y no se llegaron a conclusiones firmes. Os dejo aquí el enlace: https://www.murciasalud.es/preevid/4128.
    También en este foro, pero ya en 2011, hablan del tema pero respecto a flictenas secundarias a quemaduras de 2º grado concluyendo que es mejor desbridarlas (enlace: https://www.murciasalud.es/preevid/18485).

    Un caso muy interesante, impresionan mucho las lesiones. Espero la resolución.

  6. Bueno, a sabiendas de que es un tema controvertido, ahí va…

    Si se puede evitar manipular las ampollas, mejor en general. Viendo la zona en la que están me parece improbable que la de mayor tamaño no se rompa así que procedería a plantear desbridamiento. De igual manera, si alguna de las otras más pequeñas se rompiera, desbridaría también.
    Tras la manipulación cubriría bien y programaría curas diarias para vigilar signos de infección precozmente. Dudo de si podría pomada antibiótica (pero me decanto por el sí).

    ¿Qué opináis?

  7. Gracias a tod@s por las respuestas.
    Habéis estado muy acertados y las respuestas han sido muy interesantes. En efecto, observamos vesículas y ampollas de contenido seroso en la cara lateral interna de la muñeca izquierda, algunas confluentes, con una base eritematosa.

    El paciente contaba que había estado trabajando, como habitualmente. Estuvo en contacto sobre todo con higueras hace 1 día bajo el sol, por lo que ante la relación temporal, la exposición al sol y a plantas y las lesiones el diagnóstico fue de fitofotodermatitis.

    Se trata de una inflamación de la piel provocada por el contacto con determinadas plantas junto con una exposición al sol o rayos UV. Se provoca una reacción fototóxica (no alérgica, no inmunológica, no precisa de sensibilización previa) causada por psoralenos o furocumarinas presentes en determinadas plantas (sobre todo higueras, árboles cítricos, bergamota, henos…). También se denomina dermatitis de berloque cuando es secundaria a un perfume o aceite fototóxico, normalmente aceite de bergamota. Determinadas profesiones son más susceptibles, como jardineros o agricultores.

    En esta entrada de Docencia Rafalafena de 2010 tenemos otro ejemplo muy interesante de un paciente con dermatitis de berloque:

    Lesiones curiosas…

    Puede producir prurito, eritema, edema, vesícula y ampollas en zonas fotoexpuestas. Además, puede dejar una hiperpigmentación postinflamatoria.

    En la imagen no se puede apreciar, pero las ampollas eran frágiles y con una mínima manipulación la ampolla más grande se rompió, por lo que se decidió romper y drenar las más grandes en un ambiente lo más aséptico posible. Se añadió pomada tópica con antibiótico y se cubrieron las lesiones. Se añadió un antihistamínico para el control del dolor y se recomendó control de las lesiones en su centro de salud.

    ¡Buen puente!

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