En la empresa me han dicho que algo no va bien

Buenos días,

Comenzamos la semana con una nueva imagen web.

Se trata de un varón de 45 años que acude a nuestra consulta preocupado porque en el ECG que le hacen anualmente en la empresa le han comentado que había algo mal, aunque el paciente no lo ha entendido muy bien.

Nos aporta el ECG en papel:

  • ¿Cómo describiríais el ECG?
  • ¿Cómo completaríais la anamnesis del paciente?
  • ¿Qué manejo haríais del caso ?

9 comentarios

  1. Buenas, mi participación en el caso de hoy

    ¿Cómo describiríais el ECG? Ritmo sinusal a 55lpm, eje cardiaco a 60º, onda P mayor a 0.12s y en V1, predomina el componente negativo de la onda P (crecimiento de aurícula izquierda), buena conducción AV, QRS con criterios ECG de HVI, sin alteraciones de la repolarización.
    Índice de sokolow: Consiste en medir la profundidad de la onda S en V1 y sumarle la onda R en V5 ó V6 (la de mayor voltaje de las dos). Es diagnóstico de HVI si la suma es mayor de 35 mm

    ¿Cómo completaríais la anamnesis del paciente?
    Realizaría una anamnesis completa: RAM, antecedentes personales y quirúrgicos de interés, hábitos de vida saludable, ocupación (atleta profesional) y toma de fármacos de forma habitual.
    Me centraría y saber si presenta o ha presentado clínica de: síncopes, mareos, dolor torácico, palpitaciones, cefalea, crisis HTA.

    ¿Qué manejo haríais del caso ? Una de las causas más frecuentes de HVI ( hipertrofia del ventrículo izquierdo), es la HTA. Realizaría toma en consulta y ampa. Otras causas con estenosis y coartación de aorta, miocardiopatía hipertrofica, amiloidosis….
    Por probabilidad me decanto a la causa hipertensiva. De todas formas, derivaría a cardiología para realizar ECO cardio, como la HVI se asocia/puede derivar en IC, así valorar la FE y repercusión de la misma. Y, en caso de no ser de origen hipertensivo, filiar la etiología.
    De ser de origen hipertensivo, nosotros como MFYC, nos encargamos del tratamiento farmacológico ( Los inhibidores de la enzima convertidora o bloqueadores del receptor de angiotensina II, seguido por los antagonistas de los canales de calcio, facilitan más rápidamente la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda)

  2. Buenas, dejo aquí mi resolución del caso (últimamente las revisiones de trabajo nos traen de cabeza en este blog):

    1. Estamos ante un ECG en ritmo sinusal con respuesta ventricular rítmica a unos 55lpm, eje cardiaco 60º y bueba conducción AV, QRS estrecho con criterios de HVI, sin alteraciones reseñables de la repolarización (ondas T algo picudas en V3-V6 sin que impresionen de isquemia).

    2. Ante un paciente asintomático con este ECG debemos en primer lugar investigar si realmente se encuentra asintomático preguntando por presencia de dolor torácico en el ejercicio/reposo, tolerancia al ejercicio, presencia de edemas, palpitaciones… Como siempre interrogaremos al paciente sobre antecedentes tanto personales como familiares y tratamiento habitual y hábitos de vida. En este caso y ante la prueba aportada no podemos olvidar preguntar por el control de la TA o la práctica deportiva.

    3. En cuanto al manejo lo primero que haría es tranquilizar al paciente, solicitar registro de TA (AMPA) y seguramente derivaria a cardiología para la realización de ecocargiograma para descartar otras causas menos frecuentes y confirmar diagnóstico.

    Gracias por el caso, espero la respuesta.

  3. Buenas tardes a tod@s.

    En el ECG adjunto encontramos un ritmo sinusal a 55 lpm, eje cardiaco a 60º mostrándose un retardo en la conducción AV con un intervalo PR de 240 mseg, QRS estrecho con un aumento de voltaje en derivaciones precordiales izquierdas, destacando una elevación del punto J y unas ondas T hiperpicudas y de base ancha distribuidas de forma difusa.

    Iniciaríamos la anamnesis preguntando por antecedentes personales y familiares, haciendo hincapié en los FRCV. Seguidamente preguntaríamos por hábitos tóxicos, tratamiento habitual o fármacos administrados en las últimas semanas. Indagaríamos sobre posibles episodios de disconfort/dolor torácico, palpitaciones, historia de síncopes o presíncopes, sensación disneica o intolerancia a la actividad deportiva, signos y síntomas cardinales de insuficiencia cardiaca, síntomas respiratorios o infecciones en días previos, así como historia de cefaleas.

    Respecto al manejo a seguir, en primer lugar procederíamos a la toma de constantes, incluyendo SatO2, TA, Fc, Tº y Glucemia. Seguidamente realizaríamos una exploración física detallada, prestando especial atención a posible presencia de soplos o latido de punta. A ser posible, sería recomendable la realización de una gasometría para valorar los iones, especialmente fijándonos en los niveles de potasio, ya que una hiperpotasemia podría relacionarse con el aumento en el voltaje de las ondas T de repolarización ventricular. En caso de no objetivar hallazgos en la exploración y las pruebas complementarias mencionadas, tranquilizaríamos al paciente y procederíamos a realizar una interconsulta con el servicio de cardiología para la realización de una ecocardiografía y así poder descartar una alteración estructural.

    Espero la resolución del caso, un abrazo!^^

  4. Buenos días.

    El ECG lo describiría como ritmo sinusal con 55 lpm, eje QRS a 60º, PR 0.16, QRS estrecho con signos de hipertrofia ventricular izquierda por Sokolow y T picudas.

    Ante este ECG le preguntaría al paciente sobre clinica cardiológica (dolor torácico, disnea de reposo y esfuerzo, ortopnea, síncope, claudicación intermitente…), antecedentes personales (importante en antecedente de HTA), hábitos tóxicos, antecedentes familiares cardiológicos, fármacos, ocupación y hábitos de ejercicio físico. Intentaría buscar ECG previos del paciente, a ver si ha habido cambios.

    Respecto al manejo del caso, en primer lugar tomaría constantes al paciente, le realizaría una exploración física completa y repetiría el ECG. Los signos de hipertrofia ventricular podría corresponder a una HTA no diagnosticada entre otras causas, pero me impresionan más las T picudas pudiendo corresponder a isquémia miocárdica, repolarización precoz, hiperpotasemia/hipercalcemia, por lo que le derivaría a urgencias para determinar unas troponinas y unos iones.

    Las T picudas pueden ser normale sen mujeres delgadas de edad media, pero no es el caso clínico que nos has presentado.

    Espero la resolución del caso, un abrazo.

  5. Hola a todos,
    En el ECG se observa un ritmo sinusal a 55 lpm, eje a 60º. PR 0,20ms. QRS estrecho con un aumento de voltajes, T elevada, picuda y asimétrica y un índice de Sokolow de 40 mm (patológico si >35mm), lo que nos haría sospechar de una hipertrofia ventricular izquierda. Se aprecian ondas U en precordiales.

    Lo primero es completar la historia clínica con antecedentes personales y familiares, tratamientos, hábitos tóxicos etc. Insistiría en antecedentes familiares de cardiopatía o muerte súbita así como en el ejercicio físico.

    Es importancia preguntar por síntomas asociados como sensación de falta de aire, palpitaciones, dolor torácico, presíncope o síncope…

    Tomaría constantes para descartar una HTA mal controlada y realizaría una exploración completa con auscultación cardiaca para descartar soplos, ya que las causas más frecuentes de la HVI son la HTA y la estenosis o insuficiencia de la válvula aórtica. Revisaría la analítica realizada en la empresa o solicitaría una si no la tiene hecha.

    Derivaría a cardiología para valoración y realización de ecocardiografía.

    ¡Gracias por la imagen!

  6. Buenos días,
    Gracias a todas por vuestras respuestas. Efectivamente, habéis descrito el ECG todas a la perfección. Este es un caso real en el que varios médicos habían valorado el ECG y habían visto los hallazgos, pero nadie se había dado cuenta de un detalle al que prestamos muy poca atención: la calibración del ECG.
    Debería ser lo primero que hacemos todos al interpretar un ECG que cae en nuestras manos. Como podemos ver, la velocidad de este ECG está normal (25mm/s), sin embargo, el voltaje no es el habitual, ya que en lugar de ser 10mm/mV está al doble (20mm/mV). Esto quiere decir, que las ondas que vemos van a estar representadas al doble de lo habitual, pudiendo dar falsas imágenes de hipertrofia o de ondas T picudas. De ello podemos inferir que se trata de un ECG con un PR alargado y sin bloqueos de rama (ya que la velocidad sí está bien), pero no podemos interpretar los voltajes.
    Con todo ello, además de completar la anamnesis del paciente y preguntar por FRCV y otros antecedentes personales y familiares de interés, así como semiología cardíaca, sería conveniente tranquilizar al paciente, explicarle lo que ha ocurrido y repetir el ECG con la calibración adecuada para poder interpretarlo correctamente.
    Espero que os haya servido.
    Un abrazo

  7. Qué interesante Patri, no me había dado cuenta. Es cierto que debería ser lo primero en lo que debemos fijarnos en un ECG para no cometer estos errores, así que ¡¡gracias por recordarlo!!

  8. La amplitud es errónea. En el registro consta 20 mm/mV y debe ser 10 mm/mV

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