Hola Doctora le traigo una cosa

Paciente mujer de 82 años de edad, acude a nuestra consulta y nos muestra el ECG que le han realizado nuestras compañeras de enfermería. Como antecedentes personales, sabemos que tiene insuficiencia cardiaca y FA y lleva tratamiento para control de la frecuencia con digoxina. Nos dice que se encuentra bien, un poco más cansada pero que cree que es por la astenia primaveral.

Este es el ECG:

  1. Interpreta el ECG. ¿Qué te sugiere?
  2. ¿Qué más le preguntarías?
  3. ¿Cómo manejarías el caso?

8 comentarios

  1. Buenas tardes.
    No hago lectura sistemática y me dejo impresionar por dos cosas:
    1-no veo ondas P (por su ACxFA?)
    2-cazoleta en derivaciones izquierdas que sugieren intoxicacion por digoxina.
    Qué mas? Dosis de digoxina? Farmacos que alteren potasio (IECA, diureticos…). Otros fármacos? Por edad y casuística, pienso en ISRS que tanto se (mal) prescribe en mayores.
    Dejo enlace que me parece muy didactico ademas de insistir en casi la obligatoriedad de tener un Dubin muy usado y manoseado!!
    https://www.my-ekg.com/como-leer-ekg.html
    Saludos y de nuevo, felicidades por la pertinencia y presentacion. El estudio de casos estimula!!

  2. Buenos días,

    1.- Se trata de un ECG en ritmo de FA con RVM controlada, no se observan imágenes sugestivas de bloqueo de rama. Se observa un descenso del ST de morfología cóncava que en el contexto de la toma de digoxina, podría corresponder a la cubeta digitálica, lo cual indica que la paciente se encuentra en rango terapéutico.
    Sería conveniente comparar con ECG previos.

    2.- Preguntaría a la paciente por antecedentes personales y familiares de interés, así como la toma de medicación y la adherencia terapéutica. Además, completaría la anamnesis preguntando por signos o síntomas de insuficiencia cardíaca, preguntaría por dolor torácico o palpitaciones así como clínica de mareo o síncope de perfil cardiogénico. Aunque el ECG no me sugiere intoxicación digitálica, preguntaría por síntomas que podrían relacionarse con una intoxicación digitálica, tales como náuseas, vómitos o diarrea, trastornos visuales o confusión.

    3.- Para el manejo concreto del caso necesitaría más información clínica tanto de la anamnesis como de la exploración física. En primer lugar tomaría constantes a la paciente y solicitaría una analítica con función renal e iones, función hepática y hemograma. Si sospechamos posible intoxicación digitálica, solicitaría también niveles de digoxina.

    Un caso interesante Ana. Espero la resolución!

  3. Buenos días.

    El ECG corresponde a una fibrilación auricular con respuesta ventricular controlada, eje cardíaco normal y QRS estrecho que presenta descenso del segmento ST en casi todas las derivaciones.

    Dado el antecedente de la toma de digoxina podría tratarse de su simple manifestación electrocardiográfica, sin embargo hemos de saber que la interpretación del ECG en estos pacientes ha de ser minuciosa ya que puede alterar los patrones isquémicos (favoreciendo los infartos de miocardio sin elevación de ST).

    Por ello será importantísimo conocer el estado del paciente, síntomas compatibles con isquemia o rachas de taquicardia, además de si presenta cuadro compatible con intoxicación digitálica.

    Y, no solo la digoxina puede producir un descenso del ST. Una diminución < 0,5mm se considera una variante de la normalidad en ancianos y mujeres; y puede corresponder a una primera manifestación de isquemia coronaria o HVI.

    Gracias, Ana.

  4. Buenas tardes, dejo mi respuesta del caso de la semana:
    1. ECG en ritmo de FA con respuesta ventricular controlada, eje cardiaco 60º, QRS estrecho y descenso cóncavo del segmento ST en precordiales V3-V6 (cazoleta digitálica = impregnación por la digoxina).

    2. como siempre eberemos repasar antecedentes médios y de patología cardiaca, quirúrgicos y el tratamiento actual, así como si ha habido cambios en las dosis últimamente. LDespués le preguntaría que definiera mejor el cansancio que refiere y buscaría signos de insuficiencia cardíaca u otra patología sistémica que pudiera condicionar astenia. Otro dato que nos falta conocer es el motivo por el que le han realizado la prueba ¿nueva sintomatología, control?

    3. En cuanto al manejo, lo primero que haría sería comparar el ECG con los previos para ver si hay cambios y después tomaría decisiones según la anamnesis con la paciente. Según como lo cuentas en el enunciado, si el ECG es de rutina y no hay síntomas de alarma ni de descompensación de la insufiencia cardiaca puede que no sea necesario ajuste terapéutico sino acompañamiento de la paciente y ver evolución.

    gracias por el caso, espero la respuesta.

  5. Buenas tardes a todas!!!

    En el ECG se observa una FA con respuesta ventricular sobre 60-70lpm, con eje cardiaco normal, QRS estrecho y descenso de ST en V4, V5 y V6. Estos cambios pueden ser compatibles con el tratamiento con digoxina, dado que a niveles terapéuticos la digoxina produce descenso del segmento ST (cazoleta digitálica) y prolongación del intervalo PR.

    Respecto a la anamnesis, en caso de no conocer a la paciente, como es habitual investigaría a cerca de antecedentes personales, alergias, tratamiento habitual y situación biopsicosocial. Posteriormente, preguntaría a la paciente a cerca del motivo de la realización del ECG: ¿Se ha solicitado por control o por el cuadro de astenia que cuenta? ¿Ha presentado además algún otro síntoma cardíaco (dolor torácico, palpitaciones, disnea o ortopnea, edemas en MMII…) que haya motivado la realización del ECG? Me centraría después en estudiar la astenia que describe la paciente: desde cuándo, ha aumentado de intensidad o se ha mantenido, apetito e ingesta de alimentos, preocupaciones y estado de ánimo, mareos… Dado que la paciente presenta el antecedente de FA tratada con digoxina, intentaría descartar una posible intoxicación digitálica, ya que es una entidad relativamente frecuente con sintomatología larvada e imprecisa al inicio, que podría ser compatible con un cuadro de fatiga, náuseas o vómitos, anorexia, cefalea, confusión…

    En cuanto al tratamiento, en función de la información que consigamos en la anamnesis realizaríamos una exploración física (valoración general, toma de constantes, auscultación cardiaca y pulmonar, miembros inferiores, exploración neurológica) y valoraríamos la petición de exploraciones complementarias (hemograma, bioquímica básica y niveles de digoxina si precisara); y en función del resultado de éstas valoraríamos iniciar algún tratamiento (por ejemplo si insuficiencia cardiaca, sd. coronario isquémico o intoxicación digitálica) o mantener el tratamiento habitual.

    Muchas gracias por el caso Ana!! Espero la resolución, un abrazo.

  6. Voy directamente a lo que me impresiona, sin analisis o descripcion sistematizada (perdon!)
    1-No veo ondas P asi que supongo una ACxFA
    2-En derivaciones izquierdas, “bigote de Dalí” o cazoleta por digoxina. Intoxicación?
    3-Digoxina en mayores? Cuidado con asociacion con “frecuentes” alteradores del potasio: IECA´s, diureticos ahorradores….Asociacion con los tambien “frecuentes” ISRS como Citalopram o Escitalopram
    4-Tener ECG (si no se han borrado por fotosensibles) para comparar, estupendo!
    5-Conocer su función renal, Filtacion Glomerular, para reajustar dosis y/o retirar.
    6- Recomendar el Dubin y manosearlo hasta que casi se deshaga!!
    7-Y una página internet, de las muchas que hay, que me ha parecido chula y útil. https://www.my-ekg.com/como-leer-ekg.html
    Gracias por presentar casos cotidianos y vivos!!

  7. Buenos días,

    Nos encontramos ante un ECG que presenta ritmo de FA con una RVM a 70 lpm, eje cardiaco a 60º, QRS estrecho con descenso en forma cóncava del ST en I, II, y derivaciones precordiales izquierdas. Este hallazgo en la repolarización ventricular se podría corresponder con la cazoleta digitáliza, que muestra impregnación por Digoxina.

    Iniciaríamos la anamnesis preguntando por alergias medicamentosas, antecedentes personales (especialmente cardiacos, preguntaríamos por inicio de la fibrilación auricular y por el curso evolutivo de la arritmia), quirúrgicos y tratamiento habitual, con especial atención a inicio del tratamiento con la digoxina y a los fármacos que pueden favorecer la intoxicación con ésta, como son la quinidina, verapamilo, amiodarona, eritromicina o la propafenona. Posteriormente indagaríamos sobre inicio de la astenia referida por la paciente y posibles síntomas asociados como náuseas, vómitos, palpitaciones, molestias a nivel precordial o síntomas cardinales de insuficiencia respiratoria (sensación disneica, edemas en extremidades, aumento del perímetro abdominal…). Seguidamente investigaría sobre posible pérdida pondéral, pérdida de apetito, confusión, alteración visual, estado emocional…Por último, sería importante investigar la causa de la realización del ECG, y sobre controles previos de digoxinemia.

    En cuanto al manejo a seguir, en primer lugar realizaríamos la toma de constantes vitales y una exploración física completa. Posteriormente solicitaríamos analítica general incluyendo iones y niveles de Digoxina para valorar posible sobredosificación dado el estrecho margen terapéutico que presenta el fármaco.

    Espero la resolución del caso, un abrazo!

  8. HOLA A TOD@S, Y GRACIAS POR PARTICIPAR, LO HABEIS HECHO GENIAL!!
    Ahí va la resolución del caso, que me sirve para explicar las diferencias ECG entre impregnación por digitálicos e intoxicación. Por otro lado, describir los síntomas que se asocian a intoxicación digitálica.

    1- En el ECG se aprecia un ritmo no sinusal (arritmia cardiaca por Fibrilación auricular) a una frecuencia de 72lpm, eje en el plano frontal a 60º, QRS estrecho con aun adecuado voltaje y transición en precordiales. Descenso cóncavo del ST >1mm en V4-V6, DI, DII, avL y aVF. Y Repolarización anormal con onda T negativa/aplanada de forma generalizada.

    IMPORTANTE: la alteración que se describe en el ECG, descenso de ST de forma generalizada, en pacientes que toman digoxina, se conoce como “cazoleta digitálica”, éste es un signo de impregnación, NO de intoxicación.

    2- Siempre hay que hacer una anamnesis completa, en este caso verificaríamos cumplimentación de la medicación y la dosis. Haríamos hincapié en su astenia que es la única clínica que la paciente presenta y que no guarda relación con la digoxina. Importantísimo saber cuáles son los síntomas compatibles con una intoxicación por digoxina ya que el margen terapéutico es muy estrecho. Éstos son: náuseas, vómitos, diarrea, trastornos visuales, confusión e incluso hiperpotasemia severa.
    Por curiosidad, saber que las principales manifestaciones cardiacas de la intoxicación digitálica son variables. Las más frecuentes son las extrasístoles ventriculares o de la unión AV, o fibrilación auricular con respuesta ventricular excesivamente lenta. También pueden aparecer bloqueos sinoatriales, bloqueos auriculoventriculares, taquicardia ventricular y fibrilación ventricular
    3- Tranquilizaría a la paciente, diciendo que el ECG es lo esperable según su patología y tratamiento de base. Indagaría sobre la etiología de la astenia y acorde con ello, realizaría más exploraciones físicas y/o pruebas complementarias.

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