¿Tendré que comer más carne?

Paciente mujer de 22 años que acude a la consulta refiriendo astenia de un par de meses de evolución, sin otra sintomatología acompañante. Niega pérdida de peso y expresa apetito conservado, con alimentación equilibrada (no restrictiva, consumo de carne y pescado 3-4 veces a la semana de cada uno). No refiere menstruaciones abundantes, cambio en hábito deposicional ni productos patológicos en heces. También cuenta correcto descanso nocturno y no detecta mayores estresantes últimamente.

Dado que no encontramos ningún dato que nos llame la atención en la anamnesis y la paciente se encuentra preocupada por su estado, solicitamos una analítica sanguínea, en la que encontramos los siguientes parámetros:

Observando los resultados en la analítica,

– ¿Completaríais la anamnesis dirigida según los parámetros alterados?

– ¿Cómo completaríais el estudio?¿Realizaríais alguna exploración física y/o solicitaríais alguna prueba complementaria más?

– ¿Pautaríais algún tratamiento?

Un saludo y buen inicio de semana!!

Adjunto documento con información sobre déficit de hierro y vitamina b12:

Gracias a todas por vuestras respuestas!!

6 comentarios

  1. Hola a tod@s.
    En la analítica observamos una ferropenia sin anemia y un déficit de vitamina B12.

    Para completar el estudio preguntaría acerca de otros síntomas como dispepsia, digestiones pesadas, distensión o molestia abdominal, productos patológicos en heces, inicio de los síntomas, así como antecedentes familiares de enfermedades autoinmunes u otras enfermedades relevantes, hábitos tóxicos y tratamientos.

    En este caso, la paciente no tiene menstruaciones abundantes y tiene una alimentación equilibrada por lo que deberíamos pensar en un síndrome malabsortivo, en concreto la celiaquía.

    Para completar el estudio le solicitaría una analítica con anticuerpos anti-transglutaminasa, IgA y ácido fólico para descartar déficit del mismo, e iniciaría tratamiento para ambos déficits con ferroterapia y cianocobalamina vía oral.

    ¡¡Gracias por el caso!!

  2. Buenos días. En la analítica aportada objetivamos una ferropenia asociada a déficit leve de B12, macrocitosis con aumento de la HBG corpuscular.

    Las principales causas de déficit de B12 son las relacionadas con déficit de aporte (descartada) y malabsorción, dentro de las cuales destaca la gastritis atrófica (relacionada o no con H.pylori), celiaquía, anemia perniciosa, gastrectomía y secundaria a fármacos (omeprazol, metformina, etc.).

    Para orientar el diagnóstico completaremos la anamnesis insistiendo en intervenciones quirúrgicas, tratamientos asociados, antecedentes familiares de interés y síntomas por sistemas.

    En caso de ausencia de otra sospecha valoraría solicitar analítica con anticuerpos antiparietales y anti-transglutaminasa. Además, iniciaría tratamiento con hierro oral y cianocobalamina oral.

    Gracias por el caso, Àngela.

  3. Buenos días,
    En primer lugar, preguntaríamos a la paciente por hábitos tóxicos (sobre todo consumo de alcohol), toma de fármacos u otros productos de farmacia/herboristería. También preguntaría por síntomas digestivos (dispepsia) o neurológicos (parestesias, alteraciones visuales, etc) y por sangrados y hábitos dietéticos.
    Como comenta Elena, mi sospecha sería de un síndrome malabsortivo, por lo que solicitaría los Ac antitransglutaminasa, IgA para descartar celiaquía y también Ac antifactor intrínseco para descartar una gastritis atrófica. También ampliaría la analítica solicitando ácido fólico.
    Por otra parte, citaría a la paciente para hacer una exploración física completa por aparatos y sistemas.
    Como tratamiento, esperaría a los resultados de la analítica y nuestra sospecha, ya que en caso de tratarse de una gastritis atrófica, la corrección del déficit de cobalamina sería por vía intramuscular, no pudiendo realizarse por vía oral.

  4. Buenas tardes,

    Estoy de acuerdo con los comentarios anteriores, se trata de una ferropenia sin anemia y un déficit de vitamina B12. Interrogaría sobre hábito deposicional, dolor abdominal, hábito dietético, consumo de fármacos, síndrome constitucional, consumo de tóxicos y sobre síntomas neurológicos. También antecedentes familiares de celiaquía.

    Solicitaría una analítica para descartar déficit de ácido fólico concomitante, celiaquía (antitransglutaminasa) y gastritis atrófica (Ac antiFI).

    El tratamiento variaría según los resultados de la analítica, pero ante la sospecha de malabsorción el tratamiento con VitB12 debería se IM, aunque no hay que olvidar darle hierro oral.

    Un caso muy interesante, espero la resolución.

  5. Hola a tod@s,
    Mi aportación sobre el caso de hoy, no difiere mucho de lo que han compartido mis compañeras.

    – ¿Completaríais la anamnesis dirigida según los parámetros alterados?
    En la anamnesis del caso, se ha preguntado por las causas más frecuentes de ferropenia y hipovitaminosis B12 ( sangrado menstrual, déficit alimentario, pérdidas digestivas). Completaría preguntado si hay posibilidad de embarazo ( aumento de demanda), tratamiento farmacológico habitual ( sobre todo IBP, metformina y colchicina), antecedentes de enfermedades autoinmunes (graves, vitíligo, tiroiditis, celiaquía)
    Se comenta que no presenta alteraciones del hábito deposicional, incidiría en ello, y además ampliaría preguntando sobre clínica dispéptica.
    – ¿Cómo completaríais el estudio?¿Realizaríais alguna exploración física y/o solicitaríais alguna prueba complementaria más?
    Se trata de una ferropenia con macrocitosis sin anemia asociada. Realizaría analítica que incluyera: perfil hepático, lipídico, tiroideo y fólico. Por otro lado, solicitaría ac. antitransglutaminasa, igA tota y ac. antiFI.
    Realizaría exploración completa habitual con toma de constantes, haría hincapié en exploración abdominal, también palparía tiroides y me fijaría en si observara lesiones despigmentadas.
    A priori valoraría estos resultados y en función de ellos ya valoraría pauta a seguir.

    – ¿Pautaríais algún tratamiento?
    Sí, para la ferroterapia, sales ferrosas vía oral, y para la vitamina B12, aunque la forma de administración habitual es IM, al tratarse de un déficit leve sin clínica neurológica, le daría la posibilidad de tratamiento oral a dosis altas ( 1000microg) diaria. Hay evidencia científica de que dosis altas de vitamina B12 de vía oral frente a la vía parenteral presentan efectos similares a la hora de normalizar dicho déficit.(https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac_2018/es_def/adjuntos/INFAC-Vol-26-4_anemia-hierro-vitamina-B12.pdf)

  6. Muchas gracias a todas por vuestras respuestas y aportaciones!!

    Como todas habéis concluido, se trata de una ferropenia con un déficit de vitamina b12 asociado, sin repercusión en los niveles de hemoglobina.

    Descartadas la principal causa de déficit de hierro (pérdidas ginecológicas en este caso al tratarse de una mujer joven) y sin poder filiar inicialmente la causa de vitamina b12, debería iniciarse un estudio, inicialmente ampliando anamnesis interrogando sobre antecedentes personales, antecedentes quirúrgicos, tratamientos crónicos, y posteriormente indagando en posible sintomatología asociada a la que la paciente puede no haberle dado importancia (dispepsia, dolor abdominal, cambio hábito deposicional, productos patológicos en heces, pérdida de peso, etc.).

    Sería recomendable realizar una exploración física completa, incluyendo aspecto general, constantes, exploración de la piel, abdominal y neurológica. También podría ser útil ampliar estudio analítico solicitando reactantes de fase aguda, ácido fólico, perfil hepático, lipídico, función tiroidea, proteínas y albúmina, así como también solicitar pruebas complementarias más específicas, como Ag de H. Pylori en heces, calprotectina fecal, Ac anti células parietales o Ac anti factor intrínseco.

    Para ambas condiciones debería instaurarse un tratamiento.

    Os dejo al final de la entrada un documento con un resumen sobre déficit de hierro y de vitamina b12.

    Espero que el caso os haya resultado de utilidad para repasar conceptos, que a pesar de ser básicos pueden ser motivo común de consulta y en ocasiones podemos pasar por alto ciertos aspectos!! Un abrazo.

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