Manejo del dolor crónico primario

Buenos días,

El dolor crónico primario es una patología relativamente frecuente en nuestras consultas, cuyo abordaje es complejo y debe ser multifactorial. En los últimos años se ha visto un aumento preocupante del uso de determinados fármacos analgésicos, sobre todo opioides, para el manejo de este tipo de dolor, con todos los efectos adversos que conlleva y la problemática de dependencia y tolerancia. Por ello, para la sesión web de esta semana hemos revisado la guía de la NICE sobre el dolor crónico publicada el mes pasado.

Esta guía aborda el abordaje del dolor crónico primario (en el cual no hay ninguna condición subyacente que justifique dicho dolor o su impacto).

1. MANEJO NO FARMACOLÓGICO

1.1. Programas de ejercicio físico y actividad física

  • Apuntarse a un grupo que tenga un programa de ejercicio físico supervisado. Hay que tener en cuenta las necesidades específicas del paciente, sus preferencias y sus habilidades.
  • Animar a los pacientes con dolor crónico a permanecer físicamente activos para obtener beneficios en salud a largo plazo.

1.2. Terapia psicológica

  • Terapia de aceptación y compromiso (TAC) o terapia cognitivo-conductual (CBT) por parte de un profesional clínico para pacientes con dolor crónico > 16 años.
  • No ofrecer biofeedback.

1.3. Acupuntura

  • Considerar acupuntura o punción seca para pacientes > 16 años.

1.4. Modalidades físicas elétricas

  • No hay evidencia de beneficio con las siguientes prácticas, por lo tanto, no se deben recomendar a los pacientes: TENS, ultrasonidos, terapia interferencial.

2. MANEJO FARMACOLÓGICO

  • Considerar el uso de algún antidepresivo (amitriptilina, citalopram, duloxetina, fluoxetina, paroxetina o sertralina) para mayores de 18 años, tras informar debidamente de sus posibles beneficios y riesgos.
    • En Abril de 2021 se ha confirmado el uso off-label de estos antidepresivos para el manejo del dolor crónico.
    • Explicar al paciente que se le ofrece antidepresivos para el dolor crónico porque mejoran la calidad de vida, el dolor, el sueño y el estrés, incluso si no tienen un diagnóstico de depresión.
  • No iniciar ninguna de los siguientes fármacos en pacientes con dolor crónico y > 18 años:
    • Antiepilépticos, incluyendo gabapentinoides.
    • Antipsicóticos.
    • BZD.
    • Inyección de corticoides en puntos “trigger”.
    • Ketamina.
    • Anestésicos locales (tópicos o intravenosos).
    • Inyección de anestésico local en combinación con corticoides en puntos “trigger”.
    • AINEs.
    • Opioides.
    • Paracetamol.

Si valoramos un paciente que ya lleva prescrito alguno de estos fármacos, tomar una decisión compartida tras explicar al paciente la ausencia de evidencia del uso de los mismos para el dolor crónico. En estos casos tenemos dos posibles planes de acción:

  • Llegar a un acuerdo con el paciente y si éste nota un claro beneficio con la medicación, que siga tomándola a la mínima dosis posible y siempre y cuando no tenga riesgos o efectos adversos importantes
  • Intentar retirar de forma progresiva la medicación en aquellos casos con beneficio escaso o importantes efectos adversos explicando los riesgos de continuarla a largo plazo.
    • Si se acuerda con el paciente la retirada progresiva, explicar los posibles síntomas de la retirada y el posible síndrome de abstinencia en algunos casos.

Si alguien quiere ampliar más sobre este tema, dejo aquí el enlace a la guía: https://www.nice.org.uk/guidance/ng193

Espero que os sea de utilidad.

¡Buen fin de semana!

4 comentarios

  1. Muchas gracias Patri por el resumen. Un tema frecuente en consulta, y no siempre bien tratado. Me sorprende la recomendación sobre la acupuntura.

  2. Patricantos,

    Desde vuestra Unidad me poneis los dientes largos con estas últimas entradas: voluntades anticipadas, depresion-antidepresivos-psicoterapia y ahora con manejo del dolor crónico primario!!
    Empiezo, además de mi envidia saludable, con felicitaciones por la pertinencia e interés.
    Este tema del dolor (del otro, claro!) es fundamental porque forma parte del mayor motivo de consulta en cualquier estamento. Ni que decir en primaria.
    Las aportaciones de NICE, no están mal pero muchas veces utilizan modelos de entendimiento clásicos cuando hay otras aportaciones muy interesantes.
    Dejo un enlace de la aplicacion de las neurociencias para su manejo, ademas de ser autores nacionales!! Efectodelaeducaciónenneurocienciadeldolorenpacientesconfibromialgia:intervencióngrupalestructuradaenatenciónprimaria, https://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-pdf-S0212656719304639
    Tambien, por mi edad, pude leer aun autor practicamente desconocido actualmente, Arthur Barsky, psiquiatra de USA pero con relacion muy intensa con la Ambulatory Primary Care (lo mas parecido a nuestra primaria). Sus textos son una joya y seria bueno recuperarlos. Por ejemplo, estos dos que son una delicia. Es del 1986!!!
    1- Palliation and Symptomatic Relief. Arthur J. Barsky, MD
    Arch Intern Med. 1986;146(5):905-909. doi:10.1001/archinte.1986.00360170115018
    2-Nonpharmacologic Aspects of Medication Arthur J. Barsky, MD
    Arch Intern Med. 1983;143(8):1544-1548. doi:10.1001/archinte.1983.00350080050013

    Y por último, otro articulo que yo siempre escojo como “obligatorio” para cualquier profesional de la medicina: el de Cassel y su enseñanza sobre el sufrimiento y los fines de la Medicina, aqui es castellano https://studylib.es/doc/130649/la-naturaleza-del-sufrimiento-y-los-objetivos-de-la-medicina%20en%20espa%C3%B1ol

    Sufrimiento, depresión, dolor y final de vida van de la mano. Vuestras últimas entradas!!
    Otra vez, felicidades

  3. Patricantos,
    Otra cosa.
    Sobre los antidepresivos citados…..sería correcto escoger sólamente la amitriptilina a dosis tan bajitas como 25 mg por la noche o bien la Sertralina. Los demas, citalopram, escita-lo-mismo, duloxetina, fluoxetina o paroxetina (el mas adictógeno), siguiendo a Prescrire o incluso al Bulleti Groc, mejor NO usarlos

  4. A Ana GL,
    Entiendo tu sorpresa pero….muchos dolores cronicos se relacionan con los “trigger points” o puntos gatillo. La manera de tratarlos es la misma pero segun la especialidad o el modelo de trabajo: “Desactivarlos” mediante infiltracion (reuma o trauma), digito-presion (fisio, quiropractico), acupuntura (acupuntor)….todos funcionan!! Y en las infiltracuiones de los puntos gatillo, tanto las que usan medicacion (normalmente cortis + anestesico o bien anestesico solo) tienen mismo resultado que el mero hecho de puncionar (puncion seca).
    Saludos

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