Estoy mareada…

Buenos días de lunes.

Empezamos la semana con una imagen web. Se trata de una mujer de 82 años con antecedentes de HTA e hipotiroidismo que acude a la consulta refiriendo mareo de nueva aparición coincidiendo con cifras de frecuencia cardiaca bajas objetivadas en tensiómetro digital que tiene en casa.

  • ¿Cómo describirías el ECG?
  • ¿Qué sería importante preguntar para completar la anamnesis?
  • ¿Cuál es tu impresión diagnóstica?
  • ¿Cuál sería tu actitud a seguir?

3 comentarios

  1. Buenas, mis aportaciones al caso de esta semana.

    ¿Cómo describirías el ECG?
    – Ritmo sinusal a 40lpm, eje cardiaco a 0º, PR 0.12s QRS estrecho sin aparentes alteraciones de la repolarización. El ritmo no es regular, y ello se debe a que se producen extrasístoles auriculares ( no se aprecia onda p o son de diferente morfología y QRS es estrecho).

    ¿Qué sería importante preguntar para completar la anamnesis?
    Siempre es importante realizar una anamnesis completa. Alergias medicamentosas, antecedentes patológicos de interés e intervenciones quirúrgicas. Indagaría sobre 2 cuestiones en particular:
    -Tratamientos que toma. ¿Qué tipo de antihipertensivo usa?¿toma betabloqueantes? ¿Toma levotiroxina, cantidad, último control?¿Está en rango?
    – Clínica acompañante: presencia de síncopes, palpitaciones, dolor torácico, disnea, letargia, astenia… Otros síntomas a interrogar son: astenia, aumento de peso, estreñimiento, caída de cabello…
    Además invitaría a la paciente a que explicara el tipo de mareo, en qué situación se ha producido, cuánto ha durado, si ha revertido, cifras de TA asociada.

    ¿Cuál es tu impresión diagnóstica?
    Con tan pocos datos, tengo 2 impresiones diagnósticas:
    – El hipotiroidismo puede condicionar bradicardias, así como otras alteraciones de la conducción cardiaca. Es una posible causa de la clínica de la paciente.
    -Por otro lado, podría deberse a una enfermedad del nodo sinusal, que puede ser fisiológica, al hipotiroidismo, toma de fármacos…

    ¿Cuál sería tu actitud a seguir?
    Al ser una bradicardia sinusal, raro es que la paciente se llegase a parar que es la urgencia vital más relevante a tener en cuenta. Por otro lado, realizaría una exploración física detallada y toma de constantes. Solicitaría de urgencia una analítica completa en la que incluiría perfil tiroideo. Monitorizaría la FC y TA y revaloraría la clínica. Rx tórax.
    Dependiendo del resto de información que proporcionase la paciente, el resultado de pruebas complementarias valoraría diferentes vías de actuación, desde alta y control estrecho con pautas de signos y síntomas de alarma, ajuste de tratamiento de base, observación en urgencias, hasta MCP etc….me falta mucha información para poder hilar más fino.

    Espero tu respuesta 🙂

  2. Buenas, ahí va la respuesta al caso de esta semana:
    1. Estamos ante un ECG con una bradicardia sinusal a unos 30lpm que se sigue de escapes nodales a unos 50lpm, eje cardíaco 30-60º, buena conducción AV y QRS estrecho y sin alteraciones aparentes de la repolarización.

    2. Muy importante preguntar por otra sintomatología acompañante, síncopes o caídas, antecedentes médicos personales y familiares, tratamiento actual (para la HTA y para el hipotiroidismo) y repasar cómo se lo toma. También deberemos precisar un poco más las características del mareo que presenta.

    3. DISFUNCIÓN SINUSAL

    4. Dado que la paciente está sintomática y que presenta alteraciones en el ECG monitorizaría a la paciente y en función de si encuentro una causa de la bradicardia o si esta es primaria plaría la implantación de un marcapasos provisional o definitivo.

    Gràcies Alba, espere la resposta.

  3. Buenas tardes a tod@s y enhorabuena por las respuestas…habéis acertado!

    En la imagen adjunta encontramos un ECG dónde se aprecia una bradicardia sinusal que alterna con escape nodal presentando una RVM a 40-50 lpm. QRS estrecho sin alteraciones en la repolarización, con una progresión QS adecuada en precordiales y un QTc normal, todo esto sugestivo de una disfunción del nodo sinusal o enfermedad del nodo enfermo.

    La disfunción del nodo sinusal es una patología producida por la disfunción del nodo sinoauricular, que consiste en una amplia gama de alteraciones en la formación y o propagación del impulso a través de las aurículas. Sus manifestaciones electrofisiológicas más frecuentes consisten en bradicardia sinusal con incompetencia cronotrópica y el paro o bloqueo sinusal paroxístico o persistente. Todo esto se asocia a una mayor susceptibilidad a padecer arritmias auriculares cómo la fibrilación o flutter auricular, constituyendo el denominado “síndrome Bradicardia-Taquicardia”.

    La enfermedad del nodo sinusal es una enfermedad principalmente del anciano, por lo que hay datos que sugieren que se debe a un proceso degenerativo del músculo auricular. No obstante, tal y como ha explicado Ana, deberíamos de indagar sobre posible origen de esta enfermedad, que puede ser intrínseco (degenerativo idiopático, miocardiopatías, trauma quirúrgico, enfermedades infiltrativas o infecciosas) o extrínseco (hipotiroidismo, hipotermia, hipercalcemia, fármacos cómo b-bloqueantes, antagonistas del calcio, antiarrítmicos, digoxina, litio, amitriptilina…).

    La presentación clínica suele ser variada, pudiendo manifestarse de forma insidiosa con síntomas como mareo, disnea, astenia, síncope o per-síncope. Las palpitaciones pueden ser uno de los síntomas predominantes en caso del “síndrome Bradi-Taqui”.

    En el caso de nuestra paciente, después de una anamnesis completa dónde expresó intensa preocupación ante el inicio hacía cinco días de episodios de mareo tipo inestabilidad no relacionados con cambios posturales ni asociados a cortejo vegetativo, procedimos a la realización de una exploración física completa previa toma de constantes. En ésta destacó una frecuencia cardiaca de 38 lpm y una auscultación cardiaca con tonos arrítmicos, por lo que tras realizar el ECG decidimos derivar a la paciente a Urgencias del HGUCS, dónde finalmente se pactó su ingreso en planta para monitorización ECG continua mediante telemetría y posterior implante de marcapasos definitivo.

    A pesar de que nuestra paciente solo nos describiera mareo con sensación de inestabilidad como causa de disfunción sinusal, tiene elevada probabilidad de evolucionar a episodios sincopales, caracterizados por ser de inicio súbito, de corta duración y de recuperación espontánea y completa.

    La disfunción sinusal no parece afectar de manera significativa al pronóstico vital de los pacientes, habiéndose observado sin embargo una alta tasa de eventos cardiovasculares en ausencia de tratamiento, pudiendo aparecer síncope recurrente, insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular permanente. El único tratamiento eficaz es el implante de marcapasos, que tiene indicación de clase I en los casos de bradicardia sinusal sintomática.

    Espero que os haya resultado útil el caso y disculpad por el retraso en su respuesta. Un abrazo!

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