¿No tendré covid?

Varón de 28 años que consulta por cuadro de tos sin expectoración de unas 3 semanas de duración junto con astenia de predominio vespertino, hiporexia y pérdida de 5kg del mismo tiempo de evolución aproximadamente.

Se realiza la siguiente Rx tórax:

1.- ¿Qué preguntas haríais para completar la anamnesis?

2.- ¿Qué esperáis encontrar en la exploración física?

3.- ¿Qué manejo haríais del paciente?

6 comentarios

  1. Buenas, empiezo la semana intentando resolver el caso:

    1. Hábitos tóxicos, antecedentes personales, antecedentes familiares, ambiente epidemiológico, medicación habitual. Presencia de fiebre, odinofagia, aparición de lesiones cutáneas o adenopatías, otra sintomatología respiratoria (disnea, mucosidad de vías altas…), presencia de otra sintomatología: vómitos, diarrea, dolor torácico, sudoración…

    2. En la exploración fisica esperaría encontrar alteraciones en la auscultación pulmonar con crepitantes en ambos campos pulmonares y disminución del murmullo vesicular de forma generalizada.

    3. Ante una tos 3 semanas con los síntomas de alarma como los que se describen en el caso nos obligan a realizar más pruebas complementarias como serían analítica sanguinea con hemograma, hemostasia y bioquímica. También debería solicitar pruebas para deteccion de TUBERCULOSIS que es mi primera sospecha diagnóstica por la edad y las alteraciones en la radiografía.

    Espero la respuesta. Un beso.

  2. Buenos días,

    En primer lugar, al paciente le preguntaría sobre la presencia de dolor lumbar/sacro, síntomas digestivos, síntomas ORL (odinofagia, etc), aparición de lesiones cutáneas, adenopatías, dolor torácico, sudoración nocturna… Y también sobre antecedentes personales, familiares (sobre todo de enfermedades autoinmunes) y tóxicos.

    En la radiografía de tórax aprecio adenopatías hiliares bilaterales sin lesiones en el parénquima pulmonar, por lo que sospecharía inicialmente una sarcoidosis. EN la exploración física no esperaría encontrar ninguna alteración destacable.

    A este paciente lo derivaría a reumatología de forma preferente para valoración, de momento no iniciaría ningún tratamiento ya que la introducción de corticoides se introduce sólo en casos concretos.

    Un caso muy interesante, espero la resolución.

  3. Buenas, mi aportación al caso de la semana:

    1.- ¿Qué preguntas haríais para completar la anamnesis?
    – Siempre anamnesis completa indagando sobre alergias medicamentosas, antecedentes personales y familiares de interés, intervenciones quirúrgicas y tratamientos ( incluyendo los productos de herbolario).
    En relación con la sospecha diagnóstica, preguntaría la etnia del paciente, y presencia de otros síntomas como: fiebre, adenopatías, lesiones cutáneas, artralgias/artritis, uveitis, parotiditis. Por otro lado, preguntaría por clínica respiratoria: disnea, hemoptisis, sibilancias audibles.
    Además preguntaría por ocupación y exposición a tóxicos.

    2.- ¿Qué esperáis encontrar en la exploración física?
    En la exploración esperaría encontrar, suponiendo que se trate de una sarcoidosis por las adenopatías hiliares bilaterales, lesiones cutáneas ( eritema nodoso), pero realmente, el paciente, salvo por los datos que comenta en la anamnesis, no tendría que manifestar otras alteraciones visibles.
    Síntomas visibles que se podrían dar: eritema nodoso, uveitis, artritis, parotiditis.
    3.- ¿Qué manejo haríais del paciente?
    Mi sospecha diagnóstica es de sarcoidosis, y ésta es una entidad cuyo diagnóstico se realiza por descarte. Realizaría toma de constantes, ECG ( la sarcoidosis puede tener afectación cardiaca), analítica completa, IGRA y mantoux, la tuberculosis es otra entidad a tener en cuenta con la clínica que presenta el paciente, y derivaría de forma preferente para valoración del diagnótico/estadiaje de la patología.
    Como ha comentado mi compañera MartaR, la corticoterapia se pone en casos seleccionados, en algunos, se resuelve de forma espontánea y solo necesita medidas de confort.

    Espero la resolución del caso Patri 🙂

  4. Buenas tardes a todas!!
    Enfocando el caso: tenemos un varón de 28 años con tos seca de 3 semanas de duración, astenia y pérdida ponderal, por lo que se le solicita una radiografía de tórax (PA) en la que observamos un aumento de ambos hilios pulmonares como hallazgo reseñable, sin observar alteraciones en el parénquima pulmonar, partes blandas u óseas, con una silueta cardíaca normal.

    1.- ¿Qué preguntas haríais para completar la anamnesis?
    Inicialmente, preguntaría a cerca de antecedentes personales de interés, antecedentes familiares y tratamiento habitual. Indagaría también a cerca de hábitos tóxicos, profesión del paciente y aficiones (por conocer posibles exposiciones a tóxicos/polvos inorgánicos).
    Posteriormente, me centraría en el episodio actual: síntomas infecciosos (fiebre, malestar general), sudoración nocturna, disnea, disfagia, autoescucha de sibilancias, dolor torácico, artralgias o mialgias, aparición de lesiones cutáneas…
    2.- ¿Qué esperáis encontrar en la exploración física?
    Mi sospecha clínica inicial sería una sarcoidosis vs linfoma de Hodgkin vs infección viral.
    En la exploración física podríamos encontrar tanto crepitantes como una auscultación pulmonar normal, adenopatías cervicales o axilares, ictericia o edemas en MMSS en caso de tratarse de un linfoma que produjese compresión o lesiones en la piel o uveítis en caso de sarcoidosis, etc. No obstante, también podríamos encontrarnos con una exploración física anodina.
    3.- ¿Qué manejo haríais del paciente?
    Realizaría una exploración física completa y revisaría la placa lateral de tórax. Solicitaría una analítica de sangre que incluyese hemograma y bioquímica, y una inmunología para descartar infección por CMV, VEB, VIH así como un IGRA para descartar tuberculosis. De todas formas, es posible que fuese necesario derivar a otro nivel asistencial para valorar la necesidad de ampliar estudios con PET-TAC o solicitar biopsia de los ganglios hiliares para filiar la causa.

    Gracias por el caso Patri!!! Esperamos la respuesta!

  5. Buenos días!

    Iniciaría la anamnesis preguntando por las alergias, hábitos tóxicos (hábito enólico y si es fumador, desde cuándo y en qué cantidad), y antecedentes personales y familiares (con especial atención a historia neumológica previa) y tratamiento habitual. Proseguiría preguntando por su ocupación actual y previa, tipo de vivienda y convivencia con animales, lugar de nacimiento o viajes previos, contacto con disolventes o sustancias irritantes, inmunizaciones y ambiente epidemiológico de riesgo. Posteriormente me centraría en la clínica referida por el paciente y posibles síntomas asociados, como fiebre o sensación distérmica, disnea de esfuerzo, dolor pleurítico, sudoración nocturna, esputos hemoptoicos previos, lesiones dermatológicas, oftálmicas, molestias a nivel gastrointestinal o osteoarticular…

    Al paciente le realizaríamos una exploración física completa previa toma de constantes, dónde intentaríamos descartar presencia de adenopatías, lesiones dermatológicas o hepatoesplenomegalia en la palpación abdominal. Dado que en la placa de tórax llama la atención las adenopatías hiliares bilaterales sin afectación parenquimatosa, esperaríamos encontrar una auscultación pulmonar con murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos.

    De acuerdo a la clínica descrita y a la Rx torácica adjunta realizaríamos diagnóstico diferencial entre enfermedades intersticiales con afectación perihiliar como la sarcoidosis, silicosis o berilliosis, enfermedades infecciosas como la tuberculosis o procesos linfáticos neoplásicos (linfoma no Hodking, leucemias). Procederíamos solicitando una analítica completa incluyendo reactantes de fase aguda como la VSG y PCR, prueba para descartar afectación por TBC y ECG. Dada la cronología en las manifestaciones clínicorradiológicas, nos decantaríamos por afectación sarcoidea, cuyo tratamiento con glucocortocides resulta controvertido cuando se manifiesta únicamente con afectación hiliar debido a la elevada frecuencia de resolución espontánea. No obstante, remitiría a neumología para filiar la causa y completar estudio.

    Espero la resolución, muchas gracias Patri.

  6. Hola chicas,

    Muchas gracias por vuestras respuestas. Habéis estado todas muy acertadas.
    Como podemos observar, en la radiografía de tórax se aprecia un engrosamiento hiliar bilateral, que en el TCAR que se realizó posteriormente se informó como adenopatías hiliares biliares junto con un patrón micronodulillar difuso en campos medios e inferiores. El diagnóstico diferencial de este paciente se planteó entre un síndrome linfoproliferativo vs TBC vs sarcoidosis. Para filiar mejor el diagnóstico, deberíamos completar la anamnesis con todos los puntos que habéis especificado.
    El diagnóstico final se realizó mediante broncoscopia, en la que no se identificaron células malignas ni microorganismos en la tinción de Ziehl-Nieelsen y se etiquetó al paciente de sarcoidosis.
    El manejo de esta patología se realiza siempre en otro nivel asistencial y como bien habéis apuntado, no suele precisar corticoides salvo casos con síntomas moderados-graves, afectación multiórgano o afectación extratorácica.

    Espero que os haya resultado de utilidad y que hayáis pasado un buen fin de semana.

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