Doctora, esta tos no se acaba de ir.

Acude a nuestra consulta George, un varón de 41 años de edad que viene por episodios de tos productiva desde hace 7 días y autoescucha de sibilancias. Refiere desde hace 4 meses lleva sufriendo episodios similares que mejoran tras varios días sin necesidad de medicación. Alguno de estos episodios se ha acompañado además de febrícula. Ex fumador desde hace 4 años.

Exploramos a nuestro paciente, encontrándolo eupneico, con orofaringe hiperémica, otoscopia sin hallazgos patológicos y en la auscultación cardiopulmonar observamos buena ventilación global sin ruidos sobreañadidos. Para completar el estudio, solicitamos una Rx de tórax, que adjuntamos a continuación.

Dados los hallazgos en la prueba de imagen,

1- ¿Cómo describiríais la imagen?

2- ¿Qué más preguntaríais para completar la anamnesis?

3- ¿Qué diagnósticos diferenciales os planteáis? ¿Cuál sería el siguiente paso para avanzar hacia el diagnóstico de George?

¡Que tengáis una buena semana!!

10 comentarios

  1. Buenos días,

    Vaya imagen Àngela… no sé por dónde empezar. Voy a intentar contestar lo mejor que sé.

    Respecto a la imagen, es una radiografía posteroanterior de tórax bien centrada, inspirada y penetrada que presenta un aumento de densidad en los campos superiores que me impresionan de atelectasia por la tracción de ambos diafragmas hacia arriba. Los senos costofrénicos están libre y no veo cardiomegalia.

    Respecto a la anamnesis, primero le preguntaría por antecedentes personales (patologías, cirugías, medicación, alergias, hábitos tóxicos…), también le preguntaría a George de donde es y posible exposición a tóxicos y enfermedades.

    Sobre los síntomas indagaría en características de la disnea, si ha perdido peso, fiebre nocturna, artralgias, úlceras en mucosas, etc.

    Me plantearía el diagnóstico diferencial con fibrosis pulmonar idiopática, tuberculosis, neoplasia de pulmón… Pero me inclinaría más hacia la TBC inicialmente por los tractos fibrosos de la masa y a falta de más datos por lo que solicitaría un Mantoux.

    Espero la resolución del caso, muy interesante y muy difícil.

    Un abrazo

  2. Muy buenos y calurosos dias!!
    Esta RX en proyeccion A-P asusta!!
    Sobre todo, la imagen desestructurada (condensación) en el lobulo superior en pulmon derecho.
    Silueta cardiaca dificil de valorar por la “subida” del diafragma, aunque como dice Marta, ambos senos costofrénicos estan libres.
    Hay desviacion de la tráquea/esófago hacia el pulmon izquierdo, con imagen curvada que no reconozco.
    Ambos pulmones están traccionados hacia la izquierda y hacia arriba.
    Por edad y sin mas datos de hábitos tóxicos, pensaria en TBC.
    Dejo enlace a una informacion infográfica de JAMA for Patients que puede ayudar. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2780617
    Pediria un TAC y “consulta” a un buen radiólogo clínico (interesante una articulo de como las palabras de un informe de una prueba de imagen repercuten en la evolucion del paciente). Tambien adjunto este enlace, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33748882/ Conclusion: Routine MRI reports produce a negative perception and poor functional outcomes in LBP. Focussed clinical reporting had significant benefits, which calls for the need for ‘clinical reporting’ rather than ‘Image reporting’.

    Vaya caso!!

  3. Buenos días,

    Una imagen muy complicada.
    1.- Se trata de una radiografía de tórax en proyección PA. Observamos un aumento de densidad en ambos ápex pulmonares y tractos fibrosos. No observo niveles aéreos ni otras alteraciones.
    2.- Respecto a la anamnesis, además de los antecedentes personales y hábitos tóxicos, preguntaría por otros síntomas como astenia, pérdida de peso, sudoración, disnea. También preguntaría por ámbito socio-laboral (con quién vive y dónde), y de qué trabaja y si tiene exposición con humos o polvos. También preguntaría por antecedentes de exposición a TBC.
    3.- Ante la localización de los hallazgos de la imagen y la clínica referida por el paciente, mi primera sospecha también sería de una TBC. El siguiente paso sería solicitar una analítica completa con IGRA para descartar o confirmar TBC. También cabría hacer el diagnóstico diferencial con otras entidades: neoplasia, neumonía de otras causas, enfermedades autoinmunes (sarcoidosis)…

    Un caso difícil. Espero la resolución.

  4. Buenos días.

    En la imagen apreciamos una radiografía PA de tórax con buena técnica donde apreciamos imágenes sugestivas de consolidación de ambos lóbulos superiores, pudiendo diferenciar broncograma aéreo en el campo superior izquierdo. No se aprecian derrames pero entre burbuja gástrica y el corazón se aprecia un doble contorno que sugiere la presencia de otra consolidación/derrame.

    Sería importantísimo completar la anamnesis centrándonos en síntomas infecciosos (fiebre, escalofríos, mal estado general, sudoración nocturna, etc.) y sugestivos de proceso oncológico (sd constitucional, hemoptisis, etc.). Además, completaríamos los antecedentes personales mórbidos, medicamentos, exposición laboral, otras drogas… Y explorar de nuevo en busca de adenopatías, hepatomegalia, cutánides, apofisalgia…

    El diagnóstico diferencial que me planteo es: infeccioso (incluyendo TBC) y neoplásico primario por lo que valoraría ampliar pruebas complemantarias en función de la sospecha y derivación preferente/urgente a Neumología.

    Esperamos resolución. Gracias, Àngela pero que susto de imagen!

  5. Buenos días a tod@s!

    En la imagen adjunta encontramos una Rx de tórax en proyección PA, dónde podemos observar un aumento de densidad de forma bilateral en ambos campos superiores con patrón de broncograma aéreo. Impresionan signos indirectos de atelectasia con leve desplazamiento mediastínico derecho y elevación diafragmática. No apreciamos alteración en la silueta cardiomediastínica, ni ocupación de los senos costofrénicos.

    En cuanto a la anamnesis a realizar, en primer lugar preguntaríamos por posiblesalergias, hábitos tóxicos (hábito enólico y qué cantidad de cigarrillos fumaba y cuando empezó a fumar), y antecedentes personales y familiares (con especial atención a historia neumológica previa) y tratamiento habitual. Proseguiría preguntando por su ocupación actual y previa, exposiciones a tóxicos/polvos inorgánicos, tipo de vivienda y convivencia con animales, lugar de nacimiento o viajes previos, inmunizaciones y ambiente epidemiológico de riesgo. Posteriormente me centraría en la clínica referida por el paciente y posibles síntomas asociados, como fiebre o sensación distérmica, disnea de esfuerzo, dolor pleurítico, sudoración nocturna, cuadro constituional, esputos hemoptoicos previos…

    Como diagnósticos a tener en cuenta, me centraría en enfermedades intersticiales con patrón radiológico en campos superiores, como son la TBC, Histiocitosis, Silicosis, o Neumonitos por hipersesibilidad vs proceso neoplásico.

    Tras una exploración física completa, procedería a solicitar analítica con reactantes de fase aguda, IGRA, muestra respiratoria mediante obtención de esputo para su exámen microscópico si cabe la posibilidad, y finalmente la petición de TAC Torácico que nos ayudara a filiar la causa.

    Espere la resposta. Moltes gràcies per el cas, una abraçada!

  6. Buenas tardes, allá va mi respuesta al caso de la semana (reconozco sentirme un poco aliviada al ver que a todos os parece una imagen complicada…)

    1. Estamos ante una proyección PA de tórax con criterios de buena calidad en cuanto a la técnica en la que no se observan alteraciones óseas ni de la silueta cardiaca, sin embargo sí se aprecian infiltrados que afectan a ambos campos pulmonares superiores con tractos fibrosos y líneas que pueden sugerir atelectasias, además parece que los pulmones estén retraidos hacia arriba lo que apoyaría la sospecha de atelectasia. Tráquea no desplazada. No aprecio broncograma aéreo, áreas inferiores prácticamente respetadas. Senos costofrénicos libres.

    2. Para completar la anamnesis necesitamos conocer antecedentes médicos y quirúrgicos del paciente, hábitos tóxicos y medicación habitual, también antecedentes familiares (historia de patología respiratoria, cáncer…) y muy importante en este caso ambiente epidemiológico (con quién vive, dónde, convivientes sanos o con clínica similar, mascotas, profesión, exposición a polvos, textiles…). Como siempre deberemos interrogar al paciente sobre la presencia de otra sintomatología: síndrome constitucional, fiebre y su patron, mucosidad, características de la expectoración si la hay, disne, sudoración… Para avanzar en el diagnóstico de George necesitaremos realizar una exploración físca completa y yo solicitiaría analítica sanguinea y mantoux en busca de reactantes de fase aguda, signos de infección aguda…

    3. Dada la edad del paciente y la afectación que presenta me inclinaría por TBC como primera sospecha diagnóstica auqnue no puedo descartar la sobreinfeccion de bronquiectasias (que ya tuviera el paciente), una fibrosis pulmonar, una enfermedad intersticial por exposición a tóxicos o incluso una neoplasia pulmonar con los datos de los que dispongo. Con toda la información creo que la mejor opción para caracterizar el daño pulmonar sería solicitar un TC de pulmón.

    gràcies Àngela, espere la resposta

  7. 1- ¿Cómo describiríais la imagen?
    Una imagen impactante. Es una Rx de tórax PA, centrada, inspirada y no rotada. En ella se observa infiltrados en lóbulos superiores con atelectasias laminares y posibles tractos fibrosos. Vía aérea centrada. No alteraciones óseas, partes blandas ni de la.silueta cardíaca.

    2- ¿Qué más preguntaríais para completar la anamnesis?
    Anamnesis completa, iniciada por alergias medicamentosas y ambientales, patología de base haciendo hincapié en antecedentes neumólogos, enfermedades autoinmunes y enfermedades reumáticas. Ocupación, importante, nos puede hacer pensar en silicosis, asbestos… Consumo de tabaco y otras sustancias.
    Antecedentes quirúrgicos.
    Posteriormente indagaría sobre el curso de la enfermedad, inicio y tiempo de evolución, clínica asociada, pérdida de peso, repercusión de la clínica, circunstancias que agraven o mejoren el cuadro, si lo atribuye a algo. Familiares o personas cercanas con clínica similar. Contactos de riesgo ( TBC, covid).
    3- ¿Qué diagnósticos diferenciales os planteáis? ¿Cuál sería el siguiente paso para avanzar hacia el diagnóstico de George?
    Considero que hay que tener en cuenta 3 tipos de patología neumólogicas: infecciosas, intersticiales y tumorales.
    En cuanto a la patología infecciosa, sospecho una TBC, el curso de la enfermedad lo puede justificar y en primoinfeccion y gente joven, la afectación de campos superiores es frecuentes. Sobre la causa tumoral, más que uno primario, sospecho de un linfoma. Y tal vez, por lo que yo apostaría más, sería por una enfermedad intersticial, por la afectación de lóbulos superiores, la edad del paciente y el antecedente de tabaco pensaría en Histiocitosis X.
    Sinceramente, yo derivaría a urgencias. Se debería solicitar analítica completa, serología y autoinmunidad, igra y matoux, y sobre todo un TAC que nos aportaría mayor información.

  8. Buenos días!
    Yo simplemente quería aportar que lo primero, antes de un TAC u otras pruebas de imagen, solicitaría la proyección lateral.
    Esperando solución! Un saludo a todos los leyentes.

  9. Buenos días a todas!! Disculpad el retraso, os traigo la resolución del caso clínico de la semana pasada!!

    1- ¿Cómo describiríais la imagen?
    En la imagen observamos una Rx de tórax posteroanterior, con buena técnica. Se visualiza aumento de opacidad en ambos lóbulos superiores con broncograma aéreo en algunas de sus zonas sugestivo de consolidaciones, así como aumento de opacidad en topografía de segmento 6 derecho, con retracción de cisura menor y presencia de imágenes sugestivas de tractos residuales apicales. Ensanchamiento de mediastino medio, sugestivo de adenopatias a dicho nivel, una de ellas (parahiliar izquierda) presenta pequeñas imagenes de calcio en su interior. No hay derrame pleural.La impresión diagnóstica inicial es tuberculosis pulmonar activa.

    2- ¿Qué más preguntaríais para completar la anamnesis?
    Preguntaríamos a cerca de alergias a medicamentos, antecedentes personales y familiares (incidiendo en antecedentes y exposición a TBC), tratamiento habitual, antecedentes quirúrgicos, hábitos tóxicos, trabajo actual y pasados (y exposición a tóxicos), país de origen y viajes al extranjero.
    También nos interesaríamos sobre el proceso actual, interrogando sobre características de la tos, presencia de hemoptisis, sudoración, sensación distérmica o fiebre, pérdida de peso, características de la disnea, presencia de dolor torácico, síntomas digestivos, etc.

    Respecto a nuestro paciente, nos cuenta que no es alérgico a ningún medicamento, no tiene antecedentes personales ni familiares de interés (no antecedentes conocidos de TBC), no ha sido intervenido quirúrgicamente en ninguna ocasión y no toma ningún tratamiento de forma habitual.  Es ex-fumador desde hace 4 años de 20 cigarrillos/dia con EA de 20 a/p. También explica que es natural de Rumania, residencia en España desde hace 13 años y último viaje a Rumania hace 4 años. Por último, comenta que trabajó en construcción y como pulidor de jarrones con chorro de arena. 
    Explica además clínica de tos de 2-3 meses de evolución con  expectoración amarillento-verdosa, sin hemoptisis. Asocia ocasionalmente escalofríos y sudoración de predominio vespertino desde hace 1 mes. Niega dolor torácico o pérdida de peso, aunque sí refiere aparición progresiva de disnea a mínimos esfuerzos y astenia en las últimas semanas.

    3- ¿Qué diagnósticos diferenciales os planteáis? ¿Cuál sería el siguiente paso para avanzar hacia el diagnóstico de George?
    Los diagnósticos diferenciales que nos planteamos al ver la radiografía son: sarcoidosis, neumonitis por hipersensibilidad, tuberculosis, enfermedades pulmonares causadas por hongos, metástasis pulmonares, siderosis, silicosis, hemosiderosis, beriliosis crónica, etc.

    Realizamos a nuestro paciente una exploración física completa, destacando únicamente en la auscultación pulmonar murmullo vesicular conservado con presencia de hipofonesis en vértice de campo pulmonar derecho con algun roncus aislado, sin presencia de crepitantes.Se realizó también una analítica sanguínea con hemograma, hemostasia y bioquímica sin observarse alteraciones de parámetros. 

    Los siguientes pasos que se plantearon para completar el estudio y conseguir el diagnóstico del paciente fueron análisis de microbiología, espirometría y TAC de tórax, en las que se observó:
    – Microbiología: ESPUTO: Auramina urgente: Negativo. Bacteriolóigico: flora orofaringea. negativo. Interferon gamma TB: negativo. VIH: negativo. 
    – Pruebas respiratorias funcionales: Espirometría: CVF 2850cc (62%), FEV1 1270cc (33%), FEV1/CVF 46%. Alteración ventilatoria mixta muy grave, test broncodilatador negativo. Difusión de CO: DLCOc 37%. Disminución grave de la difusón de CO. Volúmenes pulmonares: TLC 63%, VR 86%. Restricción ligera. 
    – TAC Tórax:  Se identifica la presencia de grandes masas/consolidaciones  perihiliares bilaterales, siméricas, de mayor extensión en los lóbulos superiores,   con presencia de broncograma aéreo y múltiples calcificaciones en su interior.  Estas consolidaciones se extienden desde el hilio rodeando los bronquios principales y los bronquios y arterias  segmentarios. Contactan con la superficie pleural, siendo amplio el contacto en LSI y contactando  ademas a traves de múltiples tractos que la retraen. En conjunto  condicionan marcada peridida de volumen  de predominio en  lóbulos superiores.Se objetiva además la presencia de algunos nódulos centrolobulillares adyacentes a las lesiones y algunos de ellos calcificados.Múltiples adenoaptias  mediastínicas calcificadas en casacara de huevo. No se objetiva derrame pleural ni derrame pericárdico. Calcificaciones esplénicas puntiformes.

    Siendo la conclusión del TAC: hallazgos radiológicos en relación con silicosis crónica complicada

    • Muy muy interesante Àngela!! Un caso que nos permite repasar la patología pulmonar intersticial. Muchas gracias ☺️

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