Actualización en el tratamiento de la migraña

La migraña es un trastorno neurológico caracterizado por crisis de cefalea que ocurren de manera episódica y recurrente. La padece un 14% de la población y tiene un impacto muy importante, ya que es la 2ª causa neurológica y la 7ª a nivel general de discapacidad en el mundo.

Recientemente se ha publicado un volumen sobre el tratamiento farmacológico de la migraña en el Boletín farmacoterapéutica de Navarra, que hemos revisado y aquí compartimos los puntos más relevantes y nuestras conclusiones.

El tratamiento farmacológico de la migraña se divide en tratamiento sintomático para las crisis y el tratamiento preventivo.

Tratamiento sintomático:

  1. Crisis leves-moderadas: no ha habido cambios. Los AINE siguen siendo de elección, pudiendo asociar metoclopramida o domperidona si asocia náuseas o vómitos.

2. Crisis moderadas-graves:

  • Triptantes: siguen siendo de elección.
    • Diferencias mínimas de eficiencia y tolerabilidad entre ellos, pero en la práctica hay una gran variabilidad interindividual.
    • Contraindicaciones: HTA no controlada, cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular o enfermedad vascular periférica.
    • Se recomienda no tomar > 10 días/mes por riesgo de CUEM (cefalea por uso excesivo de medicación).
  • Ditanes: lasmiditan.
    • Se administra una única dosis de 50-200mg vía oral (no evidencia de eficacia de administrar una 2ª dosis de rescate ni de tratar la recurrencia dentro de las primeras 24h tras la administración inicial).
    • No se dispone de evidencia comparativa frente a otros tratamientos sintomáticos.
    • Efectos adversos: puede producir depresión del SNC, eventos adversos cognitivos y/o neuropsiquiátricos y síndrome serotoninérgico.
    • A pesar de que se pretende posicionar este fármaco como una opción terapéutica en pacientes con antecedentes cardiovasculares en los que se debe evitar el uso de AINE y los triptanes en algunos ensayos se han observado alteraciones de la frecuencia cardíaca y aumentos transitorios de la TA. Con esto y la limitada información que disponemos, no podemos establecer la seguridad cardiovascular de este fármaco.
  • Gepantes: rimegepant y ubrogepant.
    • Rimegepant 75mg vía oral (dosis máxima diaria). Efecto adverso más frecuente fueron las náuseas.
    • Ubrogepant 50-100mg vía oral, pudiendo administrar una 2ª dosis pasadas 2h de la dosis inicial (dosis máxima diaria 200mg). Efectos adversos: náuseas, infecciones virales, somnolencia, confusión, mareo, sequedad de boca y dolor abdominal.
    • Modesta superioridad frente a placebo en ensayos clínicos.
    • Al igual que con lasmiditan, tampoco disponemos de evidencia comparativa frente a otros tratamientos sintomáticos.
    • No es posible determinar la seguridad cardiovascular de estos fármacos (en los ensayos clínicos se excluyeron pacientes con antecedentes CV graves).

Tratamiento preventivo

Está indicado en las siguientes situaciones:

  • Pacientes con ≥ 3 crisis de migraña al mes.
  • Pacientes con ≥ 1 crisis/semana que sea de varios días de duración, intensa y con pobre respuesta o intolerancia a medicación sintomática.
  • Si existe riesgo de abuso de tratamiento sintomático (> 2 días/semana).
  • Si existen auras prolongadas o atípicas.

Consideramos que un tratamiento preventivo es efectivo cuando alcanza una reducción de al menos un 50% de la frecuencia de las crisis.

Los betabloqueantes continúan siendo los de 1ª línea y los antiepilépticos de elección si falta de respuesta con b-bloqueante o intolerancia o contraindicación a estos. Los antidepresivos (en concreto la amitriptilina) y los antagonistas del calcio (flunarazina), aunque no son de elección, pueden utilizarse en algunas situaciones descritas en la tabla 3 o ante la falta de respuesta o intolerancia a los anteriores.

Los IECA/ARA-II no tiene una indicación clara para este uso y se dispone de evidencia muy limitada sobre su eficacia para esta indicación.

La toxina botulínica tipo A es superior a placebo en la reducción del nº de días de crisis en migraña crónica, no en la migraña episódica, por lo que solo está financiado en migraña crónica que no ha respondido a otros tratamientos preventivos por vía oral. No está financia en migraña episódica de alta frecuencia.

¿Qué novedades hay en el horizonte?

LOS ANTICUERPOS MONOCLONALES ANTI-CGRP

Se basa en la hipótesis de que el dolor sea causado por una combinación de procesos, uno de los cuales sería la estimulación del nervio trigémino, lo que a su vez provocaría la liberación del péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP).

Mecanismo de acción:

  • Unión y bloqueo selectivo del propio CGRP: galcanezumab, fremanezumab, eptinezumab (este último no está comercializado en España).
  • Unión y bloqueo selectivo de su receptor: erenumab.

Indicación: profilaxis en adultos que tienen ≥ 4 días de migraña/mes.

  • En nuestro país, se restringen las condiciones de financiación a pacientes con ≥ 8 días de migraña/ mes y ≥ 3 fracasos de tratamientos previos utilizados a dosis suficientes durante al menos 3 meses, siendo uno de estos tratamientos la toxina botulínica en el caso de la migraña crónica.

Eficacia: ha sido demostrada en ensayos clínicos multicéntricos, aleatorizados, doble ciego controlados con placebo. Otorgan nivel de evidencia I y grado de recomendación A.

  • Todos los ACm han demostrado ser eficaces frente a placebo en:
    • Reducción de días de cefalea al mes.
      • No obstante, únicamente se alcanzan reducciones medias de entre 1-3 días al mes y menos de la mitad de los pacientes consiguen disminuir un 50% el número de días de migraña al mes.
    • Reducción del nº de días con necesidad de tratamiento sintomático.
    • Mejoría de escalas de calidad vida.
  • Destacar el “efecto placebo”. Se constata en todos los ensayos clínicos que casi un 40% de pacientes en los brazos placebo son respondedores en algunos estudios.
  • No hay estudios que comparen la eficacia y seguridad entre los distintos ACm ni con el resto de fármacos preventivos de 1ª línea.

Ventajas respecto a los preventivos orales:

  • Baja frecuencia de efectos adversos: los más frecuentes son dolor o reacciones en el punto de inyección, de carácter leve o moderado.
  • No se han descrito interacciones relevantes ni contraindicaciones hasta la fecha.
  • Mejoría en la adherencia al ser de administración subcutánea o endovenosa con frecuencia mensual o trimestral.
  • Rapidez de respuesta: puede notarse desde la 1ª semana de tratamiento en comparación con los 10-15 días o más del resto de preventivos.

Limitaciones:

  • Incertidumbre sobre la seguridad (especialmente a nivel cardiovascular) y efectividad a largo plazo.
  • Se desconoce la duración óptima del tratamiento.
  • Aparición de anticuerpos antifármaco.
  • Manejo de pacientes no respondedores.
  • Atraviesan barrera placentaria y ante falta de datos en embarazadas, se recomienda evitarlo.
  • Precio: su coste ronde los 150-200€ mensuales por paciente (1800-2300€ anuales/paciente).

CONCLUSIONES

Aunque están apareciendo nuevos fármacos en el tratamiento de la migraña, tanto sintomático como preventivo, la evidencia que disponemos hasta el momento es limitada y no podemos establecer la seguridad de estos fármacos a largo plazo. Además, hasta ahora han mostrado en los ensayos clínicos una eficacia modesta, produciendo reducciones de las crisis de de dolor al mes poco significativas a nivel clínico. Por otra parte, suponen un coste mucho más elevado que los fármacos de los que ya disponemos y no tenemos estudios que los comparen con el resto de tratamientos.

Por todo ello, habrá que ir viendo como evoluciona la evidencia, pero por el momento parece prudente reservar estos nuevos fármacos para casos muy concretos y siempre que se hayan agotado el resto de alternativas farmacológicas de las que disponemos.

2 comentarios

  1. Muchas gracias Patri, muy interesante las nuevas actualizaciones.

  2. Patri Cantos,
    Otra vez, felicidades por el tema!!
    Muy importante la profilaxis y adelantarse a las crisis de migraña. Tanto Amitriptilina como Topiramato dan mejores resultados que el patrón-oro, propanolol.
    Tambien revision MUY reciente en The Lancet, https://www.thelancet.com/series/migraine y en concreto, el tercer articulo de la serie,

    Migraine: integrated approaches to clinical management and emerging treatments Ashina et al. The Lancet, Vol. 397, No. 10283 Published: March 25, 2021

    Y sin querer ser Pepito Grillo (nada mas lejos de mi intención!!!), para residentes en formacion, conocer planteamientos diferentes de un profesional serio y formal pero “diferente” creo que tambien vale la pena: Arturo Goicochea, https://arturogoicoechea.com/
    Saludos!!

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