Ojo rojo como motivo de consulta

Acude a nuestra consulta Belén, refiriendo que desde anoche ha notado que ve peor, le molesta un poco el ojo derecho y lo tiene un poco rojo.

Belén es una paciente de nuestro cupo de 45 años de edad. Como único antecedente de interés está diagnosticada de síndrome de intestino irritable; no es fumadora ni tiene hábito enólico.

La paciente refiere que durante el día de ayer fue notando una molestia en el ojo derecho que por la noche aumentó, dificultándole el sueño. Refiere también como sensación de visión borrosa. Al observar a Belén mientras nos habla, objetivamos que tiene el ojo derecho enrojecido:

ojo-rojo
  • ¿Cómo completaríamos la anamnesis de Belén? ¿Qué podría llamarnos la atención?
  • ¿Realizaríamos alguna exploración física?
  • ¿Qué diagnóstico diferencial nos plantearíamos?
  • Según la sospecha clínica principal, ¿cómo procederíamos? ¿pondríamos algún tratamiento?

Como os he comentado en la resolución del caso en los comentarios, os adjunto un resumen a cerca del abordaje del ojo rojo en nuestras consultas.

9 comentarios

  1. ¿Cómo completaríamos la anamnesis de Belén? Le preguntaría si se le ha metido algo en el ojo. Si tiene sensación de cuerpo extraño. Si tiene dolor lumbar
    ¿Qué podría llamarnos la atención? Que es un ojo rojo doloroso con disminución de la agudeza visual. Así como la hiperemia mixta focal
    ¿Realizaríamos alguna exploración física?
    Tinción con fluoresceina, agudeza visual y ver si aclara con fenilefrina
    ¿Qué diagnóstico diferencial nos plantearíamos? Úlcera corneal VS Epiescleritis VS escleritis
    Según la sospecha clínica principal, ¿cómo procederíamos? ¿pondríamos algún tratamiento? Si se conforma epiescletiris, remitir a oftalmologia urgente para valoración. En caso de úlcera corneal antibioterapia tópica y lágrimas articifiales.

    Un saludo Àngela 🙂

  2. Buenas!! Mi aportación al caso de esta semana, nada fácil por cierto!
    – ¿Cómo completaríamos la anamnesis de Belén? ¿Qué podría llamarnos la atención?
    Siempre hay que hacer una anamnesis completa, preguntando por RAM, antecedentes patológicos personales y familiares de interés. Exposición a ambientes tóxicos/corrosivos, traumas oculares, manipulación ocular, lentes de contacto,patologías y tratamientos oftalmológicos previos.
    En este caso, es relevante preguntar sobre los antecedentes de patologías autoinmunes/inflamatorias tanto de la paciente como de sus familiares. Llamaría la atención que la paciente o algún familiar directo padeciera una enfermedad autoinmune, típicamente la artritis reumatoide (si mi sospecha es acertada).

    ¿Realizaríamos alguna exploración física?¿Qué diagnóstico diferencial nos plantearíamos?
    Hay que hacer una exploración exaustiva para llevar a cabo el diagnóstico diferencial del ojo rojo. Explorariamos la agudeza visual.
    Dentro del ojo rojo doloroso, tendríamos que valorar el tamaño pupilar, al no ser miadríatica, las posibilidades se acotan. Entre ellas están: queratitis, uveitis anterior, epiescleritis y escleritis. Realizaríamos tinción de fluoresceína que según mi sospecha sería negativa, descartando la queratitis, posteriormente realizaría test de fenilefrina, y nuevamente no se vería afectado ( es decir, la hiperemia no se modifica).
    Con todo ello, sospecho de Escleritis nodular, ya que en la imagen se ve un globo ocular con hiperemia mixta sectorial, y si nos fijamos bien ( el reflejo de la imagen nos puede confundir), una lesión nodular sobreelevada adyacente al limbo.

    Según la sospecha clínica principal, ¿cómo procederíamos? ¿pondríamos algún tratamiento?
    Mi sospecha inicial es la Escleritis Nodular, pautaría tratamiento tópico con antinflamatorio no esteroideo y corticoides. Iniciaría estudio etiológico pues las causas más frecuentemente asociadas son las enfermedades autoinmunies/ inflamatorias y derivaría a CCEE de oftalmología para seguimiento conjunto.

    Muchas gracias Àngela 🙂

  3. Buenas tardes, allá va mi respuesta al caso de la semana:

    En primer lugar deberemos comletar la historia de Belén indagando en el tipo de molestia que presenta ya que hay que saber diferenciar bien si realmente es un ojo rojo doloroso o por el contrario lo que refiere es una molestia de tipo cuerpo extraño, fotosensibilidad… También deberemos comprobar si hay pérdida de la agudeza visual o si por el contrario es una visión borrosa debida al aumento de secreción del ojo. Es precisamente la presencia de secreción y tipo otra de las preguntas que le haremos a la paciente, así como presencia de antecedente traumático u otro mecanismo lesional físico (rascado intenso) o químico (salpicadura accidental…). Por último, no podemos olvidar interrogar sobre sintomatología acompañante a nivel sistémico ni antecedentes médicos (muy importantes los antecedentes de patología reumatológica en el caso de las uveítis).

    Ante un ojo rojo doloroso debemos en primer lugar teñir la córnea con fluoresceína para descartar la presencia de ulceraciones corneales. También deberemos fijarnos en las pupilas y su reactividad, si descartamos úlcera, la presencia de miosis apuntaría a uveítis, midriasis a ataque agudo de glaucoma ( el dolor sería muy intenso y los pacientes suelen presentar pluripatología) y una pupilas normales sugerirían escleritis/epiescleritis (otro dato que apunta a este diagnóstico es la hiperemia en region temporal). Para diferenciar una escleritis vs epiescleritis podemos realizar test de fenilefrina y comprobar que la hiperemia blanquea en caso de la segunda y de confirmarse el diagnóstico se puede tratar con hidratación ocular y aine tópico si precisa. En caso de sospecharse una escleritis la paciente debe remitirse a oftalmología para valoración urgente por su parte y el tratamiento será individualizado en función de la gravedad (AINE sistémico +/- corticoides sistémicos).

    Gràcies Àngela, espere la resolució.

  4. Hola!! Buenas tardes.

    En la imagen observo una hiperemia localizada en la región lateral del ojo derecho de la paciente. No se aprecia secreción, blefaritis, cuerpo extraño ni orzuelo. Pero si se observa una elevación hiperémica redondeada y circunscrita en forma nodular cercana al limbo.
    -En la anamnesis sería interesante preguntar por si esa molestia que comenta es más dolor (lo que nos indicaría algo más grave) o una sensación de picor, quemazón (que nos indicaría algo mas leve). Interrogaría por desencadenantes (cuerpo extraño, abrasión química o física, exposición solar, uso de lentillas). Además preguntaría por la presencia de otros síntomas (secreción, fotofobia, pérdida de AV, afectación uni o bilateral, prurito, blefaroespasmo, lagrimeo, legañas). También sobre antecedentes personales y familiares (sobretodo por patologías reumáticas como la artritis reumatoide), medicación y profesión.
    -En la exploración valoraría la AV, reactividad pupilar, evertir los párpados, teñir con fluoresceína, examen neurológico completo, campimetría por confrontación y la presión ocular por palpación.
    -Mi sospecha principal es que se trate de una patología escleral debido a que afecta a una mujer de mediana edad de comienzo agudo y a la presencia de ese enrojecimiento lateral acompañado de esa forma nodular. El diagnóstico diferencial lo haría entre epiescleritis y escleritis. Para ello instilaría una gota de fenilefrina. Si fuera una epiescleritis se blanquearía la hiperemia. Si se tratara de una escleritis anterior no se blanquearía con fenilefrina.
    -Si se tratara de una epiescleritis mejoraría habitualmente con AINE tópicos u orales. Si fuera una escleritis anterior requeriría corticosteroides orales y si no respondiera inmunosupresores como ciclofosfamida o metotrexate pero tras consultar con un reumatólogo.

    Muchas gracias Angela por el caso!!

  5. Buenos días,

    Poco más me queda por añadir, mis compañeras ya lo han dicho todo.

    Completaría la anamnesis preguntando sobre antecedentes (alergias, antec. patológicos y quirúrgicos, laborales, medicación activa y antec. oftalmológicos) y sobre el episodio actual: sensación de arenilla, dolor ocular, uso de lentillas, traumatismos oculares, lagrimeo, legañas, fotofobia, si le ha pasado antes…

    Como bien han dicho, se debería realizar el diagnóstico de ojo rojo con disminución de la agudeza visual, por lo que habría que considerar la úlcera cornea y la queratitis (realizaríamos la tinción con fluoresceína), uveitis (cámara anterior turbia y miosis), glaucoma (midriasis media) y epiescleritis/escleritis (la diferencia en la exploración radica que la 1a blanquea durante unos minutos con fenilefrina).

    Me impresiona de epiescleritis/escleritis, y en función de la respuesta a la fenilefrina seguiría una actitud u otra:

    1. Si blanquea: EPIESCLERITIS. En este caso el tratamiento se basa en AINE tópico y lágrimas artificiales. Suele asociarse a EII, incluso a síndrome de intestino irritable, por lo que sus antecedentes me inclinan hacia esta opción.
    2. Si no blanquea: ESCLERITIS. En tratamiento en este caso en con antiinflamatorios orales o endovenosos según la gravedad, por lo que debería derivarse de forma urgente a oftalmología, además de por el riesgo de perforación. Se relaciona con la artritis reumatoide.

    Un caso interesante y complicado, espero la resolución. Un saludo.

  6. Hola, buenas 🙂
    Primero intentaría obtener más información sobre el tipo de molestia que tiene Belén, si es dolor o más sensación de cuerpo extraño, si se irradia a zonas próximas, si tiene lagrimeo, legañas, secreción, cefalea. Preguntaría si ha tenido algún tipo de traumatismo en ese ojo o proceso previo. También preguntaría por clínica relacionada con enfermedades autoinmunes (dolor articular, lesiones dérmicas…) o infecciosas y antecedentes familiares de las mismas.

    Intentaría descartar cuerpo extraño, con eversión del párpado y tinción con fluoresceína. Tendríamos que fijarnos en el tamaño y reactividad de la pupila, en este caso no es midríatica, por lo que no pensaría en un glaucoma agudo. Si fuera una uveítis debería tener una pupila miótica, inyección ciliar y algunas veces podríamos ver incluso un hipopion, que no parece este caso. Dado que la paciente refiere ver peor también exploraría la agudeza visual.

    Como mis compañeras, estoy dudando entre epiescleritis/escleritis, el diagnóstico diferencial lo haría con el test de la fenilefrina. Si Belén no hubiera referido dolor ni ver peor podría pensar también en una pinguécula complicada, por el nódulo sobreelevado que se observa cerca del limbo.

    Si se tratara de una epiescleritis se trataría con AINES tópicos, mientras que si fuera una escleritis la cosa se podría complicar más y el tratamiento sería en función de la gravedad y progreso, pudiendo empezar con AINE sistémicos, corticoides y finalmente inmunosupresores como ciclofosfamida si no se consigue mejoría. Además habría que iniciar un estudio de posibles enfermedades reumatológicas por su fuerte asociación (Artritis reumatoide, LES, vasculitis..).

    Àngela, un cas complicadet però xulo, a vore si estem encertades!

  7. Buenos días a tod@s.

    Iniciaríamos la anamnesis preguntando por alergias, antecedentes personales y familiares (indagando sobre posibilidad de patología oftalmológica previa y autoinmune), tratamiento habitual fijándonos si incluye medicación con colirio oftalmológico, antecedentes traumáticos… Proseguiríamos centrándonos en el episodio actual, preguntando por síntomas cardinales que nos orienten a realizar el diagnóstico diferencial del ojo rojo por el que consulta Belén: dolor ocular, escozor, sensación de cuerpo extraño o arenilla, fotofobia, lagrimeo, hipoestesia corneal, disminución de la agudeza visual, visión de halos de colores alrededor de luces o asociación de síntomas neurovegetativos. También sería importante preguntar por traumatismos recientes, exposición a agentes químicos /corrosivos, manipulación ocular, o uso de lentes de contacto.

    En la exploración física a realizar, en primer lugar inspeccionaríamos los anejos oculares junto a la región orbitaria, comprobando existencia de edematización, hematomas, heridas y correcto cierre palpebral. Inspeccionaríamos la conjuntiva, esclera y córnea, comprobando que los movimientos de los ojos sean conjuntos y simétricos, y comprobaríamos la forma, tamaño y centralidad de la pupila, realizando el reflejo fotomotor y consensual. Proseguiríamos valorando la agudeza visual utilizando el método de confrontación bimanual. Con la intención de descartar cuerpo extraño o presencia de úlcera corneal, realizaríamos una eversión palpebral con la posterior tinción con fluoresceína.

    Tal y como explican mis compañeras y bajo la sospecha diagnóstica de epiescleritis/escleritis, procederíamos a realizar el test de Fenilefrina al 10%, que se trata de un vasoconstrictor que blanquea los vasos del plexo epiescleral superficial, facilitándonos así el diagnóstico de la epiescleritis. En caso de que el ojo de Belén persistiera enrojecido posteriormente a la aplicación del vasoconstrictor, nos decantaríamos a pensar en una escleritis.

    El tratamiento de la Epiescleritis se basa en lágrimas artificiales y antiinflamatorios tópicos como el diclofenaco (colirio 0’1%) en dosis de 1 gota /6 horas. En caso de tratarse de una escleritis, derivaríamos de forma urgente al servicio de oftalmología para inicio de tratamiento sistémico e individualizado según el estado de Belén.

    Espere la resolució, moltes gràcies Àngela, una abraçada!

  8. ¡Buenos días a todas y disculpad el retraso! ¡En primer lugar, gracias a todas por vuestras respuestas! Han sido muy acertadas.
    Os traigo la resolución del caso y un resumen a cerca del ojo rojo en consulta que os adjunto en formato PDF en la entrada del blog (bajo del caso).

    Sabemos que el ojo rojo es un motivo de consulta bastante frecuente en Atención Primaria, y que en la mayoría de los casos la anamnesis y la exploración permiten llegar al diagnóstico. Así pues, deberíamos completar la anamnesis de Belén interrogando a cerca de forma de inicio, síntomas acompañantes (prurito, dolor, pérdida de agudeza visual, fotofobia, exudado, etc.), la asociación con síntomas generales, y los tratamientos previos.

    En nuestro caso, Belén nos cuenta que inició ayer una leve molestia ocular unilateral que fue aumentando progresivamente de intensidad hasta llegar a dolor, impidiendo incluso el correcto descanso nocturno. Además, asocia pérdida de agudeza visual. Niega haber sufrido ningún traumatismo; tampoco tiene supuración matutina, prurito u otros síntomas generales.

    Debería llamarnos la atención que la paciente refiera dolor y disminución de la agudeza visual, ya que los consideramos red flags y tienen que ponernos en alerta ante un cuadro tan común como el ojo rojo.

    En cuanto a la exploración física, deberíamos valorar la distribución de la hiperemia (conjuntival, ciliar o mixta), si ésta es difusa o focal, explorando también la conjuntiva tarsal, el tamaño de las pupilas, la respuesta fotomotora, la presión intraocular y la agudeza visual.

    En este caso, dado que la paciente refiere dolor, es necesaria la tinción con fluoresceína; en caso de que fuera positiva, indicaría lesión corneal, y si fuera negativa, deberíamos estudiar las pupilas (si predomina la miosis, hay que pensar en uveítis anterior y si lo que predomina es la midriasis, en glaucoma).

    A la exploración encontramos hiperemia ciliar, circunscrita a un cuadrante. Las pupilas se encuentran isocóricas y normorreactivas; la movilidad de los músculos oculares es correcta. La presión medida con la digitopresión es normal e igual en ambos ojos. El fondo de ojo es normal. Comprovamos la disminución de la agudeza visual del paciente. Realizamos instilación de fenilefrína en la paciente, que blanquea los vasos conjuntivales y espisclerales, dejando iguales los esclerales, por lo que nos confirma el diagnóstico de escleritis.

    La escleritis es una inflamación grave y destructiva que puede afectar la visión y compromete la episclera profunda y la esclerótica; al tratarse de una enfermedad grave, requiere derivación urgente a oftalmología por el riesgo que conlleva.

    Como hemos visto en nuestro caso clínico, los síntomas de la escleritis consisten en dolor moderado a intenso, hiperemia ocular, lagrimeo y fotofobia. El diagnóstico es clínico y el tratamiento se realiza con corticoides sistémicos y a veces inmunosupresores.

    Tal como hemos comentado con anterioridad, es importante detectar las causas de ojo rojo potencialmente graves, ya que es un motivo de consulta frecuente que habitualmente está causado por patología menos grave. Mientras que la conjuntivitis o la episcleritis son dos enfermedades cuyo tratamiento y seguimiento se puede realizar en atención primaria, la escleritis precisa de derivación por tratarse de una entidad más grave.

    De nuevo muchas gracias a todas por vuestras respuestas y buen inicio de semana!!! Un abrazo.

  9. Buenas tardes.
    Un caso muy interesante, Àngela, gracias. Pese a que con las banderas rojas la derivación urgente a oftalmologia está bastante clara; me pregunto si tenemos (o sería conveniente tener) fenilefrina en la consulta para acotar el diagnóstico.
    Un saludo y gracias otra vez.

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