Me duele mucho la espalda…

Juan es un paciente de 68 años de edad con antecedentes de HTA y DM tipo 2 bien controlada con metformina (última HbA1C 6,7%), que acude a la consulta por disestesias y dolor punzante intermitente en zona lumbar derecha de una semana de evolución.  Explica que se ha estado tomando Paracetamol 500 mg a demanda con escasa mejoría de la clínica, presentando en consulta dolor de intensidad 6 en la escala EVA. El paciente está afebril, eupneico, bien coloreado e hidratado. TA 135/75 mmHg, Pulso 74 lpm. Glucemia capilar 146 mg/dL. En la exploración física destaca la lesión que se aprecia en la imagen.

1- ¿Cómo describirías la lesión?

2- ¿Cómo completarías la anamnesis?

3- ¿Cuál es tu impresión diagnóstica?

4- ¿Cuál sería el manejo terapéutico a seguir?

9 comentarios

  1. En castellà no ho entenc, Alba…
    És broma
    Sense sentit comú i sense sentit de l’humor no anem enlloc
    Abraçades i enhorabona pel platejament del cas
    Estel

  2. Buenos días,
    1.- Se trata de una placa sobreelevada, de base eritemato-violácea, con lesiones en fase de costra en el centro localizadas en región dorsal derecha.
    2.- Además de preguntar por antecedentes personales y tratamiento habitual, interrogaría sobre la instauración del dolor y la lesión que observamos, si en algún momento ha tenido otro aspecto, etc. También preguntaría por síntomas sistémicos tipo fiebre o si ha presentado lesiones en alguna otra parte del cuerpo.
    3.- Aunque en la fotografía no se aprecian las típicas lesiones vesiculares, dada la clínica, la forma de presentación y la distribución metamérica de las lesiones, mi primera impresión diagnóstica sería un herpes zoster.
    4.- Por la edad y comorbilidades de Juan, hubiera estado indicado tratamiento con valaciclovir, pero dado que la lesión ya presenta una semana de evolución, su indicación no está tan clara en este caso. Por tanto, el manejo que propondría al paciente, sería no tocar las lesiones, avisar que las exudativas pueden contagiar y se deben mantener secas (se puede pautar sulfato de zinc o cualquier otra solución secante), pautaría antibiótico tópico en caso de sobreinfección de alguna de las lesiones (en la imagen me genera duda de que pueda haber alguna sobreinfectada) y subiría en la escala analgésica, pasando a metamizol o paracetamol + codeína. En caso de aparición de neuralgia postherpética, sería de 1ª elección la amitriptilina.

    Muchas gracias por el caso Alba. Espero la resolución.
    Un abrazo

  3. Hola buenos días,

    1- Presenta una placa eritematosa y en el interior de esta una serie de lesiones costrosas que previamente debieron ser vesículas. La distribución es metamérica unilateral propia del herpes zóster, en este caso se presenta en la zona dorsal derecha del paciente.

    2- Empezaríamos la anamnesis preguntándole al paciente por reacciones adversas a medicamentos, factores de riesgo cardiovascular (ya sabemos que es diabético e hipertenso, por lo que preguntaría por dislipemias), hábitos tóxicos, antecedentes médicos y quirúrgicos y tratamiento habitual. Después preguntaríamos por la clínica que presenta actualmente (si presenta dolor, picor, hiperestesia local propios del herpes zóster). Además preguntaría por el antecedente de varicela en la infancia, y por si presenta mucho dolor actual de la lesión, por si se pudiera haber complicado con una neuralgia postherpética. Por último, preguntaría por posibles desencadenantes como estrés, fiebre, radioterapia o estado de inmunosupresión.

    3- La lesión, la clínica y la edad del paciente me orienta hacia un herpes zóster.

    4- El herpes zóster debe tratarse con antivíricos idealmente en las primeras 72 horas desde la aparición de las vesículas. Hay ciertas situaciones como la inmunosupresión, afectación facial, formas graves y adultos con herpes zóster doloroso (nuestro caso) en los que el tratamiento podría ser beneficioso los primeros 7 días. Los fármacos que usaríamos serían aciclovir, valaciclovir o famciclovir vía oral durante 7 días.

    Muchas gracias por el caso Alba. Un saludo!!

  4. Curiosa la queja localizada en “zona lumbar” cuando es costal alta.
    Descripcion compartida aunque no la vemos en fase inicial o pre-lesion (que suele ser prurito o disestesias)
    Ahora es una lesion sobrelevada, violacea y con mezcla de eritema intenso y costras. Pueden haber sido vesiculas.
    De su historia, situacion de immunocompetencia, infecciones previas, tratamiento ya descrito. Si estuviera con immunosupresores lo sabríamos ya, no?
    Impresiona a zóster metamérico.
    Convive con nietos?
    Tratamiento: en estos momentos, fuera de la fase inicial, sintomatico al dolor neuropatico (amitriptilina es la eleccion)
    Valorar/anticipar (dudosa efectividad) tratar neuralgia postherpetica con cortis?
    Tratamiento topico…. Ante la poca efectividad, usar lo menos dañino: pomada de calendula
    Si pruriro, Cetirizina
    Felicidades por el caso aunque no esté en latín 😉

  5. Bon día a totes!

    1) Se trata de una placa eritemato-violácea con unas lesiones en estado de costra en la zona central, que probablemente hayan sido vesículas anteriormente.

    2) Preguntaría al paciente cual ha sido la evolución de las lesiones, porqué aunque ahora no parezcan las lesiones típicas del Herpes Zóster, la distribución en la zona metamérica y la descripción del dolor lo sugieren.

    3) Mi sospecha diagnóstica principal es Herpes-Zóster

    4) En el caso del paciente habría estado indicado el inicio de tratamiento antiviral en las primeras 72h, pero al llevar una semana de evolución tengo dudas. Es importante evitar el rascado de las lesiones y mantener la zona limpia y seca. Informar al paciente de la posibilidad de presentar Neuralgia postherpética, pues es una complicación muy habitual. Decirle que en caso de iniciar síntomas como hiperalgesia, parestesias, alodinia térmica/táctil o anestesia dolorosa, habría que iniciar tratamiento con amitriptilina como primera opción, o con un anticonvulsivo como la gabapentina en segundo lugar.

    Moltes gràcies pel cas Alba, un beset!

  6. Bona vesprada a totes! En primer lloc moltes gràcies pel cas Alba! Anant per feina:

    1- ¿Cómo describirías la lesión?
    Definiría la lesión como una placa eritematosa en la zona dorsal derecha, ligeramente sobreelevada, de aproximadamente 10 cm en su máxima longitud, con lesiones costrosas en el centro de la lesión.

    2- ¿Cómo completarías la anamnesis?
    Preguntaría sobre antecedentes personales (si pasó la varicela en la infancia), tratamiento habitual (o reciente o toma aislada de alguna medicación). También indagaría a cerca de las características del dolor (si es localizado o general, si irradia, si se acompaña de otros síntomas locales), las características de la lesión cutánea (cuándo apareció respecto al dolor, forma de inicio de la lesión y evolución), la presencia de síntomas generales (fiebre, malestar general, astenia…).

    3- ¿Cuál es tu impresión diagnóstica?
    Mi impresión diagnóstica es de herpes- zóster, dado el cuadro clínico que cuenta el paciente (diestesias, dolor…) y la lesión cutánea que presenta (distribución siguiendo dermatómero, a pesar de no observarse vesículas en el momento actual, podemos deducir que previamente las tuvo).

    4- ¿Cuál sería el manejo terapéutico a seguir?
    En el herpes-zóster, el tratamiento con antivirales orales reduce la gravedad y la duración de la erupción aguda y la tasa de complicaciones graves en pacientes inmunodeprimidos, pudiendo disminuir la incidencia de neuralgia posherpética. Debe comenzar lo antes posible, idealmente durante el pródromo, y siendo menor la eficacia si se administra > 72 horas después de la aparición de las lesiones cutáneas.

    Así pues, en nuestro caso no conocemos el momento de la aparición de las lesiones, pero teniendo en cuenta que éstas suelen aparecer tras 2-3 días del inicio del dolor, y que en la imagen la lesión parece estar evolucionada, no estaría indicado pautar antivirales.

    Por lo tanto, habría que administrar tratamiento tópico para las lesiones (sulfato de zinc o de cobre), y sintomático para el dolor, teniendo en cuenta que si el paciente presenta neuralgia posherpética habría que plantear tratamiento con antidepresivos tricíclicos, gabapentina, pregabalina , etc.
    También sería adecuado valorar la necesidad de antibioterapia si existe sobreinfección de las lesiones.
    Gràcies pel cas altra vegada Alba! Molt interessant

  7. Impresiona de Herpes zoster en región dorsal que es bastante doloroso. Como dicen nuestros compañeros, lleva 7 días de evolución, podríamos inciar tto con Valaciclovir 1gr cada 8h y analgesia. Lo más importante es el control del dolor post-tratamiento porque es un dolor neuropático y habrá que hacer seguimiento del mismo.
    viendo la imagen, aún se ven las lesiones ampollosas por lo que le aplicaría tto con sulfato de cobre.

  8. Muchas gracias Alba por el caso, gracias a él repasamos la indicación de tratamiento antiviral en el herpes zóster. Sobre el caso en si, poco más puedo añadir a lo comentado por las compañeras. Únicamente recordar que si el paciente presenta insuficiencia renal, deberíamos tener en cuenta que tratamiento dar, una alternativa podría ser la brivudina.

    Gracias de nuevo Alba

  9. Buenas tardes a tod@s.
    En primer lugar daros las gracias por vuestras respuestas y la enhorabuena ya que habéis estado muy acertados.

    Tal y cómo habéis descrito, Juan presenta una placa eritematosa en zona dorsal derecha sobre la que se agrupan a nivel central vesículas y lesiones en fase de costra pardo-amarillentas. Al tratarse de una imagen y no poder explorar a Juan de forma presencial, resulta difícil objetivar los signos de sobreinfección en alguna de las lesiones presentes. Estas siguen una distribución metamérica correspondiéndose con afectación por Herpes Zoster.

    En primer lugar, tranquilizamos al paciente informándole sobre nuestra sospecha diagnóstica y sobre que generalmente se trata de un cuadro autolimitado, siendo importante ajustar la pauta analgésica para disminuir la intensidad y duración del dolor. Recomendamos la toma de Paracetamol 650mg/8horas, combinándolo a las 4h con un comprimido de Metamizol en caso de que persistiera el dolor (recordar también la posible combinación con codeína o tramadol).

    Como muy bien habéis explicado, el tratamiento antiviral reduce el dolor agudo, la duración del exantema, i la incidencia de la neuralgia postherpética. En general se plantea a pacientes mayores de 50 años antes de las 72 horas del inicio de la erupción dérmica, o si pasadas las 72 horas continúan apareciendo las lesiones. No se recomienda el inicio del tratamiento en menores de 50 años o pasado este periodo de tiempo ya que su eficacia disminuye y es incierta. A pesar de ello, existen ciertas circunstancias especiales donde está indicado el tratamiento antiviral independientemente de la edad y del tiempo de evolución de las lesiones, como son: afectación oftálmica, inmunosupresión, síndrome de Ramsay Hunt, gran afectación por las lesiones y dolor intenso en el episodio agudo.
    En nuestro caso, Juan desconocía el tiempo de evolución de las lesiones, pero dado la edad, intensidad del dolor y comorbilidades, decidimos pautar Valaciclovir 1g/8 horas durante siete días, antiviral de elección dado su comodidad posológica y eficiencia.

    Respecto a las lesiones, explicamos que aunque escasamente, en fase exudativa son contagiosas. Recomendamos la higiene de la piel, el uso de ropa holgada para reducir el roce y así el dolor secundario a éste y la aplicación de ácido fucídico tres veces al día sobre las lesiones con signos de sobreinfección.

    Informamos al paciente de la posibilidad de presentar Neuralgia postherpética, que es la complicación más frecuente del herpes zóster. Ésta se caracteriza por la persistencia de síntomas sensoriales (dolor, parestesia, anestesia, alodinia, hiperalgesia)localizados en el dermatoma afecto, que se prolongan al menos un mes después de la curación de las lesiones dérmicas. Los fármacos de referencia para el tratamiento del dolor neuropático son los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina o nortriptilina en caso de mala tolerancia a la primera). En caso de no haber mejoría de la neuralgia con el antidepresivo tricíclico, se puede asociar (si hay mejoría parcial) o sustituir (si hay ineficacia) por la gabapentina.

    Moltes gràcies de nou per les respostes! Una súper abraçada!

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