Me ha cambiado una mancha

Hoy nos visita Juan, un hombre de nuestro cupo de 78 años, porque su mujer le ha dicho que una mancha de la espalda que ya le miramos hace tiempo le ha cambiado. Nos refiere que “ni me pica ni me molesta ni nada, y como no me la veo… “.

Nos enseña la siguiente lesión:

Imagen macroscópica
Imagen dermatoscópica
  1. ¿Cómo describiríais la lesión macroscópica?
  2. ¿Y dermatoscópica?
  3. ¿Le preguntaríamos algo a Juan?
  4. ¿Cuál sería el diagnóstico diferencial?
  5. ¿Cuál sería el tratamiento?

4 comentarios

  1. Buenas tardes!
    1 y 2) Se trata de una lesión pigmentada y heterocroma, asimétrica, de bordes irregulares y con un nódulo sobreelevado y de superficie brillante que presenta ulceración central. En la dermatoscopia observo áreas hipopigmentadas, glóbulos (no veo un patrón claro) y ulceración.

    3) A Juan le preguntaría por sus antecedentes personales, medicación habitual, y en este caso también por la historia de exposición solar, cual era su profesión, quemaduras previas, cuando apareció la lesión y cómo ha sido su evolución. También por antecedentes familiares de cáncer de piel.

    4) Estoy dudando entre un carcinoma basocelular pigmentado y un melanoma, aunque me decanto un poco más por el primero.

    5) Lo derivaría a dermatología, por la edad del paciente, las características de la lesión y el cambio reciente de la misma. Una biopsia escisional nos daría el diagnostico de la lesión. El procedimiento posterior dependería, si se tratara de un basocelular bastaría con la escisión completa de la lesión, mientras que si fuese un melanoma, tendría que medirse el índice de Breslow para valorar la ampliación de márgenes, la realización del ganglio centinela y el tratamiento con inmunoterapia.

    Muchas gracias por el caso Marta 😉

  2. Buuuenos días, vamos allá con la resuesta de la semana:

    1. Se observa una lesión nodular sobreelevada y pigmentada de 0.5-1cm de diámetro máximo de bordes brillantes y ulceración central que asienta sobre otra lesión pigmentada de aspecto cerebriforme y bordes, aunque irregulares, bien definidos.

    2. Aunque no se observa bien la fotografía esperaría encontrar alguna telangiectasia arboriforme y acumulos de pigmento en hoja de arce o rueda de carro, en la parte de la lesión de base esperaría ver un patron cerebriforme y tapones córneos.

    3. A Juan le preguntaría por antecedentes, por tiempo de evolución de la lesión, síntomas locales (picor, sangrado, dolor…), lesiones similares en otras localizaciones, exposición solar y antecedentes familiares o personales de neoplasias cutáneas o de otra caracteristica.

    4. Carcinoma basocelular pigmentado (con ulceración) sobre queratosis seborreica, vs queratosis seborreica irritada vs melanoma.

    5. El tratamiento consiste en la extirpación de la lesión completa (biopsia excisional) y estudio anatomopatológico para decidir mejor actuación a seguir.

    Gracias por el caso, Marta, espero la respusta.

  3. Hola buenas tardes !!

    1. La lesión que tiene nuestro paciente en la espalda la describiría como una lesión nodular pigmentada de 1×1.5 cm sobreelevada y bien definida que presenta una úlcera central. En la base de esta lesión encontramos una mancha irregular, asimétrica, pigmentada y con bordes bien definidos.
    2. En la dermatoscopia observo una lesión hipopigmentada con zonas hiperpigmentadas de color rojizo que podrían corresponderse con vasos o telangiectasias.
    3. A Juan le preguntaríamos por reacciones adversas a medicamentos, hábitos tóxicos, antecedentes médicos y quirúrgicos, antecedentes familiares de melanoma y tratamiento habitual. Preguntaría por si le duele, le pica, le sangra, si ha notado cambio de tamaño o de color, desde cuando tiene la lesión. Además haría hincapié en antecedentes de exposición solar como quemaduras en la infancia o exposiciones crónicas y mantenidas al sol. Por último le preguntaría acerca de si tiene otras lesiones parecidas en el cuerpo para poder realizarles también seguimiento.
    4. Pensaría que pudiera tratarse de una queratosis seborreica, un carcinoma basocelular o un melanoma nodular.
    5. Ante la duda de que pudiera tratarse de un melanoma sería razonable realizar una extirpación quirúrgica precoz de la lesión (biopsia excisional). Si se tratara de un carcinoma basocelular el tratamiento de elección sería la cirugia con un buen pronóstico. Si se tratara de un melanoma habría que valorar el indice de breslow para ver si estaría indicada la ampliación de márgenes, la biopsia selectiva de ganglio centinela y el tratamiento adyuvante.

  4. Enhorabuena a todas, vuestras respuestas con muy buenas. Voy a repasar un poco el caso de Juan y la dermatoscopia de las lesiones con las que realizar el diagnóstico diferencial.

    En primer lugar, Juan presenta una lesión de 0.8*0.8cm de bordes bien delimitados, marronácea, con bordes irregulares pero borde nítido, con tapones de queratina y grietas sugestiva de queratosis seborreica y en el centro de esta hay un nódulo más claro y perlado con ulceración central que en la dermatoscopia observamos nidus ovoides (en vivo se veía mucho mejor, además de los vasos arboriformes) sugestivo de carcinoma basocelular.

    La aparición de un tumor sobre una lesión preexistente se llama tumor de colisión, y pueden dificultar el diagnóstico inicial, pero somo suelen suscitar se suelen analizar anatomopatológicamente. En este caso sobre una queratosis seborreica del paciente apareció un carcinoma basocelular, lo que no quiere decir que la queratosis malignizara, si no que se da la casualidad de que ambas lesiones aparecen en el mismo sitio.

    A Juan le preguntamos sobre clínica acompañante (que no presenta), uso de crema solar (sólo cuando va la a playa y no siempre), que trabajo desempeñó (agricultor) y exposición solar (sigue trabajando en el huerto, y con el calor se quita la camisa y no usa protector solar).
    El diagnóstico diferencial de la nueva lesión que aparece sobre la queratosis seborreica sería:

    – Melanoma.
    – Carcinoma basocelular pigmentado.
    – Queratoacantoma.
    – Carcinoma espinocelular.
    – Granuloma piógeno.

    El diagnóstico definitivo se realiza por anatomía patológica tras la exéresis de la lesión, pero antes de eso podemos llegar a hacer un diagnóstico de presunción bastante exacto con la dermatoscopia.
    La dermatoscopia es una técnica diagnóstica no invasiva que permite visualizar en profundidad lesiones de la piel a través de un dermatoscopio que amplifica 10 veces la imagen y la ilumina mediante luz polarizada eliminando la reflexión de la luz cuando incide en la capa córnea.

    Os dejo al final de la imagen una tabla donde repaso las diferencias dermatoscópicas del diagnóstico diferencial.

    Bibliografía:
    – Pons S, Figueras O. Método diagnóstico en dos etapas. AMF 2017;13(10):556-571.
    – Serrano M, García D. Método de cribado de la lista de los 3 puntos de Soyer. La regla «salvavidas» en Atención Primaria. AMF 2017;13(10):572-576.
    – J.M. Martín, R. Bella-Navarro y E. Jordá. Vascularización en dermatoscopia. Actas Dermosifiliogr. 2012;103(5):357-375.
    – Dermapixel. La dermatoscopia de un queratoacantoma. 21 de octubre 2020. Disponible en: https://www.dermapixel.com/2020/10/la-dermatoscopia-de-un-queratoacantoma.html
    – Dermapixel. umor de colisión: un choque de trenes en la piel. 4 de marzo 2020. Disponible en: https://www.dermapixel.com/2020/03/tumor-de-colision-un-choque-de-trenes.html

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