Dr@, no aguanto este dolor

Buenos días y feliz lunes, esta semana recibimos de llamada de Miguel, un paciente de 73 años recientemente diagnosticado de mieloma múltiple, que cada vez tiene más dolor de espalda y, según nos cuenta, en las últimas semanas ha pasado de hacer una vida activa a solo querer estar en la cama porque dice que es como mejor está ya que parece que tumbado tiene algo menos de dolor.

Revisamos la historia clínica y vemos que Miguel tiene pautado paracetamol + tramadol cada 8 horas, dexketoprofeno 50mg cada 8 horas alternando con paracetamol y todavía precisa 1 o 2 comprimidos de metamizol 575mg entre tomas.

Valoras que estamos ante un paciente con dolor oncológico mal controlado y decides iniciar tratamiento con morfina.

  1. ¿Cómo inicias la pauta? ¿Qué vía es la más indicada?
  2. A las 24h visitas a Miguel en el domicilio y te cuenta que para encontrarse mejor ha precisado 30mg de morfina. ¿Qué pauta le dejas de base? ¿Y de rescate?
  3. Si a las 2 semanas refiere que necesita unos 4 rescates al día, ¿consideras el dolor como bien controlado? ¿Modificarías la pauta? ¿Cómo?
  4. Has ido evaluando y siguiendo al paciente durante el último año, progresivamente su estado clínico se ha ido deteriorando y debido a una neumonía por aspiración Miguel ha perdido la vía oral y su situación es crítica. Suponiendo que actualmente requiera la última dosis que has calculado, ¿qué actitud tomarías? Calcula dosis y modo de administración.

Espero que este pequeño caso clínico sirva de ejemplo práctico.

5 comentarios

  1. Buenas, mi aportación al caso de la semana:
    1.-¿Cómo inicias la pauta? ¿Qué vía es la más indicada?
    Podría iniciar la pauta bien con MLC cada 12h una dosis de 15mg o MLN 5mg cada 4h. Teniendo en cuenta que es un paciente añoso y presenta mieloma múltiple, prefiero ser cauta y comenzar con una dosis más baja a pesar de que ya ha estado tomando opioides débiles. Por otro lado, éste debería suspenderse.
    Siempre que esté preservada, se debe administrar vía oral.
    2.- A las 24h visitas a Miguel en el domicilio y te cuenta que para encontrarse mejor ha precisado 30mg de morfina. ¿Qué pauta le dejas de base? ¿Y de rescate?
    Le dejaría MLC 15 mg cada 12h y rescates cada 4h con MLN con dosis de 5mg.
    3.- Si a las 2 semanas refiere que necesita unos 4 rescates al día, ¿consideras el dolor como bien controlado? ¿Modificarías la pauta? ¿Cómo?
    El dolor no está bien controlado. Deberemos aumentar la dosificación. Los cálculos nunca son exactos, por lo que redondearé.
    Pautaría: MLC 30mg cada 12h
    MLN 10 mg cada 4h
    4- Has ido evaluando y siguiendo al paciente durante el último año, progresivamente su estado clínico se ha ido deteriorando y debido a una neumonía por aspiración Miguel ha perdido la vía oral y su situación es crítica. Suponiendo que actualmente requiera la última dosis que has calculado, ¿qué actitud tomarías? Calcula dosis y modo de administración.
    Me planteo la vía subcutánea, en este caso, la equivalencia es (2:1). Al utilizar la perfusión continua, por ejemplo, calcularía la dosis de morfina oral diaria y se divide por la mitad, posteriormente dependiendo del tipo de dispositivo que queramos utilizar haríamos la dilución.

  2. Hola buenos días!!!

    1- Para iniciar la pauta de morfina al tratarse de un anciano y sin tratamiento previo con opioides mayores podría optar por dar morfina de liberación normal (MLN) 5 mg/4 horas o bien dar morfina de liberación controlada (MLC) 15 mg/12 horas. Optaría por la vía oral al estar esta conservada y ser la de elección.

    2- A las 24 horas Miguel ha requerido 30 mg de morfina. Por tanto, eso quiere decir que de base ha tomado MLC 15 mg/12 horas. Para la medicación de rescate calcularé 1/6 de la dosis total (30/6: 5) por lo que daré 5 mg de MLN cada 4 horas de rescate.

    3- A las 2 semanas ha necesitado 4 rescates al día. Eso indica que el dolor está mal controlado ya que ha necesitado más de 3 rescates al día. Para calcular la nueva dosis basal sumamos la dosis basal y los rescates de las últimas 24 h (30+5+5+5+5: 50), por lo que de dosis basal tomará MLC 25 mg/12 h. Y para calcular la nueva dosis de rescate vuelvo a realizar 1/6 de la dosis total (50/6: 8.33), por lo que daré 8.33 mg de MLN cada 4 horas de rescate.

    4- Al perder la vía oral optaremos por pasar a vía subcutánea, donde la equivalencia entre vo:vs es de 2:1. Por lo que la dosis basal será de 12.5 mg/12 h y la de rescate 4.16 mg/ 4 h.

    Un saludo y muchas gracias por el caso.

  3. Buenos días a todas!
    1. ¿Cómo inicias la pauta? ¿Qué vía es la más indicada?

    Mientras la vía oral esté disponible es la vía de elección , así que empezaría con 15 mg de MLC cada 12 horas vía oral o 5mg de MLN cada 4h, ya que el paciente nunca ha sido tratado con opioides mayores, y rescates de MLN de 5mg. Además habría que suspender la pauta de opioides menores que llevaba anteriormente.

    2. A las 24h visitas a Miguel en el domicilio y te cuenta que para encontrarse mejor ha precisado 30mg de morfina. ¿Qué pauta le dejas de base? ¿Y de rescate?

    Dividimos el total de morfina necesitada en dos dosis de MLC, necesitaría 15mg de MLC cada 12h. Igualmente habría que pautar rescates de 5mg de MLN.

    3. Si a las 2 semanas refiere que necesita unos 4 rescates al día, ¿consideras el dolor como bien controlado? ¿Modificarías la pauta? ¿Cómo?

    En este caso el dolor no se consideraría bien controlado, habría que ajustar la pauta. Aumentaríamos la dosis basal del morfina entre un 30-50%, redondeando sería 25mg cada 12h de MLC aproximadamente. Recalcularíamos en base a esta dosis los rescates de MLN, en este caso 8mg.

    4. Has ido evaluando y siguiendo al paciente durante el último año, progresivamente su estado clínico se ha ido deteriorando y debido a una neumonía por aspiración Miguel ha perdido la vía oral y su situación es crítica. Suponiendo que actualmente requiera la última dosis que has calculado, ¿qué actitud tomarías? Calcula dosis y modo de administración.

    Al perder la vía oral, sería de elección la subcutánea. La relación de dosis es 2:1 (vo:vsc). Con una dosis total de 50mg de MLC vía oral, correspondería a una dosis total de 25mg por vía subcutánea.

    Gracias por el caso Marta, la tabla de la sesión anterior ha sido de mucha ayuda!

  4. Buenas tardes.
    1. Dado que Miguel tolera la vía oral, iniciaríamos la administración del mórfico por ésta vía al ser la más recomendable. La dosis inicial a administrar sería de 5mg cada 4 horas de Morfina de Liberación Normal (MLN), o bien 15 mg cada 12 horas de Morfina de Liberación Controlada (MLC). Le explicaríamos los posibles efectos adversos relacionados con ésta medicación, como son las náuseas, que desaparecen a los pocos días y que pueden ser tratadas con antieméticos, y la tendencia al estreñimiento. Le informaríamos que realizaríamos varias visitas para ir escalando en la dosificación del mórfico, y que la dosis apropiada es la cantidad de opioide que controla el dolor con los mínimos efectos secundarios. Posteriormente suspenderíamos el tratamiento con el Tramadol al ser un opioide débil, y a ser posible evitaríamos el Dexketoprofeno dada su gastrolesividad y sus efectos adversos a nivel cardiovascular.

    2. En el primer control evolutivo a las 24 horas, dejaríamos de base 15 mg cada 12 horas de MLC y 5 mg de MLN de rescate en caso de dolor irruptivo.

    3. Al precisar de más de tres rescates al día el dolor no está controlado, por lo que deberíamos aumentar la dosis basal al 30-40%y recalcular los rescates. La nueva pauta que le propondríamos a Miguel sería de 25 mg cada 12 horas de MLC y de 10 mg de MLN de rescate (la dosis calculada exacta que correspondería sería entorno a 8’3 mg).

    4. En caso de pérdida de la vía oral, la primera alternativa es la subcutánea, cuya equianalgesia (vo:vs) es de 2:1. La dosis que iniciaríamos en éste momento vía subcutánea sería de 25 mg.

    Moltes gràcies pel cas, una bona forma de ficar en pràctica el que s’explica en la sessió web sobre el maneig dels mòrfics. Una abraçada!

  5. Bona vesprada Marta!! En primer lloc gràcies pel cas!
    1.¿Cómo inicias la pauta? ¿Qué vía es la más indicada?
    Iniciaría la pauta con morfina vía oral, dado que se encuentra conservada en estos momentos.
    Dado que parece que Miguel no ha tomado opioides mayores previamente, y es un paciente de edad avanzada, podríamos iniciar el tratamiento con morfina de libreración normal a dosis de 5 mg/4h o con morfina de liberación retardada a dosis de 15 mg/12h, pautando además rescates con morfina de liberación normal de 3 a 5 mg por rescate, pudiendo administrarse rescates cada 1-2h en función del dolor.

    2. A las 24h visitas a Miguel en el domicilio y te cuenta que para encontrarse mejor ha precisado 30mg de morfina. ¿Qué pauta le dejas de base? ¿Y de rescate?
    Pautaríamos pues 15 mg de morfina de liberación controlada cada 12h de base, añadiendo de rescate de 3 a 6 mg de morfina de liberación normal según precise.

    3. Si a las 2 semanas refiere que necesita unos 4 rescates al día, ¿consideras el dolor como bien controlado? ¿Modificarías la pauta? ¿Cómo?
    Consideramos un dolor mal controlado aquel que precise 3 o más rescates al día, por lo que si precisara 4 no estaría bien controlado. Modificaríamos la pauta aumentando la dosis basal un 30-50% (es decir, pasaríamos de 15 mg/12h = 30 mg al día a 40-45 mg al día repartidos en 2 tomas: 20-22,5 mg/12h). También podríamos sumar la dosis que necesita cada día: es decir, la basal de 30 mg + los 4 rescates (12 a 24 mg más al día), convirtiendo en la dosis basal la suma de ambas = 40-50 mg al día repartidos en dos tomas, 20-25 mg/12h.

    4. Has ido evaluando y siguiendo al paciente durante el último año, progresivamente su estado clínico se ha ido deteriorando y debido a una neumonía por aspiración Miguel ha perdido la vía oral y su situación es crítica. Suponiendo que actualmente requiera la última dosis que has calculado, ¿qué actitud tomarías? Calcula dosis y modo de administración.
    En caso de pérdida de la vía oral estaría indicado pasar a vía subcutánea. Podríamos pues, pautar parches de fentanilo de 12 microgramos/h.

    Gracias por el caso otra vez Marta! Esperamos la resolución!

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