COORDINACIÓN ENTRE DIFERENTES NIVELES ASISTENCIALES

En el número de la revista AMF de este mes en la sección de Cómo nos organizamos los médicos de familia Manuel Ferrán Mercadé e Idoia Iparragirre Oiartzabal del Centro de Salud Irún Centro de Guipúzcua desarrollan el tema de la coordinación entre los diferentes niveles asistenciales, es decir, Atención Primaria y Atención Especializada o Secundaria. Durante este artículo exponen los diferentes problemas y virtudes del actual sistema y posibles estrategias para mejorar la coordinación que voy a resumir a continuación.

Los pilares fundamentales de un modelo de Atención Primaria (AP) de calidad son la accesibilidad, la longitunalidad (proporcionada por la AP mediante el/la médico/a de familia/pediatra y enfermería) y la continuidad asistencial (en relación con el resto de los niveles asistenciales). Este modelo se ha relacionado con tasas de mortalidad más bajas por lo que los pacientes podrían beneficiarse enormemente de aplicarlo.

En el momento actual, el modelo de gestión predominante después de la reforma de la AP de 1984 mantiene una estructura piramidal del sistema sanitario en el que el paciente tiene como referencia a un médico/a de familia que puede realizar derivaciones a un servicio. Lo que se traduce en que nosotros realizamos propuestas que no dan lugar a diálogo y resultan en visitas presenciales de los pacientes con otro especialista concreto que no puede escogerse. En muchas ocasiones, los remitimos más por realizar una consulta que por necesitar una valoración adicional por otro compañero siendo más efectivo crear un canal de comunicación directo y bidireccional entre profesionales sin tener que movilizar al paciente

Gracias a la informatización, cada vez tenemos más opciones para poder consultar con otros compañeros, como las consultas no presenciales y la teleconsulta (como por ejemplo, telederma). Pero habitualmente es un medio de comunicación que no se presta a la bidireccionalidad y supedita la opinión del especialista de AP al especialista hospitalario.

En este artículo se muestran varias propuestas para mejorar esta relación:

Integración real del sistema sanitario:

  • Organigramas en los que la AP y la atención hospitalaria (AH) estén en el mismo nivel: desde los departamentos de Sanidad hasta las organizaciones periféricas.
  • Presupuestos claramente diferenciados y blindados para la AP.
  • Equiparación real de los directores de los Centros de Salud (CS) con los jefes de servicio hospitalarios.
  • Definición de objetivos estratégicos de coordinación asistencial a todos los niveles.

Consultas (en el artículo utilizan la frase “consultamos más que derivamos” lo que me parece muy acertado):

  • Definir claramente las modalidades de interconsulta, pactando libremente con cada servicio la mejor manera de implantarlo en cada organización.
  • Para las patologías más frecuentes, priorizar las que generen más conflictos entre niveles, pactar rutas asistenciales en las que se defina el papel de cada nivel en la atención a estas patologías, aplicando en cada organización concreta las recomendaciones de las guías de práctica clínica más relevantes. En los grupos de trabajo que se conformen para la elaboración de estas rutas, debe haber una composición paritaria de profesionales de AP y AH que se reconozcan como iguales.
  • La libertad de elección de servicio y profesional debería ser el paradigma al que no deberíamos renunciar, ni médicos de AP, ni ciudadanos. Las únicas barreras deberían ser la lejanía y las listas de espera.
  • Mientras no se alcance una verdadera libertad de elección, debe regularse y facilitarse el derecho del paciente, de acuerdo con su médico, a una segunda opinión, pudiendo elegir servicio y profesional.
  • En ningún caso se considera aceptable rechazar una propuesta de otro/a compañero/a, puesto que se estaría coartando la libertad de éste para consultar con otro especialista.

– Fraternidad entre colegas: Muchas veces el trato personal y conocer a tus compañeros hace que las conversaciones sean más fluidas y haya mayor tasa de entendimiento por ambas partes mejorando tanto la atención al paciente como la satisfacción de los profesionales. Por ello, crear lazos entre AP y AH es primordial y en el artículo se realizan las siguientes propuestas:

  • Cada CS ha de tener un especialista referente para cada servicio. Para cada especialidad deberíamos conocer físicamente como mínimo al referente y al jefe de servicio.
  • Trabajar juntos debe implicar la realización de reuniones y sesiones de trabajo periódicas en el CS.
  • El referente de cada especialidad debería tener, con la periodicidad que se considere necesaria, un espacio de consulta en el CS para atender a pacientes y reservar un tiempo para los comentarios de casos con los profesionales del CS.
  • Los médicos de AP deben conocer físicamente el hospital de referencia y los distintos servicios y dispositivos con los que consultan, así como a los profesionales que los componen.

Formación conjunta: Tanto los/las médicos/as de familia como el resto de especialistas estudiamos en las mismas facultades y nos especializamos en el mismo sistema MIR, por lo que nuestra formación es equivalente y del mismo valor.. Podemos aprender juntos compartiendo habilidades y conocimientos mejorando la atención a nuestros pacientes, para lo que se propone lo siguiente:

  • La presencia de los profesionales de AS en el CS permite compartir conocimientos en base a pacientes concretos, mediante interacción individual o grupal con el referente (sesiones de comentarios de casos o de revisión de las rutas asistenciales y criterios de derivación).
  • La organización conjunta de cursos o talleres en el propio CS o en el hospital permite mejorar conocimientos y habilidades, a la vez que interactuar con los profesionales del otro nivel.
  • Los reciclajes en el propio centro con el referente o desplazando al profesional al hospital permiten aprender y practicar nuevas habilidades (ecografía, infiltraciones, cirugía menor, psicoterapia breve, etc.).
  • Los médicos de AH deben tener en sus programas formativos rotaciones obligatorias por AP, que deberían realizarse de forma activa para un mejor aprovechamiento de las mismas. En algunas especialidades ya está establecido pero el grado de cumplimiento es bajo.

 En resumen, todos los médicos especialistas somo iguales y nuestros títulos tienen el mismo valor, por lo que no deberían supeditarse unos sobre los otros ni rechazarse interconsultas propuestas por compañeros.

Establecer canales de comunicación entre AP y AH efectivos y bidireccionales, creando un plan de formación conjunta y aumentando la relación entre compañeros desde el respeto, la igualdad y la fraternidad podrían mejorar tanto la atención a los pacientes como la satisfacción de los profesionales, ayudando a alcanzar y mantener unos estándares de calidad.

Bibliografía:

Ferrán Mercadé, M; Iparragirre Oiartzabal, I. Coordinación entre niveles asistenciales basada en la igualdad, la libertad y la fraternidad. AMF 2021;17(8):464-468

Una respuesta

  1. Molt interessant, Marta. Tant de bo tinguérem aquests mecanismes al nostre abast, faria la nostra feina més fàcil i engrescadora i sobre tot seria una millora en l’assitència als nostres pacients!!

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