¿Habré comido algo en mal estado?

Acude a nuestra consulta Juan, un paciente de 58 años refiriendo que ayer por la tarde (sobre las 17h, 2 h después de comer) le aparecieron unas lesiones en la piel, pruriginosas, no dolorosas y un rato después inició un dolor en epigastrio, tipo cólico, con náuseas con vómito de contenido alimentario, asociado a sensación de malestar general (astenia, mialgias…).

Tras tomar 1 comprimido de paracetamol y 1 compromido de nolotil mejoró parcialmente el dolor y los vómitos los controló cediendo la ingesta de sólidos, pero al persistir esta mañana las lesiones cutáneas y la epigatralgia ha acudido a nosotras.

Juan nos enseña las lesiones:

Teniendo en cuenta lo que nos cuenta Juan;

  1. ¿Cómo completarías la anamnesis? ¿Qué exploración realizarías?
  2. ¿Solicitarías alguna prueba diagnóstica complementaria?
  3. ¿Qué sospecha diagnóstica nos sugiere este caso?
  4. Según tu sospecha, ¿qué tratamiento propondrías al paciente?

7 respuestas

  1. Buenos días! Me lanzo la primera con el caso!
    1) Le preguntaría por antecedentes personales, toma de fármacos recientes y reacciones adversas medicamentosas. Respecto a las lesiones, le preguntaría por su evolución, si las lesiones van desapareciendo y apareciendo otras en otra localitzación. Le preguntaría por síntomas respiratorios y tomaría las constantes. También indagaría más en los alimentos que ha tomado por si alguno de ellos pudiera ser el causante del cuadro que presenta.

    2 y 3) Mi sospecha diagnóstica es una urticaria aguda, el diagnóstico es clínico, en un principio no son necesarias las pruebas complementarias. Aunque por el contexto que nos cuenta el paciente podría estar relacionado con la ingesta, la realidad es que las urticarias debidas a alimentos son muy poco frecuentes y la mayoría de las veces no se encuentra la causa exacta de la urticaria.

    4) El tratamiento de elección de la urticaria aguda son los antihistamínicos H1 de segunda generación, como la bilastina o cetirizina. Si no hay mejoría clínica se puede aumentar su dosis hasta 4 veces la recomendada antes de iniciar tratamiento con corticoides sistémicos. En este caso aunque lleva muchas horas de evolución, lo mantendría en observación por la clínica gastrointestinal que presenta.

    Moltes gràcies pel cas Àngela! 😉

  2. Buenas tardes, aquí dejo mi respuesta del caso de esta semana:

    1. Deberíamos conocer qué comió Juan y método de cocinado, si comió algo nuevo, preguntaremos también por alergias medicamentosas, alimentarias o ambientales. Interrogaremos sobre otros acompañantes en la comida y si algún conviviente u otro comensal presenta clínica similar. síntomas acompañantes.
    Y como siempre habrá que repasar antecedentes médicos y tratamiento habitual del paciente.
    Deberemos explorar localización de las lesiones (hay en la región perilabial?), presencia de edema de úvula, auscultación y palpación abdominal.

    2 y 3 Según la información facilitada me planteo diagnostico diferencial entre una intoxicación alimentaria y una alergia almentaria (aunque en la edad adulta y la aparición casi 2 h después de la ingesta hacen que sea menos probable). En caso de alta sospecha de alergia alimentaria podríamos valorar derivación a alergología para realización de pruebas de alergia y confirmación diagnóstica.

    4. Se cual sea el origen de las lesiones urticariformes, el tratamiento del paciente estable es sintomático por lo que podemos pautar antihistaminicos para el prurito causado por las lesiones, y paracetamol para el malestar general. Si sospecho de alergia alimentaria indico evitar el alimento sospechoso hasta confirmación del diagnóstico por riesgo de anafilaxia.

    Gràcies pel cas Àngela, una setmana més no ens ha resultat gens fàcil… espere la resposta.

  3. Buenas tardes,

    Poco puedo añadir a lo dicho por mis compañeras. En primer lugar le preguntaría sobre qué alimentos ha ingerido, si ha estado en contacto con tóxicos, la evolución de las lesiones, si aparecen y desaparecen, si son pruriginosas, si le había pasado antes, si es alérgico a algo, si presenta dificultad respiratoria y antecedentes personales (enfermedades, cirugías y tratamientos).

    En la exploración, tomaría constantes, realizaría una exploración de las lesiones (¿blanquean a la digitopresión?), una auscultación cardio-respiratoría y exploraría la orofaringe (¿edema de úvula?).

    Sospecho una urticaria, para la que no se precisan pruebas complementarias puesto que su diagnóstico es clínico. El tratamiento se realiza con antihistamínicos orales.

    Un caso muy frecuente e interesante, espero la resolución.

  4. Buenas tardes!!

    1- Al paciente le preguntaría por reacciones alérgicas a medicamentos, hábitos tóxicos, antecedentes médicos y quirúrgicos; y tratamiento habitual. Además preguntaría por consumo reciente de algún alimento, exposición a bajas temperaturas y consumo de opiáceos o AINES (ya que suelen ser causas de aparición de estas lesiones). Sobre las lesiones del paciente preguntaría por si presenta prurito, náuseas, vómitos, diarrea, disnea, sibilancias, taquicardia o hipotensión. Preguntaría si ha observado esas lesiones en más partes de su cuerpo (por determinar la extensión) y por si ha notado que las lesiones desaparezcan o se modifiquen en menos de 24 horas (por determinar si existe evanescencia).

    2- El diagnóstico suele estar basado en la anamnesis y exploración, aunque es cierto que si las lesiones persisten en la misma localización más de 24-48 horas tendríamos que hacer una biopsia cutánea para descartar que no sea una vasculitis urticariforme.

    3- Ante esas pápulas y placas edematosas de color rosado que se acompañan de prurito mi principal sospecha es de que se trate de una urticaria aguda.

    4- En las urticarias la primera línea de tratamiento son los antihistamínicos orales, en caso de ser casos graves o refractarios podemos usar corticoides sistémicos e incluso en ocasiones la adrenalina, la ciclosporina y el omalizumab.

    Gracias por el caso!! Un saludo

  5. Bon día!

    Iniciaríamos la anamnesis preguntando por alergias conocidas, antecedentes personales, tratamiento habitual e introducción de nuevos fármacos. Proseguiríamos indagando sobre episodios previos similares y posibles desencadenantes del cuadro, prestando atención a la ingesta de los alimentos presentes en la comida previa al inicio de la clínica. Preguntaría acerca de síntomas asociados como hinchazón de labios, cara o lengua, prurito en otras localizaciones, sensación disneica, mareo, dolor torácico…

    Mi sospecha diagnóstica es una urticaria reactiva a una alergia inducida probablemente por alguno de los alimentos ingeridos. El diagnóstico se basa en la clínica y en la exploración, por lo que inicialmente no procedería a realizar ninguna prueba complementaria.

    En cuanto al manejo terapéutico, recomendaría la rehidratación oral, pautaría un antihistamínico para paliar el prurito y paracetamol para aliviar el malestar epigástrico, explicando signos y síntomas de alarma por los que debería de volver a consultar.

    Moltes gràcies pel cas Àngela, una forta abraçada!

  6. Buenas, mi aportación al caso:

    1. A parte de preguntar por los antecedentes personales básicos, creo que es importante indagar sobre el tipo de alimento ingerido, tipo de cocción, contacto el él, método de recogida, estado del alimento previo al consumo, si otros convivientes también han presentado clínica similar, si es la primera vez que ha ingerido ese alimento.
    Se debería hacer una explicación general con constantes básicas, exploración física ( ac, ap, exploración abdominal…).
    2. Inicialmente no pediría ninguna prueba complementaría.
    3. Me sugiere una reacción alérgica VS intoxicación alimentaria. El tratamiento sería sintomático y el cese del consumo de dicho producto inicialmente. Y valoraría según lo explicado por el paciente en un segundo tiempo hacer una derivación a alergología.

  7. Buenos días a todas!!!

    Como bien habéis respondido, en nuestro paciente observamos una urticaria. La lesión de urticaria típica es una placa eritematosa intensamente pruriginosa, que puede acompañarse de angioedema.
    Podemos encontrar desencadenantes, como la introducción de algún fármaco, una picadura, la ingestión de alimentos…, no obstante, en un gran número de casos no encontramos una causa específica.

    Como hemos comentado, las lesiones urticariales son placas circunscritas, elevadas y eritematosas, a menudo con palidez central. Pueden aparecer de forma redonda, ovalada o serpiginosa y varían en tamaño desde menos de 1 centímetro hasta varios centímetros de diámetro. Provocan intenso prurito, con empeoramiento nocturno. Las lesiones son transitorias; por lo general aparecen y aumentan de tamaño en el transcurso de minutos a horas y luego desaparecen en 24 horas, pudiendo fusionarse a medida que aumentan de tamaño. No son dolorosas y se resuelven sin dejar marcas equimóticas residuales en la piel, a menos que haya un traumatismo por rascado.

    Respondiendo a las preguntas:

    1.-¿Cómo completarías la anamnesis? ¿Qué exploración realizarías?

    La urticaria se diagnostica clínicamente, basándose en una anamnesis detallada y la exploración física.

    Como siempre, preguntaríamos sobre alergias a medicamentos o alimentos, tratamiento habitual (o si ha iniciado últimamente algún medicamento nuevo), antecedentes personales.

    Interrogaríamos a cerca de signos y síntomas del cuadro actual (disnea, odinofagia, disfagia, náuseas, vómitos, diarrea, características del dolor abdominal), la forma de aparición de las lesiones cutáneas y la evolución, aparición de fiebre, artralgias, pérdida de peso, malestar…

    También nos interesaríamos por conocer si el paciente previamente había padecido alguna infección viral o bacteriana, consumo de AINES, alimentos que había ingerido el paciente en las horas previas al evento (alimentos, bebidas, dulces), ejercicio físico previo, exposición a temperaturas extremas o picaduras de insectos.

    Por último podríamos preguntar también sobre viajes recientes y antecedentes sexuales.

    En nuestro caso, Juan nos cuenta que como único antecedente, había comido pota que no suele comer habitualmente. Como ya nos había comentado, le habían salido 2h aproximadamente después de comer las lesiones en la piel, pruriginosas, no dolorosas , que habían ido apareciendo y creciendo progresivamente. Las lesiones se distribuían en extremidades superiores, tronco y espalda, sin afectar a cara o extremidades inferiores. 30-1h después de las lesiones cutáneas, inició la epigastralgia, que no irradiaba, tipo cólico, con náuseas con vómito de contenido alimentario, asociado a sensación de malestar general (astenia, mialgias…), sin diarrea, fiebre, disnea o disfagia.

    Exploraríamos mediante toma de constantes, auscultación cardiopulmonar, exploración de orofaringe, palpación abdominal y exploración cutánea completa para determinar la extensión de las lesiones.

    ¿Solicitarías alguna prueba diagnóstica complementaria?

    El diagnóstico es clínico, no precisando ninguna exploración complementaria a priori.

    ¿Qué sospecha diagnóstica nos sugiere este caso?

    Podríamos realizar diagnóstico diferencial con dermatitis atópica, dermatitis de contacto, erupciones por fármacos, picaduras de insectos, penfigoide ampolloso, eritema multiforme minor… Aunque teniendo en cuenta los síntomas que acompañan a la urticaria (epigastralgia cólica y vómitos) y el antecedente de ingesta previa de pescado, nuestra sospecha clínica se orienta a urticaria por síndrome escombroide (ingestión de pescado mal conservado) vs urticaria tras ingestión de pescado contaminado con el parásito Anisakis simplex.

    Según tu sospecha, ¿qué tratamiento propondrías al paciente?

    El tratamiento inicial de la urticaria aguda debe centrarse en el alivio a corto plazo del prurito y el angioedema (si está presente). Aproximadamente dos tercios de los casos de urticaria de nueva aparición serán autolimitados y se resolverán espontáneamente.

    Podríamos pautar dexclorfeniramina (2-4mg /8-12 h vo) o cetrizina (10 mg/d vo), durante 5-7 días, aunque el paciente esté asintomático (para evitar recidivas). En casos graves (gran afectación cutánea, síntomas sistémicos o angioedema), podríamos añadir metilprednisolona (40-60 mg im). Podríamos recomendar compresas frías para alivio del prurito, y evitar factores agravantes como alcohol, estrés, fármacos como AINES o ciertos alimentos). Deberíamos también asegurar la rehidratación con suero oral, y añadir analgesia para la epigastralgia.

    Muchas gracias a todas por la participación!

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