Mire las lesiones en mis piernas…

Juan es un paciente de 30 años fumador de un paquete de cigarrillos al día, sin antecedentes personales de interés ni tratamiento farmacológico activo a excepción de toma de pastillas «quemagrasa» en la última semana, que acude a consulta asustado ante la aparición hace cuatro días de lesiones en ambas piernas asociadas a edema a nivel perimaleolar, dolor abdominal y deposiciones normocromas más blandas de lo habitual.

1- ¿Podríais describir las lesiones de Juan?

2- ¿Cómo completaríais la anamnesis?

3- ¿Podríais realizar un diagnóstico diferencial?

4- ¿Qué manejo realizaríais?

7 respuestas

  1. Lesiones maculosas extendidas en ambos MMII que impresiona de no desaparecer a la vitropresión compatibles con lesiones purpuricas. En algunas lesiones presentan signos de ulceración.
    Le preguntaría si presenta prurito, si ha consumido algún otro fármaco además del «quemaras», y le preguntaría si tiene dolor al caminar o quemazón nocturno (pensando en A.periférica?). Nunca he visto esas lesiones en un paciente tan joven.
    Realizaría A/S completa para descartar causas reumatológicas que expliquen la púrpura, ECG y ITB. Además de descartar FRCV.
    Comenzaría retirando el fármaco «quemagrasas», esperaría a tener el estudio completo, manejaría FRCV y sobretodo RETIRADA de Tabaco. Control clínico para ver evolución

    Saludos! Muy interesante!

  2. Buenas tardes,
    1.- En la imagen observamos lesiones maculo-papulares que impresionan algo sobreelevadas distribuidas en ambos MMII. Además, se observan diversas úlceras necróticas, con bordes eritematosos. Sería interesante poder palpar las lesiones para ver si desparecen a la digitopresión, ya si no lo hacen, pensaremos en una púrpura palpable, que es mi sospecha por el aspecto de las lesiones y las úlceras.
    2.- En primer lugar preguntaría por antecedentes familiares y personales relevantes, como alergias medicamentosas, ingresos o seguimientos en 2º nivel, tratamientos habituales o recientes, consumo de tóxicos además del tabaco o consumo de productos de herboristería o de venta libre (además del «quemagrasas»). Además de esto, interrogaría sobre síntomas como fiebre, clínica infecciosa actual o reciente (sobre todo respiratoria), artralgias y si ha tenido lesiones cutáneas en alguna parte.
    3.- Las lesiones me impresionan de una púrpura palpable. Ante este hallazgo, deberíamos pensar en una vasculitis de mediano/pequeño vaso y hacer un diagnóstico diferencial entre varias entidades: poliangeitis microscópica, granulomatosis con poliangeitis, vasculitis lecucociclástica o vasculitis IgA (más conocida como púrpura de Schönlein-Henoch). En cualquier caso, solicitaría una analítica con hemograma, perfil renal, hepático, reactantes de fase aguda como PCR o VSG y perfil autoinmune. Además, solicitaría orina con proteinuria para descartar afectación renal. En función de la sospecha diagnóstica, se podría solicitar también una Rx de tórax, ya que algunas vasculitis tienen afectación pulmonar.
    4.- Aunque no tengo claro el diagnóstico, mi sospecha sería una vasculitis IgA, aunque faltaría la clínica articular (que suele estar presenta en la mayoría de casos), pero sí que cuadraría con la clínica digestiva y con los edemas que podrían ser secundarios a una afectación renal. Aunque hay controversias en cuanto al tratamiento, la mayoría de guías recomiendan tratar con corticoides orales en caso de afectación renal, por lo que si detectamos proteinuria, iniciaría una pauta de prednisona a 1mg/kg/día. En cualquier caso, la confirmación diagnóstica requerirá de una biopsia cutánea, por lo que remitiría a dermatología para confirmar diagnóstico y descartar otros procesos sistémicos que requieran un tratamiento más agresivo y/o seguimiento en el 2º nivel asistencial.

    Un caso complicado con un diagnóstico diferencial muy amplio. Espero la resolución Alba.
    Un abrazo

  3. Hola, deixe la resposta del cas de la setmana encara que he de dir que darrerament no ens ho poseu gens fàcil.

    1, Lesiones maculo-papulares de coloración violácea en ambos MMII, algunas de ellas ulceradas con bordes eritematosos y escara que impresiona de necrótica.

    2. Repasaría antecedentes de Juan, le pediría que nos enseñara el fármaco quemagrasa que está tomando así como otros tratamientos, también habrá que investigar otra clínica, vómitos, fiebre, antecedente de infección respiratoria, orinas oscuras…

    3. Por la clínica y las lesiones me impresiona de vasculitis,
    Entre las entidades clínicas cpn las que me planteo el diagnóstico diferencial son:

    – Tromboangeitis obliterante (Enf. Buerger) por ser característica de hombres jóvenes fumadores.

    – Vasculitis IgA (púrpura de Schönlein-Henoch), paciente joven, localización en MMII con afectación intestinal.

    – Vasculitis por fármacos

    4. Para filiar la etiología habríaque solicitar una analítica sanguínea con hemograma, hemostásea, bioquímica con RFA, perfil renal y anticuerpos, también sedimento o labstik (según disponibilidad). De entrada y hasta resultados analíticos recomendaría reposo y valoraría inicio de corticoides sistémicos según resultados y afectación clínica.

    Espere la resposta. Una abraçada.

  4. Hola, deixe la resposta del cas de la setmana encara que he de dir que darrerament no ens ho poseu gens fàcil.

    1, Lesiones maculo-papulares de coloración violácea en ambos MMII, algunas de ellas ulceradas con bordes eritematosos y escara que impresiona de necrótica.

    2. Repasaría antecedentes de Juan, le pediría que nos enseñara el fármaco quemagrasa que está tomando así como otros tratamientos, también habrá que investigar otra clínica, vómitos, fiebre, antecedente de infección respiratoria, orinas oscuras…

    3. Por la clínica y las lesiones me impresiona de vasculitis,
    Entre las entidades clínicas cpn las que me planteo el diagnóstico diferencial son:

    – Tromboangeitis obliterante (Enf. Buerger) por ser característica de hombres jóvenes fumadores.

    – Vasculitis IgA (púrpura de Schönlein-Henoch), paciente joven, localización en MMII con afectación intestinal.

    – Vasculitis por fármacos

    4. Para filiar la etiología habríaque solicitar una analítica sanguínea con hemograma, hemostásea, bioquímica con RFA, perfil renal y anticuerpos, también sedimento o labstik (según disponibilidad). De entrada y hasta resultados analíticos recomendaría reposo y valoraría inicio de corticoides sistémicos según resultados y afectación clínica.

    Espere la resposta. Una abraçada.

  5. Buenos días,

    En primer lugar, las lesiones de Juan las describiría como lesiones máculo-papulares violáceas que impresionan de palpables y de que no desaparecen a la vitropresión (aunque sin poder tocarlo no lo puedo asegurar). Algunas lesiones están ulceradas. Por lo tanto, correspondería a una púrpura palpable.

    La anamnesis de Juan la completaría preguntándole sobre qué pastillas «quemagrasas» toma, si toma otra medicación, si toma algún tipo de tóxico a parte del tabaco, tipo de dolor abdominal, evolución, si mejora con analgesia, alteraciones en el hábito deposicional con productos patológicos, fiebre, pérdida de peso, si ha tenido más episodios similares, si tiene orina espumosa, artralgias…

    El diagnóstico lo realizaría entre una vasculitis leucocitoclástica, púrpura de Schönlein-Henoch, crioglobulinemia mixta esencial y vasculitis secundarias por conectivopatías, hepatitis, neoplasias o fármacos.

    Debido a que asocia dolor abdominal me parece más probable la púrpura de Schönlein-Henoch, aunque no podría descartar la causa farmacológica (el fármaco «quemagrasas»). Realizaría una analítica con autoinmunidad (importante determinar la IgA, ANA, ANCA, VSG…), un sedimento de orina con determinación de proteiunuria, hemograma y función renal.

    El tratamiento es controvertido, como dice Patri. La myoría de guías recomiendan iniciar corticoides a dosis de 1mg/Kg/día si hay afectación orgánica.

    Espero con mucho interés la resolución del caso. Un abrazo.

  6. Buenas tardes.
    Interesante caso.
    Primero parece que se trata de una lesión purúrica- petequial .
    Y ahora las preguntas …
    ¿Presenta fiebre ?,si/no
    ¿Es palpable o no ?.si/no
    Con estas sencillas preguntas podemos saber la etiologia con bastante aproximación siguiendo algortimos de los rash cutäneos
    Muy interesante Un saludo

  7. Buenas noches! Enhorabuena por las respuestas, habéis estado muy acertados.

    En la imagen observamos lesiones petequiales palpables cuyo color no desaparece al ejercer vitropresión distribuidas de forma simétrica en ambas extremidades inferiores, a las que se asocian lesiones ulceradas de aspecto necrótico. Todo esto nos orienta a que se trate de una púrpura palpable.

    En el abordaje de las lesiones purpúricas, es muy importante preguntar por la presentación inicial para así clasificarla y orientar su etiología. Si hay una lesión previa sobre la que se ha desarrollado una púrpura, esta será secundaria y perderá entidad y gravedad, como ocurre tardíamente en ciertas picaduras, en algunas celulitis, en la dermatitis por estasis o traumatismos. Si la púrpura es primaria y no palpable, debemos pensar en trombopatías o en enfermedades de carácter grave no habituales (leucemias, limfomas, mieloma, PTT…). Por el contrario, una púrpura palpable en un paciente con estado general conservado indica que hay una afectación de pequeño vaso en la parte más superficial de la dermis. En el caso de Juan, la aproximación inicial permitió considerar la púrpura como una lesión primaria, pues negó haber sufrido lesiones previas en la zona descrita. Como única clínica asociada, describió dolor a nivel abdominal con deposiciones más blandas y edema y molestias en ambos tobillos. Negó haber tenido fiebre, clínica de índole infecciosa, síndrome constitucional, dolor torácico, sensación disneica, hematuria, síndrome miccional o focalidad neurológica. Verbalizó no haber consumido medicación ni introducción de nuevos productos a parte de las pastillas quemagrasas de venta libre en una farmacia online.

    Como pruebas complementarias, se solicitó analítica sanguínea completa con hemograma, reactantes de fase aguda (VSG, PCR), perfil hepático, renal, serología completa (VHB, VHC, VIH, parvovirus B19, CMV…) y autoinmunidad (niveles de complemento, ANAs, Ro, LA, anti DNA, anti Sm, anti RN, FR, ANCA, Inmunoglobulinas). También se realizó la petición de una analítica de orina para descartar proteinuria o hematuria, así como un ECG y una Rx Tórax. Como única alteración en las pruebas solicitadas a Juan, se objetivó ligera elevación de la VSG y PCR.

    En un primer momento se le pautó tratamiento sintomático recomendándole el cese inmediato de las pastillas quemagrasas, y se procedió a realizar interconsulta de forma preferente con el servicio de dermatología para realizar una biopsia, que confirmó el diagnóstico de vasculitis leucocitoclástica en posible relación con la introducción del fármaco.

    Este tipo de vasculitis constituye la causa más común de púrpura palpable. Se atribuye a una reacción de hipersensibilidad anormal frente a un agente infeccioso, un fármaco o antígenos endógenos (inmunoglobulinas).

    Se trata de una vasculitis de pequeño vaso que afecta sobre todo a las venas poscapilares. Se caracteriza por un fenómeno denominado «leucocitoclasia», que consiste en la aparición en la pared de los vasos de residuos nucleares de los neutrófilos que participaron en la fase aguda de la reacción inflamatoria. En la fase crónica predominan células mononucleares y a veces eosinófilos. La extravasación de hematíes es consecuencia del daño vascular que se traduce clínicamente en la lesión purpúrica.
     
    Si bien la púrpura es la manifestación clínica predominante, pueden aparecer otras lesiones cutáneas como máculas, pápulas, vesículas, ampollas, nódulos o úlceras y urticaria crónica y recurrente, y se observan sobre todo en miembros inferiores o en la región sacra en encamados. Suelen acompañarse de escasa afectación sistémica, aunque se describe astenia, artromialgias, febrícula y molestias abdominales. Los estudios de laboratorio son inespecíficos, y es habitual hallar elevación de la velocidad de sedimentación globular (VSG) y ligera leucocitosis con o sin eosinofilia. En ocasiones puede asociarse crioglobulinemia y factor reumatoide positivo.

    La mayoría de los casos remiten espontáneamente, por lo que solo debemos recomendar reposo, informando a los pacientes de posibles reactivaciones antes de su completa remisión. En casos crónicos en los que no pueda tratarse su factor desencadenante o en los que existan manifestaciones sistémicas graves, podemos optar por prescribir tratamientos como corticoides sistémicos, dapsona, o inmunosupresores, aunque los escasos ensayos clínicos realizados no ofrecen resultados consistentes. En el caso de Juan, y dado que en visitas posteriores se objetivó empeoramiento de las lesiones y del edema pretibial, se decidió inicio de tratamiento con corticoides con estabilización final de la afectación cutánea.

    Espero que os haya servido de utilidad. Muchas gracias por la participación, un abrazo!

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