Repasamos el vértigo…

Buenos días,

Empezamos la semana presentando a Pascual, un hombre de 52 años que acude a nuestra consulta de urgencia porque lleva desde ayer muy mareado, le da todo vueltas, y además oye un pitido por el oído izquierdo.

Todo empezó ayer, que casualmente tenía la revisión de la empresa y le hicieron una audiometría que nos trae.

  • ¿Qué más le preguntaríamos a Pascual?
  • ¿Qué exploración realizarías? ¿Qué resultado esperas de la exploración?
  • Describe la exploración complementaria.
  • ¿Cómo actuarías ante el caso de Pascual?

Feliz inicio de semana a todos/as.

5 respuestas

  1. Bona vesprada, estrene la setmana amb la meva resposta:

    1. Antecedentes médicos haciendo hincapié en FRCV, hábitos tóxicos tratamientosa actuales (buscando ototóxicos), después tendremos que distinguir entre vértigo y mareo según las características que relate (por la información que tenemos me inclinaría por vértigo) y determinar sus caracterísiticas (duración, desencadentantes, antecedentes de traumatismos…) y por último preguntaría por otra sintomatología actual o en días/semanas previos como por ejemplo el antecedente de una infección viral.

    2. Exploración:
    – Toma de constantes (incluida la glucemia)
    – Otoscopia
    – Acumetría: rinne y weber
    – exploración de la postura y marcha: romberg, baninski weil, utemberg fukuda (saldrían lateralizados a la izquierda)
    – Exploración neurológica en la que destaca un indice de barany también desviado a la izquierda.
    – Reflejos vestibulo-oculomotores: observaremos nistagmo espontáneo unidireccional a la derecha, Test de impulso cefálico positivo y test de skew negativo.

    3. La audimetria que aporta el paciente se puede interpretar de la siguiente manera:
    – OD: audición normal con escotoma de hipoacusia leve-moderada a 4K generalmente primer estadio de la hipoacusia inducida por ruido (no sabemos a qué se dedica Pascual, ¿habrá exposición ambiental a ruido y por eso le hacen audiometrías?)
    – OI: hipoacusia entre moderada-severa

    4. Hipoacusia + nistagmus + vértigo de características periféricas me hace plantearme el diagnóstico de laberintitis vs neuritis vestibular (au nque en esta última no tiene por qué asociarse la hipoacusia) por lo que ante la duda de que pueda tratarse de una infección potencialmente grave, remitiría a urgencias ORL para valoración por su parte.

    Espere la resposta. Bona setmana

  2. Buenas tardes a todas!!

    El paciente cuenta un mareo tipo rotatorio (ilusión del movimiento del entorno, por lo que parece que está describiendo un episodio de vértigo) desde hace 24h, asociado a acúfenos en oído izquierdo y una hipoacusia moderada en el mismo oído (según observamos en la audiometría). Enfocado el problema, vamos con las preguntas que plantea la Dra Ramos:

    1- ¿Qué más le preguntaríamos a Pascual?
    Abordaríamos el caso, como siempre, empezando por los antecedentes: alergias medicamentosas, hábitos tóxicos, antecedentes personales de interés y tratamiento habitual (haciendo hincapié en los fármacos ototóxicos).
    Centrándonos en el mareo, nos aseguraríamos de que es un vértigo pidiendo que nos asegure la descripción del mareo (diferenciándolo, por ejemplo, de la inestabilidad); preguntaríamos también sobre el inicio (cuándo y cómo, qué estaba haciendo cuando empezó, si identifica algún desencadenante), si el mareo es continuo o «va y viene» (en este caso cuánto duran los episodios); así como síntomas acompañantes (cefalea, fiebre, cortejo vegetativo, focalidad neurológica…)

    2- ¿Qué exploración realizarías? ¿Qué resultado esperas de la exploración?
    Valoraríamos el estado general del paciente, si tiene palidez, el nivel de hidratación…; tomaríamos constantes vitales (TA, FC, SatO2, glucemia), realizaríamos una exploración neurológica para descartar focalidad y una otoscopia para descartar obstrucción de CAE o alteraciones en los tímpanos. Si tenemos un diapason disponible, podríamos valorar Rinne y Weber también.
    Centrándonos en la exploración del vértigo, exploraríamos:
    – Durante la exploración neurológica completa, podríamos ver que el paciente tiene nistagmo horizontal (que en este caso esperaríamos que fuera desviado a la derecha), que el test de Romberg para valorar postura sería positivo y desviado a la izquierda (lado enfermo), o un índice de Barany patológico (también desviado a la izquierda).
    – Podríamos realizar también el test de Uterberger (o marcha simulada) o el test de Babinski-Weil, observando ambos patológicos.
    – Por último, podríamos realizar la maniobra de Dix- Hallpike para provocar el nistagmo y asegurar el lado enfermo.

    3- Describe la exploración complementaria.
    Observamos una audiometría, en la que destacaríamos que en el oído derecho, el paciente presenta una audición normal excepto en frecuencias agudas en las que observamos pérdida auditiva leve. Sin embargo, en el oído izquierdo observamos una pérdida auditiva moderada que empeora progresivamente con el aumento de la frecuencia del sonido.

    4- ¿Cómo actuarías ante el caso de Pascual?

    Dado el cuadro clínico: vértigo, hipoacusia y acúfenos, mi sospecha diagnóstica es una Enfermeda de Ménierè.

    La enfermedad de Ménierè tiende a ser autolimitada, por lo que el tratamiento de un ataque agudo está dirigido a aliviar los síntomas y se hace en forma escalonada (medidas menos invasivas, y si estas fallan, a veces se realizan procedimientos ablativos).

    Podemos intentar el alivio de los síntomas con antieméticos, antihistamínicos o benzodiacepinas. Recomendaríamos también a nuestro paciente una dieta con bajo contenido de sal, evitar el consumo de alcohol y cafeína, y derivaríamos a ORL si no mejoría y los episodios fuesen muy recurrentes e invalidantes.

    Gracias por el caso Marta!!! (Y gracias por la sesión de manejo del vértigo que de tan gran ayuda nos es en el día a día en consulta!!) Espero la resolución, un abrazo!

  3. Hola buenas tardes!!!

    1- A Pascual primero le realizaríamos una anamnesis general preguntándole por reacciones adversas a medicamentos, hábitos tóxicos, antecedentes médicos y quirúrgicos, tratamiento habitual (valorando la posibilidad de que tome fármacos ototóxicos como por ejemplo antidepresivos, anticoagulantes, antidiabéticos, antihistamínicos, antiparkisonianos, etc). Posteriormente, preguntaríamos por el vértigo que presenta: que tipo de vértigo es (si lo describe como vértigo, mareo o inestabilidad), duración, instauración (brusca o progresiva), desencadenantes y exposición (traumas, tóxicos, tratamientos).

    2- Valoraría las constantes (TA, FC, Sat 02, Tª, glucemia), otoscopia, acumetría (Rinne y Weber), postura y marcha (Romberg, Babinski, Unterberg), exploración neurológica y reflejo vestibulo- oculomotor.

    Lo que observaríamos en el paciente es: nistagmo espontáneo y unidireccional que se desvía hacia la derecha, romberg hacia el lado izquierdo, babinski hacia el lado izquierdo, unterberg hacia el lado izquierdo e indices de Barany hacia el lado izquierdo. El test del impulso cefálico positivo (pérdida de la fijación en el objetivo y refijación posterior) y test de skew normal.

    3- Sobre la audiometría del paciente:

    OD: se observa que la audición del paciente es normal (vía aérea y ósea superpuestas y por encima de los 20-30 dB), excepto en 4000 Hz donde se produce una caída de la audición (escotoma).

    OI: se observa que ambas vías la aérea y la ósea descienden por debajo de los 30 dB y más en frecuencias agudas, lo que nos orienta a una hipoacusia de tipo neurosensorial o de percepción.

    Al tratarse de una hipoacusia neurosensorial del OI en la exploración anterior veríamos un Rinne + para OI y OD, Weber lateralizado hacia el OD.

    4- Lo del OD con ese escotoma en 4000 Hz puede orientar a un posible trauma acústico. Aquí la otoscopia saldría normal y no existe tratamiento, salvo la rehabilitación auditiva.
    Lo del OI al tratarse de un paciente con una crisis única de vértigo podemos sospechar: si no tiene hipoacusia neuritis vestibular (tto corticoides iv en urgencias). Si presenta hipoacusia laberintitis o neuritis cocleovestibular (tto con antibióticos, antiinflamatorios y cirugía).

    Un saludo, muchas gracias por el caso y esperamos la respuesta!!

  4. Buenos días, respondemos Cristina Sánchez y Alba desde consulta:

    En primer lugar, inicaríamos la anamnesis preguntando por alergias, hábitos tóxicos (alcohol), alimentación (cafeína), antecedentes personales y familiares, así como tratamiento habitual con especial atención a toma de fármacos ototóxicos (ansiolíticos, antidepresivos, antidiabéticos orales, aminoglucósidos…). Seguiríamos indagando acerca del tipo de vértigo, duración, instauración así como posibles desencadenantes y exposición a sonidos de elevada intensidad. También preguntaríamos sobre síntomas asociados como otorrea, cortejo vegetativo, cefalea, foto-sonofobia, focalidad neurológica, clínica de índole infecciosa en días previos…

    En cuanto a la exploración física, la iniciaríamos con la toma de las constantes, la realización de una otoscopia, una acumetría (Rinne y Weber), y exploración neurológica completa (dismetrías, Barany, Romberg, Babinski-Weil, la marcha…). También sería muy importante fijarnos en la presencia de nistagmo, y exploración del reflejo vestíbulo-oculomotor.

    En la audiometría adjunta observamos:
    – Vía acústica derecha (rojo): Normoacusia con escotoma a los 4000 Hz.
    – Vía acústica izquierda (azul): Hipoacusia neurosensorial con mayor afectación en frecuencias agudas.

    Nuestro diagnóstico diferencial se centra en la enfermedad de Menière (vértigo+hipoacusia neurosensorial+acúfenos) y la laberintitis. Por la clínica descrita, nuestra principal sospecha diagnóstica se decantaría a una laberintitis. Dentro de la laberintitis, deberíamos de diferenciar dos fases, la fase serosa con nistagmo irritativo (hacia el lado enfermo), y la laberintitis purulenta con nistagmo paralítico (hacia el lado sano). En primer lugar, tranquilizaríamos al paciente recomendándole reposo y tratamiento sintomático con sedantes vestibulares como el dimenhidrinato, BZD…Le explicaríamos signos y síntomas de alarma por los que volver a consultar, recomendando que si no presenta mejoría sería importante la revaloración y posibilidad de derivación a segundo nivel asistencial para ampliar estudio.

    Esperamos la resolución. Un saludo.

  5. Hola, buenas noches 🙂
    1)Preguntaríamos por antecedentes personales, FRCV, alergias medicamentosas, toma reciente de fármacos… Respecto a la clínica que presenta, que parece tratarse de un vértigo, preguntaríamos por su inicio y duración, si se desencadena con algún movimiento, si ha tenido episodios previos, si ha presentado náuseas, vómitos o cefalea intensa.

    2)En la consulta deberíamos tomar las constantes, glucemia, realizar una exploración neurológica minuciosa para descartar focalidad y una otoscopia para descartar cuerpo extraño, perforación… Si disponemos de un diapasón podríamos explorar el Rinne y Weber.
    Podríamos realizar las maniobras de provocación para valorar la presencia de nistagmo y su dirección (que según mi sospecha sería hacia la derecha), el roomberg, exploración de la marcha, Babinsky-Weil, Uthemberg-Fukuda e índices de Barany (hacia la izquierda)

    3)La audiometría del OD es normal, la vía ósea y la vía aérea se superponen. Hay un escotoma en 4000hz que parece deberse a un trauma acústico, por lo que indagaríamos en ello. En el OI vemos una hipoacusia de tipo neurosensorial.

    4)Mi sospecha diagnóstica es la enfermedad de Méniére, caracterizada por el vértigo asociado a hipoacúsia y acúfenos, síntomas que presenta el paciente. Explicamos al paciente que en la enfermedad de Méniére los episodios de vértigo son autolimitados, duran desde unos pocos minutos hasta unas horas, pero que suelen ser recurrentes. Mientras dure el episodio el tratamiento será sintomático. Para prevenir nuevos episodios recomendaremos una dieta baja en sal, evitar la cafeína y el alcohol.
    Gracias por el caso Marta, muy chulo! Esperamos resolución!

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