Dr@, al ponerme de pie veo las estrellas

Buenos días y feliz semana. Hoy acude a nuestra consulta Susana, una mujer de 43 años, que solo entra a la consulta nos dice “Dr@, al poner de pie veo las estrellas”, según refiere lleva un mes que presenta dolor en el talón izquierdo y pese a que ha tomado algún ibuprofeno y ha intentado hacer reposo (reconoce que «tampoco mucho, ya sabe usted, entre el trabajo y los niños…») no ha mejorado. Tras explorarla decidimos solicitarle la siguiente radiografía.

  1. ¿Cómo completarías la anamnesis?
  2. ¿Cuál es tu sospecha diagnóstica? Diagnóstico diferencial
  3. ¿Hemos hecho bien solicitando la prueba complementaria?
  4. Manejo y tratamiento.

7 respuestas

  1. Espolón calcáneo.
    DD con fascitis plantar
    Bien solicitada la Rx
    Plantillas de descarga

  2. Buenas tardes,

    Completaría la anamnesis preguntando por antecedentes (alergias, medicación, …), tipo de trabajo que realiza, tipo de calzado (sobre todo si ha habido cambios), aficiones, si lo relaciona con algo (caminatas…), evolución del dolor, si le había pasado antes…

    Mi sospecha diagnóstica por la anamnesis es una fascitis plantar, y en la imagen observo un espolón calcáneo, que puede ayudar a su aparición. Haría el diagnóstico diferencial con neurinoma de Morton (pero suele dolor más en la zona metatarsofalángica).

    La radiografía la solicitaría sólo si fuera a infiltrar o hubiera una amala evolución del dolor. En este caso nos podríamos plantear la infiltración por el tiempo de evolución (un mes), pero antes intentaría AINE, reposo (esta vez de verdad), frío local y ejercicios de estiramientos de la fascia plantar.

    Si no mejora tras esta pauta inicial, plantearía a la paciente la posibilidad de infiltración versus derivación de rehabilitación para ondas de choque, explicando pros y contras.

    Un caso muy común en nuestras consultas, espero al resolución del caso. Un abrazo.

  3. Buenas tardes 🙂
    Preguntaría por antecedentes traumáticos, mal gesto, antecedentes de caminatas o esfuerzo relacionado previo. Si ha cambiado recientemente de calzado, si últimamente está muchas horas de pie. Cómo ha sido el inicio del dolor, si se alivia de alguna forma y si lo relaciona con algo.

    Mi sospecha es que se trata de una fascitis plantar. Si en la exploración tenemos clara la localización del dolor y no sospechamos ninguna fractura, no sería necesario relazar la rx. En la rx lo que observamos es un espolón calcáneo, que aunque está relacionado con la fascitis plantar no es la causa directa del dolor.

    Indicaría tratamiento con un antiinflamatorio pautado, reposo y plantilla de descarga. En caso de no responder bien a este tratamiento podríamos plantear una infiltración

    Gràcies pel cas Marta, una abraçada!

  4. Buenas tardes!!!

    1- En la anamnesis a Susana le preguntaría por reacciones adversas a medicamentos, hábitos tóxicos, antecedentes médicos además de quirúrgicos y tratamiento habitual. Posteriormente le preguntaría por posibles desencadenantes como si ha sido diagnosticada de pie plano o cavo, si ha ganado peso de forma repentina, que tipo de calzado suele llevar por si fuera inadecuado y si realiza una actividad física intensa continuada. Sobre la sintomatología preguntaría por si presenta dolor o ardor en la parte inferior del talón o en toda la planta del pie, en caso de que fuera que si pues cuando aparece ese dolor, la intensidad, si mejora o empeora con alguna postura o medicación.

    2- Mi sospecha diagnóstica es la fascitis plantar principalmente por la edad de la paciente, la clínica que comenta la paciente y los hallazgos de la radiografía. Otros diagnósticos que nos podríamos plantear son la enfermedad de Ledderhose (diatésis de Dupuytren) o incluso el neuroma de Morton.

    3- Si que pienso que ha sido una buena decisión pedir la radiografía ya que es una de las técnicas que se piden para su diagnóstico y nos ha permitido observar el espolón calcáneo que nos apoya aún más el diagnóstico.

    4- Recomendaría descansar y no hacer actividad física durante al menos una semana. Aplicar hielo en la zona del dolor durante 10-15 minutos un par de veces al día sobretodo los dos primeros días, si no cediera el dolor se podría alternar frío-calor. Realizar ejercicios de estiramiento de la musculatura de la pantorrilla, tendón de aquiles y fascia plantar. Tomar un analgésico o un antiinflamatorio. Dormir con férulas para estirar el pie. Y el uso de plantillas de descarga. Es excepcional que haya que recurrir a la cirugía.

    Muchas gracias por el caso. Un saludo!!

  5. Buenos días
    Poco que añadir a lo aportado por mis compañeras. Ampliaría anamnesis preguntando por factores asociados con la sospecha diagnóstica: caminatas, cambio de calzado, si había tenido otros episodios previamente, etc.
    Mi sospecha diagnóstica también sería de fascitis plantar. Además, en la radiografía observamos un espolón calcáneo.
    Como han comentado, recomendaría a la paciente comenzar por un primer escalón de tratamiento conservador: reposo, antiinflamatorios, uso de calzado adecuado, plantillas de descarga… Si a pesar de tratamiento inicial correcto, continuaríamos con una posible infiltración y/o remitir a rehabilitación para tratamiento con ondas de choque. Solo en casos muy resistentes y seleccionados, podríamos plantear remitir para cirugía.
    Un caso muy frecuente en las consultas.
    Muchas gracias Marta

  6. Buenos días Marta!! Gràcies pel cas, com sempre.

    1- Como siempre, interrogaría a la paciente a cerca de antecedentes de interés, antecedentes quirúrgicos y tratamiento habitual. Continuaría preguntando si ha habido antecedente traumático, de sobreesfuerzo o de mal gesto previo al dolor, cuándo se inició, de qué manera (súbito o gradual) y dónde, pediría que explicara el tipo de dolor y el patrón (si es mayor con los primeros pasos en la mañana o después de un período de inactividad, si disminuye con la actividad durante el día, si empeora otra vez al final de la jornada), preguntaría por factores agravantes. También me informaría sobre si la paciente ha padecido este dolor en otras ocasiones, y sobre qué tratamiento ha tomado en esta ocasión cómo lo ha tomado, y si ha sido efectivo.

    Tener en cuenta también los síntomas de la anamnesis y la exploración física que nos deberían alertar o hacer sospechar una patología urgente, como dolor nocturno, deformidades, antecedente de traumatismo, lesiones cutáneas o disminución en pulsos.

    2- Por la clínica que comenta la paciente, a falta de completar la consulta con la exploración física, sospecharía una fascitis/fasciosis plantar.

    3- En la Rx de talón observamos un espolón calcáneo, que aunque puede aparecer en asociación con fascitis plantar, su sola presencia es insuficiente para considerarlo la causa. Las pruebas complementarias como radiografías ayudan a realizar un diagnóstico diferencial con otras patologías, por lo que ante un dolor que no mejora lo esperado después del tratamiento inicial o que presentan una historia clínica o una exploración física anómalas está indicado solicitarla.

    4- El tratamiento inicial en este caso se realizaría con antiinflamatorios con una pauta correcta, reposo bien realizado y la utilización de una plantilla de descarga. También podríamos recomendar algunos ejercicios. Si no existiera mejoría, podríamos plantearnos otros tratamientos como la infiltración.

    Gràcies altra vegada pel cas Marta! Esperem la resolució.

  7. Hola a todas, en primer lugar enhorabuena por las respuestas, están todas muy bien y eso es genial al ser un motivo frecuente de consulta.

    Efectivamente Susana presenta el patrón de dolor típico de una fascitis plantar (dolor en la el talón que se acentúa al inicio de la deambulación o cuando se aumenta la carga), la etiología no está clara pero se ha visto relacionada con la obesidad, las personas que pasan muchas horas de pie, cambio de calzado habitual y actividad física. Como habéis comentado deberemos asegurarnos de que el patrón de dolor y la clínica no presente ningún síntoma de alarma (despertar por la noche, que no calme con reposo, que no ceda con medicación habitual, presencia de clínica sisémica…) y sobre todo, que no se haya iniciado tras algún traumatismo.

    En principio el diagnóstico de esta entidad es clínico y solo solicitaríamos la radiografía ante sospecha de traumatismo, evolución tórpida o sospecha de otra patología (diagnóstico diferencial), aunque también es verdad que según el manejo que hagamos puede ser requerida (si enviamos a rehabilitación o preferencia del profesional para infiltrar).

    También habéis comentado muy acertadamente que en la radiografía se observa un espolón calcáneo que no es más que una imagen ósea en la radiografía que se corresponde con la calcificación de la fascia plantar y, por sí solo, no provoca dolor (de hecho puede ser más la consecuencia que la causa).

    Por último, y como siempre, escalonaríamos las opciones de tratamiento ajustándolas a las características del paciente, en este caso se indicaría reposo y antiinflamatorio pautado como primer escalón terapéutico, además de recomendar a la paciente ejercicios de rehabilitación domiciliaria (realización de estiramientos de fascia plantar con pelota de tenis por ejemplo) y sugerir uso de plantilla de descarga. Si estas medidas no son efectivas podemos optar por la infiltración de corticoides locales en punto doloroso en la consulta de atención primaria (yo me la planteo como primera opción por la poca agresividad y la posibilidad de mejorar la clínica de la paciente sin excesiva demora ya que evita listas de espera) o remitir al servicio de rehabilitación para ondas de choque. Como última opción estaría la cirugía pero pocos pacientes llegan a precisarla con un tratamiento adecuado.

    Espero que el caso os haya servido para repasar tanto como a mí. Un saludo a todas.

    Marta.

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