Lesiones en MMII

¡Feliz año a todos y todas!

Las vacaciones de Navidad han terminado y un nuevo año ha empezado. Y a pesar de las interminables agendas que nos esforzamos día a día por terminar, tenemos que buscar un espacio para la docencia.

Por eso, os presento a una paciente de 18 años que acude a consulta por unas lesiones en ambos muslos desde hace unos 5 días. Nos explica que primero, hace algo más de una semana, inició una clínica de prurito generalizado y habones tras un día en la montaña que trató con antihistamínicos. Ahora se ha resuelto pero le salieron estas lesiones en los muslos que no se le van. No le han crecido, no le pican, no le molestan.

  • ¿Qué más le preguntaríais?
  • ¿Realizarías alguna exploración complementaria?
  • ¿Cuál es vuestra impresión diagnóstica?
  • ¿Y el manejo?

12 respuestas

  1. Buenos dias y «razonable» buen 2022!!
    La primera pregunta es para vosotros como Unidad: cómo estais llevando (sobrellevando) esta nueva ola? Os cuidais? Os cuidan?
    Recomiendo leer el blog de Juan Simó porque toca temas candentes que no aparecen en la oficialidad.
    Sobre el caso.
    Primera pregunta: pantalones cortos? Alguna otra zona corporal? Recuerda algún roce con hierbas «sospechosas»?
    Son lesiones alineadas, eritematosas, seguro que se pueden palpar, posiblemente sobre-estimuladas por rascado, que no desaparecen a presion (o si?) y puntiformes.
    Mi impresion es urticaria por ortigas o una hierba urticariforme
    Tratamiento: el que ya hace, antihistaminicos. Añadiria si es muy pruriginoso, corticoides por via oral y tópica.
    Evitar rascado (cortar uñas) o ponerse guantes por la noche al dormir
    Pantalones largos para la proxima excursion. Pero que no deje car paseos por montaña porque el beneficio supera en muuuuucho los posibles daños!!
    Saludos

  2. Buenas tardes, la paciente presenta lesiones petequiales puntiformes de distribución lineal en cara interna de ambos muslos, con los antecedentes descritos pueden coincidir con lesiones de rascado, sin embargo, no hay que pasar por alto que esta localización también podría corresponder a lesiones secundarias a una agresión sexual por lo que también preguntaría a la paciente por esa posibilidad. Por otra parte habrá que descartar sangrado en otras localizaciones.

    JD: PTI/PTT (dx más probable) vs lesiones por agresión sexual (menos frecuente pero habrá que indagar)

    Ante sospecha de lesiones petequiales por rascado (sería lo más frecuente) hay que descartar una PTT o PTI por lo que solicitaría analítica con hemorragia y hemostasia. Si la paciente se encuentra asintomática no se indica tratamiento específico, se espera al resultado de la analítica y ver evolución.
    Si por la anamnesis sospechara una agresión deberíamos activar el protocolo correspondiente.

    Espero la respuesta. Un saludo.

  3. Ya estamos de vuelta de las vacaciones de Navidad!!

    Mi aportación al caso de la semana:
    ¿Qué más le preguntaríais?
    – Siempre antecedentes personales de interés, RAM, tóxicos, y consumo de fármacos o productos de herbolario.
    Indagaría sobre los prodromos de las lesiones. Estuvo en la montaña, tuvo contacto con alguna planta específica» lo atribuye a manipular algo? que ropa llevaba? Cómo fue el transcurso de lesión urticariforme a purpúrica??
    La exploración es vital para saber si la púrpura es palpable o no.

    ¿Realizarías alguna exploración complementaria?
    A priori sospecho de una púrpura por rascado, sin más datos, inicialmente tendría una actitud expectante sin realizar más pruebas. Pero, de ser una púrpura palpable, solicitaría: orina de 24h, analítica general con RFA, serología y crioglobulinas.
    De no ser palpable ( que imagino que es el caso) y para mayor tranquilidad, un hemograma y hemostasia

    ¿Cuál es vuestra impresión diagnóstica?
    ¿Y el manejo?
    Mi sospecha es de una purpura por rascado, sin embargo me faltan datos para poder afirmarlo con vehemencia.
    Me ha gustado la aportación de Dra. Frau sobre indagar en abuso sexual, es algo que no se me hubiera ocurrido y teniendo en cuenta la localización bilateral y en cara interna de muslos debe sospecharse.

    Marta, esperamos tu respuesta

  4. Bona vesprada Marta!! En primer lloc i com sempre, gràcies per la imatge! I bon any nou. En quant al cas… se trata de una paciente joven que padeció habones pruriginosos tras un día en la montaña (podríamos deducir que se trató de una urticaria) que resolvieron dejando las lesiones que observamos en la imagen: lesiones puntiformes (parecen pápulas, pero no se acaba de definir si son palpables) eritematosas-violáceas, de disposición lineal, que no sabemos si desaparecen a la digitopresión, no pruriginosas, de 5 días de evolución.

    ¿Qué más le preguntaríais?
    Preguntaría, como siempre, por antecedentes personales, alergias medicamentosas, tratamientos habituales… y centrándonos en el motivo de consulta, interrogaría a cerca de síntomas generales: fiebre, artromialgias o alguna otra algia, síndromes respiratorios, digestivos, urinarios… pediría a la paciente que describiera mejor las lesiones previas y la progresión a las nuevas lesiones, y a cerca de otras lesiones en otra zona corporal. Estoy de acuerdo con lo que se comenta en los otros comentarios, las lesiones son concordantes con lesiones por rascado, en una zona accesible en la que previamente ha tenido lesiones pruriginosas…

    ¿Realizarías alguna exploración complementaria?
    No tengo muy claro cuál sería mi abordaje en este caso concreto… por una parte tenemos un antecedente que podría orientar el caso hacia lesiones de rascado… por otra parte, no sé si este es suficiente para no realizar un estudio a cerca de posibles causas de la posible púrpura (en caso de que confimemos que lo es)…
    Imagino que, en función de la exploración y la anamnesis me decidiría… en caso de pedirla, solicitaría hemograma, hemostasia, bioquímica con transaminasas, función renal, reactantes de fase aguda, Igs, complemento, ANAS y ANCAS, y quizás una serología con hepatitis, VIH, lúes, brucella…

    ¿Cuál es vuestra impresión diagnóstica?
    A priori, me siguen pareciendo lesiones residuales por rascado…

    ¿Y el manejo?
    Evitar el rascado, si en este momento no son pruriginosas imagino que con proteger la zona de infecciones mediante una correcta higiene e hidratación debería ser suficiente… a no ser que haya alguna cosa que haya pasado por alto!

    Espero la resolución Marta, me has dejado intrigada!! Un abrazo.

  5. Buenas noches a todos y feliz y revoltosos 2022.
    ¡Qué poco me queda por aportar!

    Está claro que cuando aparecen lesiones cutáneas lineales sospechamos… y sospechamos bien casi siempre. Además de pensar en un mecanismo traumático sería importante valorar:
    -La relación con la medicación administrada (AINE además de antihistamínico? porque están asociados a dermatosis purpúricas).
    -¿Podrían corresponder estas lesiones a la evolución del cuadro previo? En ese caso podríamos encontrarnos ante una enfermedad de Majocchi.

    Nada más puedo sumar a las maravillosas intervenciones de mis compañeras. Quedamos a la espera de que nos ilumines, Marta.

    Muchísimas gracias.

  6. Buenas noches!!!

    1- A la paciente le preguntaría inicialmente por reacciones alérgicas a medicamentos, hábitos tóxicos, antecedentes médicos, familiares y quirúrgicos; y tratamiento habitual.
    Además de esto indagaría un poco más en esa ruta de montaña (si recuerda haberse rozado con alguna planta que pudiera haberle dado una reacción o si se puso alguna crema de sol que pudiera darle reacción alérgica).
    Y me centraría en la clínica, que nos describiera cómo eran esas lesiones iniciales y posteriores, si las presenta en más lugares, sobre la duración del habón en la misma localización (menor de 24 h sospecho urticaria, o mayor de 24 h sospecho vasculitis urticariforme), si le duelen, le pican, si es la primera vez que le ocurre y si presenta otros síntomas además del prurito como síntomas GI, respiratorios o CV. También indagaría en la toma de antihistamínicos si esa reacción es la primera vez que le ocurre tras la toma de esa medicación.

    2- Ante esas lesiones tan inespecíficas me plantearía realizar además de una exploración física mediante visualización y palpación, usar el dermatoscopio para poder observar mejor las lesiones, valorar realizar analítica con hemograma, hemostasia y bioquímica; además si se tratase de vasculitis urticariforme valoraría realizar biopsia cutánea.

    3- Yo sospecho que inicialmente se tratara de una urticaria debido al roce con alguna planta de la montaña debido a la presencia de prurito y habones. Y que posteriormente pudiera complicarse con una vasculitis urticariforme que hiciera que se presentara con esas lesiones purpúricas que adquieren formas lineales semejantes a la lesión que deja el roce de la propia planta.

    4- El paciente comenzó el tratamiento con antihistamínicos orales que son de 1 elección ante la sospecha de urticaria. Se podría valorar al ser refractario el uso de corticoides sistémicos y si se hiciera crónico incluso se podría valorar el uso de ciclosporina.

    Muchas gracias por el caso, un saludo!!!

  7. Buenas tardes chicas!
    La verdad es que no se me ocurre nada nuevo que añadir a todo lo que habéis dicho 🙂

    Por el antecedente de lesiones pruriginosas y el aspecto de la lesión, me parecen una petequias secundarias al rascado, por lo que preguntaría por ello. Ahora bien, en la exploración habría que descartar que no fuese una púrpura palpable, ya que en ese caso la actuación seria diferente.

    Si la exploración cuadra con que sea debido al rascado, no pediría ninguna prueba complementaria en este momento y vería evolución. Explicaría a la paciente que se observara y que si este tipo de lesión le aparece sin ninguna causa aparente y/o aparecen hematomas ante mínimos traumatismos o de forma espontánea, consultara de nuevo. En este último caso si que ampliaría el estudio con un hemograma y una hemostasia para descartar PTI.

    Tampoco a mi se me había ocurrido lo de la agresión sexual… fail. Así que gracias Marta, no se me vuelve a olvidar!!

    Muchas gracias Marta R, tengo curiosidad por la resolución del caso 😉

  8. Dra. Marta Frau,

    Agradecerte tu reflexion sobre la agresión sexual.
    Creo que siempre debe estar presente (ese Pepito Grillo tras la oreja) para lo que no es tan evidente.
    A veces, solo nos avisa a través de ese gusanillo, las «tripas», que lo sienten mas que lo piensan.
    Hacer caso a las «tripas» es importante.
    Saludos
    Dr. Tous

  9. Buenos días desde la consulta,

    1.- Además de los antecedentes personales que siempre preguntamos, interrogaríamos acerca de uso de pantalones cortos, contacto con animales o plantas, uso de cosméticos nuevos (cremas, lociones, gel…), depilación, si además de los antihistamínicos ha introducido algún otro fármaco recientemente. También preguntaríamos sobre evolución de las lesiones, si ha tenido en otras ocasiones o en otras localizaciones, etc.
    2.- Además de exploración física general y palpar las lesiones para ver si desaparecen con la digitopresión, solicitaríamos un hemograma y una bioquímica básica ante el diagnóstico diferencial de púrpura.
    3.- Nuestra sospecha diagnóstica es que se trate de una púrpura secundaria a rascado dado el cuadro anterior que describe que impresiona de urticaria.
    4.- Dado que el paciente se encuentra asintomático, optaríamos por actitud expectante y ver evolución del cuadro.

    Muchas gracias por el caso,
    Irene Aracil y Patricia Cantos

  10. Buenas tardes,

    Iniciaríamos la anamnesis preguntando por antecedentes personales, reacciones adversas conocidas, tratamiento habitual e introducción de nuevos fármacos a parte del antihistamínico descrito. Posteriormente nos centraríamos en en posibles síntomas asociados a las lesiones como fiebre, sensación distérmica, mialgias, artralgias…Proseguiríamos indagando sobre la evolución de las lesiones, y contacto directo con plantas, animales o algún producto. También preguntaríamos por antecedentes de hematomas o sangrados espontáneos,

    Tal y cómo explican mis compañeras, se observan dos pequeños hematomas y lesiones petequiales siguiendo una distribución lineal secundarías probablemente al rascado vs contacto con algún producto. Me parece interesante la reflexión realizada por Marta, siendo en esta ocasión muy importante realizar una anamnesis detallada y una exploración física completa.

    En caso de que se trate de una púrpura no palpable y no se objetiven lesiones en otras localizaciones, en un primer momento tendríamos una actitiud expectante informando al paciente que en caso de aumento de las lesiones o aparición en otras localizaciones acuda de nuevo para completar estudio con analítica que incluya bioquímica (con anticuerpos, crioglobulinas, serología…), hemograma y hemostasia.

    Espero la resolución con muchas ganas. Un abrazo muy fuerte !!!

  11. Buenos días,

    Muchas gracias por vuestras respuestas. Como siempre, habéis estado muy acertadas y habéis expuesto muy buenas ideas.

    En la imagen observamos petequias en disposición lineal y algún hematoma en la cara interna y anterior de los muslos. Lo que nos hace pensar en un antecedente traumático. Muy buena la aportación de la Dra Frau, que ha pensado en una agresión sexual, le preguntamos a la paciente que lo negó.

    Ante una púrpura no palpable (las petequias no se palpan ni desaparecen a la vitropresión) tenemos que pensar en PTI, PTT y púrpura secundaria a medicamentos. Os recuerdo la sesión web que realicé hace no mucho donde hay un esquema del manejo de las púrpuras (https://rafalafena.wordpress.com/2021/06/04/lesiones-purpuricas/). Por lo tanto, había que solicitar un hemograma y hemostasia, para descartar una trombopenia.

    En este caso, con el antecedente de urticaria y la relación tan directa con el rascado (la paciente lo explicaba muy bien y lo relacionaba directamente) y que la analítica salió normal el diagnóstico estaba más enfocado a una púrpura traumática por el rascado vigoroso por el prurito de la urticaria. El tratamiento sería tranquilizar a la paciente y actitud expectante. Aunque estaría bien recordar a la paciente que no debería rascarse con tanto ahínco.

    Las lesiones desaparecieron en un par de semanas por completo.

    Espero que os haya resultado útil el caso.

    Un abrazo virtual a todas y todos.

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