Pérdida de audición en ambos oídos

Esta vez acude a nuestra consulta Marta, una mujer de 30 años embarazada de 20 semanas, que nos comenta que desde que se quedó embarazada refiere pérdida de audición en ambos oídos de forma progresiva y además acompañada de acúfenos bilaterales. Además, añade que curiosamente escucha mejor en ambientes ruidosos y peor al masticar. Refiere que en ocasiones tiene algo de inestabilidad y que no presenta otalgia ni otorrea.

La paciente tiene una audiometría tonal con este resultado en ambos oídos:

1- ¿Cómo completarías la anamnesis de la paciente?

2- ¿Cómo realizarías la exploración física?

3- ¿Pedirías alguna prueba complementaria?

4- ¿Cuál es tu sospecha diagnóstica?

5- ¿Qué tratamiento pautarías a la paciente? ¿Te plantearías derivarla al ORL?

5 respuestas

  1. Buenas tardes!! Aquí dejo mi comentario del caso de esta semana:

    1- ¿Cómo completarías la anamnesis de la paciente?:
    Como en toda anamnesis indagaría por antecedentes personales, familiares, toma de fármacos …

    2- ¿Cómo realizarías la exploración física?
    La exploración física requiere una otoscopia, para ver integridad de la membrana timpánica que es normal en la mayoría de los pacientes y descartar que no haya un tapón de cerumen. En los pacientes con esta patologia suele encontrarse la tríada de Holmgrem (sequedad de piel con ausencia de cerumen, hiposensibilidad táctil y ausencia de reflejo vascular). Eventualmente se puede visualizar el signo de Schwartze (hipervascularidad del promontorio).

    También con un diapasón repasaria los signos de Weber (desplazado al lado enfermo) y Rinne (negativo en el lado afecto).

    3- ¿Pedirías alguna prueba complementaria?

    Este tipo de paciente requiere una valoración audiológica completa, la cual incluye: audiometría con vía ósea y aérea (ya realizada en nuestra paciente), logo-audiometría, reflejo estapedial (impedanciometría) y timpanometría.

    Se podría utilizar el TC de alta resolución en aquéllos pacientes en los que exista duda diagnóstica, hipoacusia neurosensorial o mixta y en pacientes que van a ser intervenidos.

    4- ¿Cuál es tu sospecha diagnóstica?

    En el audiograma podemos ver una hipoacusia de transmisión, cuya causa más frecuente en el adulto (descartando el tapón de cerumen y la perforación del timpano) es la otosclerosis. Se observa una caída de la audición de la vía ósea a 2000Hz, casi patognomónico de esta patologia. Este fenómeno es conocido con el nombre de cuña o escotoma de Carhart. Además la otosclerosis es una patología más prevalente en mujeres y empeora durante el embarazo, como es el caso de nuestra paciente.

    5- ¿Qué tratamiento pautarías a la paciente? ¿Te plantearías derivarla al ORL?

    Si me plantearía derivar a la paciente a ORL, ya que el tratamiento de la otosclerosis es quirúrgico. Se realiza la sustitución del estribo que esta fijo y no transmite el sonido, por una prótesis de titanio o platino.
    Se han propuesto tratamientos médicos para detener la pérdida auditiva en la otoesclerosis (fluoruro sódico, calcio y otros) pero no existe evidencia científica convincente de que lo consigan.

  2. Bon matí!

    En la imagen adjunta nos encontramos ante una audiometría tonal liminar, donde podemos objetivar una hipoacusia de transmisión. Observamos la presencia de un gap mayor de 20 dB entre la vía aérea (representada con puntos blancos) respecto a la vía ósea (representada con cuadrados negros), y la presencia de un escotoma o cuña de Carhart con la caída de la vía ósea en los 2000 Hz.

    Completaríamos la anamnesis preguntando por hábitos tóxicos, antecedentes personales, familiares y tratamiento habitual. Indagaríamos acerca de la clínica auditiva (tiempo de evolución de los acúfenos y de la pérdida auditiva, presencia de autofonía, otorrea, otitis de repetición…) y sobre posible clínica de índole respiratoria asociada.

    La exploración física la iniciaríamos tanto con la inspección de la orofarínge como del oído externo, así como con la palpación de la mastoides, pabellón auricular y de posibles ganglios limfáticos regionales preauriculares y retroauriculares a nivel del ángulo mandibular. Seguidamente realizaríamos una otoscopia para comprobar la integridad del tímpano y descartar así patología del oído externo y medio que nos pudiera justificar la hipoacusia de transmisión. También sería interesante realizar una acumetría donde esperaríamos encontrar un Rinne negativo y un Weber lateralizado al oído afecto.

    Dado que Marta presenta una hipoacusia de transmisión progresiva y bilateral, acúfenos, la presencia de paraacusias (Weber-oye peor con la masticación, Willis-escucha mejor en ambientes ruidosos) y la audiometría tonal con el escotoma, nuestra principal sospecha diagnóstica es que presente una otosclerosis, patología con empeoramiento clínico característico durante el embarazo.

    Ante nuestra sospecha clínica, remitiríamos a Marta al serivicio de ORL para completar el estudio y plantar tratamiento (estapedectomía o estapedotomía de elección).

    Muchísimas gracias por el caso, espero la resolución. Un abrazo!!

  3. Buenas tardes a todos:

    ¿Cómo completarías la anamnesis de la paciente?
    RAM
    Hábitos tóxicos
    TTO agudos/crónicos activos y recientes

    EA:
    – Hace cuánto tiempo empezó a notar la hipoacusia?
    – La hipoacusia es más acusada en un oído que otro?
    – Qué tal la audición antes de quedarse embarazada?

    AP y AG:
    – Ha presentado algún cuadro infeccioso en las semanas previas?
    – Alguna patología ORL de interés?

    AF:
    – Existe sordera en su familia?

    ¿Cómo realizarías la exploración física?
    – Exploración ORL
    – Exploración neurológica
    – Acumetría: pruebas de Rinne (negativo) y Weber (lateralizado al oído enfermo)

    ¿Pedirías alguna prueba complementaria?
    – Audiometría: la adjuntada presenta el característico escotoma de Carhart: patrón específico de disminución del umbral de conducción ósea secundario a la fijación estapedial
    – Si aún existiera duda diagnóstica: TC de alta resolución (tras el parto)

    ¿Cuál es tu sospecha diagnóstica?
    – Otoesclerosis: el crecimiento de hueso anómalo dentro de oído medio de etiología desconocida que conlleva hipoacusia de transmisión. Hipoacusia paulatina de afectación uni o bilateral que se acompaña de acúfenos y vértigo. La imagen aportada también apoya este Dx: audiometría tonal liminar en la que se observa la presencia de un gap mayor de 20 dB entre la vía aérea y la vía ósea, y la presencia de un escotoma Carhart con la caída de la vía ósea en los 2000 Hz.
    – DDx: otitis media crónica con timpanoesclerosis

    ¿Qué tratamiento pautarías a la paciente? ¿Te plantearías derivarla al ORL?
    – Conforme avanza la enfermedad, requerirá TTO quirúrgico en la forma de una estapedectomía con prótesis de estribo.

  4. ¡Buenas noches! Mi aportación de la semana:

    1.
    En primer lugar indagaría en la hipoacusia: cuándo ha aparecido, el tiempo de evolución, la forma de presentación (brusca/fluctuante), si es uni o bilateral. También su asociación con otros síntomas otológicos que puedan orientarnos: otalgia, otorrea, acúfenos, autofonía, presión ótica, sensación de inestabilidad, paracusias de Willis o Weber etc. Es necesario buscas relaciones con otras circunstancias que pueden asociarse con hipoacusia: medicamentos ototóxicos, embarazo, exposición a ruidos.

    2 y 3.
    En cuanto a la exploración física incluiría una buena exploración otorrinolaringológica y neurológica. Exploraremos el conducto auditivo externo, el cuello en busca de adenopatías, signo del trago, palpación de mastoides etc.
    – Otoscopia: tímpano normal, signo de Schwartz (se ve por transparencia el foco de osificación en el promontorio hiperémico).
    – Acumetría: Rinne negativo, weber laterizado al oído afecto, schwabach alargado, Gellé negativo.
    – Impendanciometría: disminución de la complianza timpánica y disminución del reflejo estapedial.
    – Audiometría: hipoacusia de transmisión con escotoma o cuña de Cahart (caída de la vía ósea en 2000Hz).

    4.
    Otosclerosis. Es una enfermedad que tiene predilección por la raza blanca, el sexo femenino y, característicamente, empeora con el embarazo. Su origen es una formación de hueso mineralizado localizado en la capsula laberíntica, es especial en la ventana oval, produciendo una anquilosis en la parte anterior de la platina del estribo.

    5.
    El tratamiento de elección es quirúrgico (estapedectomía/estapedotomía). Si se rechaza la cirugía se puede utilizar fluoruro sódico (podría frenar los focos activos) y audífono.

  5. Hola buenos días!!! Primero de todo agradeceros a todos por vuestras respuestas que han sido muy acertadas. Y, a continuación, os dejo la respuesta del caso web de esta semana:

    1- Es interesante comenzar realizando una anamnesis general que incluya reacciones alérgicas a medicamentos, hábitos tóxicos, antecedentes médico quirúrgicos y tratamiento habitual. Posteriormente, nuestra anamnesis iría dirigida al motivo de consulta: cuando fue el inicio, si ha progresado con el tiempo, si esa pérdida de audición y esos acúfenos aparecen en uno o en ambos oídos; si presenta inestabilidad, otalgia u otorrea. También podemos preguntar por si oye mejor en ambientes ruidosos (paracusia de willis) o si oye peor al masticar y nota resonancia de su propia voz (paracusia de Weber). También, en este caso es muy interesante el dato de que la paciente sea de sexo femenino, entre 20-30 años y que esté embarazada ya que son datos muy asociados a la enfermedad del caso.

    2- En la exploración física realizaría:

    – Rinne: que sería negativo.
    – Weber: que lateralizaría al lado con hipoacusia más grave.
    – Otoscopia: que sería normal en la mayoría de las ocasiones. Aunque en ocasiones podemos observar enrojecimiento del promontorio.

    3- Como pruebas complementarias realizaría:

    – Audiometría tonal (que es la que observamos en la imagen): se observa ese gap óseo-aéreo con escotoma de Carhart (caída de la vía ósea en 2.000 Hz).
    -TC: se pueden observar focos radiolucientes que alternan con focos escleróticos.
    – Otras pruebas que se podrían realizar son: timpanograma (normal o compliancia disminuida) y reflejo estapedial (ausente).

    4- La sospecha diagnóstica es una Otoesclerosis. Ya que tanto el prototipo de paciente, la clínica que presenta como la audiometría tonal son típicas de esta patología.

    5- El tratamiento de elección es la estapedectomía o la estapedotomía. Y se suele operar primero el oído con mayor hipoacusia. Y en algunos casos en los que existe hipoacusia bilateral y grave se puede plantear el implante coclear. Como son tratamientos que realizan a nivel hospitalario los ORL, ante una sospecha de esta patología si que sería interesante derivarlos a ORL para que ellos lo valoraran y plantearan tratamiento quirúrgico.

    Un saludo a todos!!

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