Dr@, mi lumbalgia no mejora

Buenos días y feliz lunes, esta semana atendemos a Carlos, un paciente de 48 años del cupo al que conocemos desde hace mucho tiempo y que en los últimos meses ha estado acudiendo a la consulta por un dolor en el MID y región lumbar que ha ido cambiando de posición (al principio era en el muslo, después lo refería en la región poplítea…) y que dificulta mucho la marcha del paciente y por tanto su actividad laboral. Tras varias tandas de analgesia con paracetamol, AINES y metamizol, decides pedirle una Rx lumbar ya que es la zona que siempre le duele.

Tras ver las imágenes:

  1. ¿Cómo completarías la anamnesis?
  2. Informa las radiografías. ¿Cuál es tu impresión diagnóstica?
  3. ¿Cuál sería el próximo paso?

7 respuestas

  1. Buenos días!! Aquí va mi aportación en el caso de esta semana:

    1. ¿Cómo completarías la anamnesis?

    Indagaría como es el dolor para diferenciar si es mecánico o inflamatorio, si ha tenido fiebre, pérdida de peso, adenopatias, antecedentes familiares de cáncer. También preguntaría por síntomas como incontinéncia fecal o urinaria para descartar un síndrome de cola de caballo. Tratamiento con algún fármaco como por ejemplo los cortcoides y hábitos tóxicos.

    2. Informa las radiografías. ¿Cuál es tu impresión diagnóstica?

    Se trata de una radiografia de raquis dorsolumbar en AP y Lateral donde podemos observar que existe buena alineación de las vértebras, no signos de listesis y no acuñamientos ni fracturas. Observo un defecto de la fusión vertebral a nivel de L5 y el espacio intervertebral disminuido entre L5-S1.

    Debido a la separación existente en L5 y a la sintomatología descrita por el paciente me decantaría por una espina bífida oculta. Esta puede ser desde asintomática a dar sintomas leves como dolor crónico.

    3. ¿Cuál sería el próximo paso?

    Pediria una RMN lumbar.

  2. Bona vesprada,

    En la anamnesis del dolor lumbar debemos incluir los antecedentes patológicos, historia familiar, hábitos tóxicos, tratamiento habitual (corticoides o fármacos inmunosupresores), la ocupación, actividades recreativas, traumatismos o posibles desencadenantes y episodios previos similares. Posteriormente nos centraremos en la semiología del dolor (ritmo mecánico/inflamatorio, curso evolutivo, agravantes, limitación funcional a la realización de movimientos…), así como en síntomas generales asociados como fiebre, clínica de índole infecciosa, síndrome constitucional, paresias, retención urinaria, incontinencia de esfínteres, anestesia en silla de montar…

    Es importante descartar mediante la anamnesis y la exploración física la presencia de signos de alarma que nos puedan hacer sospecha una infección, una fractura o una neoplasia. Entre los signos de alarma destacar: edad > 55 años o < 20 años, traumatismos graves o leves en pacientes con osteoporosis, sospecha de síndrome de cola de caballo, antecedentes de neoplasia, VIH o inmunodeficiencias, síntomas constitucionales, toma prolongada de corticoides, adicción a drogas de vía parenteral, dolor nocturno, claudicación neurógena, antecedentes recientes de instrumentación de la vía urinaria, paresia de la extremidad inferior significativa o dolor a la palpación de las apófisis espinosas.

    En la radiografía llama la atención un defecto en el arco posterior (apófisis espinosa y arco) de L5 con descenso del espacio intervertebral lumbosacro L5-S1. De acuerdo con la clínica referida y las imágenes radiológicas, mi principal sospecha diagnóstica es que se pueda tratar de una espondilólisis sin aparente espondilolistesis. Como diagnóstico alternativo también podríamos plantearnos la existencia de un disrafismo espinal.

    En primer lugar tranquilizaríamos a Carlos, recomendando continuar con el tratamiento conservador y solicitaríamos una resonancia magnética que nos permita valorar mejor las estructuras anatómicas y filiar una posible causa etiológica.

    Espere la resolució amb moltes ganes, el cas m’ha generat molts dubtes! Una abraçada!

  3. En este caso es importante preguntar por sintomatología neurológica (parestesias, hipoestesias), incontinencia de esfínteres, sintomas sistémicos y dolores en otras regiones. Indagar acerca de antecedente traumático o mal gesto previo al inicio de la sintomatología. También por la toma de fármacos y antecedentes familiares y personales.

    En la RX observo un defecto de continuidad a nivel de L5 que se situa en arco posterior de la vértebra (apofisis espinosa?) con márgenes esclerosos por lo que no me parece una fractura, además sin antecedente traumático aparente. No hay listesis ni acuñamiento vertebral ni rectificación de la lordosis lumbar que puedan justificar el dolor.

    Haría una exploración neurológica y como no tengo claro que es solicitaría otra prueba de imagen para poder filiar mejor la lesión (RMN o TC) y preguntaría a alguien más sabio 😉

    Un cas molt dificil Marta, esperant que em resolgues tots els dubtes! un beset

  4. Poco mas a añadir a lo comentado. La ampliacion de la imagen RX, tanto frente como perfil, orienta a lesion en L5.
    Posiblemente, al pensar en lesión ósea, sea preferible TAC a RNM (mejor para partes blandas)…sin olvidar la «burrada» de radiación de la prueba.
    En lumbalgias, creo que el articulo ya bisoño de Mateu Seguí y Juan Gérvas sigue siendo un tesoro.
    El Dolor lumbar
    Autores: Mateu Seguí Díaz, Juan Gérvas Camacho
    Localización: Semergen: revista española de medicina de familia, ISSN 1138-3593, Nº. 1, 2002, págs. 21-41

  5. Olvidé felicitar a la Dra. Frau y al resto de «comentaristas» por este magnifico episodio de uno de los problemas mas frecuentes: dolor en zona baja de la espalda.

  6. Vuelvo por aqui,
    Leyendo las peticiones de la Dra. Frau, sistematización del caso, cosa que yo incumplo (sic) me «atrevo» a recomendar un libro poco conocido en primaria pero que a mi me parece una joya. Se aproxima a los problemas de salud por el motivo de consulta
    Podeis echarle un ojo https://murtagh.mhmedical.com/book.aspx?bookid=3133

  7. Hola a todos, primero de todo gracias por participar en un caso que no era especialmente fácil.

    Para completar la anamnesis repasaremos la historia del paciente con antecedentes médicos personales (en búsqueda de enfermedades sistémicas que pueden cursar con dolor lumbar), antecedentes familiares de interés, repasaremos las características del dolor para tratar de discernir si se trara de un dolor mecánico o inflamatorio y síntomas acompañantes o clínica en a otros niveles. También será importante descartar la presencia de dolor neuropático para ajustar la pauta de analgesia y, sobre todo, ante un dolor lumbar, deberemos descartar síntomas de alarma: antecedente traumático , fiebre o fiebre recurrente, síndrome constitucional asociado, pérdida de fuerza o sensibilidad en EEII, continencia de esfínteres y si despierta por la noche por dolor (en nuestro caso el paciente no presentaba ninguno de ellos salvo la interferencia con el descanso nocturno). También resultaría útil conocer la profesión del paciente y su actividad deportiva/física habitual y el grado de limitación funcional que le ocasiona.

    En la radiografía apreciamos signos de artrosis en la proyección lateral y una sacralización de L5, en la proyección PA llama la atención la solución de continuidad del arco posterior de L5.

    Nosotras nos planteamos como primera opción diagnóstica que se tratara de una falta de fusión del arco posterior típico de la espina bífida oculta (entidad que puede cursar asintomática, con dolor lumbar en adultos y ser descubierta como hallazgo casual o cuando se estudia otra patología) y solicitamos un RM lumbar para confirmar el diagnóstico. En el informe nos informan de signos importantes degenerativos en la columna lumbo-sacra y de la visualizaci+ón de la fractura del arco posterior sin poder confirmar nuestro diagnóstico de sospecha inicial. Sí descartan compromiso medular.

    Como veis desde la consulta tampoco hemos podido resolver ni poner «nombre y apellidos», por el momento, a la clínica que presenta Carlos, sin embargo, el trabajo importante y lo que debemos llevarnos de este caso se resume en:

    – Importancia de distinguir y caracterizar bien el dolor.
    – Importancia de la lectura sistemática de pruebas de imagen ya que, aunque en la mayor parte de causas de lumbalgia la Rx no arroja resultados significativos o que impliquen cambios clínicos, no debemos pasar por alto al pequeño porcentaje que presenta alteraciones más o menos groseras y que pueden revestir importancia.

    Gracias de nuevo a todos por vuestras interesantísimas aportaciones.
    Un abrazo.

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