Con mi edad y fatigado…

Acude a la consulta un paciente varón de 41 años de edad sin antecedentes de interés. Explica que desde hace unos meses se encuentra más cansado y fatigado con actividades que anteriormente no le suponían mayor esfuerzo. Tras la exploración física, se decide solicitar una RX tórax de urgencias.

1.- ¿Describe la imagen?

2.- ¿Qué más le preguntarías al paciente?

3.- ¿Qué patologías pueden dar esta imagen?

6 respuestas

  1. Buenos días, estreno el caso de la semana:
    1. En la radiografía se aprecian múltiples infiltrados parenquimatosos nodulares de forma generalizada sin que pueda apreciar lesiones en estructuras óseas. Medidastino cetrado. No derrame pleural ni cardiomegalia. (PATRON EN SUELTA DE GLOBOS).

    2. Deberemos hacer una historia clínica y anamnesis completa preguntando por antecedentes personales, familiares, tratamiento habitual, intervenciones… También deberemos investigar sobre los síntomas que describe (desde cuándo, cómo empezo, cómo ha evolucionado…) y buscar otros síntomas acompañantes (fiebre, pérdida de peso o de apetito, alteraciones en la piel, cambios en el ritmo deposicional o molestias al orinar, aparición de masas, dolor…).

    3. Esta imagen es típica de metástasis pulmonares múltiples los tumores que más frecuentemente las provocan son: el carcinoma de células renales, del tracto gastrointestinal, melanoma, testículos, o el linfoma aunque realmente cualquier tumor que tenga capacidad para diseminarse por vía hematógena podría ser la causa.
    Aunque menos probables, también existen entidades benignas con hallazgos radiológicos de nódulos (o masas) múltiples como por ejemplo la silicosis, tuberculosis, émbolos pulmonares, granulomatosis de Wegener, nódulos reumatoideos…

    Una imagen muy interesante, espero la respuesta!!

  2. Hola buenas tardes!!

    1- En la radiografía de tórax observamos múltiples nódulos pulmonares dispersos por ambos campos pulmonares. No se observa cardiomegalia, derrame pleural, neumotórax ni neumomediastino.

    2- Comenzaría mi anamnesis interrogando por reacciones adversas a medicamentos, hábitos tóxicos (fumador, bebedor de alcohol o consumidor de otros tóxicos), antecedentes médico quirúrgicos y tratamiento habitual.
    Le preguntaría por su profesión y si en ella está expuesto a alguna sustancia inhalada como asbesto o carbón. Y, posteriormente, preguntaría por su clínica (desde cuando comenzó, si ha progresado con el tiempo), si presenta síndrome constitucional (astenia, anorexia, pérdida de peso recientemente); si ha presentado fiebre, disnea, tos seca o purulenta. Y por otros síntomas como dolor torácico, palpitaciones, dolor abdominal, náuseas o vómitos, cambios en el hábito deposicional o clínica miccional.

    3- Podría sospechar que pudiera tratarse de una causa neoplásica (carcinoma bronquioloalveolar, enfermedad metastásica, linfoma pulmonar), posible causa inmunológica (enfermedad de wegener, sarcoidosis, enfermedad reumatoidea), infecciosa (tuberculosis pulmonar, nocardia, aspergillus, embolismos sépticos, parasitosis, quistes hidatídicos), enfermedades vasculares o incluso exposición a sustancias nocivas como el tabaco o asbesto. En ocasiones puede no llegar a encontrarse una causa concreta.

    Gracias por el caso, espero su resolución. Un saludo!!!

    • Muchas gracias chicos por vuestros comentarios.
      Se trata de una imagen en «suelta de globos». La etiología, entre otros es tumoral, de entre ellos, los tumores que más frecuentemente las provocan son: el carcinoma de células renales, del tracto gastrointestinal, melanoma, testículos, o el linfoma.
      En el caso del paciente, el origen fue testicular. Presentaba una tumoración dura indolora que no prestó importancia por no dar clínica.

  3. Caso muy interesante; Me uno básicamente a las descripciones expuestas en las respuestas anteriores, llama la atención la cantidad de nódulos, su morfología de bordes precisos y no parece acompañarse de tanto infiltrado intersticial, lo que sugeriría una evolución aguda o subaguda.
    La anamnesis en este caso resulta mas esencial que nunca : antecedentes personales, familiares, laborales, patologías recientes, y asimismo si existieran analíticas lo mas recientes posibles con especial hincapié en serie blanca y VSG..
    De todas las múltiples patologías posibles expuestas anteriormente, tal vez podríamos enfocarnos mas en las de “teorica” evolución mas rápida pues en otras patologías como las neoplasias: las metástasis tan abundantes sugerirían que ya habría dado tiempo a manifestarse la neoplasia inicial, con su clínica mas intensa y precisa,
    Asimismo otras habrían manifestado clínica mas abundante, además de la astenia que refiere, como tos, hemoptisis, fiebre, dolor en el caso de TBC o neumonias.
    Podría tratarse de cualquier proceso de granulomatosis pulmonar por múltiples etiologías, algunas enumeradas en las respuestas anteriores, desde autoinmune, viral, inhalación de agentes tóxicos o infecciosos incluidos aspergillus, etc.
    Muy interesante saber la respuesta.
    Gracias por exponerlo

  4. Buenas tardes a todos:
    1. Rx sinclítica. Mediastino centrado con ICT < 0,5. No se aprecia pinzamiento de los senos costofrénicos. Infiltrado parenquimatoso generalizado bilateral en imagen "de suelta de globos."

    2. Anamnesis:
    – RAM, hábitos tóxicos, antecedentes personales y familiares, exposición a patógenos (TBC, viajes recientes,…)
    – Enfermedad actual: rapidez de instauración de la disnea, otros síntomas asociados: tos, mucosidad, dolor pleurítico/torácico, fiebre; síntomas sistémicos: pérdida ponderal, sudoración nocturna; se ha medicado con el fin de mejorar la clínica antes de acudir a la consulta?

    3. La imagen es típica de metástasis pulmonares múltiples de numerosos procesos oncológicos primarios. Sin embargo, por el sexy y la edad del paciente (varón de 41 años), podría tratarse de un seminoma testicular. Por eso sería de importancia realizar una exploración física rigorosa para poder detectar una masa primaria.
    Aunque menos probables, también existen entidades benignas con hallazgos radiológicos de nódulos (o masas) múltiples como por ejemplo la silicosis, tuberculosis, émbolos pulmonares, granulomatosis de Wegener, nódulos reumatoideos…

  5. Resulta evidente que se trata genéricamente de una imagen multinodular pulmonar de caracteristicas granulomatosas cuyo origen pueden ser multiples etiologias, la mayoria ya descritas, y cada una de esas posibles etiologías podrían asimismo presentar ese u otros patrones pulmonares semejantes dependiendo también de su fase evolutiva.
    Dicho esto, como médicos es natural que podamos y debamos cuestionarnos su etiología y clinica, otra cuestión seria la conducta o los pasos inmediatos que deberíamos seguir como médicos de familia.
    Siendo conscientes de los medios limitados que disponemos en los centros de salud, y recordando siempre que nuestra prioridad única es el paciente, y que en este caso, el factor tiempo pudiera ser vitalmente decisivo:
    Parece evidente que la conducta mas adecuada a seguir seria derivar al hospital por vía urgente, hablando antes con neumólogo, para un estudio completo con exploraciones complementarias: analítica completa, gasometría, esputo, pruebas de imagen RMN, TAC, etc.

    Pero antes deberíamos insistir en hacer una anamnesis lo mas minuciosa posible, porque nos podríamos encontrar con la sorpresa que el paciente nos dijera por ejemplo: que días antes de sentir esa «fatiga» o disnea de esfuerzo, estuvo fumigando fincas, (con la protección habitual que suelen llevar nuestros agricultores que a menudo son solo mascarillas quirurgicas o afuncionales), o que estuvo limpiando unos sótanos con mucha sociedad y humedad y con un nuevo «producto mágico», o que encontró trabajo como pintor, deshollinador, etc, o que inició un tratamiento farmacológico concreto.

    Y es que por desgracia, como exponemos en nuestro blog : https://humanismomedico.blogspot.com/search?updated-max=2022-06-24T10:01:00-07:00&max-results=7 «Vía de transmisión aérea: la gran olvidada en Medicina laboral y preventiva», aún queda mucho camino por recorrer en salud laboral, desde el `punto de vista preventivo y legislativo, para la protección de las vias respiratorias.

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