Me falta el aire…

Juan es un paciente de 75 años con antecedentes de hipertensión y dislipemia, que acude a consulta refiriendo aumento progresivo de su disnea habitual hasta hacerse de reposo en los tres últimos días. Tras la anemnesis y exploración física le realizamos el ECG que se adjunta a continuación.

  • ¿Podríais describir el ECG?
  • ¿Cómo completaríais la anamnesis y la exploración física?
  • ¿Cuál es vuestra impresión diagnóstica?
  • ¿Cuál sería el manejo a seguir?

3 respuestas

  1. Hola buenas tardes!!!

    1- En el ECG observo un ritmo sinusal, con una frecuencia cardíaca de aproximadamente 100 lpm, eje cardiaco a 30 grados, PR a 0.16 s, QRS estrecho, onda T negativa en avR, v1, v2 y v3. E intuyo un probable descenso de St leve de v2 a v6.

    2- Preguntaría al paciente inicialmente por RAM, hábitos tóxicos, factores de riesgo CV (HTA, DM, dislipemia), antecedentes médico quirúrgicos y tratamiento habitual. Además, le preguntaría desde cuando presenta la clínica, si ha progresado con el tiempo. Si además de presentar disnea ha notado dolor torácico (en caso de que si si se le ha irradiado hacia algún lado), si ha presentado palpitaciones, pérdida de conocimiento o algún otro síntoma. Si es la primera vez que le ocurre y si ha tomado alguna medicación en casa para ello.
    Le realizaría exploración con toma de constantes, auscultación cardiopulmonar, exploración abdominal y/o neurológica si fuera preciso en caso de referir algún síntoma. Además me parece muy correcto la decisión de realizar un ECG en los primeros 10 minutos.

    3- Por la clínica que presenta el paciente y su ECG es posible que comenzara siendo una angina estable que ha ido progresando a una posible angina inestable o SCASEST.

    4- Me plantearía derivarla al servicio de urgencias del hospital para poder ampliar el estudio con una analítica completa que incluyera principalmente troponinas para poder dar un diagnóstico más específico. Probablemente por adelantar le pondría una vía iv al paciente en la que le pautaría una AAS 300 mg y un suero fisiológico. Si el paciente presentará dolor podríamos pautarle también medicación para ello.

    Espero la resolución del caso ya que me parece de vital importancia conocer su manejo. Muchas gracias. Un saludoo!!

  2. Fran i Carla

    Buenos días! Ahí va nuestra aportación al caso de la semana (desde la guardia de ayer):

    1) Ritmo sinusal a 120lpm. Eje eléctrico 30º. PR 0.16s, QRS estrecho. Ondas T negativas en precordiales derechos y mímico descenso del ST de V2-4.

    2) Preguntaríamos por antecedentes personales, hábitos tóxicos, tomas de fármacos y RAM. Preguntaríamos cómo se inició el cuadro, si ha tenido además dolor torácico y características del mismo (localización, irradiación, modificación con la actividad, duración…), si ha tenido cortejo vegetativo o palpitaciones. También sería importante saber si ha estado inmovilizado o recientemente operado. Si presenta Ortopnea, disnea paroxística nocturna y disminución del ritmo de diuresis. Si es la primera vez que le ocurre o ha tenido más episodios.

    Tomaríamos las constantes y valoraríamos la presencia de edemas en MMII y signos de TVP. Auscultación cardiopulmonar para descartar congestión o soplos y palpación de pulsos.

    3) Podría tratarse de un SCASEST, aunque no podemos descartar otras causas como TEP principalmente, displasia arritmogenica o sobrecarga ventricular.

    4) Nos planteamos la derivación al servicio de Urgencias para realizar analítica con niveles de troponinas y NT-proBNP y poder filiar mejor la causa y daríamos de momento 300mg de AAS.

    Muchas gracias por el caso, esperamos la resolución 😉 Un abrazo!

  3. Buenas tardes, muchas gracias y enhorabuena por las aportaciones, aquí os dejo la respuesta del caso:

    En el ECG se observa ritmo sinusal a120 lpm, eje cardíaco normal, buena conducción AV con PR 0’16 seg, QRS estrecho con morfología de BIRDHH y ondas T negativas en III y en precordiales derechas V1-V3 con probable relación a una sobrecarga ventricular. Si nos fijamos, llama la atención el patrón de McQuinn y White S1Q3T3.

    Para completar la anamnesis, tal y como bien habéis comentado, preguntaríamos a Juan por hábitos tóxicos (fumador; cuántos cigarrillos y desde cuándo, hábito enólico y posibilidad de consumo de otras sustancias), antecedentes personales de interés (incidiendo en el correcto control de los FRCV que presenta), cirugías previas y tratamiento habitual. Posteriormente indagaríamos sobre la sensación disneica referida; forma de instauración, grado de disnea, factores agravantes o de mejoría, síntomas asociados (si se acompaña de ortopnea, DPN, aumento de perímetro abdominal, alteración del ritmo de diuresis, presíncopes o síncopes o edematización de MMII). Preguntaríamos por la existencia de disconfort precordial, dolor pleurítico, angor, palpitaciones, cortejo vegetativo, esputos hemoptoicos, fiebre o clínica de índole respiratoria. También sería interesante preguntar sobre posible inmovilización o traumatismo en semanas/meses previos.

    En el caso de Juan, nos llamó la atención el inicio de la disnea coincidiendo con la afectación por neumonía covid que requirió ingreso hospitalario hacía cuatro meses. Posteriormente al alta, siguió tratamiento corticoideo en pauta descendente, describiendo persistencia de la sensación disneica con la realización de esfuerzos moderados, impidiéndole en los últimos tres días la realización de sus actividades habituales. Negaba dolor torácico asociado, sensación de palpitaciones, dolor en MMII o clínica de índole infecciosa.

    Inicialmente le tomamos las constantes vitales, donde objetivamos una SatO2 93%, FC 125 lpm, TA 110/65mmHg, taquipnea de 26 rpm. Posteriormente realizamos una exploración física detallada, que fue estrictamente normal.

    Como habéis orientado, el ECG muestra signos de sobrecarga derecha (no presente en ECG previos), que junto a la taquicardia, la taquipnea y la desaturación, nos hicieron sospechar que Juan pudiera presentar una tromboembolia pulmonar (TEP). Ante dicha sospecha, derivamos al paciente a urgencias para la realización de una gasometría arterial, analítica con hemostasia y dímero D, hemograma, bioquímica con troponinas y BNP y una radiografía de tórax.

    En las pruebas complementarias realizadas, destacó una hipocapnia sin hipoxemia en la gasometría arterial, un dímero D de 11.000 con unas troponinas y un BNP levemente elevados y resto de parámetros dentro de los límites de la normalidad. La radiografía de tórax no mostraba hallazgos patológicos de interés. Ante la sospecha diagnóstica, se solicitó un angio-TC torácico, que mostró una TEP bilateral masivo.

    La TEP es una entidad cuya sintomatología y fisiopatología están determinadas por la obs­trucción del lecho arterial pulmonar. Su causa más frecuente son los trombos hemáticos embolizados desde el sistema venoso profundo de los miembros inferiores (90% de los casos), aunque puede deberse a una trombosis in situ. Constituye la primera causa de muerte intrahospitalaria prevenible y la tercera causa de morbimortalidad cardio­-vascular, tras la isquemia miocárdica y el ictus. Su amplio espectro de presentación clínica (desde pacientes asintomáticos, pacientes con síntomas solapados a las enfermedades cardiopulmonares de base, hasta el shock cardiogénico) y el retraso diagnóstico son los factores pronósticos más determinantes. Para evitar esto es fundamental detectar la existencia de factores de riesgo, tener alta sospecha clínica y aplicar protocolos de probabilidad clínica, hacer un diagnós­tico rápido y preciso y establecer estrategias de tratamiento según la estratificación del riesgo. Destacar que en el caso de Juan, la probabilidad pretest de tromboembolia pulmonar con el sistema de puntuación de Wells era de 0. Esto nos hace reflexionar acerca de que a pesar de que nos tenemos que apoyar en escalas, es fundamental realizar una anamnesis y una exploración física detallada.

    Espero que os haya resultado útil. Un saludo y un fuerte abrazo!

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