Dra, me he torcido el tobillo

Acude a nuestra consulta Lourdes, una paciente de 32 años que consulta por dolor e inflamación en el mediopié tras una torcedura de tobillo izquierdo hace 1 día. Refiere acudió a PAC donde diagnosticaron de esguince de tobillo, pero hoy ha observado que se ha edematizado más y le ha aparecido un hematoma, y tras no ceder el dolor vuelve a consultar.

Tras explorar de nuevo a Lourdes, solicitamos una Rx simple en la que observamos lo siguiente (pie izquierdo a la izquierda):

  1. ¿Qué sospecha diagnóstica te sugiere el caso de Lourdes?
  2. ¿Qué podemos observar en la radiografía? ¿Solicitarías alguna prueba diagnóstica más?
  3. En función de tu sospecha, ¿qué tratamiento crees que sería el más adecuado? ¿Derivarías a Lourdes?

Un saludo y buen inicio de semana!

9 respuestas

  1. Buenas!!
    Dificil valorar siempre las RX de los pies. Casi no me acuerdo ni de los nombres de los huesos del tarso!!
    De la RX, en pie izquierdo, me parece «ver» linea de posible fractura en base externa del 5º metatarsiano pero…no se si la exploracion localiza en esa zona y en ese pie el dolor.
    Un edema con hematoma posterior a una torcedura es muy frecuente.
    Recordaria las reglas de Otawa, http://www.laalamedilla.org/utilidades/reglas_de_ottawa.htm
    Que otra prueba pediria? Depende de la disponibilidad pero TAC sería una opcion y solo del pie dolorido/torcido
    Tratamiento: el habitual con AINE´s con/sin IBP según riesgo de sangrado o historia previa (que desconocemos). Como siempre a elegir entre Ibuprofeno, el menos gastrotoxico o Naproxeno, el menos cardiotoxico. Frio local y vendaje compresivo (aquella regla de RICE: Rest, Ice, Compression and Elevation). Evitar apoyo con carga.
    La opcion Wait and See tambien sería aceptable.
    Saludos

  2. Hola hola, las placas de pies siempre me parecen complicadas de leer y más si no tenemos al paciente delante para correlacionar clínica e imagen.

    1. Ante la gran edematización y aparición de hematoma debemos pensar en que se trata de un esguince de alto grado en los que también están presentes estos elementos o que pueda haber una fractura debajo por lo que ante la duda, solicitar una Rx estaría indicado.

    2. Damdole vueltas y mirando la radiografia de todos los ángulos posibles, me aventuro a proponer una fractura de lisfranc como posible diagnostico (en este caso de grado A en la clasificación de meyerson) ya que hay un aumento del espacio entre el 2º meta y la cuña 1 comparado con el contralateral y también seria caracterisitocp el edema y el hematoma que podría ser plantar y el dolor descrito en el mediopie más que en el tobillo. Si la sospecha es alta se debería debería derivar a urgencias de traumatología para valorar solicitud de TAC para ver mejor la fractura y posible abordaje.

    3. El tratamiento de las fracturas de lisfranc es quirúrgico y además constituyen una de las urgencias quieúrgicas reales en traumatología. Si después de todo la sospecha diagnostica principal sigue siendo un esguince recomendaría reposo relativo, analgesia con antiinflamatorios, aplicación de hielo local e intentaria colocar un vendaje funcional ya que es la 1ª opción terapéutica antes que los vendajes compresivos para patología tendinosa de la articulación del tobillo.

    Gracias por el caso. Espero la respuesta!!

  3. Buenas!! Tengo la trauma un poco verde pero vamos allá con la resolución del caso de esta semana:

    En resumen nos encontramos ante una paciente joven que tras ser diagnosticada de un esguince de tobillo aparece edema y hematoma en la zona, por ello se realiza una radiografía simple. En ella observo un trazo de fractura en la base del quinto metatarsiano, aunque como bien han apuntado resulta difícil de valorar con solo una fotografía. Este tipo de fractura, por la proximidad al tobillo, es confundida muchas veces con un esguince lateral, dato que cuadra con nuestro caso clínico. Por lo que es vital una buena exploración física ya que palpando la base del 5º meta producimos dolor, esto nos orienta hacia el diagnóstico, más tarde la radiografía nos lo puede confirmar.

    Probablemente en este caso ya no pediría más pruebas pero en segunda instancia se podría realizar un TAC para valorar desplazamiento y localización.

    Revisando la literatura el tratamiento de este tipo de fracturas, sigue siendo motivo de controversia (conservador vs quirúrgico), aunque la tendencia en las últimas décadas ha sido hacia una terapia funcional temprana que evite la inmovilización y descarga del miembro.
    Algunos de los criterios de indicación quirúrgica y por tanto de derivación a COT son : anulación mayor de 10 grados, fractura diafisária y distal, desplazamiento de la base….criterios que diría que esta fractura no cumple por tanto no derivaría.
    Al ser una fractura de la zona 1 su tratamiento seria conservador mediante vendaje tubular elástico, enyesado o carga progresiva con zapatos de soporte, a parte de la analgesia pertinente y frío.

    Muchas gracias por compartir el caso 🙂

  4. ¡¡¡hola chic@s!!! Espero que estéis teniendo una excelente semana. El caso clínico de esta semana me genera bastantes dudas debido a que no estoy muy familiarizado en la valoración de rx de pies. 
     Ahí va mi humilde opinión:
    Yo opto por una fractura/luxación de Lisfranc (una patología rara pero grave que puede pasar desapercibida en muchos casos). Observamos en la imagen radiológica un ensanchamiento del espacio entre el primer y el segundo metatarsiano del pie derecho con respecto al contralateral.
    Coincido con la Dra Frau en el respaldo dx ante la equimosis plantar (MUY característico) y el dolor intenso en mediopie. En este caso considero necesaria más proyecciones radiológicas (proyección antero-posterior, lateral y oblicua).  El TAC adquiere utilidad para el diagnóstico, el planteamiento qx y la RMN (menos frecuentemente) para confirmar la presencia de lesiones puramente ligamentosas. Derivaría a COT para valorar manejo ante la sospecha clínica.
    En cuanto al tratamiento: En caso que exista solo inestabilidad en el plano transverso, no haya desplazamientos en las radiografías en estrés y no se objetive la existencia de lesiones óseas, estos pacientes pueden manejarse de manera conservadora con un yeso por 8 semanas. El manejo quirúrgico está indicado para aquellos pacientes en los que existe cualquier evidencia de inestabilidad y/o fracturas óseas.
    ¡Muchas gracias Angela por sacarnos de la zona de confort! ¡Esperamos tu respuesta!

  5. Buenas noches 😴

    ¿Qué sospecha diagnóstica te sugiere el caso de Lourdes? Inicialmente coincido con mis compañeros que atienden a Lourdes en el PAC, sin embargo ante el empeoramiento clínico veo justificada la Rx.
    Me parece que interpretar la radiografía es bastante difícil.
    Observo un posible trazo de fractura en cabeza del 1metacarpo. Así como un aumento de espacio entre cuñas. Tal vez un Lisfranc, pero admito que la valoración es muy difícil.
    ¿Solicitarías alguna prueba diagnóstica más? Ante duda diagnóstica, consideraría comentar el caso con COT de urgencia para que ellos pudieran valorar también la radiografía. Y ante dudas solicitaría un TC.
    En función de tu sospecha, ¿qué tratamiento crees que sería el más adecuado? ¿Derivarías a Lourdes? Derivaría a segundo nivel asistencial para ser valorado por traumatología.

    Àngela, espero la resolución del caso!

  6. Hola buenas tardes!!
    Al igual que mis compañeros he tenido que mirar mil veces la radiografía porque no conseguía encontrar ninguna afectación.

    1- También sospecho como mis compañeros que se pueda tratar de una posible fractura luxación de Lisfranc. La sospecho porque es una consecuencia frecuente de un golpe directo o una torsión aplicada en el pie.

    2- Lo que yo consigo identificar es una afectación del 2 metatarsiano por posible fractura aunque me es difícil de detectar. Probablemente valoraría solicitar una radiografía lateral y oblicua para ampliar el estudio o incluso valorar pedir un TAC.

    3- Como le produce dolor y puede afectar a la funcionalidad del pie valoraría derivarlo a traumatología para ser valorado por un cirujano ortopédico para que valoraran realizar una reducción abierta y fijación interna.

    Estaré muy atenta a la resolución del caso ya que me ha parecido bastante interesante y complicado. Un saludo 😊

  7. Bona nit, un cas complicat que m’ha generat molts dubtes… deixe la meva resposta:

    En la imagen observamos una radiografía anteroposterior de ambos pies de Lourdes. En el pie izquierdo podemos intuir: pequeños arrencamientos óseos en la base del segundo metatarsiano, una incongruencia articular entre las bases de los MTTs y las correspondientes cuñas, una ligera diástasis entre la base del 1º y 2º MTT y una posible subluxación de las bases del 3º,4º y 5º MTT. Todo esto podría corresponderse con una Lesión de Lisfranc.

    Solicitaría más proyecciones radiológicas (oblicua, de perfil, en carga). También podríamos solicitar un TAC para evaluar mejor las estructuras óseas plantares y la gravedad de la conminución intraarticular, pero lo más oportuno en el caso de Lourdes, sería derivarla a un segundo nivel asistencial para así ser valorada por parte de traumatología de forma preferente y no demorar el tratamiento correspondiente (ortopédico o quirúrgico según el desplazamiento y la estabilidad de las lesiones).

    Espere la resolució, una súper abraçada! ❤

  8. Buenos días a todos. Creo que esta radiografía resulta aún más complicada que la que colgué hace unas semanas, pero todo se intenta resolver!

    1. ¿Qué sospecha diagnóstica te sugiere el caso de Lourdes?

    Considero que en este caso existen tres diagnósticos diferenciales fundamentales por la clínica que cuenta la paciente:
    – Esguince de alto grado por el dolor mecánico e inflamación que presenta la paciente, además de el aumento de tamaño de partes blandes que se aprecia en cara lateral del pie izquierdo a nivel de mediopié, apoyado por la aparición tardía de un hematoma localizado
    – Fisura/fractura de la base del 5º metatarsiano (un hueso que fue diseñado para romperse!). En la radiografía se podría intuir una posible fisura/fractura en esa localización cuando se compara con el pie contralateral.
    – Fractura de la articulación de Lisfranc: dudoso aumento de espacio entre el 2º metatarsiano y el 1er cuneiforme

    2. ¿Qué podemos observar en la radiografía? ¿Solicitarías alguna prueba diagnóstica más?

    Ante la duda entre varias patologías, algunas que requieren mayor tratamiento que otras, no sería demás solicitar un TC.

    3. En función de tu sospecha, ¿qué tratamiento crees que sería el más adecuado? ¿Derivarías a Lourdes?

    Ya que se incluye una posible fractura de la articulación Lisfranc entre los diagnósticos diferenciales, está indicada la valoración urgente por COT. Requeriría una reparación quirúrgica. Si al final fuera un esguince de alto grado: RICE.

    Gracias por el reto que me ha supuesto este caso!

  9. Buenas tardes a todos y disculpad la tardanza en resolver el caso!
    En primer lugar muchas gracias a tod@s por vuestras respuestas, muy acertadas como siempre.

    ¿Qué sospecha diagnóstica te sugiere el caso de Lourdes?
    Como bien habéis comentado, las radiografías de pie son, en muchas ocasiones, muy difíciles de valorar, por lo que siempre debemos basarnos sobre todo en la clínica: realizar una buena anamnesis para conocer el mecanismo de lesión, las características del dolor, la evolución contada por nuestra paciente… y también centrarnos en la exploración física: en este caso, la paciente presenta gran tumefacción y hematoma y no cede el dolor, por lo que deberíamos mantenernos alerta con nuestra paciente.

    En este caso, como bien habéis comentado, se trata de una Lesión de Lisfranc, aunque no era demasiado fácil adivinarlo por la radiografía….

    Para entender el contexto, la articulación de Lisfranc se compone de las 5 articulaciones tarsometatarsianas que conectan la parte delantera del pie y la parte media del pie, contando con varios ligamentos. El propio ligamento de Lisfranc es el ligamento que une la base del segundo metatarsiano con el primer cuneiforme. Las lesiones del complejo de Lisfranc varían ampliamente en gravedad desde torceduras hasta luxación de una o más articulaciones tarsometatarsianas con o sin fractura.

    La gravedad de la clínica que observamos en la lesión de Lisfranc varía ampliamente: algunas lesiones causan solo leve hinchazón y dolor en la parte media del pie; otras causan dolor intenso en los tejidos blandos e hinchazón, deformidad, un hematoma en la planta de la parte media del pie, y a veces parestesias.

    Debemos conocerlas y tenerlas en mente dado que las lesiones de Lisfranc son frecuentes, con una clínica bastante inespecífica y una radiografía no siempre clara. El mecanismo habitual es un golpe directo o una fuerza de torsión indirecta aplicada a un pie en flexión plantar. Y es importante también saber que las lesiones de Lisfranc a menudo causan inestabilidad de la parte media del pie.

    ¿Qué podemos observar en la radiografía? ¿Solicitarías alguna prueba diagnóstica más?
    Los hallazgos en la radiografía pueden ser sutiles, lo que lleva a un diagnóstico erróneo: hasta un 20% de estas fracturas pasa inadvertida en la presentación inicial.

    Las radiografías pueden mostrar una fractura en la base del segundo metatarsiano o fracturas conminutas del cuneiforme, pero es posible que no muestren una alteración de la articulación tarsometatarsiana, que debe sospecharse aunque no se confirme radiológicamente. Normalmente en esta articulación, la cara medial del segundo cuneiforme se alinea directamente con la cara medial del segundo metatarsiano. Si tenemos dudas podemos solicitar radiografías en carga o solicitar un TAC si tenemos una sospecha elevada.

    En función de tu sospecha, ¿qué tratamiento crees que sería el más adecuado? ¿Derivarías a Lourdes?
    Las luxaciones a menudo se reducen espontáneamente. Sin embargo, debido a que estas lesiones suelen comprometer la función del pie y causan dolor residual y artritis, los pacientes deben ser remitidos a urgencias de traumatología para valorar la necesidad de cirugía. En forma habitual, el tratamiento definitivo es la RAFI o fusión de la parte media del pie.
    Si no se considera necesaria la cirugía, los pacientes se inmovilizan, en ciertos casos con un yeso, sin carga de peso durante ≥ 6 semanas.

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