6 respuestas

  1. Buenas tardes! Un caso con muy pocas pistas, pero allá voy….
    1. Ritmo regular a 60lpm no precedido de ondas P (Ritmo nodal), con eje eléctrico a 0º. QRS estrecho. T negativa en V3. Sin alteraciones agudas en la repolarización. Fluctuación de la línea de base (artefacto o ondas f?)

    2. Se trata de un ritmo nodal, que puede tener múltiples causas. Preguntaría por patología de base y toma de fármacos. Me pregunto si esta paciente tenía una FA conocida o toma algún antiarrítmico (digoxina, betabloqueante). Es muy importante en este caso preguntar por clínica como mareo, síncopes, disnea, edematización de miembros, dolor torácico o irradiado, pudiendo pensar en un IAM, molestias digestivas, o alteraciones visuales.

    3. Podría tratarse de un BAV de 3r grado aunque no veo claramente ondas P en esta imagen (o una FA bloqueada?). Podría ser un síndrome del nodo enfermo en el que el nodo sinusal simplemente deja de ser el impuso principal (múltiples causas que habría que investigar), una ablación por una arritmia previa por ejemplo o una cirugía cardiaca. También podría tratarse de una intoxicación digitálica o por betabloqueantes. Si se trata de un BAV completo, remitiría al hospital ya que requerirá implantación de marcapasos definitivo por el mal pronóstico, pero si se trata de cualquiera de las otras sospechas y la paciente está asintomática se podría hacer un tratamiento conservador con seguimiento estrecho. Haría una analítica para descartar alteraciones hidroelectrolíticas, con troponinas, función renal y si tomaba digoxina unos niveles. Explicaría a la paciente que si presenta sintomatología como la anteriormente descrita debe consultar inmediatamente, ya que si empieza a presentar síntomas sí será indicación de implantación de marcapasos.

    Gràcies pel cas Marta, espere la resolució!

  2. Buenos días,
    1.- Se trata de un ECG en el que apreciamos un ritmo nodal. Identificamos QRS estrecho, a un ritmo de 60lpm, sin visualizar ondas P. T negativa en DIII y de V1 a V3.
    2.- Además de revisar y preguntar por antecedentes, toma de fármacos y alergias, haría una anamnesis focalizada preguntando por clínica de bajo gasto (mareo, síncopes…), además de disnea, edematización de MMII, dolor torácico y antecedente de palpitaciones (FA bloqueada?).
    3.- Dependerá de si hay sintomatología asociada a los hallazgos electrocardiográficos o no. En caso de ser un ritmo nodal asintomático, podría remitirse de forma ordinaria a cardiología para realizar una ecocardiografía y valorar si hay cardiopatía estructural. En caso de sintomatología asociada, podría valorar remitirse de forma preferente o incluso a urgencias en función del caso. Por otra parte, como bien comenta la Dra. Carratalá, tendríamos que valorar si existe antecedentes de palpitaciones o FA conocida, ya que entonces podría tratarse de una FA bloqueada, que sería motivo de remisión a Urgencias del HGUCS, aunque por la frecuencia cardíaca y la amplitud del QRS no parece orientarnos a esto, sin poder descartarlo.
    Gracias por el caso Marta.
    Espero la respuesta

  3. Buenas tardes 🙂

    1- El ECG lo informaría como frecuencia cardiaca de 60 lpm, eje a 0º, ausencia de onda p precediendo al QRS lo que nos haría sospechar ritmo nodal, QRS estrecho, T negativa en III, V1 y V3.

    2- A María le preguntaría primero por reacciones adversas a medicamentos, hábitos tóxicos, antecedentes médicos/quirúrgicos/familiares y tratamiento habitual (sobretodo interrogar por digoxina, betabloqueantes, colirios oftálmicos). Además preguntaría por la sintomatología si presenta dolor torácico, palpitaciones, disnea, astenia, mareos y síncopes.

    3- Supongo que el tratamiento no sólo dependerá del ECG sino también de la sintomatología que nos comente la paciente. Ya que según esto el tratamiento puede variar desde no tener que realizar ningún tratamiento urgente si se encuentra asintomática y sana; hasta tener que implantar un marcapasos en caso de progresar a un bloqueo AV de 3 grado y/o con gran sintomatología.

    Espero la resolución del caso. Un saludo 🙂

  4. Bon dia a totes!! En primer lloc gràcies per la imatge d’esta setmana Marta.

    1. En el ECG de Maria observem, com bé han dit les meues companyes, un eix cardiac a 0º, amb un ritme nodal (sense ones p) a 60lpm aprox, QRS estret, ona T negativa en V1-V3 i en DIII, sense altres alteracions de la repolarització.

    2. En primer lloc, hauríem de conèixer la història clínica de la pacient: malalties cròniques (fent èmfasi en factors de risc cardiovascular i antecedents de cardiopatia isquèmica), tractament habitual (fent èmfasi en fàrmacs cronotropos negatius com digoxina, betabloquejant incluint formes tòpiques oculars, antagonistes de calci, antiarrítmics…), així com saber si l’ECG se l’ha realitzat de control (i tenim altres previs per comparar) o ha sigut per alguna simptomatologia. En l’últim cas (de presentar algún símptoma), caldria interrogar a la pacient sobre quina clínica ha tingut (astenia, intolerància a l’esforç, mareig, síncope, disnea, ortopnea, dolor toràcic…)

    3. Com bé comenten les altres companyes, el maneig del pacient variaria en funció de la simptomatologia o absència d’aquesta: podríem fer derivació a cardiologia per completar estudi amb proves complementàries sense haver de ficar tractament de forma urgent, o derivar a urgencies hospitalàries si la pacient presenta clínica (sobre tot per descartar cardiopatia isquèmica aguda o si hi ha inestabilitat hemodinàmica).

    Gràcies pel cas Marta! Esperem la resposta.

  5. Buenas, muy de acuerdo con lo aportado por mis compañeros.
    Se aprecia en el ECG, un ritmo nodal a 60lpm, con una onda T nagativa en V1-V3 ( tendríamos que ver previos).
    Completaría la historia clinica prestando especial atención en si ha pesentado dolor torácico o equivalentes o síncopes.
    Pregunataría por antecedentes cardiológicos y fármacos de uso habitual.
    Como considero que es un BAV de 3 grado, derivaría de urgencias, es indicación de MCP.

    Muchas gracias Marta.

  6. Buenas tardes a todos, vamos con la resolución del caso:

    1. En el ECG de María vemos complejos QRS rítmicos de morfología similar a la que esperaríamos encontrar en un RS pero sin embargo, no se aprecian ondas p precediendo estos complejos ni se observan muescas que nos hagan pensar en que la actividad auricular esté disociada de la actividad ventricular (por lo que descartamos el BAV 3º), además la paciente presenta bradicardiaa (FC <60lpm).
    Ante este ECG nuestra primera sospecha diagnóstica debería ser pensar en que se trata de un ritmo de la unión auriculo-ventricular o lo que es lo mismo, un ritmo originado en el Nodo AV (que suele ser un ritmo de escape ante la ausencia de RS. Su frecuencia típica es en torno a los 45-50lpm).

    2. Siempre que estemos ante una bradicardia hay que plantear las siguientes preguntas:
    – ¿Está la paciente hemodinámicamente estable? SI INESTABILIDAD HEMODINÁMICA –> DERIVAR A URGENCIAS

    – Si la paciente está estable, tenemos tiempo para valorar los fármacos que toma (ojo con cronotropos negativos: Betabloqueantes (tópicos o sistémicos), digoxina, antagonistas del calcio no dihidropiridínicos, antiarrítmicos…) y por otra parte la presencia de síntomas (síncopes o presíncopes, síntomas de insuficiencia cardiaca…)

    – Si síntomas–> DERIVAR A URGENCIAS
    – Si asintomática (o síntomas leves aislados como astenia o disnea a grandes esfuerzos) –> Remitir a CCEE cardiología

    Recordad que el ritmo nodal puede estar presente en sujetos sanos y cuando es asintomático no suele requerir tratamiento específico.

    En el caso de nuestra paciente, revisando ECG previos observamos morfologías similares desde hace más de 3 años, estaba completamente asintomática y no tomaba ningún fármaco bradicardizante por lo que derivamos a CCEE de cardiología, todavía está pendiente de visitar.

    Espero que os haya resultado útil el repaso y que empecéis todos muy bien la semana que está a punto de comenzar.

Deja una respuesta

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Salir /  Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Salir /  Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Salir /  Cambiar )

Conectando a %s

Este sitio usa Akismet para reducir el spam. Aprende cómo se procesan los datos de tus comentarios.

A %d blogueros les gusta esto: