Buenos días a todos. Aquí os dejo el caso clínico de esta semana:
Nos llega a la consulta una señora de 83 años que refiere disnea en aumento de 4 meses de evolución. mMRC 0 previamente; mMRC 4 en la actualidad. Explica que presenta un estridor inspiratorio marcado y creciente con el paso de las semanas.
Niega tos, ortopnea o disnea paroxística nocturna. No dolor torácico o palpitaciones. No cuadro constitucional. Nunca fumadora. No ha mejorado con una tanda de Formoterol/Budesonida 160/4,5 ug 2 pulsaciones cada 12 horas que fue recetado cuando acudió a Atención Continuada hace 1 mes.
Se le solicita una radiografía simple de tórax urgente (ver imagen)
- ¿Cómo informarías esta radiografía?
- ¿Iniciarías algún tratamiento?
- ¿Solicitarías alguna prueba complementaria más?
- ¿Algún diagnóstico?
Que paséis una buena semana
Filed under: Casos clínicos, Imágenes clínicas, radiología | Tagged: disnea, manejo, Medicina de Familia, radiología |
Docencia Rafalafena 
Buenas tardes!!! Un caso bastante complicado Sam!! Procedo a intentar resolver según considero
¿Cómo informarías esta radiografía?
Nos encontramos ante una Rx PA de tórax realizada con buena técnica, bien inspirada. En el parénquima pulmonar no observo nada que me llame la atención. Tampoco a nivel de estructuras óseas. Observo el botón aórtico calcificado, sin cardiomegalia. Como único hallazgo plantearía la posibilidad de que hubiese un estrechamiento a nivel de tráquea superior, que sería compatible con la disnea y el estridor (que fuese la causa de la disnea una obstrucción de vía aérea superior). No obstante, me genera dudas.
¿Iniciarías algún tratamiento?
Ampliaría la anamnesis preguntando por tabaquismo pasivo, ambiente laboral, inmovilización o cirugía reciente…
También me faltaría conocer la exploración: constantes vitales, auscultación pulmonar y cardíaca, palpación de cuello para valorar presencia de adenopatías, bocio, u otras masas cervicales… y solicitaría un ECG y una espirometría a realizar en centro de salud. También podríamos solicitar analítica de control para valorar proBNP (aunque no se observa derrame pleural en Rx), posible anemia… de todas formas la presencia de estridor nos sugiere obstrucción extratorácica de la vía aérea (por ejemplo, disfunción de las cuerdas vocales o masa cervical).
Dado que no hay mejoría con tratamiento doble broncodilatación, de momento valoraría esperar a tener una sospecha diagnóstica mas definida.
¿Solicitarías alguna prueba complementaria más?
Como ya he nombrado, solicitaría ECG, espirometría y probablemente analítica de control (en función de cuándo fuese la última…)
También probablemente derivaría a ORL o Neumo para valorar necesidad de rinoscoipa /broncoscopia o solicitaría prueba de imagen como TAC cervical…
¿Algún diagnóstico?
Dada la disnea que no mejora con doble broncodilatación, la presencia de estridor y el probable estrechamiento de tráquea superior que se observa en Rx de tórax, sospecharía una obstrucción extratorácica de la vía aérea.
Gracias por el caso Sam, espero la resolución!
Buenas, aquí va la respuesta del caso de la semana:
Ante una paciente con estridor inspiratorio y una rx de tórax anodina (no llego a visualizar causas pulmonares ni grandes masas que comprometan la vía aérea) debería buscar causas extratorácicas de la disnea y del estridor. Por la presentación del caso creo que podemos descartar la insuficiencia cardiaca…
En cuanto a otras pruebas dependerá de la sospecha diagnóstica, una eco de cuello o una laringoscopia no me parecerían fuera de lugar si sospecho compresión de la vía aérea extratorácica. ECG y espirometría tampoco por ser rápidas de realizar y no invasivas nos darán más información. Si no hay analíticas recientes solicitaría una con reactantes de fase aguda y BNP.
Gracias por el caso, espero la respuesta.
Buenas noches, aquí mi aportación al caso:
Nos encontramos ante una Rx de tórax PA, inspirada, penetrada y ligeramente rotada, donde inicialmente no me llama la atención ningún hallazgo patológico; no observamos alteraciones en partes blandas, marco óseo, estructuras mediastínicas o parénquima pulmonar. Tampoco observamos pinzamientos en senos costofrénicos y la silueta cardiaca es normal. Podríamos describir el botón aórtico calcificado, un aumento de densidad a nivel retrocardiaco que podría correlacionarse con la calcificación de los arcos costales 9º -10º y como comenta Ángela se podría llegar a intuir un estrechamiento a nivel traqueal.
Dada la presencia de estridor inspiratorio y su correlación con una posible obstrucción de la vía aérea extratorácica, completaríamos la anamnesis y realizaríamos una exploración física reglada para así orientarnos y filiar un diagnóstico etiológico del cuadro. Recordemos que algunas de las causas de estridor son epiglotis, aspiración de cuerpo extraño, disfunción de las cuerdas vocales, obstrucción parcial de la vía aérea por un tumor, lesión por inhalación, traqueítis, reacción alérgica…
Solicitaríamos analítica, ECG, espirometría y en función de sospecha clínica otra prueba de imagen que nos diera más información. Dado que nuestra paciente lleva cuatro meses desde el inicio de la clínica que ha ido en aumento y la respuesta errática al tratamiento broncodilatador, lo más prudente sería remitirla de forma urgente a ORL/Neumología.
Espero la resolución, un fuerte abrazo!
Buenos días! Un caso bastante difícil Sam.
Coincido con las compañeras. Un estridor inspiratorio suele corresponder a una obstrucción extratorácica, que podría tratarse de una disfunción de cuerdas vocales e incluso una masa que esté comprimiendo la tráquea. La RX es normal por lo que no parece tratarse de una disnea secundaria a insuficiencia cardiaca, y tampoco presenta los síntomas típicos. Tampoco cuadra con una EPID por la rápida presentación y ausencia de tos y síntomas sistémicos (astenia, artralgias, lesiones cutáneas).
Una espirometría realizada en el centro de salud nos daría información, podríamos ver un patrón obstructivo (según la curva, nos indicaría obstrucción intra o extratorácica) o patrón restrictivo.
Sobretodo por el estrdridor remitiría a ORL o neumología de forma preferente.
Espero la respuesta!
Buenos dias a todas 🙂
Poco puedo aportar al caso después de las reflexiones de mis compañeras, si que es cierto que se trata de un caso difícil Sam así que espero la resolución.
En la radiografía de tórax no observo alteraciones en el parénquima pulmonar si que es cierto que se puede intuir un estrechamiento a nivel traqueal superior que podria explicar el estridor inspiratorio y la disnea de la paciente.
Estoy de acuerdo con mis compañeras de pedir una espirometría y una analítica completa. Tampoco iniciaría tratamiento hasta tener una sospecha más clara.
Mi orientación diagnóstica coincide con la de mis compañeras, se trata de un estridor inspiratorio de causa extratorácica (posibles causas: disfunción de las cuerdas vocales, edema o parálisis de las cuerdas vocales, tumores o masas…). Derivaria a ORL o Neumo de forma preferente.
Buenos días a todos. La verdad es que sí ha sido un caso algo complicado esta semana, pero aquí os dejo la solución:
*¿Cómo informarías esta radiografía?
PA. Sinclítica y bien inspirada, aunque algo quemada en campos superiores donde se pierde detalle. No se aprecian alteraciones de partes blandas u óseas. Muy discreta estenosis traqueal a nivel cervical. Aireación de cámara gástrica sin alteraciones diafragmáticas. No alteración de la pleura evidente. Hilios sin hallazgos reseñables. Mínimo pinzamiento de seno costofrénico izquierdo sin condensación parenquimatosa pulmonar.
*¿Iniciarías algún tratamiento?
Ante la ausencia de mejoría con doble terapia inhalatoria, se esperaría a la realización de otras pruebas complementarias.
*¿Solicitarías alguna prueba complementaria más?
Espirometría con prueba broncodilatadora y DLCO para orientar el patrón que presenta la paciente (aunque ante un estridor inspiratorio progresivo [que orienta hacia una obstrucción extratorácica]), por lo que sería recomendable la realización de un TACAR cervicotorácico.
¿Algún diagnóstico?
Interesaría descartar las siguientes patologías:
– Procesos neoformativos, sobre todo a nivel de laringe y tiroides.
– EPID (menos probable por la instauración subaguda)
– EPOC (también poco probable al no haber sido fumadora ni expuesta pasivamente, ni expuesta a polvos laborales
– Descartar insuficiencia cardíaca