Palpitaciones y dolor.

Acude a consulta de forma urgente Manuel, un paciente de 84 años con antecedentes de dislipemia e hipertensión arterial, refiriendo palpitaciones y dolor continuo a nivel torácico izquierdo iniciado hace dos horas tras levantarse.

Sin perder tiempo, le realizamos un ECG que os adjunto a continuación:

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  • ¿Cómo describirías el ECG?
  • ¿Qué sería importante preguntar para completar la anamnesis?
  • ¿Cuál es tu impresión diagnóstica?
  • ¿Qué manejo terapéutico llevarías a cabo con Manuel?

Doctora, mire cómo tengo las piernas…

Hoy atendemos a Juan, un paciente conocido de la consulta de  76 años al que seguimos en el programa de pacientes crónicos por ser hipertenso y dislipémico, no es alérgico a ninguna medicación y fue operado en la infancia de amigalectomía y apendicitis y en la edad adulta de varices y cataratas. Al finalizar la consulta y al preguntarle si podemos hacer algo más por él, nos dice que sí, que ya que está le gustaría que le viéramos las piernas ya que le han aparecido unas lesiones y a veces las nota pesadas y hasta le pican.

Tras evaluar las imágenes:

  1. ¿Cómo describirías las lesiones?
  2. ¿Cómo completarías la anamnesis?
  3. ¿Cuál es tu sospecha diagnóstica?
  4. ¿Qué harías a continuación?

Las imágenes fueron tomadas con el consentimiento del paciente que también aceptó que fueran publicadas en este blog con finalidad docente.

Me cuesta respirar

Acude a nuestra consulta de forma urgente una mujer de 33 años de nuestro cupo porque, mientras caminaba al trabajo en el supermercado a dos calles del centro de salud, ha notado de forma súbita falta de aire y dolor en hemitórax izquierdo que aumenta con la inspiración.

Antes que nada, le realizamos una radiografía de tórax que os reproduzco a continuación:

  • ¿Cómo describiríais la imagen? ¿Cuál sería vuestro diagnóstico?
  • ¿Qué más le preguntarías a la paciente?
  • ¿Qué esperarías encontrar en la exploración física?
  • ¿Cuál sería el tratamiento agudo de esta paciente?

Visita en domicilio: Dolores se ha caído.

Dolores tiene 75 años y antecedentes personales de DM II, HTA y depresión, en tratamiento con metformina 850mg/12h, losartán 25mg/d, escitalopram 20mg/d y alprazolam 0,5mg/12h.

Nos contacta su hija por teléfono para informarnos de que ha sufrido una fractura de cadera tras caerse en la bañera. Le han colocado una prótesis total de cadera hace 72h, está en domicilio con buena evolución y adecuado control del dolor con paracetamol/tramadol 325/37,5mg 1c/8h.

Conocemos a Dolores desde hace 10 años, cuando falleció su marido y se mudó cerca de su hija. Vive sola en un 2º piso sin ascensor acompañada por su gata. Ha pasado el confinamiento recluida en casa porque su hija trabaja en una residencia de ancianos como auxiliar y quería protegerla; así que le hacía todos los recados y Dolores no ha salido desde mediados de marzo.

Previamente Dolores era una mujer activa con buenos hábitos de vida y estaba pendiente de operarse de cataratas. Programamos una visita a domicilio y al llegar vemos…

Imágenes ficticias

¿Qué factores de riesgo de caída presenta Dolores?

Haz una valoración del domicilio de la paciente orientado a la prevención de caídas.

¿Qué harías a continuación?

Estas lesiones no se me van

Acude a nuestra consulta una mujer de 40 años y su hija de 6 por presentar una serie de lesiones cutáneas que describen como pruriginosas de un par de semanas de evolución. Comentan haber aplicado varios tratamientos tópicos entre ellos: corticoides, antibióticos y antifúngicos con escasa mejoría.

1.- Describe las imágenes

2.- ¿ Cómo completarías la anamnesis?

3.- Sospecha diagnóstica, ¿solicitarías pruebas complementarias?

4.- ¿ Qué tratamiento pondrías?

Doctora, espero que no sea covid.

Buenos días y feliz lunes, tras dos semanas comentando imágenes dermatológicas vamos con la primera radiografía de la temporada.

Varón de 60 años que acude a urgencas por presentar disnea progresiva de unos 10 días de evolución y que actualmente se ha hecho hasta de reposo. Taquipneico en consulta y aunque niega ortopnea, al explorarlo en decúbito baja su saturación y empeora la disnea. Constantes mantenidas. Afebril desde el inicio del cuadro.

  1. ¿Qué ves en la imagen?
  2. ¿Qué esperarías encontrar en la auscultación?
  3.  ¿Cómo completarías la anamnesis? 
  4. Comenta tus opciones diagnósticas. 

Resolución:

Como muy bien habéis comentado, en la imagen se observa un compromiso del espacio aéreo que ocupa casi 2/3 del pulmón derecho y que empuja ligeramente la tráquea y el mediastino hacia contralateral, que corresponde a un gran derrame pleural derecho sin poder descartar que exista un proceso infeccioso o neoplásico subyacente. No se aprecian tampoco alteraciones en estructuras óseas ni consolidaciones contralaterales.

A la exploración destaca una hipofonesis marcada de la base y el campo pulmonar medio derecho, además de algún roncus aislado.

El paciente refería ser fumador desde hace más de 30 años e 20 cigarrillos al día, no había presentado fiebre ni otros singos de infección. En la analítica destacaba elevación de PCR sin otros reactantes de fase aguda.

Ante los hallazgos y el mal estado del paciente, se decidió ingreso para estudio y tratamiento. En el TAC se visualizó una masa pulmonar en base pulmonar derecha con lesiones satélite en lóbulos medio y superior además de adenopatías sugestivas de malignidad e implantes pleurales lo que corresponde a una neoplasia pulmonar estadio IV (T4,N3, M1a) y actualmente está pendiente del resultado de las citologías del líquido pleural y biopsias de la lesión principal.

Por último quería responder a la pregunta formulada por el paciente, NO, no es COVID y aunque así como están las cosas resulta fácil olvidarnos, existen muchas otras patologías que no son COVID y que siguen necesitando nuestra atención.

Se me han puesto las axilas morenas…

Acude a nuestra consulta un paciente varón de 39 años con antecedentes de sobrepeso y diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con metformina 875mg/12 horas. Refiere que desde hace unas 3-4 semanas se nota un ligero prurito en las axilas y refiere que las nota más oscuras. Niega uso de desodorantes o jabones nuevo o contacto con sustancias irritantes.

A la exploración observamos las siguientes imágenes:

  • ¿Cómo describiríais las lesiones?
  • ¿Cuál sería el diagnóstico diferencial?
  • ¿Solicitaríais alguna prueba complementaria?
  • ¿Cuál es su tratamiento?

Tras aplicar la luz de Wood las lesiones presentan este aspecto:

El diagnóstico definitivo es el de Eritrasma, por las lesiones del paciente y se confirma con el color rojo coral de la luz de Wood. Se trata de una entidad causada por la bacteria Corynebacterium minutissimum, flora comensal de la piel que en ocasiones puede proliferar y causar infección de las capas superficiales de la epidermis. Su aparición se ve favorecida por la hiperhidrosis y la higiene deficiente. El tratamiento se realiza con eritromicina al 2% en crema cada 12 horas durante 15-21 días

Os dejo aquí una tabla con el principal diagnóstico diferencial. Espero que os resulte útil.

Bibliografía:

  • SEMFYC. Guía terapéutica en Atención Primaria, 7º Edición 2019 ed. Barcelona: Congresos y Ediciones SEMFYC; 2019.
  • Rosa Taberner Ferrer. Dermapixel. https://www.dermapixel.com/ (acceso junio 2019).
  • Lucio Pinto Pena. Lesiones dérmicas en las axilas. AMF 2020; 16 (3)(150-156).
  • María Nieto Pomares, Francisco Muñoz González, María José Guereña Tomás. Infecciones cutáneas. AMF 2010; 6(2).
  • Pedro Ángel Alcántara Muñoz. La lámpara de Wood. AMF 2018; amf-semfyc.com (acceso junio 2020).

Dr@, últimamente me tiemblan las manos

Buenos días y feliz lunes, empezamos la semana con nuevo caso clínico:

Mujer de 64 años que acude a nuestra consulta porque sus hijos le insisten en que debe consultar por el temblor de manos que lleva arrastrando los últimos meses. Su marido comenta que se le ha caído alguna taza al suelo, aunque ella no parece estar muy preocupada por ello.

Una de nuestras exploraciones es pedirle que repase la espiral que acabamos de pintar (os dejo el resultado aquí abajo).

  1. ¿Qué más necesitáis saber de la paciente?
  2. ¿Cómo completarías la exploración?
  3. ¿Cuál es tu primera impresión diagnóstica?
  4. ¿Cómo lo manejarías?

Me duele la rodilla

Buenos días,

Para empezar la semana con ánimo y alegría os voy a presentar un caso de un hombre de 68 años que nos llega a Urgencias con gonalgia derecha desde hace una semana. Refiere que cada día la tiene más hinchada y no puede caminar.

A la exploración vemos la rodilla con mucho derrame articular, por lo que decidimos realizarle una artrocentesis. Extraemos 48cc de líquido de estas características:

imagen líquido articular

  • ¿Cómo describirías este líquido y cuál puede ser la etiología?
  • ¿Qué harías con este líquido?
  • ¿Cuál sería el manejo agudo de este paciente?
  • ¿Y a largo plazo?

A propósito de un caso…

Buenos días a todos. En esta ocasión os propongo un caso clínico de la consulta con su correspondiente revisión del tema.

Aparece en la consulta una mujer de 40 años sin antecedentes de interés por presentar desde hace un mes presencia de calambres en MMII que no han mejorado. Ante esta situación le solicitamos una analítica para descartar posibles causas de calambres. En A/S destaca Ca+2 corregido con albúmina de 11 mg/dl, por lo que realizamos lo siguiente:

  • Repetir A/S de nuevo para confirmar hallazgo + PTH, Hormonas tiroideas, orina de 24h, FA y cortisol –> sale normal todo excepto Ca+2 de 11.5 + PTH 162
  • Reinterrogar a la paciente: hábitos deportivos, consumo de medicaciones (toma vitamina D?), cambios en la dieta?, toma productos de herbolario? (Nuestra paciente además tomaba infusiones de cola de caballo que es un diurético), ha tenido cálculos renales?. No ha habido síndrome constitucional.

Impresiona de Hiperparatiroidismo primario que es la primera causa hipercalcemia por lo que en el momento actual está pendiente de ecografia cervical para completar estudio y descartar adenoma paratiroideo.

Aqui os dejo una revisión de la HIPERCALCEMIA realizada a través del caso clínico.

HIPERCALCEMIA manejo

Bibliografía: Hipercalcemia. Fisterra [actualizado el 28 de diciembre de 2015, citado el 19 de febrero de 2020].Disponible en la URL: https://www-fisterra-com.