Tratamiento farmacológico de los lípidos como FRCV

Esta semana comentamos la reciente actualización del INFAC sobre el tratamiento de los lípidos como factor de riesgo cardiovascular. El nivel plasmático de colesterol es uno de los principales factores de riesgo para la enfermedad coronaria. Sin embargo, en nuestro país el riesgo atribuible al mismo parece ser menor que el de otros factores de riesgo, como el sobrepeso y el hábito tabáquico. Esta actualización se hace eco del incremento de consumo de estatinas en nuestro medio posiblemente debido a la prescripción de las mismas centrada en niveles de lípidos (objetivos de niveles de c-LDL y colesterol total) y menos centrada en el riesgo cardiovascular. Por eso, el objetivo de este INFAC es resumir las recomendaciones actualizadas de la “Guía de Práctica Clínica sobre el manejo de lípidos como factor de riesgo cardiovascular” mediante la resolución de sencillas preguntas:

¿Cuáles son las cifras objetivo de c-LDL en prevención primaria y secundaria? 

Tanto en prevención primaria como en prevención secundaria de eventos cardiovasculares no se recomienda guiar el tratamiento con el objetivo de alcanzar determinados niveles de c-LDL.

¿Cuál es el tratamiento hipolipemiante de elección en prevención primaria? 

En las personas entre 40 y 75 años con niveles de riesgo coronario > 15% según la ecuación de REGICOR (Registre Gironí del Cor, adaptación del Framingham a la población española), se recomienda la prevención primaria con estatinas a dosis bajas-moderadas. La indicación de tratamiento farmacológico debe ir precedida y/o acompañada de recomendaciones en el estilo de vida cardiosaludable.

En las personas entre 40 y 75 años con niveles de riesgo coronario entre 10 y 15% según la ecuación de REGICOR se recomienda considerar medidas de prevención primaria con estinas a dosis bajas-moderadas. El inicio de tratamiento debe realizarse tras intervención sobre otros factores de riesgo cardiovascular (obesidad, HTA, tabaquismo).

En las personas entre 40 y 75 años con niveles de riesgo coronario entre 10 y 15% según la ecuación de REGICOR y ante la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular no modificables (antecedentes familiares de muerte coronaria prematura, hipercolesterolemia familiar, evidencia preclínica de arterioesclerosis), se recomienda establecer medidas de prevención primaria con estatinas a dosis bajas-moderadas.

En pacientes con cifras aisladas de colesterol > 320 mg/dl y/o c-LDL  >240 mg/dl, se sugiere establecer medidas de prevención primaria con estinas a dosis bajas-moderadas.

En personas con niveles de riesgo coronario < 10% según la ecuación del REGICOR, se recomienda no iniciar tratamiento con estatinas.

En los pacientes que teniendo indicación de tratamiento con una estatina en prevención primaria no las toleran, se recomienda insistir en medidas no farmacológicas y reducir las dosis o cambiar de estatina.

¿Cuál es el tratamiento hipolipemiante de elección en prevención secundaria?

En prevención secundaria se recomienda la utilización de estatinas independientemente de la cifra de colesterol. Se recomienda utilizar estatinas que han demostrado reducción de morbimortalidad cardiovascular: simvastatina, atorvastatina y pravastatina. Si existe intolerancia a las estatinas, se recomienda reducir dosis o cambiar a otra estatina. Y si persiste dicha intolerancia a pesar de las medidas anteriores, se recomienda que se utilice fibratos.

¿Cuál es la dosis de estatinas que hay que utilizar para el tratamiento de prevención secundaria?

En pacientes en prevención secundaria, se sugiere la utilización de dosis moderadas de estatinas  (atorvastatina 10 mg, sinvastatina 20 mg, pravastatina 40 mg) frente a dosis altas. En pacientes con síndrome coronario agudo, se sugiere la utilización de dosis intensivas de estatinas.

¿Está indicado el tratamiento combinado de estatinas con otro fármaco en pacientes de riesgo cardiovascular alto o en prevención secundaria?

No se recomienda la utilización de tratamiento combinado de estatinas con otro hipolipemiante para disminuir eventos cardiovasculares.

¿Hay un límite de edad para utilizar el tratamiento hipolipemiante?

En prevención secundaria en pacientes > 74 años, se recomienda el tratamiento con estatinas. En prevención primaria, en pacientes con factores de riesgo cardiovascular > 74 años, se sugiere considerar la opción de iniciar tratamiento con estatinas. En ambos gupos, previamente al inicio del tratamiento, deben considerarse otros factores como la expectativa de vida de los pacientes y de manera explicita su opinión sobre el tema. Se sugiere considerar periódicamente la opción de suspender el tratamiento con estatinas, valorando la situación clínica del paciente y su pronóstico de vida para evaluar beneficios y riesgos.

Os dejo el enlace del documento completo.

Lípidos – NICE 2014

Lipid modification: cardiovascular risk assessment and the modification of blood lipids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. NICE, July 2014.

Las enfermedades cardiovasculares aun hoy se mantienen como una de las principales causas de muerte en España, en el Reino Unido (lugar de realización de la Guía NICE), en Japón y en el mundo, llegando a unos porcentajes bastante alarmantes y que según datos recientes está en un 49% en el Mundo, un 28% en el Reino Unido (2013), un 30% en España (2012), un 20% en Japón, dejando un total de 7.4 millones de muertes por año en el total de la población mundial.

De cuenta de el esfuerzo del personal sanitario y de investigación se tiene en la actualidad mayor cantidad y mejor calidad de información, medicamentos y tecnología para el manejo y seguimiento de las patologías cardiovasculares, y es gracias a ello que los porcentajes han disminuido considerablemente logrando que tengamos menos de la mitad de muertes por causa cardiovascular que la que se tenía hace 30 y 40 años.

La patología cardiovascular como muchas de las enfermedades conocidas tienen un origen multifactorial y es por ello que haciendo frente a los diferentes aspectos estudiados de la enfermedad podemos mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes e intentar disminuir la mortalidad por esta causa.

El manejo de los lípidos es uno de esos factores que NICE ha tratado de dar respuesta en esta entrega con una optimización del enfoque terapéutico y por lo tanto modifica o actualiza las recomendaciones al respecto haciendo énfasis en la valoración del riesgo cardiovascular, valoración que basa en herramientas para obtener una medición que sea comparable y graduable de forma tal que podemos clasificar el riesgo de cada individuo y con base en ello hacer una mejor aproximación y seguimiento del tratamiento.

Controversias respecto a los motivos de las guías van a existir siempre y modelos diferentes podemos encontrar en muchos sitios del mundo, aun así, la tendencia general mundial es a realizar un control cada vez más estricto de los niveles de lípidos y prueba de su efectividad ha sido la disminución de la mortalidad por esta causa en los últimos años.

Existen guías como las Japonesas en las cuales las metas de niveles de lípidos son 20 a 30 mg/dl más altas que los valores que se usan en occidente, no obstante también se debe considerar que los estudios en los cuales se basa cada grupo para hacer sus conclusiones proviene de poblaciones muy distintas, con estilos de vida diferentes y con una premisa muy evidente y es que la población Nipona tiene un riesgo cardiovascular menor que las contrapartes occidentales. Es de resaltar que las guías tienen varios factores en común como lo son los cambios en estilo de vida, la abstinencia en el habito tabáquico, control de la obesidad, aumento de la actividad física,  tratamiento con Estatinas, entre otros.

La nueva guía reúne las recomendaciones actuales y modificadas de 2008, algunas de ellas fueron revisadas bibliográficamente para constatar que se encuentran actualizadas, algunas sufrieron cambios y otras simplemente no se revisaron. Es de anotar que algunas de las recomendaciones que aparecen con modificaciones fueron sujetas a cambios en la forma de expresión mas no en el fondo y esto se realizó para una mejor comprensión a la hora de la lectura.

Desde mi punto de vista considero que NICE ha realizado un excelente trabajo y que se debe considerar a la hora de tomar decisiones y realizar cambios en nuestro proceder terapéutico, siempre teniendo en cuenta que estos artículos son (como su nombre lo indica) guías que nos orientan en la práctica médica, pero ha de ser el juicio clínico con cada caso en concreto el que prime a la hora de ejercer nuestra arte.

Recomendaciones al leer la guía:

  • La guía tiene al final de cada punto unas marcas, aquí explicamos el significado:
    • New 2014: Se hizo revisión bibliográfica y la recomendación ha sido modificada o ha sido añadida a la guía.
    • 2014: Se hizo revisión bibliográfica pero no se realizó ninguna modificación a la guía.
    • 2008: La evidencia no ha sido revisada desde 2008.
    • 2008, Amended 2014: La evidencia no ha sido revisada pero la guía ha sido modificada (Cambio de palabras para dar mejor sentido).
  • NOTA: Algunos de los apuntes y matices de la lista de 2014 dentro del documento en Español provienen de 2008, pero los expongo juntos por motivos prácticos, no obstante para la diferenciación particular los remito a la guía original.
  • La guía es muy completa y lo publicado es difícilmente resumible, por lo tanto se recomienda leer la guía completa.

Adjunto un documento en Español con los puntos más destacados de la guía NICE 2014 y anexos sobre el QRISK2 y las Estatinas.

Documento en Español:  Lípidos 2014 de la NICE – Resumén en Español

Guía NICE Original: NICE Lipidos 2014 (RESUMEN INGLES)

Guía Nice Original FULL – Ingles:  Lipids NICE 2014 FULL

 

Otros Documentos de Interés

Agradezco la atención prestada.

Un saludo a tod@s!!!  😀

Camilo P.

Manejo de las úlceras por presión en el adulto

Como médicos de familia, el cuidado del paciente anciano no sólo es una de nuestras labores diarias sino que también es una de nuestras salidas profesionales. Entre ellas, las úlceras por presión (UPP) son quizás, por el número de posibilidades terapéuticas, uno de los que generan más inseguridades.

Por ello, esta semana creemos conveniente acercar un pequeño resumen de la guía NICE sobre el tema, publicada hace pocos meses y que aclara bastante algunos conceptos.

Podéis encontrar nuestro resumen aquí: Guía NICE UPP

De todas formas, quiero destacar, igual que hace NICE, una serie de recomendaciones “no hacer”; es decir, una serie de puntos que no deben formar parte de nuestra práctica clínica diaria. Pienso que, por sí solos, desmontan algunas de las prácticas habituales en UPP:

  • No ofrecer suplementos nutricionales ni hidratación ev/sc a los pacientes con buen estado nutricional y de hidratación.
  • No debe ofrecerse terapia larval ni desbirdamiento enzimático de forma rutinaria.
  • No debe utilizarse terapia de presión negativa de forma rutinaria.
  • No deben utilizarse colchones estándar en pacientes con UPP.
  • No deben ofrecerse antibióticos sistémicos para la cura de una UPP en adultos.
  • No debe ofrecerse antibioterapia sistémica basándose en cultivos positivos sin evidencia clínica de infección.
  • No ofrecer electroterapia para tratar una UPP.
  • No ofrecer oxigenoterapia hiperbárica para tratar una UPP.
  • No usar antibióticos o antisépticos tópicos para tratar una UPP.

Uso seguro de opioides en pacientes en situación terminal

Hoy os traemos esta guía, editada en 2010 por la Junta de Andalucía, que repasa de nuevo el tema del uso de opioides, un tema que en muchas ocasiones genera dudas tanto en Atención Primaria como en especializada. De la guía y su correspondiente ficha de consulta rápida, querríamos destacar un par de frases:

  • Utilizar la escalera analgésica de la OMS.
  • Utilizar siempre que sea posible morfi na por vía oral.
  • Titular las dosis con morfina oral, estableciendo controles frecuentes para ajustar la dosis.
  • Iniciar siempre medidas preventivas para anticiparse a los efectos adversos más frecuentes como el estreñimiento.

Podéis consultarla aquí:
Ficha de consulta rápida
Guía completa

Cefaleas: nueva Guia NICE. ¡ Hay que leerla!

Acaba de publicarse, el 14/09, la guía NICE sobre cefaleas en adolescentes y adultos jóvenes. Tiene un suplemento añadido de consejos a los pacientes ( por cierto, en nuestra colección no tenemos el de cefaleas)

Como siempre, esta prestigiosa publicación no deja indiferente a nadie.

Todos sabeis que personalmente soy una superfan de las guías NICE y esta vez no podía ser una excepción. Asi que, os recomiendo encarecidamente su lectura http://guidance.nice.org.uk/CG150/NICEGuidance/pdf/English

Aspectos que me han llamado la atención

  1. Gran importancia de la buena relación médico/paciente en el correcto manejo de esta patología
  2. Aconsejar siempre la realización de un “diario de cefaleas”
  3. Acompañar siempre las explicaciones médicas con información por escrito para el paciente y advertir siempre sobre la cefalea por uso de analgésicos
  4. El diagnóstico de la cefalea tensional, la migraña  y la cefalea en racimos es clínico y no se recomienda la realización de una prueba de neuroimágen a no ser que se sospeche organicidad
  5. Estar siempre alerta ante la posibilidad de cefalea por abuso de analgésicos en pacientes que hayan tomado estos fármacos por más de 3 meses ( más de 10/15 dias mes): paracetamol, aspirina, AINES, triptanes u opiáceos
  6. Se aconseja como tratamiento de fondo de la migraña el topiramato o el propanolol. Si no funcionan, aconsejan probar con gabapentina ( máximo 1200mg/dia)
  7. No están aconsejados los opiáceos como tratamiento de la fase aguda de la cefalea tensional ni de la migraña
  8. Como tratamiento profiláctico de la cefalea tensional se aconsejan 10 sesiones de acupuntura durante 5-8 semanas
  9. En aquellos pacientes que están recibiendo trat profiláctico con amitriptina con buenos resultados no está indicado su retirada
  10. La riboflavina ( 400mg/dia) puede disminuir la frecuencia y duración de las migrañas

Hay mucha más información: cefalea en el embarazo, cefalea menstrual, cefalea y AHO, etc

Supongo que tendreis muchos comentarios que hacer al respecto. Yo si los tengo, y dudas también…

¡¡ Insisto, guía clínica de  obligada lectura !!

Uso racional de los medicamentos

Uno de los objetivos prioritarios del  Grup del Medicament  de la SVMfiC, es la difusión, docencia y estímulo del uso racional de medicamentos.

Esta misma semana  este grupo ha publicado un libro titulado ” Uso racional del medicamento: apuntes para el médico de  familia”. El libro está coordinado por Ermengol Sempere y Cristina Vivas y ha sido escrito por diversos autores de reconocido prestigio en nuestro ámbito tales como: A. Ajenjo, D. Tórtola, JM Soler, Vte Palop, A. Yagüe, A. Bayón, F. Morales Olivas, O. Perez y V. Alborch

 Soy de la opinión que es  esencial  y de suma importancia que los residentes y JMF adquieran un espíritu crítico, propio  e independiente en cuanto a la prescripción de fármacos,  espíritu basado en  el estudio y en las mejores evidencias científicas disponibles y  libre de otro de tipo de influencias comerciales. De ahí que iniciativas como la del Grup del Medicament sean tan importantes tanto para conseguir este objetivo como para aumentar la calidad de nuestro trabajo como Médicos de Familia y con ello la salud de la población para la que trabajamos

Desde Docencia Rafalafena felicitamos al Grup del Medicament por esta iniciativa y deseamos que el libro tenga una excelente acogida

 El libro se puede descargar online de forma gratuita en el siguiente enlace :

http://www.obrapropia.com/Obras/507/USO-RACIONAL-DE-LOS-MEDICAMENTOS

 o pedir impreso en papel por 15 euros.

 

Sesión actualización: HTA ( Nice 2011)

Ayer nuestra R4 Marta Ferrer presentó una sesión/actualización sobre HTA. Desde la última sesión sobre este mismo tema que realizamos en Noviembre de 2010, la Nice publica el 22 Agosto de 2011 una de sus apreciadísimas guias que nos ha servido de referencia para la elaboración de esta sesión.

No muchas novedades, pero como ya es costumbre en la Nice, muy interesantes. Como resúmen del resúmen

1.- En menores de 55 años el fármaco de elección ( cuando se necesita tratamiento farmacológico) es el IECA

2.- En mayores de 55 años los fármacos de elección serían los Calcioantagonistas o en su defecto los diuréticos tiazídicos a dosis bajitas.

Lee la sesión y amplia la información Actualizacion HTA

Aquí teneis en enlace de la NICE para los que querais ampliar conocimientos, incluida la HTA en situaciones especiales ( en las que no han habido modificaciones sustanciales) http://guidance.nice.org.uk/CG127/NICEGuidance/pdf/English

Para leer… Guia de Terapéutica Antimicrobiana

Ha llegado el verano y  empiezan las vacaciones, tenemos ganas de descansar cuerpo y mente. Por estos motivos se enlentece la actividad de la web y disminuyen el número de entradas.

Pero para ” no perder el hábito”, vamos a estar pendientes de publicaciones, artículos, noticias, etc que puedan resultar interesantes. Nos ha llamado la atención ( al igual que en otros blogs) una Guia de Terapéutica Antimicrobiana publicada en el Area de Aljarafe en el SAS.  Se trata de un texto riguroso, práctico y muy útil para la consulta del Médico de Familia. 

Espero que os sea de utilidad Manual EnfInfecciosas_Andalucia2011

Guía NICE ansiedad

Como viene siendo habitual, cada vez que la NICE publica una nueva guía todos los MF miramos hacia allí con interés. Esta vez, revisan su guía sobre trastorno de ansiedad generalizado (TAG), y llama la atención los cuatro pasos de tratamiento:

  1. Todos los TAG: Medidas informativas y educativas, incluyendo la (magnífica) hoja de consejos a los pacientes que ha elaborado NICE.
  2. Si no mejoran con paso 1: Intervenciones psicológicas de “baja intensidad”: grupos educacionales y terapia auto-administrada, guiada por el médico.
  3. Si no mejoran con paso 2 o están muy limitados funcionalmente: Intervenciones de “alta intensidad” (terapia cognitivo-conductual, relajación dirigida) o farmacológica. Curiosamente, la NICE recomienda usar fuera de indicación la sertralina (sólo en UK, sí tiene esa indicación en España) como primera elección, por ser la más coste-efectiva. El segundo escalón farmacológico sería para el resto de ISRS y los llamados “duales”, mientras que el 3º se reserva para la pregabalina.
    Se recomienda no usar de forma sistemática benzodiazepinas ni antipsicóticos en AP.
  4. Casos muy graves o riesgo de autolisis: derivación a psiquiatría.

De todo esto, llama la atención cómo la guía reserva gran parte del tratamiento a Atención Primaria, y cómo reserva el tto farmacológico para los últimos pasos, iniciando antes terapias “auto-administradas”. Merece la pena leer la guía porque nos da algunas pautas sobre esas terapias.

Por otro lado, la guía se ocupa también del trastorno de pánico, aunque en este caso las recomendaicones no se han actualizado desde Abril de 2007. Es por eso que se habla de “partial update”.

Anxiety (partial update): quick reference guide
Anxiety (partial update): understanding NICE guidance (información para pacientes)

Aunque no queramos, tenemos que seguir hablando de Osteoporosis

Todos los que leeis habitualmente esta web, sabeis que he escrito muchas entradas sobre el tema/problema?? de la Osteoporosis, porque considero que esta enfermedad, factor de riesgo, etc ha sido un ejemplo ( por lo menos hasta hace poco) de lo que no se debe hacer. Sin embargo, yo creo que poco a poco, gracias al buenhacer de muchos profesionales, se van deshaciendo entuertos y las cosas se canalizan por el camino correcto:

1.- El jueves asistimos a una charla en el Colegio Oficial de Médicos de Castellón, sobre “Osteoporosis”, esta charla fue impartida por Dr Antotonio Fuertes, MF y miembro del grupo de reutamologia de la SVMFiC. Fue un repaso general y ameno en el que aclararon muchos conceptos. Prometo poner la presentación de la misma. Aprovechamos desde Docencia Rafalafena para felicitar al COM y en especial a nuestros compañeros Dr Oteo y Dr Cabedo por esta iniciativa.

2.-  Por otra parte, ya os presentamos en esta web la GPC  sobre OP ( prevención primaria y secundaria) que elaboraron los de NICE. Sin embargo y debido a la polémica que suscító, el Tribunal de Apelación inglés instó a este Instituto a hacer una revisión de la citada GPC antes de lo previsto. Ya tenemos las nuevas recomendaciones de NICE, que para sorpresa de muchos no han cambiado. La conclusión viene a ser: ” ya lo hemos revisado y seguimos diciendo lo mismo”. Para refrescar la memoria aquí os dejo los enlaces de las GPC ( consulta rápida) de Prevención primaria  y secundaria de OP

http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11746/42486/42486.pdf

http://egap.evidence.nhs.uk/TA161