¿Cómo y cuándo administrar los medicamentos? He aquí la cuestión.

La primera pregunta de los pacientes cuando les vamos a prescribir una medicación es ¿cuándo me lo tomo? Y seguramente va seguida de otras preguntas como ¿con las comidas o separada?, ¿en ayunas?, ¿por la mañana o por la tarde? Generalmente contestamos a las preguntas basándonos en la ficha técnica que es el documento oficial aprobado por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) en el que se detallan las indicaciones, reacciones adversas, contraindicaciones, farmacodinamia y la forma de administración de los fármacos. Pero ¿responde a todas las preguntas que formulan los pacientes? ¿Y las que no formulan? 

En general, una administración inadecuada puede llegar a comprometer la eficacia del tratamiento, empeorar la tolerabilidad o aumentar los efectos adversos y puede ser debida tanto a errores de la manipulación de las formas farmacéuticas, la administración en un momento incorrecto y en interacciones entre el fármaco y los nutrientes.  

Por todo esto, vamos a repasar cada uno de estos puntos que pueden llegar a ser conflictivos y llegar a responder todas las dudas, formuladas o no, basándome en el INFAC publicado este año llamado: Administración de medicamentos orales: ¿Cómo y cuándo? .  

A modo de resumen: 

• Si el comprimido está recubierto o es de liberación retardada, no se debe triturar. 
• Las cápsulas no se trituran. 
• Los IBPs se deben administrar 30 minutos antes del desayuno o la cena y a su efectividad completa se llega tras 2-3 días de tratamiento. 
• Las estatinas se pueden administrar cuando mejor le vaya al paciente. 
• Ojo con los déficits nutricionales provocados por los fármacos… 

Espero que os resulte útil este resumen. 

Sesión Web Administración medicamentos orales OKDescarga

Manejo de la anticoagulación y antiagregación ante manipulaciones odontológicas

Las consultas sobre qué fármacos retirar, cuándo y cómo son muy habituales cuando los pacientes precisan realizarse una manipulación odontológica. La valoración puede ser complicada ya que depende de factores propios del paciente pero también de la técnica a la que va a ser sometido, información de la que no siempre disponemos.

Es importante revisar las comorbilidades del paciente, por qué toma la medicación en cuestión y desde cuándo. Para facilitar esta toma de decisiones hemos elaborado un resumen de los escenarios más habituales. Esperamos que sea de utilidad.

AAS y ACO en paciente odontológicoDescarga

¿AINE tradicional o COXIB?

Hola a tod@s.

Desde hace tiempo he tenido dudas sobre la diferencia entre los AINE tradicionales y los COXIB. He visto pacientes tratados de forma aguda y crónica con un COXIB, por lo que me he animado a hacer una pequeña revisión sobre las indicaciones, riesgos y beneficios de cada grupo. Os la dejo a continuación en un link, espero que os resulte interesante.

Sesión PDF ¿AINE o COXIB?Descarga

Mi conclusión es que siempre hay que analizar al paciente que tenemos delante y revisar la indicación de cualquier AINE. Los COXIB tienen unas indicaciones muy limitadas, un precio superior a los AINEs tradicionales, y en caso de riesgo gastrointestinal la misma evidencia en prevención de complicaciones que aun AINE + IBP. Por ello de momento no creo que añada este grupo terapéutico a mi día a día. 

¿Qué opináis? 

Si os apetece profundizar un poco más en el debate de “¿AINE tradicional o COXIB?” recomiendo que leáis el post de El Rincón de Sísifo By Carlos Fernández Oropesa llamado ¿Qué fue de los coxibs?, os dejo el link a continuación: 

¿Qué fue de los coxibs?

¡Buen fin de semana!

¿Efectos adversos en la vacunación contra el CoVid?

Buenos días a tod@s! 

Estas semanas hemos vivido con gran expectación el inicio de las campañas de vacunación contra el SARS-CoV-2, que se ha llevado a cabo sincrónicamente en varios países de todo el mundo; en nuestro país, concretamente, se ha iniciado en personas institucionalizadas y en el personal sanitario. Dado que este tema ha causado un gran revuelo, generando varias dudas y algunos miedos, hemos decidido abordarlo en la sesión web de esta semana. Concretamente, queremos analizar las primeras conclusiones que se han podido deducir sobre la aparición de efectos secundarios tras la administración de las dos dosis de la vacuna en un número notable de personas. 

Para ello, hemos analizado el review publicado recientemente en The New England Journal of Medicine (M. C. Castells & E. J. Phillips, 2020) en el que se reflexiona sobre la seguridad de estas vacunas (os adjuntamos el enlace al artículo completo, de libre acceso, y os recomendamos su lectura: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra2035343?query=featured_home ).

Entrando en materia, se puede afirmar que los efectos secundarios locales (como dolor, enrojecimiento e hinchazón en el brazo en el que se administra la vacuna), así como los síntomas sistémicos (fiebre, fatiga, cefalea, mialgias o artralgias) han sido relativamente frecuentes, y la mayoría han ocurrido durante las primeras 24-48 horas post vacunación. Además, en el citado artículo se describen varios casos de probable anafilaxia reportados en UK y USA (siendo conocidas en alguno de ellos alergias medicamentosas previas, y en otros casos sin antecedentes de interés). Las reacciones locales suelen asociarse comúnmente con el antígeno activo en la vacuna; por el contrario, las reacciones mediadas por IgE o la anafilaxia se han asociado típicamente con los componentes o productos inactivos del proceso de fabricación de la vacuna.

Estos sucesos – las reacciones anafilácticas – (puntuales pero reseñables por su importancia) son casi inevitables a medida que nos embarcamos en la vacunación de millones de personas, y despiertan la necesidad de disponer de una “hoja de ruta de seguridad” sólida para definir los mecanismos causales, identificar las poblaciones en riesgo de tales reacciones e implementar estrategias que permitan facilitar el manejo y la prevención.

En relación con el estudio sobre la seguridad, en este artículo se aporta una hoja de evaluación de las reacciones a la vacuna (figura 1) que nos ha resultado especialmente llamativa, ya que se describe el requerimiento de indagar sobre la toma de fármacos para poder realizar una evaluación de la causalidad clínica, poniendo como ejemplo de medicamento el ibuprofeno. No obstante, no se nombra ni en la explicación de la figura ni en el resto del texto (ni hemos encontrado estudios al respecto), por lo que intuímos que no se ha observado una relación causal entre la toma de ibuprofeno previa a la vacunación (o inmediatamente posterior) y la aparición de reacciones adversas, así como que tampoco se contraindica la toma de este fármaco para paliar los posibles efectos adversos. Sin embargo, creemos que esta imagen ha podido suscitar cierta confusión y temor, dado que es un fármaco de administración común en nuestro medio.

Algo que sí está claro es que actualmente estamos en un período crítico durante el cual avanzaremos a través de la vacunación de varios subgrupos prioritarios de la población. Un enfoque sistemático de los casos de hipersensibilidad (existentes y recientes) garantizará que nuestra estrategia mantenga la seguridad no solo para esta vacuna, sino también para futuras vacunas de ARNm y SARS-CoV-2 con componentes compartidos o similares.

Nos quedan muchos interrogantes en cuanto a las nuevas vacunas contra el CoVid-19 para los cuales esperamos ir encontrando respuestas. ¿Cuánto durará la inmunidad? ¿Limitará la inmunidad generalizada la propagación del virus en la población? ¿Qué componente de la vacuna es responsable de las reacciones alérgicas? Se necesitará una vigilancia estrecha de la seguridad de las vacunas a lo largo del tiempo, junto con la dilucidación de los mecanismos de los eventos adversos de las vacunas contra el SARS-CoV-2, para formar un enfoque estratégico y sistemático en cuanto a la seguridad de las vacunas.

Deprescripción en demencia

Buenos días a tod@s,

Como todos los viernes, aquí tenemos la sesión web de esta semana. En este caso el tema se trata de la deprescripción de fármacos utilizados en el tratamiento de los pacientes con demencia.

Esta revisión se ha realizado con la lectura de varios documentos, pero se basa sobre todo en la revisión de la guía farmacoterapéutica de Navarra (nº2, volumen 8, 2020), que ha elaborado una guía para la deprescripción de dichos fármacos. En dicha guía, nos dan unas pautas sobre cuándo plantear la deprescripción, cómo hacerla en caso de decidir llevarla a cabo y los posibles efectos de retirada y los beneficios derivados de la deprescripción.

Para completar la información, adjunto este resumen y la referencia de dichos documentos por si alguien quiere ampliar más:

deprescripcion-en-demenciaDescarga

Como opinión personal, la evidencia científica a favor de este tipo de medicamentos es muy limitada y no han demostrado cambiar el pronóstico ni la funcionalidad de estos pacientes pero sí puede comportar la aparición de efectos secundarios importantes e interacciones con otros fármacos. Por este motivo, creo que debemos informar debidamente de esta situación a los pacientes y su entorno para que puedan tomar una decisión informada y evitar las intervenciones farmacológicas sin un riesgo-beneficio claramente favorable. Además, dado que el sistema tiene unos recursos limitados y estos fármacos suponen un importante gasto sanitario, se podría invertir el dinero ahorrado en otros recursos y ayudas sociales para personas con demencia que sí han demostrado un importante impacto beneficioso.

Lista Prescrire de fármacos a descartar 2021

La revista Prescrire es una publicación mensual desarrollada por una organización homónima sin ánimo de lucro e independiente, puesto que se financia por sus suscriptores y no depende de financiación externa; cuyo objetivo es favorecer el desarrollo profesional de los profesionales de la salud y mejorar la práctica clínica. Desde 2010 se publica anualmente una propuesta de fármacos que deberían apartarse de la práctica clínica habitual por varios motivos:

• Presentar un riesgo excesivo en relación a los beneficios que pueden aportar.
• Disponibilidad de nuevos fármacos con mejor relación riesgo-beneficio.
• Eficacia probada frente a placebo y no frente a la terapia gold-standard.
• Exposición a efectos adversos particularmente graves.
• Fármacos de nueva comercialización que presentan una relación riesgo-beneficio peor que las alternativas que llevan más tiempo en el mercado.

En el artículo en cuestión, llamado Pour our mieux soigner, des médicaments à écarter bilan 2021, se presentan 112 fármacos ordenados por área terapéutica y subdivididos por orden alfabético y se analiza su riesgo-beneficio de forma individualizada según la bibliografía disponible.

Los principales cambios respecto a la publicación del año pasado son:

• Fármacos que se recomendó su retirada y han sido retirados:
  • Ulipristal (antagonista y un agonista parcial del receptor de progesterona): retirado su uso para miomas uterinos por daño hepático grave, pudiendo precisar trasplante hepático.
  • Nifuroxacida (“antiinfeccioso”): retirado por efectos inmunoalérgicos y alteraciones hematológicas raras.
  • Nintedanib (inhibidor de la tirosin kinasa con efecto antiangiogénico): retirado por desequilibrio riesgo-beneficio negativo.

• Nuevos fármacos que proponen para descartar:
  • Glifozinas (antidiabéticos orales): riesgo-beneficio desfavorable.
    • Canagliflozina
    • Dapagliflozina
    • Empagliflozina
    • Ertugliflozina
  • Finasterida 1mg en alopecia androgenética: efectividad baja en relación a los efectos adversos indicado para una clínica benigna.
  • Piracetam (vasodilatador) indicado en deterioro cognitivo y mareos: efectividad baja en relación a los efectos adversos.
  • Esketamina en la depresión persistente: efectos adversos desproporcionados.
  • Pimecrolimus en eccema atópico: efectos adversos desproporcionados.
  • Romosozumab en osteoporosis: efectos adversos desproporcionados.
  • Meloxicam: efectos adversos desproporcionados.

Dentro de los fármacos que ya han sido evaluados y presentados en números anteriores, me ha llamado la atención especialmente la presencia algunos fármacos muy utilizados, por lo que me parece interesante repasarlos. Son los siguientes:

• Olmesartan: no muestra más beneficios que el resto de ARA-II comercializados anteriormente y presenta riesgo aumentado de diarrea crónica con malabsorción asociada produciendo pérdida de peso y posiblemente aumento de la mortalidad cardiovascular. Recomiendan el uso de valsartan o losartan en su lugar.
• Tacrolimus dérmico: aumento de riesgo de cáncer de piel y linfomas sin presentar aumento de eficacia respecto a corticoides tópicos.
• Diclofenaco: aumento de efectos cardiovasculares como IAM e insuficiencia cardiaca sin ofrecer mejor control del dolor respecto a otros AINEs.
• Ketoprofeno en gel: aumento de reacciones de fotosensibilidad local respecto a otros AINEs tópicos sin presentar mejores tasas de eficacia.
• Denosumab: presenta una eficacia muy modesta en la prevención de fracturas en osteoporosis y no ha demostrado eficacia clínica en la “pérdida ósea” en el cáncer de la próstata. También presenta efectos no deseados desproporcionado: dolor de espalda, dolor muscular y huesos, múltiples fracturas después de finalizarlo, osteonecrosis, alteraciones inmunitarias e infecciones graves (incluida endocarditis).
• Domperidona: riesgos adversos desproporcionados respecto a su eficacia reducida, tales como alteraciones del ritmo cardíaco y muerte súbita. Recomiendan el uso de metoclopramida en su lugar, debido a su mayor eficacia para el tratamiento de náuseas y vómitos, aunque también expone a accidentes problemas cardíacos graves.
• Donepezilo, memantina y rivastigmina como tratamiento del Alzheimer: presentan una efectividad mínima y transitoria a cambio de presentar multitud de interacciones y efectos adversos desproporcionados, entre los que destacan bradicardia, trastornos de la conducción cardiaca, insuficiencia cardiaca, alucionaciones y convulsiones.
• Ambroxol y Bromhexina (Bisolvon®): sólo se ha demostrado cierta eficacia contra placebo y pueden presentar reacciones anafilácticas, síndrome de Stevens-Johnson o síndrome de Lyell.
• Descongestionantes orales o nasales (efedrina, nafazolina, oximetazolina, fenilefrina, pseudoefedrina, tuaminoheptano y xilometazolina): presenta beneficios sobre trastornos leves y de rápida resolución con posibles efectos adversos desproporcionados, como accidentes cerebrovasculares, arritmias y colitis isquémica.
• Duloxetina, venlafaxina, citalopram y escitalopram: presentan mayor tasa de alargamiento el intervalo QT del electrocardiograma y torsades de pointes en comparación con otros antidepresivos del IRS.
• Agomelatina: no ha demostrado su eficacia frente a otros antidepresivos, sólo frente a placebo. Además, puede presentar efectos adversos desproporcionados a su efectividad, como por ejemplo hepatitis, pancreatitis y rabdomiólisis.

La mayoría de nuestras actuaciones en nuestras consultas tienen que ver con medicación: recetarla, continuarla, desprescribirla… Hay miles de fármacos en el mercado con sus indicaciones, sus efectos adversos, sus interacciones y sus contraindicaciones, por lo que es muy difícil dominarlas por completo, y la dificultad va en aumento cada día puesto que con su uso la evidencia de los mismos evoluciona mostrando aspectos ocultos en los estudios precomercialización.

Por todo esto debemos mantenernos informados y actualizados sobre los medicamentos que cada día pasan por nuestras manos para llegar a los pacientes, siendo críticos y reevaluando la necesidad de medicamentos o la sustitución por otros. Las publicaciones como esta de Prescrire nos ayudan a hacerlo posible realizando parte del trabajo, pero en última instancia es nuestra implicación y nuestra motivación para estar siempre alerta evitando el “siempre se ha hecho así”, “siempre he dado esto” o “si ya lo tomaba, no se lo voy a cambiar”.

Confío en que este pequeño resumen os resulte útil y os ayude a reflexionar sobre las prescripciones que realizáis cada día.

Bibliografía:

• Pour our mieux soigner, des médicaments à écarter bilan 2021, Rev Prescrire 2020 ; 40 (446) : 929-941.
• Prescrire. Prescrire.org. [Online]. Available from: https://www.prescrire.org/Fr/202/1830/55643/0/PositionDetails.aspx [Accessed 2 December 2020].
• Centro andaluz de documentación e información de medicamentos. CADIME. [Online]. Available from: https://www.cadime.es/noticias/destacados/766-lista-de-f%C3%A1rmacos-a-descartar-prescrire-2021.html [Accessed 2 December 2020].

AAS en prevención primaria

El empleo del AAS en prevención secundaria de enfermedad cardiovascular tiene una eficacia ampliamente reconocida. Sin embargo, su papel en prevención primaria está en controversia desde hace años debido a las diferencias derivadas de los estudios publicados, con recomendaciones de todo tipo.

En este documento hacemos un resumen de la mayor revisión sistemática existente hasta la fecha donde se analiza la eficacia y seguridad del AAS en prevención primaria, realizado bajos las recomendaciones de la declaración PRISMA. Para dicha revisión se incluyeron todos los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) donde se compara AAS con placebo en un seguimiento mínimo de un año.

Finalmente se incluyeron 15 ECA con un total de 165.502 pacientes. Para la interpretación de los resultados es importante tener en cuenta que el riesgo cardiovascular (RCV) medio estimado fue alto (>7,5%) en 11 de los ECA y bajo-intermedio en los otros 4.

 

Conclusiones:

• La prevención primaria con AAS ha demostrado reducir el riesgo de infarto de miocardio e ictus no mortales, con un aumento del riesgo de hemorragias.
• No se ha demostrado que la prevención primaria con AAS disminuya el riesgo de muerte por causa cardiovascular o por cualquier causa.
• En el caso de pacientes de muy alto riesgo cardiovascular y a largo plazo (>5 años) parece existir una tendencia en la reducción de la mortalidad.
• Existen controversias sobre las diferencias existentes entre los diferentes sexos en cuanto a la prevención primaria con AAS.
• En caso de instaurar tratamiento con AAS en prevención primaria, no deben usarse dosis mayores de 100mg/d, estando asociadas a mayor riesgo de hemorragia sin beneficio demostrado.

Adjuntamos el resumen un poco más extendido: AAS en prevencion primaria

Un saludo y buen fin de semana!

Fármacos para dejar de fumar

¡Feliz viernes!

Esta semana la sesión web va a tratar de los fármacos para el cese del hábito tabáquico que desde principios de este año están financiados por el SNS en todo el territorio nacional: varenciclina y bupropion. En el siguiente documento repaso las indicaciones para los que han sido aprobados, ya que no todos los fumadores y fumadoras pueden beneficiarse de estas terapias, además de un resumen de la posología y los efectos adversos.

Debo destacar el papel del apoyo al paciente, muy necesario para que se consiga que deje de fumar, ya que la adicción a este tóxico se crea y mantiene gracias a la afectación de  tres esferas muy importantes: física, psicológica y social. Por lo tanto, si no se tratan todos los frentes, puede ser poco probable que se consigan su objetivo.

Sesión fármacos antitabaco

Cribado y suplementación de Vitamina D en Adultos. Sol y Sombras

Buenos días a todos. Para la sesión de hoy, voy a realizar un breve resumen extraído de una lectura que desde mi punto de vista la considero muy recomendada.

El boletín de información farmacoterapúetica de Navarra (bitn) ha realizado una revisión sobre cuáles son los valores de referencia de la vitamina D, cuándo hay que monitorizar los niveles y en qué personas está justificado la administración de vitamina D y en quiénes no.

• Como todos sabemos, el 40% de la población europea presentaría defícit de vitamina D entendida con concrentraciones de 25 (OH)-D inferiores a 20ng/ml, aunque en la mayoría de casos este hecho no plantea ninguna repercusión clínica.
• El 80-90% de la Vitamina D se origina a través de la exposición solar de la piel.
• En estudios previos se comentaba que las deficiencias de vitamina D estaban asociadas a un aumento de patología cardiovascular, del metabolismo lipídico y presencia de neoplasias malignas. Pero en la actualidad, se entiende que este podría ser debido a una consecuencia de estas enfermedades, no un factor desencadenante!.
• La evidencia que queda disponible hasta el momento nos indica que no es necesario realizar un cribado rutinario y suplementación con D para obtener beneficios extraóseos.
• Como dato interesante señala que la medición de niveles se realiza con la 25(OH)-D en lugar de con la 1.25 (OH) vitamina D que es en realidad el metabolito último.
• Las diferencias entre las distintas categorías de “deficiencia” e “insuficiencia”, en realidad, existen dudas sobre su real impacto clínico.
• Seguidamente se analizan las poblaciones en las que sería necesario realizar una determinación de vitamina D:
  • POBLACIÓN DE EDAD AVANZADA INSTITUCIONALIZADA: El cribado de vitamina D podría estar justificado como intervención previa a un plantear la suplementación. Únicamente concentraciones de 25(OH)D por debajo del límite de deficiencia (12ng) tendrían repercusión a nivel óseo.
  • PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA QUE PRESENTEN HIPERPARATIROIDISMO GRAVE O PROGRESIVO Y EN HIPOPARATIROIDISMO. La guía “Kidney Disease: Improving Global Outcomes” (KDIGO) establece que la suplementación con Vitamina D estaría justificada en personas con enfermedad renal crónica que presentan hiperparatiroidismo grave o progresivo.
  • ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA: La KDIGO no recomienda de forma rutinaria el uso del calcitriol si no se encuentran en diálisis. En los pacientes dializados requieren un manejo para reducir la PTH y se emplea para ello Calcimiméticos o vitamina D.
  • PACIENTES CON HIPOFOSFATEMIA E HIPOCALCEMIA: La determinación de vitamina D en estos casos está justificada para descartar un déficit que haya ocasionado este problema.
  • SITUACIONES DE MALAABSORCIÓN (Celiaquía, EII..) : El aporte de vitamina D podría estar justificado, pero hasta la fecha no hay evidencia disponible que lo concluya.

Aqui os dejo el artículo completo por si queréis echarle un vistazo!!! Bit26_4 2019

 

Reflexiones sobre la prescripción

Durante las últimas décadas la esperanza de vida ha crecido mucho, por lo que cada vez tenemos más población de edad elevada en nuestro cupo. Esto influye mucho en nuestra práctica, pero sobre todo en nuestra prescripción. Los ancianos son un grupo poblacional con necesidades específicas que debemos tener en cuenta a la hora de prescribir un medicamento.

En proceso de la prescripción es complejo, ya que debe incluir los siguientes procesos mentales:

• Decidir el fármaco más indicado.
• Elegir la dosificación más apropiada.
• Monitorizar su efectividad y toxicidad.
• Educar al paciente sobre los posibles efectos adversos.
• Explicar cuando deben volver a la consulta.

En esta etapa de la vida las personas son cada vez más frágiles por lo que deberíamos ser especialmente cuidadosos con los efectos adversos y las interacciones entre medicamentos. Debido a los cambios fisiológicos que ocurren en la edad adulta (cambios en la absorción, distribución, metabolismo…) la proporción de efectos adversos aumenta. Debido a esto cualquier nuevo síntoma debería considerarse como un efecto adverso medicamentoso hasta que se demuestre lo contrario.

En UpToDate han publicado el siguiente algoritmo que debería seguirse para realizar una correcta prescripción en personas de edad avanzada:

Cuando se comercializa un fármaco no conocemos todos los efectos adversos ni interacciones que puede causar, puesto que los estudios realizados no disponen de información a largo plazo, la población que incluyen tiene unas características determinadas que no tiene la población general, la posología es diferente, no testan la interacción con otro tipo de fármacos… Por estas razones es muy importante realizar una farmacovigilancia estrecha tanto de medicaciones de aparición reciente como de fármacos usados durante décadas. La única forma que tenemos de estudiar estos efectos es en nuestras consultas es estar alerta por si aparecen, buscarlos y luego notificarlos mediante las tarjetas amarillas.

Respecto a la prescripción en ancianos, para poder realizar una prescripción de la manera más correcta posible se han desarrollado varios algoritmos, pero los más utilizados son los criterios de Beers. Estos criterios fueron diseñados mediante un consenso de expertos en 1991 y son una lista de medicaciones consideradas potencialmente inapropiadas para pacientes ancianos. Esta lista se va actualizando cada 3 años y ese año se han añadido los siguientes criterios por parte de la American Geriatrics Society:

• Evitar el uso simultáneo de opioides con benzodiacepinas o gabapentinoides, debido al mayor riesgo de sobredosis y eventos adversos graves relacionados con la sedación, como depresión respiratoria y muerte.
• Tener cuidado al prescribir trimetoprim-sulfametoxazol en pacientes que toman un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o un bloqueador del receptor de la angiotensina II (ARA II) y que tienen un aclaramiento de creatinina reducido, ya que pueden producir hiperpotasemia.
• Los antagonistas del receptor H2 podrían usarse en pacientes con demencia, aunque deben evitarse en pacientes con delirio.
• Tener especial cuidado al prescibir el ácido acetil salicílico para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular o en cáncer colorrectal en pacientes de 70 años o más (anteriormente el umbral estaba en los 80 años o más), debido al mayor riesgo de sangrado.
• Evitar el uso de inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN) en pacientes con antecedentes de caídas o fracturas.
• Evitar el uso de regímenes de insulina basados en el uso de insulina según los niveles de glucosa en sangre, debido al riesgo de hipoglucemia sin el beneficio de una mejoría en el manejo de la hiperglucemia. Excepto que los pacientes también estén en tratamiento con insulina de acción basal o prolongada.

No sólo debemos ser cautos cuando prescribimos a personas ancianas, los efectos adversos pueden aparecer en cualquier paciente, a cualquier edad y en cualquier situación. Se ha publicado recientemente en el boletín INFAC del CEVIME un número monográfico sobre las alertas y señales de seguridad de medicamentos que han surgido durante los últimos dos años (2017 y 2018). En él se encuentran fármacos de reciente comercialización y otro de uso extendido durante décadas.

Os resumo la información contenida en el Boletín en los siguientes puntos:

• Metamizol: Se han detectado casos de agranulocitosis asociados con el uso de metamizol, particularmente en pacientes de origen británico. Este efecto adverso ya se conoce desde 1946, y aunque su frecuencia es baja se trata de una reacción adversa muy grave que puede producir la muerte al paciente. Se ha estudiado si la etnia puede ser un fator de riesgo de este efecto adverso, pero los resultados no son concluyentes. En general se recomienda usar este fármaco como alternativa a los AINEs, con una duración menor a 7 días y a la mínima dosis eficaz, si no toma medicación que pueda producir agranulocitosis y si no tiene antecedentes inmunosupresión.
• Hidroclorotiazida: La AEMPS publicó en octubre de 2018 una nota en la que alerta sobre la posible asociación entre el uso prolongado de hidroclorotiazida (HCTZ) y la aparición de cáncer cutáneo no melanocítico (carcinoma basocelular y espinocelular) en estudios daneses. Debido a que este tipo de cáncer depende del fototipo de piel y la exposición solar, la AEMPS está llevando a cabo un estudio en población española, pero hasta que se obtengan resultados recomienda revisar la piel de los pacientes en tratamiento crónico con hidroclorotiazida para el diagnóstico precoz de estos tumores cutáneos.
• Quinolonas y fluoroquinolonas: Debido a los efectos adversos musculoesqueléticos y nerviosos se han elaborado unas recomendaciones respecto a estos antibióticos:
  • No prescribir quinolonas ni fluoroquinolonas:
    • Para el tratamiento de infecciones leves o autolimitadas.
    • En la profilaxis de la diarrea del viajero o de las infecciones recurrentes de vías urinarias bajas.
    • A pacientes con antecedentes de reacciones adversas graves asociadas a estos antibióticos.
  • Utilizarlas en el tratamiento de infecciones leves o moderadamente graves exclusivamente cuando otros antibióticos recomendados no resulten eficaces o no sean tolerados.
  • Tener en cuenta que los pacientes de edad avanzada, trasplantados o en tratamiento con corticoides presentan un mayor riesgo de sufrir lesiones tendinosas
  • Indicar a los pacientes que interrumpan el tratamiento con este tipo de antibióticos y acudan al médico en caso de que se presenten reacciones adversas de tipo musculo-esquelético o del sistema nervioso.
• Sartanes: Desde julio de 2018, la AEMPS ha ordenado en varias ocasiones la retirada de ciertos lotes de medicamentos que contienen valsartán debido a la detección de N-Nitrosodimetilamina (NDMA) y N-Nitrosodietilamina (NDEA), impurezas que son probablemente carcinogénicas en humanos según la clasificación de la International Agency for Research on Cancer. Tras estos casos se han establecido unas normas y controles en la fabricación de medicamentos para evitar estas contaminaciones.
• Denosumab: Se han comunicado casos de osteonecrosis del conducto auditivo externo, aumento del riesgo de fracturas vertebrales múltiples tras la suspensión del tratamiento acompañado de aumento de los marcadores de recambio óseo y de una rápida reducción de la densidad mineral ósea y un aumento de la incidencia acumulada de nuevas neoplasias primarias en pacientes que han recibido Denosumab por neoplasias malignas avanzadas.
• Fentanilo de liberación inmediata: casi el 60% de los casos de abuso y/o dependencia notificados se refieren a pacientes en los que se prescribió para indicaciones no contempladas en la ficha técnica. También se alerta sobre la aparición de hiperalgesia relacionada con su uso. Para minimizar el riesgo de abuso y/o dependencia la AEMPS recomienda:
  • Respetar las condiciones de autorización de las formas de fentanilo de liberación inmediata, cuya indicación autorizada es el dolor irruptivo de origen oncológico tratado con un analgésico opioide de base.
  • Valorar la necesidad del tratamiento y el uso de otras alternativas terapéuticas en pacientes que ya estén en tratamiento con fentanilo de liberación inmediata para dolor no oncológico. En estos pacientes se puede evaluar su potencial de abuso según los cuestionarios disponibles para ello.
• Gabapentina: Se ha modificado la ficha técnica de este fármaco para añadir que “Los pacientes con función respiratoria comprometida, enfermedad respiratoria o neurológica, insuficiencia renal o uso concomitante de depresores del SNC y las personas de edad avanzada, podrían correr un mayor riesgo de sufrir esta reacción adversa grave. Podría ser necesario ajustar la dosis en estos pacientes.”
• Inhibidores de SGLT2: Se ha incluido la Gangrena de Fournier a la ficha técnica de las glifozinas. Además, se está estudiando su relación tanto con la pancreatitis aguda como crónica.
• iDPP-4 y análogos del GLP-1: podrían estar asociados a un aumento del riesgo de colangiocarcinoma y se ha incluido en ficha técnica su relación con la aparición de penfigoide bulloso.

Toda esta información debería hacernos reflexionar sobre todo lo que implica nuestra prescripción de un fármaco y todo lo que puede suponer para el paciente que va a tomar el medicamento. Por todo esto debemos de ser responsables a la hora de recomendar un determinado tratamiento al paciente, ser siempre conscientes de las características específicas se este, después comprobar en cada visita que no aparecen efectos secundarios y en caso de que aparezcan notificarlos a las autoridades pertinentes.

Bibliografía:

1. Rochon PA, Drug prescribing for older adults. UpToDate [Internet]. Publicado Feb 19, 2019. Visitado: 14/6/19. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/drug-prescribing-for-older-adults/.
2. By the 2019 American Geriatrics Society Beers Criteria® Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2019 Updated AGS Beers Criteria® for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc 2019; 67:674.
3. INFAC-CEVIME, Seguridad de medicamentos: señales y alertas generadas en 2017-2018 [Internet]. Publicado 17/05/2019. Visitado: 14/6/19. Disponible en: https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac_2019/es_def/adjuntos/INFAC_27_1_seguridad.pdf