¿Qué puedo hacer con la próstata de mi paciente?

Este mes de febrero estuve rotando por el servicio de Urología. Durante este tiempo, he aprendido muchas cosas como: la valoración de las nefrolitiasis, qué podemos hacer con la incontinencia urinaria y realizar un correcto tratamiento para la disfunción eréctil. Pero… ¿Qué ocurre con la Hiperplasia Benigna de Próstata? Esta patología resulta bastante conflictiva entre los Médicos de Familia debido a las numerosas consultas que atendemos y es normal que aparezcan dudas sobre ¿Cuál es el valor correcto de PSA? ¿Qué hago si este hombre se levanta mucho por las noches o tiene el chorro de orina flojo? ¿Y si no puede orinar?…Con esta sesión clínica pretendo dar un repaso general a esta patología y mediante cinco pasos ayudar al profesional médico a realizar una correcta valoración y tratamiento.

Además, otro tema importante a destacar es la capacidad de realizar flujometrías. Me parece que es una prueba muy económica y sencilla y que podría estar presente en los Centros de Salud. De la misma manera que hay un espirómetro para el diagnóstico de patología respiratoria, podría haber un flujómetro que permite estudiar la micción de nuestro paciente y diagnosticar la HBP y además es una técnica que no requiere de ningún tipo de aprendizaje por el personal de enfermería ni médico.

Aqui os dejo la sesión clínica, espero que os ayude mucho: ¿qué le pasa a la próstata de mi paciente?

Adjunto otros enlaces de interés:

Escala IPSS

Pongo una sesión de un compañero nuestro que explica más detalladamente los fármacos en esta patología: Tratamiento farmacológico de la Hiperplasia Benigna de Próstata

– Día Europeo para el Uso Prudente de los Antibióticos –

Debido a que hoy, viernes día 18 de Noviembre, se celebra el Día Europeo para el Uso Prudente de los Antibióticos, es conveniente realizar una sesión para comentar qué aspectos se tratan en este día, cuáles son los objetivos, las medidas que son necesarias adoptar para modificar nuestros hábitos en la consulta y de qué manera podemos potenciar el uso correcto de los antibióticos.

Este año el Centro Europeo de Prevención y Control de Enfermedades (ECDC) junto con la Unión Europea se ha centrado en ayudar a los especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria.

antb

Los mensajes claves que traen este año son:

  1. Las resistencias a los antibióticos representan un grave problema de salud pública en Europa.
  2. Se prevé un panorama sombrío en cuanto a disponibilidad de tratamientos antibióticos eficaces en el futuro.
  3. El fomento del uso limitado y adecuado de antibióticos en los pacientes de atención primaria ayudaría a poner freno al aumento de las bacterias resistentes a los antibióticos.
  4. La exposición a los antibióticos está vinculada a la aparición de resistencia.
  5. La disminución de la prescripción de antibióticos a los pacientes ambulatorios va acompañado de una reducción simultánea de la resistencia.
  6. Entre el 80-90% de todas las recetas de antibióticos se extienden en consultas de AP.
  7. En muchas infecciones respiratorias no se necesitan antibióticos y que el sistema inmunitario del paciente tiene capacidad suficiente par combatir infecciones leves.
  8. En algunos pacientes, como las exacerbaciones en enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se hace necesaria la prescripción antibiótica.
  9. La prescripción innecesaria esta relacionada con una mala interpretación de los síntomas, un diagnóstico incierto y las expectativas del paciente.

Aqui os dejo los enlaces para el material:

Sesión en PDF.

Folleto para pacientes

1º Póster para las resistencias ANB

2º Póster resistencia ANB

3º Póster para Resistencias ANB

Carta informativa para farmacéuticos

Sumario de resistencias antibióticas 2014

Buen fin de semana a todos!

Risc de l’ús d’IBPs

Després dels primers dies a la consulta de primària, et dones compte de la quantitat de “protectors” gàstrics que es prescriuen, molts cops de manera indeguda, sobretot per la demanda dels pacients i la por que aquests tenen a la presa de qualsevol medicament.

Els IBPs són un dels grups medicamentosos més prescrits en la clínica mèdica, amb un consum en el nostre país superior a la resta dels nostres veïns. Això suposa un augment de la despesa sanitària. Actuen provocant una inhibició de la secreció àcida, elevant el pH gàstric justificant així el seu ús davant de malalties relacionades amb la secreció àcida (com és la malaltia per reflux gàstric i les seues conseqüències, la úlcera pèptica, eradicar l’H. Pylori, síndromes d’hipersecreció gàstrica, protecció amb l’ús d’AINEs…). És un fàrmac ben tolerat, amb escassos efectes adversos, donant peu a la seua sobreutilització: prescrivint-se en trastorns gàstrics menors i sobretot, mantenint-se el seu ús durant més temps del recomanat.

Hem de tindre clar que aquest grup de fàrmacs (encapçalat per l’Omeprazol) no són innocus. Són diversos els estudis realitzats que relacionen l’ús inadequat dels IBPs amb efectes adversos, que encara que siguin poc freqüents, donat l’ús tan extens d’aquests medicaments, poden suposar un fort impacte.

Ací enumero els més importants:

  • Alteració de l’absorció intestinal. Pot provocar aclorhídria i fer disminuir l’absorció de certes substàncies com la Vitamina B12.
  • Risc d’hipomagnessèmia, provocant símptomes a nivell del múscul esquelètic
  • Risc de fractures òssies.
  • El sobrecreixement bacterià pot produir risc d’infeccions per Clostidium Difficile i pneumònia comunitària.
  • Nefritis intersticial aguda; que pot suposar un risc per l’aparició de malaltia renal crònica.
  • Càncer gàstric. Per la hipergastrinèmia que indueix a una hiperplàsia de les cèl·lules.
  • Hipersecreció de rebot al suspendre el tractament.

A més, poden tindre risc d’interaccions amb diversos medicaments, ja siga per retràs en al eliminació del fàrmac (com les benzodiacepines, warfarina i acenocumarol o fenitoïna) o per augment de l’absorció (com en el cas de la Digoxina), a més com les interaccions antiagregants.

Recentment, s’ha publicat en JAMA Intern Medicine, un estudi que avalua la possible relació de l’ús continuat d’IBPs i l’aparició de Malaltia Renal Crònica (MRC), afegint un risc més a la llista.

En aquest, es realitza un estudi observacional amb  una cohort de més de 10.000 pacients, sense MRC que prenien IBPs de manera continuada durant quasi 14 anys  (ARIC study) i es replicà els resultats amb una cohort de 248.751  pacients sense ERC (Geisinger Health System) durant aproximadament 6 anys.

En ambdós estudis, es comprovà com els pacients tractats amb IBPs tenien un major risc de desenvolupar MRC que aquells que no prenien IBPs, desprès d’ajustar els resultats a les diferents variables i possibles factors de confusió. En l’ARIC study, es va concloure que el risc ajustat fou de HR = 1.50 (IC 95% 1,14-1,96; p = 0.003) dels pacients tractats amb IBPs. En la cohort replicada, el risc dels pacients tractats fou de HR = 1,17 (IC95% 1,12-1,23; p<0,001).

Amb aquests resultats, l’estudi conclou que l’ús de IBPs és un factor de risc independent de desenvolupar MRC. Hem de tindre en compte les limitacions de l’estudi, com el pensar que és    un estudi observacional  i que no pot donar evidència de la causalitat.

Amb tot això, i arran d’aquest últim estudi, he decidit fer aquesta petita ressenya per tindre en compte que els IBPs tenen també efectes indesitjables i que hem de avaluar al pacient, ajustant bé la indicació, la dosis i la durada del tractament.

IBPS JAMA efectes adv

VERSIÓN  EN CASTELLANO

IBPs

L’estudi realitzat:

Estudi JAMA Intern Med. Proton Pump Inhibitor Use and the Risk of Chronic Kidney Disease.

Quan presciure IBPs i el seu ús raonat:

Prescripción razonada de IBP. Boletín Canario de Uso racional del Medicamento de SCS.

Opioides en el dolor crónico no oncológico

Os dejamos la sesión impartida hoy en el centro

Opiáceos en el dolor crónico no oncológico (DCNO)

Esperemos que os sirva de ayuda

Tal y como comentamos en la sesión, os adjuntamos una tabla con los diferentes opiodes y los precios absolutos, teniendo en cuenta que hablamos de dosis no equivalentes.

TABLA OPIODES

Seguridad de Medicamentos: Señales y Alertas generadas en 2013-2014

En esta reciente revisión INFAC se quiere destacar algunas señales y alertas relacionadas con la seguridad de medicamentos que se han generado a lo largo de 2013 y 2014.

Ranelato de estroncio (Osseor®, Protelos®): Riesgo de IAM

Solo debe utilizarse en la prevención de fracturas en pacientes con osteoporosis severa y alto riesgo de fractura, que no puedan utilizar otras alternativas terapéuticas y no presentan ni tienen antecedentes de cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica o patología cerebrovascular. En caso de que alguna de estas circunstancias apareciese durante el tratamiento, se debe interrumpir. No debe utilizarse en pacientes con HTA no controlada. La decisión de utilizar ranelato de estroncio debe basarse en la evaluación de cada paciente, valorando además su RCV antes de iniciar el tratamiento y de manera periódica durante el mismo

Denosumab (Prolia®, Xvega®): Riesgo de hipocalcemia y osteonecrosis mandibular (ONM)

Recomendaciones para evitar la hipocalcemia: Corregir la hipocalcemia preexistente. Utilizar los suplementos de calcio y vitamina D necesarios. Indicar a los pacientes que comuniquen cualquier síntoma sugestivo de hipocalcemia. Monitorizar calcemia: Xgeva® (antes de la dosis inicial y dentro de las dos semanas siguientes a la misma), Prolia® (antes de la dosis inicial y dentro de las dos semanas siguientes a la misma en pacientes con riesgo de hipocalcemia), siempre en caso de síntomas de hipocalcemia.

Recomendaciones para evitar ONM: Revisión y mantenimiento de la higiene bucal al inicio y durante el tratamiento, evitando en la medida de lo posible procedimientos dentales invasivos. No iniciar tratamiento en pacientes con patologías odontológicas que requieran cirugía o que no se hayan recuparado aún de una cirugía maxilofacial previa. Informar a los pacientes acerca de la importancia de mantener una buena higiene bucal, realizarse revisiones dentales periódicas y comunicar inmediatamente cualquier anomalía en la boca.

Anticonceptivos hormonales combinados y riesgo de tromboembolismo venoso

El riesgo de TEV es pequeño como norma general, pero que aquellos que contienen levonorgestrel, noretisterona o norgestimato como progestágenos presentan un riesgo más bajo. El riesgo de TEV es mayor durante el primer año de tratamiento y cuando se reinicia tras una interrupción de más de un mes.

Revisión del beneficio-riesgo de los medicamentos que contienen Acetato de Ciproterona en combinación con estrógeno

La relación beneficio-riesgo se mantiene favorable para el tratamiento del hirsutismo y/o del acné andrógeno-dependiente moderado o severo que no responda a tratamientos tópicos y antibioticoterapia .

Diclofenaco y aceclofenaco: riesgo cardiovascular

No administrar estos fármacos en pacientes con insuficiencia cardiaca (II-IV NYHA), cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica o enfermedad cerebrovascular. En caso necesario, se utilizarán con especial precaución en pacientes con factores de RCV, antecedentes de sangrado cerebrovascular o insuficiencia cardiaca congestiva (I NYHA). En todos los pacientes, se debe utilizar la menor dosis eficaz y durante el menor tiempo posible para controlar los síntomas

Metoclopramida: efectos neurológicos y cardiovasculares

No utilizar metoclopramida en niños menores de un año. Restringir su uso en niños y adolescentes de 1 a 18 años como segunda línea en la prevención de náuseas y vómitos retardados en quimioterapia y en el tratamiento de náuseas y vómitos postoperatorios. Restringir su uso en pacientes adultos para prevención y tratamiento de náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia (retardados), radioterapia, cirugía o migrañ. Limitar la duración del tratamiento a un máximo de 5 día. Limitar la dosis máxima a 0,5 mg por kg de peso en 24 horas. Revisar el tratamiento de los pacientes que utilizan metoclopramida de forma habitual

Domperidona y riesgo cardíaco

Restringir las indicaciones autorizadas (utilizar únicamente para el tratamiento sintomático de náuseas y vómitos). Reducir la dosis (no sobrepasar una dosis de 10 mg tres veces al día por vía oral para adultos y adolescentes de > 35 kg, y en < 35 kg  0,25 mg/kg de peso corporal hasta tres veces al día) y la duración del tratamiento. Nuevas contraindicaciones: uso concomitante con medicamentos que puedan prolongar el intervalo QT o que sean inhibidores potentes del citocromo CYP3A4, presencia de alteraciones de la conducción o del ritmo cardíaco, insuficiencia hepática moderada o grave. Suspender la autorización de comercialización de las presentaciones rectales para administración pediátrica y las de administración oral de dosis superiores a 10 mg

Ivabradina (Colentor®, Procolaran®): riesgo cardiovascular

El tratamiento sólo debe iniciarse si la frecuencia cardiaca en reposo del paciente es ≥ 70 lpm. La dosis de inicio no debe superar los 5 mg 2 veces al día (2,5 mg en > 75 años). La dosis de mantenimiento no debe superar los 7,5 mg 2 veces al día. Antes de iniciar el tratamiento y después de un ajuste de dosis, se debe monitorizar la frecuencia cardiaca. Si los síntomas de angina no mejoran pasados 3 meses de tratamiento deberá suspenderse su administración, y también en caso de aparición de FA. Se contraindica el uso concomitante de ivabradina con verapamilo y diltiazem.

Uso combinado de medicamentos que actúan sobre el SRRA (IECA/ARA II/ Aliskireno) y riesgo moderado de hiperpotasemia, hipotensión y fallo renal

No se recomienda el uso de la terapia combinada de IECA con ARA II, en particular en pacientes con nefropatía diabética. En los casos en los que se considerase imprescindible, estrecha monitorización de la función renal, balance hidroelectrolítico y tensión arterial. Está contraindicada la combinación de aliskireno con IECA o ARA II en pacientes con IR moderada-grave o diabetes. Candesartan y valsartan se mantienen autorizados para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca en combinación con IECA únicamente en aquellos pacientes que no puedan utilizar antagonistas de los mineralocorticoides (espironolactona, eplerenona)

Codeína e intoxicación por morfina

Codeína está indicada únicamente para el tratamiento del dolor agudo moderado en niños mayores de 12 años para los que no se considere adecuado el uso de ibuprofeno o paracetamol como único analgésico. Debe utilizarse la menor dosis eficaz y durante el menor tiempo posible. No deben superarse los 3 días de tratamiento. Deberá usarse con precaución en >12 años que presenten compromiso de la función respiratoria o que hayan sido sometidos a cirugías extensas. El uso de codeína se contraindica en: pacientes < 18 años que vayan a ser intervenidos de amigdalectomía/adenoidectomía por SAOS. Pacientes metabolizadores ultrarrápidos, por presentar riesgo extremadamente alto de sufrir una intoxicación por morfina. Mujeres durante la lactancia, debido al riesgo del lactante de sufrir RAM graves en caso de que la madre sea metabolizadora ultrarrápida.

Zolpidem (Dalparan®, Stilnox®, Zolpidem EFG®): riesgo de somnolencia al día siguiente

La dosis recomendada en adultos de 10 mg/día. En pacientes de edad avanzada o con insuficiencia hepática la dosis recomendada es de 5 mg/día. No conducir o realizar actividades que requieran atención y puedan ser peligrosas durante las siguientes 8 horas tras la toma del medicamento.

Agomelatina (Thymanax®, Valdoxan®) y toxicidad hepática

No iniciar nuevos tratamientos en pacientes de > 75 años. En pacientes que estén ya en tratamiento, revisar la idoneidad de continuarlo. En todos los pacientes, seguir estrictamente las recomendaciones sobre monitorización de la función hepática establecidas en ficha técnica. No iniciar el tratamiento, o suspenderlo, en aquellos pacientes que presenten un valor de enzimas hepáticas 3 veces superior al límite superior de la normalidad. Informar a los pacientes en tratamiento sobre los signos y síntomas de daño hepático, indicándoles que busquen asistencia médica en el caso de que estos se presenten.

Cilostazol (Ekistol®, Pletal®) y toxicidad cardiovascular

Cilostazol solo debe utilizarse para el tratamiento de la claudicación intermitente en aquellos pacientes en los que los cambios en el estilo de vida por sí solos no han sido efectivos. Se debe evaluar el beneficio a los 3 meses de instaurar el tratamiento y suspenderlo si éste no es clínicamente relevante. En pacientes que también utilizan inhibidores potentes del CYP3A4 o CYP2C19 es aconsejable reducir la dosis de cilostazol a 50 mg 2 veces al día. No debe utilizarse en pacientes con angina inestable o que hayan sufrido IAM o una IQx coronaria en los últimos 6 meses. Tampoco debe emplearse en aquellos pacientes que presenten antecedentes de taquiarritmia severa ni en los que utilicen dos o más antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes.

Espero que sea de utilidad esta pequeño repaso sobre la seguridad de fármacos que usamos en nuestra práctica diaria. ¡Buen fin de semana!

De alertas va la cosa…

Nuevos fármacos y  nuevas alertas

Desde hace ya algunos días hemos oído hablar de este tema:

En primer lugar pudimos encontrar  la nota informativa de Alerta de la FDA publicada el  15 de mayo del 2015 “La FDA advierte que el uso de inhibidores del SGLT2 para la diabetes puede provocar una grave concentración de ácido en la sangre”. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm447209.htm.

Posteriormente,  se publicó una entrada en la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) “Riesgo de cetoacidosis diabética asociada al uso de canagliflozina, dapagliflozina y empaglizozina”, publicado el 12 de junio del 2015  http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2015/NI-MUH_FV_07-cetoacidosis-diabetica.htm : En ella se recomienda la realización de una  monitorización de cuerpos cetónicos  durante el tratamiento a los pacientes con síntomas de cetoacidosis e informar a los pacientes que siguen estos tratamientos  sobre los síntomas que pueden presentar y la necesidad de acudir a nuestra consulta si los inician.

Una vez más un tema algo polémico sobre tratamientos nuevos y la aparición de efectos secundarios importantes debidos a los mismos, ¿qué sabeis de estos fármacos?, ¿pensais que en ocasiones se introducen nuevos fármacos demasiado rápido al mercado ?, ¿cual es vuestra opinión al respecto en relación a este tema?

Buen fin de semana a todos y un saludo!!!

Elena Jiménez

Corticoides nasales

Los síntomas nasales están entre los motivos de consulta más frecuentes en AP, sobretodo en la época del año en la que nos encontramos. En el último boletín INFAC se aborda el uso de los corticoides nasales (CN) que son considerados como terapia de 1a línea en algunas patologías que cursan con obstrucción nasal.

¿Cuáles son las indicaciones de los CN?

  • Rinitis alérgica: principal indicación de los CN que son actualmente la terapia de mantenimiento más efectiva, por lo que constituyen el tratamiento de 1a línea en pacientes con síntomas intensos o persistentes. Son eficaces en el alivio de los síntomas de rinitis alérgica, aunque su efecto no es inmediato. Por eso, en el control inicial de los síntomas, así como en pacientes con síntomas leves o episódicos, pueden utilizarse antihistamínicos orales de segunda generación (loratadina y cetrizina) o intranasales debido a su rápido comienzo de acción. Los CN también han demostrado ser útiles en la prevención de la rinitis alérgica, pudiéndose utilizar de manera profiláctica en las rinitis estacionales.
  • Pólipos nasales: diferentes CN han demostrado eficacia para reducir el tamaño de los pólipos nasales y para prevenir su recidiva después de su eliminación quirúrgica. Budesonida en el único CN que tiene indicación en la prevención de pólipos nasales tras polipectomía. La instilación de CN en forma de gotas nasales puede ser una buena opción para la poliposis ya que esta presentación farmacéutica puede alcanzar el meato medio.
  • Rinitis crónica no alérgica: estos pacientes pueden responder bien a los CN para tratar el conjunto de síntomas de componente inflamatorio. En pacientes con rinitis crónica no alérgica con poliposis, la eficacia de los CN ha sido ampliamente demostrada.
  • Sinusitis aguda: aunque la evidencia es limitada, los CN pueden acelerar la resolución de una sinusitis aguda al reducir la inflamación de la mucosa nasal, lo que permite un mejor drenaje de los senos.

¿Qué pauta se debe utilizar?

En la rinitis se debe iniciar el tratamiento con la dosis máxima recomendada para cada CN y para cada edad. Una vez que los síntomas se controlan se debe reducir a intervalos de una semana hasta llegar a la dosis eficaz más baja. En la poliposis nasal se debe iniciar con la pauta recomendada en ficha técnica, pudiéndose aumentar la dosis tras 5-6 semanas de tratamiento, si los síntomas no se controlan adecuadamente.

¿Cuál es su perfil de seguridad?

Los CN utilizados a dosis recomendadas producen pocos efectos adversos locales. Los CN tiene muy poca biodisponibilidad sistémica comparado con los corticoides orales o inhalados, aunque se desconoce la implicación clínica de los CN a largo plazo en el aumento del riesgo de fracturas, glaucoma o cataratas.

¿Existen diferencias entre los diferentes contriciones nasales?

La Budesonida es actualmente la opción con mejor coste-beneficio. Mometasona o Fluticasona serían las alternativas a considerar.

Os dejo el documento completo ya que en el mismo se adjunta unas tablas muy interesantes con la indicación y la dosificación de los CN.

¡Buen fin de semana!