La sesión web de esta semana sintetiza el artículo MANEJO DE LA INSULINA EN DIABETES TIPO 2 publicado en el Boletín Canario de Uso Racional del Medicamento del SCS.
Cómo todos sabemos el tratamiento de la DM tipo 2 se fundamenta básicamente en cambios del estilo de vida (dieta y ejercicio) y tratamiento farmacológico, en su mayoría ADO. Sin embargo, voy a hacer hincapié en los criterios de insulinización de la DM tipo 2. Éstos son:
- Al inicio de la enfermedad, de manera temporal si aparece cetonuria intensa o síntomas cardinales de diabetes (poliuria, polidipsia y pérdida de peso), especialmente con HbA1c > 9%
- Durante el transcurso de la enfermedad:
- Cuando se dan enfermedades intercurrentes, se insuliniza de forma transitoria, por ejemplo: sepsis, infarto de miocardio, cirugía mayor, intolerancia oral, insuficiencia cardiaca, hepática, renal….
- Cuando no es posible alcanzar el objetivo de control glucémico. Ello no implica la retirada de los otros fármacos.
- En patologías que desaconsejan el uso de otros fármacos hipoglucemiantes: insuficiencia renal o hepática.
Para ello, contamos con diferentes opciones de insulinización:
- INSULINA BASAL
- INSULINA BASAL + INSULINA PRANDIAL, dentro de ésta hay dos opciones terapéuticas:
- Insulina en pauta “basal-plus”
- Insulina en pauta “basal-bolus”
- INSULINAS PREMEZCLADAS
INSULINA BASAL: De elección en pacientes asintomáticos. Pudiendo continuar con ADO si se trata de metformina, arGLP1, iSGLT-2, iDPP-4 o valorando disminuir o suspender si el paciente toma sulfonilureas, glinidas o pioglitazona por riesgo de hipoglucemias.
Se puede llevar a cabo con NPH, una dosis antes de acostarse y dos dosis al día (a partir de 30U para evitar el riesgo de hipoglucemia nocturna).
Por otra parte, podemos usar análogos de insulina basal (glargina, detemir y deglutec) si hay riesgo de hipoglucemia o necesidad de una solo dosis/día.
INSULINA BASAL + INSULINA PRANDIAL: En esta opción, a la insulina, se le añade una insulina prandial (insulina rápida humana o análogos de insulina rápida: lispro, aspart, fast-aspart, glulisina) que se administra generalmente antes de las ingestas para replicar el pico de secreción de insulina que se produce tras las comidas y controlar mejor así las GPP (glucemia pospandrial).
- INSULINA EN PAUTA BASAL-PLUS:
- Recomendada en paciente sintomático y/o HbA1c ≥ 10%
- Pacientes con mal control de glicada con glucemia basales normales, pero GPP o FPG (glucemia prepandial) elevada
Inicialmente solo se añade insulina pandrial en una sola ingesta, la de mayor repercusión en la GPP. Para saber cuál es la GPP más elevada el paciente realizará la determinación de 2 perfiles glucémicos de 6 puntos (antes y 2 horas después de desayuno, comida y cena) en dos días diferentes (uno de lunes a viernes y otro el fin de semana). Se hará control analítico en 3 meses y se comprobará consecución de objetivos. Si no se alcanza, se añadirá una segunda dosis de insulina rápida o ultrarápida en aquella comida que tenga la GPP más elevada.
- INSULINA BASAL-BOLUS
- Consiste en administrar insulina basal +3 dosis de insulina pandrial
- Recomendadas en pacientes con síntomas y/o HbA1c ≥ 12% o GB >280-300 mg/dl
- En pacientes con mal control de HbA1c con GB normales, pero GPP o FPG elevadas
INSULINA PREMEZCLADA: son presentaciones de mezclas fijas de insulina rápida y lenta. Existen presentaciones con distintas proporciones de insulina en las que en primer lugar se refleja la proporción de la insulina de acción rápida y en segundo lugar la insulina de acción lenta (P. ej: Humulina 30:70, corresponde a 30 insulina rápida y 70 de NPH).
Recomendadas en pacientes con HbA1c ≥9%, con GB optimizada, pero sin control prandial. Pacientes que no precisan un ajuste glucémico estricto, en los que queremos utilizar un menor número de inyecciones y sus comidas principales son el desayuno y la cena15 (es importante que los horarios de comida sean regulares).
Selección del tipo de insulina premezclada: se recomienda comenzar por una mezcla con un porcentaje de insulina rápida bajo (25 o 30%).
Os recomiendo que leáis el artículo ya que esquematiza con una serie de tablas, las pautas de inicio y ajuste de dosis de insulina de las distintas opciones de insulinización, así como la transferencia entre insulinas.https://www3.gobiernodecanarias.org/sanidad/scs/content/b850db3b-1492-11ec-ab06-af99436eb457/BOLCAN%20MANEJO%20INSULINAS%20DM2%20JULIO%202021.pdf
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