¡Doctor, cuánto tiempo sin verle!

Buenos días a todos:

Tras el éxito del caso clínico que publicó Carla hace unas semanas, he decidido publicar otro del mismo estilo.

Miguel es un paciente de 86 años nunca fumador que acude a la consulta por primera vez desde la pandemia por COVID-19. Al revisar su historial vemos que el último contacto con Atención Primaria fue en el 2018. Explica que no quiso molestar durante la pandemia que sabía que teníamos mucho trabajo. Durante ese tiempo ha tenido varías consultas telefónicas de seguimiento con varios especialistas.

Es un señor pluripatológico quien realizó un control analítico por última vez en abril del 2020: HTA (AMPA: 132/85 mmHg) DM-II (última HbA1c: 9,2%), DL (CT: 220 mg/dL; LDL: 172 mg/dL; HDL; 32 mg/dL TGD: 251 mg/dL), FA, ICC, IRC (FGR: 22 ml/min), hipotiroidismo (TSH y T4 en rango), SAHS, dispepsia, insuficiencia venosa crónica, edemas en miembros inferiores, artritis gotosa (ácido úrico: 9,6 mg/dL), gon y coxartrosis bilateral y depresión.

Preguntándole cómo se encuentra últimamente, refiere que tiene una tos molesta desde hace unos meses sin otros síntomas asociados y menos hinchazón en las piernas ya que hace más frío. Por lo demás se encuentra bien.

Revisamos los tratamientos activos que fueron reactivados telefónicamente en los meses previos:

• Rivaroxabán 15 mg 1-0-0
• Enalapril/HCT 20/25 mg 1-0-0 (iniciado hace 4 meses habiendo suspendido Valsartán/HCT)
• Amlodipino 10 mg 1-0-0
• Espironolactona 25 mg 1-0-0
• Bisoprolol 5 mg
• Furosemida 40 mg 1-0-1
• Metformina 1 g 1-0-1
• Canaglifozina 100 mg 0-1-0
• Atorvastatina 40 mg 1-0-0
• Pantoprazol 40 mg 1-0-0
• Eutirox 100 ug 1-0-1
• Alopurinol 200 mg 1-0-0
• Sertralina 50 mg 1-0-0
• Lormetazepam 2 mg 0-0-1
• Zaldiar 37,5/325 mg 2-0-2
• Paracetamol 1 g 0-1-0
• Gabapentina 300 mg 1-1-1
• Ventolin 100 ug 2 pulsaciones a demanda
• CPAP

Suponiendo que se le realiza una analítica de control sin cambios reseñables desde la previa hace dos años:

1) Qué más le preguntarías durante la anamnesis ya que han pasado casi 4 años sin verle?
2) Modificarías la pauta de tratamiento que lleva?
3) Te quedas tranquilo con la tos que presenta? Cómo la manejarás?

Espero que os guste el caso. Un saludo. Sam

Uso adecuado de benzodiacepinas

Las benzodiazepinas (BZD) son fármacos usados principalmente en el insomnio y la ansiedad cuyo uso está muy extendido en la población. En las últimas décadas ha habido un aumento progresivo de su uso con un incremento todavía más marcado en los últimos dos años, coincidiendo con la pandemia por Covid-19.

A parte de su uso en el insomnio y la ansiedad también tienen acción como relajantes musculares, anticonvulsivantes y en la deshabituación del hábito alcohólico. No obstante hay que tener en cuenta sus potenciales riesgos, especialmente en ancianos, así como el riesgo de tolerancia, dependencia y síndrome de abstinencia.

Las BZD han demostrado su utilidad en periodos cortos de tiempo, por lo que es importante antes de prescribirlas a un paciente acordar el objetivo terapéutico, sus riesgos y la duración del tratamiento. 

En el siguente documento tenéis más información respecto a la elección de BZD, interacciones farmacológicas y cómo retirarlas cuando llegue el momento.

Buen fin de semana!

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ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS: Recomendaciones para el uso racional del medicamento en el tratamiento farmacológico del riesgo cardiovascular y enfermedades cardiacas

Los anticoagulantes orales directos (ACODs) surgen como alternativa a los antagonistas de la vitamina K (aVK) en distintas situaciones. Los ACODs (rivaroxabán, apixabán, dabigatrán y endoxabán), se administran vía oral, no requieren monitorización para ajustar la dosis y presentan menos interacciones farmacológicas que los aVK. Además, su inicio de acción rápido y su vida media corta evita el uso de terapias puente con HBPM.

Hoy nos centramos en un documento publicado en el Centro Andaluz de Documentación e Información del Medicamento (Cadime) en septiembre del 2022, donde se revisa la utilización de los ACODs en dos de las situaciones donde su uso está más extendido; la fibrilación auricular y la enfermedad tromboembólica venosa. En éste, se incluyen criterios clínicos para su selección como fármacos de primera línea y sus indicaciones financiadas y no financiadas a nivel nacional. 

En base a la evidencia científica de éstos fármacos, a su experiencia de uso y a la reducción previsible de su coste en los siguientes años, se plantea ampliar las indicaciones de éstos fármacos a un grupo de pacientes más amplio en un futuro próximo.

Dejo adjunto un enlace al artículo completo y un resumen de éste. Feliz fin de semana.

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Haz clic para acceder a ACOD_Definitivo_11-07-2022.pdf

Hipotiroidismo subclínico: ¿tratar o no tratar?

Buenas tardes a tod@s. Este mediodía en el Centro, expuse una sesión clínica sobre el manejo del hipotiroidismo subclínico y las indicaciones actuales de iniciar tratamiento farmacológico. La necesidad de realizar esta sesión clínica vino a raíz de ver que han pasado casi 10 años desde la última actualización de las guías clínicas. Se realizó este trabajo en forma de una pregunta clínica, habiendo llevado a cabo una revisión sistemática de la literatura publicada a partir del 1 de enero, 2020. Espero que os resulte de interés y útil el trabajo. Un saludo a tod@s.

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El reto del paciente polimedicado

Estamos revisando la agenda de hoy y vemos que tenemos una consulta telefónica de una señora llamada Rosa que es nueva en el cupo. El motivo de consulta “renovar medicación”. Revisamos su historia para ver de quién se trata y nos llama la atención la larga lista de fármacos que tiene prescritos, así que nos ponemos a investigar. 

Rosa es una mujer de 72 años que ha consultado poco al médico de familia, únicamente para renovar medicación y acude siempre a atención continuada para procesos agudos. En seguimiento actualmente por psiquiatría cada 3 meses desde hace más de 10 años por una depresión psicótica ( describen celotípia, episodios de agresividad) y un trastorno conversivo en forma de pérdida de tono y movimientos anormales ante situaciones estresantes, y por neurología anual por un deterioro cognitivo leve no filiado y un temblor que presenta desde hace años sin ningún diagnóstico. Hace unos años fue vista en consultas de alta resolución por una disfagia y síndrome constitucional, sin encontrar causa. Vemos que tiene prescritos batidos y pañales de día y de noche. Diagnosticada por Dermatología de dermatitis atópica por un cuadro de prurito que presenta desde hace 3 años y de osteoporosis hace 5 años tras realización de densitometría y cálculo de FRAX.

Por ser nueva en el cupo y todo el historial que presenta, llamamos a Rosa y le decimos que venga al día siguiente de forma presencial, si puede ser acompañada por su hija (vemos que es quien suele acompañarla a las visitas de Psiquiatría), para conocerla y renovar la medicación. 

Siguiendo las recomendaciones calculamos la carga anticolinérgica  teniendo en cuenta toda la medicación prescrita, y el resultado fue de alto riesgo.

¿Se puede modificar algo del tratamiento que lleva Rosa para reducir los posibles riesgos? ¿Cómo lo harías tú?

• QUETIAPINA 100 O-0-1
• QUETIAPINA 50   1-1-0
• AMISULPIRIDA 100mg  0-0-1/2
• DIAZEPAM 5mg 0-0-1 y a demanda 
• TRILEPTAL 300mg. 1-0-1
• SERTRALINA 100mg  1-0-0
• RIVOTRIL 0,5mg  1/2-1-1
• ATARAX 25MG
• PRAMIPEXOL 0,7mg
• SOLIFENACINA
• ZYLORIC 300mg
• ESOMEPRAZOL 20mg
• CALCIO PIDOLATO + COLECALCIFEROL 4500mg/400 UI
• ALENDRONATO 70mg semanal

Feliz semana a todas :)))))

MANEJO DE LAS LESIONES MUSCULOESQUELÉTICAS DISTINTAS A LA LUMBALGIA

¡¡Buenos días!! Soy Lidia Puig, R1 de Medicina Familiar y Comunitaria en el Centro de salud Rafalafena y esta es mi primera sesión web.
Para realizarla he seleccionado un artículo perteneciente al POEM del año 2021. POEM es el acrónimo de Patient Oriented Evidence that Matters, expresión que podríamos traducir como evidencia relevante orientada a los pacientes. Por lo tanto, se seleccionan artículos que investigan la seguridad y la eficacia de los medicamentos sobre variables que importan a los pacientes.

Este artículo fue publicado en 2020 por el American College of Physicians de la mano de la American Academy of Family Physicians. Consiste en un metaanálisis que compara la seguridad y eficacia de tratamientos farmacológicos y no farmacológicos para las lesiones musculoesqueléticas distintas de la lumbalgia y una revisión sistemática sobre los efectos del uso prolongado de los opioides. De ellos deriva una guía con 4 recomendaciones sobre el manejo de estas lesiones, que resulta muy útil ya que son bastante frecuentes en las consultas ambulatorias:

● Recomendación 1: Tratar a los pacientes con dolor agudo por lesiones musculoesqueléticas distintas a la lumbalgia con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tópicos con o sin gel de mentol como terapia de primera línea
para reducir o aliviar los síntomas, incluido el dolor, además de mejorar la función física y aumentar la satisfacción del paciente (Grado: recomendación fuerte, evidencia de certeza moderada).
○ La razón fundamental de esta recomendación es que los AINES tópicos fueron los únicos que mejoraron todos los resultados comparados con placebo, estuvieron entre los mejores por sus beneficios y escasos efectos secundarios. Los AINES tópicos con mentol redujeron y aliviaron los síntomas (incluido el dolor) aunque no hay evidencia de que la combinación sea más efectiva que los AINES tópicos solos, pero pueden ser considerados otra opción de tratamiento.

● Recomendación 2a: Utilización de AINES orales para reducir o aliviar los síntomas (incluido el dolor), y mejorar la función física o Paracetamol oral para reducir el dolor (Grado: recomendación condicional, evidencia de certeza moderada).

● Recomendación 2b: Emplear para el tratamiento de las lesiones musculoesqueléticas (distintas a la lumbalgia) digitopuntura específica para reducir el dolor y mejorar la función física, o estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) para
reducir el dolor (Grado: recomendación condicional, evidencia de certeza baja).
○ Estas intervenciones demostraron resultados en al menos 2 de los siguientes apartados: mejoría del dolor en menos de 2 horas, alivio del dolor de 1 a 7 días y restablecimiento de la funcionalidad. Pocos efectos adversos fueron reportados a excepción de los AINES orales que se asociaron a efectos adversos gastrointestinales. Por ello los médicos deben investigar sobre los factores de riesgo gastrointestinales (edad, sangrado GI previo, HTA…) de cada paciente y prescribir la dosis más baja durante el menor periodo de tiempo.

● Recomendación 3: Sugieren que los médicos no traten este tipo de dolor con opioides, incluido el Tramadol (Grado: recomendación condicional, evidencia de certeza baja).
○ Las intervenciones con opiáceos mostraron un mayor riesgo de efectos secundarios (neurológicos y gastrointestinales). Además, también están relacionados con un mayor riesgo de sobredosis y adicción.

Adjunto un documento a modo de resumen de lo que ya he explicado, donde también se encuentra la bibliografia por si alguien esta interesado.

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Profilaxis pre-exposición VIH

La profilaxis pre-exposición (PrEP) es una intervención biomédica dirigida a prevenir la transmisión del VIH en personas seronegativas para VIH y con alto riesgo de contraer la infección. Se encuentra en la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud desde 2019.

Además de la mediacción, la PrEP es una estrategia combinada que aborda la salud sexual de manera amplia, mediante consultas periodicas donde se criba el VIH, otras ITS y se monitorizan y proporcionan recomendaciones sobre prácticas sexuales de riesgo. 

El tratamiento aprovado desde 2016 por la Agencia Europea del Medicamento (EMA) y la Agencia Española del medicamento y productos sanitarios (AEMPS) es el Tenofovir disoproxilo fumarato 300mg + Emtricitabina  200mg (Truvada), 1 comprimido al día. Está clasificada por la AEMPS como medicación de uso hospitalario y deberá ser prescrita por un médico especialista y con experiencia en VIH y otras ITS. Para ello se han habilitado unas unidades espcíficas en la Comunidad Valenciana, las Unidades de Prevención de VIH y otras Infecciones de Transmisión Sexual (UPS-ITS), ubicadas en los tres centros de Salud Pública. 

Personas subsidiarias a PrEP:

Usuarios con el VIH negativo, con edad igual o mayor de 16 años y que cumplan los siguientes criterios:

• Hombres que tienen Sexo con Hombres (HSH) y personas transexuales y que presenten al menos dos de los siguientes criterios:

– Más de 10 parejas sexuales diferentes en el último año.

– Practica de sexo anal sin protección en el último año.

– Uso de drogas relacionado con el mantenimiento de relaciones sexuales sin

protección en el último año.

– Administración de profilaxis post-exposición en varias ocasiones en el

último año.

– Al menos una ITS bacteriana en el último año.

• Mujeres en situación de prostitución que refieran un uso no habitual del preservativo.
• Mujeres y hombres cisexuales, y usuarios de drogas inyectadas con prácticas de inyección no seguras, que refieran un uso no habitual del preservativo y que presenten al menos dos de los siguientes criterios:

– Más de 10 parejas sexuales diferentes en el último año.

– Practica de sexo anal sin protección en el último año.

– Uso de drogas relacionado con el mantenimiento de relaciones sexuales sin

protección en el último año.

– Administracióndeprofilaxispost-exposiciónenvariasocasionesenelúltimo

año.

– Al menos una ITS bacteriana en el último año.

Manejo de pacientes subsidiarios a la PrEP

Una vez identificados los pacientes que puedan beneficiarse de la intervención , que acepten el tratamiento y que no tengan contraindicaciones para su administración, seran informados de todos los controles médicos necesarios y efectos secundarios que pudieran tener. Por otra parte se debe insistir siempre en la utilización de métodos barrera, puesto que la PrEP no previene otras ITS.

Antes de iniciar la PrEP hay que:

1. Descartar infección por VIH
2. Realizar cribado de otras ITS
3. Realizar serologías de hepatitis
4. Analítica sanguínea (Cr, fósforo, FG)
5. Test de embarazo en mujeres fértiles
6. Vacunar frente al papiloma humano si hay indicación
7. Preguntar sobre uso de drogas y práctica de Chemsex

Una vez iniciado el tratamiento se deberan hacer ocntroles serológicos y analíticos de forma periodica, así como comprobar la adherencia al mismo, ya que su uso incorrecto puede además de conduir a una infección por VIH,  desarollar resistencias contra los antivirales.

La PrEP ha demostrado una dismunución significativa de las nuevas infecciones por VIH, íntimamente ligada a la correcta adherencia, de ahÍ la importancia de seguir controles en una unidad específica. Además la estrategia de la PrEP promueve el diagnóstico precoz y tratamiento tanto de VIH como de otras ITS.

Bibliografía

Manual para la implementación de un programa de Profilaxis Preexposición al VIH en España. Grupo de Trabajo de PrEP. Ministerio de Sanidad. Diciembre 2021.

Nota de premsa. Gabinet de Comunicació. Sanitat Universal i Salut pública. Junio 2022. Disponible en: https://comunica.gva.es/va/detalle?id=361263386&site=174859789

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GUÍA DEL TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO

Hola buenas tardes!!! Esta mañana en el centro de salud Rafalafena he realizado mi sesión presencial sobre el tratamiento del tabaquismo. En ella he reflejado las diferentes intervenciones que se puede realizar desde nuestra consulta de atención primaria y que serán diferentes según si el paciente fumador no quiere dejar de fumar (entrevista motivacional y las 5 Rs) o, si por el contrario, el paciente fumador si quiere dejar de fumar (tratamiento farmacológico y abordaje psicosocial). Para ello me he basado en la guía que presentó la semFYC a raíz de la «semana sin humo» y para poder ampliar más conceptos también me he basado en una guía básica para profesionales sanitarios sobre el tabaquismo en atención primaria, que publicó la junta de Castilla y León. Espero que os sea de gran utilidad. Un saludo!!

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Actualización del tratamiento del Herpes Genital

La sesión web de esta semana pretende actualizar el manejo terapéutico del Herpes genital. Para ello, he realizado una síntesis de la actualización publicada en CDC (Center for Disease Control and Prevention) en 2021. He realizado una comparativa con la información disponible en la Guía de Terapéutica Antimicrobiana del Área Aljarafe (siendo su última actualización, sobre este tema en 2018).
El herpes genital, es una enfermedad de transmisión sexual, producida por el VHS tipo 1 y 2 (mayoritariamente por este último).
El tratamiento antiviral, tiene como objetivo tratar y prevenir las recurrencias del herpes genital sintomático, mejorar la calidad de vida de los pacientes afectos y suprimir el virus para evitar la transmisión a las parejas sexuales.

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Tratamiento de la Gota e hiperuricemia asintomática

Buenas tardes y feliz viernes, esta semana repasamos el tratamiento de la gota aprovechando la reciente publicación de la guia NICE al respecto (junio 2022) y siguiendo también los esquemas de tratamiento propuestos en la 7ª edición de la Guía Farmacoterapéutica en Atención Primaria (SemfyC). Para ello hemos realizado una ficha de consulta que esperamos que os sea de utilidad.

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