Evidencias sobre el uso de probióticos

Buenos días!

Esta semana dedicamos la sesión web a repasar a cerca de los probióticos. 

Actualmente, los probióticos son ampliamente utilizados, tanto por la población sana con el objetivo de “mejorar la salud” o prevenir enfermedades como por población enferma, como terapia en algunas patologías. 

En la última década, dado el auge del mercado global de probióticos, se ha ido ampliando el abanico de género relacionado con estos productos que se encuentran al alcance de la población, surgiendo nuevos artículos como los psicobióticos (probióticos con posibles efectos en patología psiquiátrica), los parabióticos (probióticos no viables con similares acciones a los vivos) o los postbióticos (sustancias producidas por los probióticos y liberados al medio). Sin embargo, la mayoría de los estudios con estos productos se encuentran en fase preliminar.

Todo ello provoca un gran impacto económico, alcanzando el mercado de probióticos el valor de 49.4000 millones de dólares americanos en 2018, teniendo una tendencia al alza (previendo que el mercado alcance cifras sustancialmente más elevadas en los próximos años).

Este tema se ha abordado en múltiples ocasiones en la literatura. No obstante, los datos clínicos que respaldan su utilidad continúan siendo confusos y suscitan dudas sobre su efectividad y seguridad. 

Por este motivo, aprovechando el reciente boletín de la iNFAC en el que abordan el posible beneficio del uso de probióticos (sobre todo centrándose en distintas patologías), hemos querido revisar este tema y realizar un breve resumen que adjuntamos a continuación.

Recomendamos también la lectura íntegra del boletín de la INFAC, de libre acceso, en el que hemos basado esta sesión web: 

https://www.euskadi.eus/informacion/boletin-infac/web01-a2cevime/es/

Esperemos que os sea de utilidad!! 

¿Qué le pasa a mi hija, Dr@?

¡Buenos días a todos y feliz lunes!

Acude a consulta una paciente de 4 años, Laura, acompañada por su madre que la trae preocupada porque ha notado que le ha salido un sarpullido en las piernas y la nota como si estuviera “rasposa”, además Laura lleva unos días con fiebre, malestar general y dolor abdominal con algún vómito. Laura dice que también le duele la garganta y que lo que le ha salido no le pica.

Al explorarla destacan los siguientes hallazgos:

Aunque no se aprecia en la imagen tiene afectación palmo-plantar.  

A partir de los datos facilitados:

  1. ¿Cómo completarías la anamnesis?
  2. Describe las lesiones que ves (y/o lo que esperarías encontrar).
  3. ¿Cuál es tu sospecha diagnóstica? ¿solicitarías alguna prueba para confirmarlo?
  4. Tratamiento

DM-2 y consulta telefónica.

Durante esta pandemia del COVID-19 se han creado nuevas formas para atender al paciente y garantizar su atención de una forma segura. La consulta telefónica se ha establecido en nuestro día a día y nos ha permitido evitar desplazamientos, favorecer la accesibilidad para personas que no podrían tal vez acceder a su médico en otras condiciones, resolver consultas de baja complejidad y citar con rapidez si se necesita una consulta presencial, entre otras. Estas llamadas se realizan normalmente de forma programada, con procesos de citación y huecos específicos que favorecen la calidad de estas interacciones. En este escenario estamos realizando consultas telefónicas muy variadas, incluyendo consultas complejas por el tipo de paciente, de patología o por ambas cosas.

Hoy trataremos sobre cómo garantizar una atención de calidad a nuestros pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM-2). Tanto para los pacientes como para los profesionales es un reto abordar estas consultas por teléfono, aunque existen evidencias que respaldan la eficacia de la telemedicina en el buen control de esta enfermedad y apoyan el seguimiento telemático de los pacientes mal controlados. Por ello, aunque las consultas vuelvan a su origen esperemos sacar provecho de las herramientas que hemos ido aprendiendo a lo largo de este tiempo y poder aplicarlas a nuestro día a día. De este modo podremos garantizar una correcta atención a nuestros pacientes individualizando y escogiendo el mejor método para cada uno. 

La revista Atención Primaria ha publicado recientemente un artículo titulado “Checklist para pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en consulta telemática􏰀” en el que nos muestran unos algoritmos sencillos de interpretar para poder realizar un correcto manejo de la DM-2 de manera telemática. Abarca tanto el manejo y ajuste del tratamiento como el screening de las comorbilidades derivadas de esta enfermedad.

A continuación os dejo el artículo y un resumen del mismo.

¡Buen fin de semana!

Microsesión: secuelas respiratorias del Covid

Buenos días a tod@s!! Aquí os traemos la microsesión que hemos realizado esta semana, acerca de las secuelas respiratorias de la infección por Covid.

La infección viral SARS-CoV2 es una amenaza global que afecta ya a más de 150 millones de personas en todo el mundo y asocia una mortalidad variable (dependiendo del país). Las secuelas y consecuencias de la COVID-19 son múltiples y engloban diferentes aspectos físicos, emocionales, organizativos y económicos, que van a requerir un abordaje multidisciplinar, transversal y colaborativo. Estudiar estas secuelas es fundamental para comprender la historia natural de la enfermedad, predecir el impacto que tiene más allá de la hospitalización y mortalidad, y determinar si se debe considerar seguimiento posterior al alta.

A día de hoy, los conocimientos científicos sobre las secuelas a medio y largo plazo de la infección por COVID-19 son limitados, aunque ya se ha ido reuniendo evidencia científica y experiencia sobre algunos aspectos. En esta ocasión pues, hemos querido realizar una búsqueda sobre esta evidencia, ya que prevemos que las secuelas post-Covid pueden ser un motivo de consulta que empecemos a observar en nuestro trabajo, por lo que es menester ir familiarizándonos con algunos conceptos y conocer el abordaje que debemos realizar en cada ocasión.

Esperemos que os sea de utilidad!

Me ha salido un bulto en el brazo

¡Feliz lunes!

Os presento un caso de un varón de 62 años llamado Casimiro que nos consulta porque desde hace un par de meses le ha salido un bulto en el brazo derecho. Ahora no le duele, pero cuando le empezó a salir sí y cada vez es más grande.

Brazo derecho
Brazo izquierdo

¿Qué más le preguntaríais a Casimiro?

¿Qué exploración física le realizaríais?

¿Solicitaríais exploraciones complementarias?

¿Cuál sería vuestro manejo del paciente?

Manejo del dolor crónico primario

Buenos días,

El dolor crónico primario es una patología relativamente frecuente en nuestras consultas, cuyo abordaje es complejo y debe ser multifactorial. En los últimos años se ha visto un aumento preocupante del uso de determinados fármacos analgésicos, sobre todo opioides, para el manejo de este tipo de dolor, con todos los efectos adversos que conlleva y la problemática de dependencia y tolerancia. Por ello, para la sesión web de esta semana hemos revisado la guía de la NICE sobre el dolor crónico publicada el mes pasado.

Esta guía aborda el abordaje del dolor crónico primario (en el cual no hay ninguna condición subyacente que justifique dicho dolor o su impacto).

1. MANEJO NO FARMACOLÓGICO

1.1. Programas de ejercicio físico y actividad física

  • Apuntarse a un grupo que tenga un programa de ejercicio físico supervisado. Hay que tener en cuenta las necesidades específicas del paciente, sus preferencias y sus habilidades.
  • Animar a los pacientes con dolor crónico a permanecer físicamente activos para obtener beneficios en salud a largo plazo.

1.2. Terapia psicológica

  • Terapia de aceptación y compromiso (TAC) o terapia cognitivo-conductual (CBT) por parte de un profesional clínico para pacientes con dolor crónico > 16 años.
  • No ofrecer biofeedback.

1.3. Acupuntura

  • Considerar acupuntura o punción seca para pacientes > 16 años.

1.4. Modalidades físicas elétricas

  • No hay evidencia de beneficio con las siguientes prácticas, por lo tanto, no se deben recomendar a los pacientes: TENS, ultrasonidos, terapia interferencial.

2. MANEJO FARMACOLÓGICO

  • Considerar el uso de algún antidepresivo (amitriptilina, citalopram, duloxetina, fluoxetina, paroxetina o sertralina) para mayores de 18 años, tras informar debidamente de sus posibles beneficios y riesgos.
    • En Abril de 2021 se ha confirmado el uso off-label de estos antidepresivos para el manejo del dolor crónico.
    • Explicar al paciente que se le ofrece antidepresivos para el dolor crónico porque mejoran la calidad de vida, el dolor, el sueño y el estrés, incluso si no tienen un diagnóstico de depresión.
  • No iniciar ninguna de los siguientes fármacos en pacientes con dolor crónico y > 18 años:
    • Antiepilépticos, incluyendo gabapentinoides.
    • Antipsicóticos.
    • BZD.
    • Inyección de corticoides en puntos “trigger”.
    • Ketamina.
    • Anestésicos locales (tópicos o intravenosos).
    • Inyección de anestésico local en combinación con corticoides en puntos “trigger”.
    • AINEs.
    • Opioides.
    • Paracetamol.

Si valoramos un paciente que ya lleva prescrito alguno de estos fármacos, tomar una decisión compartida tras explicar al paciente la ausencia de evidencia del uso de los mismos para el dolor crónico. En estos casos tenemos dos posibles planes de acción:

  • Llegar a un acuerdo con el paciente y si éste nota un claro beneficio con la medicación, que siga tomándola a la mínima dosis posible y siempre y cuando no tenga riesgos o efectos adversos importantes
  • Intentar retirar de forma progresiva la medicación en aquellos casos con beneficio escaso o importantes efectos adversos explicando los riesgos de continuarla a largo plazo.
    • Si se acuerda con el paciente la retirada progresiva, explicar los posibles síntomas de la retirada y el posible síndrome de abstinencia en algunos casos.

Si alguien quiere ampliar más sobre este tema, dejo aquí el enlace a la guía: https://www.nice.org.uk/guidance/ng193

Espero que os sea de utilidad.

¡Buen fin de semana!

Internet para pacientes

Internet es una fuente de información amplísima que puede ser de gran ayuda para aprender sobre salud y enfermedad. Sin embargo, la variedad y la calidad científica es también muy diversa, llegando a ser difícil elegir páginas de confianza. Para ayudar a nuestros pacientes en esta tarea hemos hecho una recopilación con las más fiables y prácticas desde el punto de vista de la ciudadanía.

Esperamos que sea de utilidad.

Debate: Tratamiento del episodio depresivo leve. Psicoterapia vs Antidepresivos

El pasado 29 de abril tuvo lugar en nuestro centro de salud el primer debate de la historia de Docencia Rafalafena, una actividad que tenía como objetivo estudiar y abordar desde distintas perspectivas un mismo aspecto que tuviera dos enfoques distintos ambos con la misma aceptabilidad. El primer tema elegido para inaugurar este tipo de actividad fue el tratamiento de la depresión leve, en el debate, un equipo defendió el tratamiento basado en psicoterapia y el rival en antidepresivos.

Los argumentos expuestos por el equipo que abogaba por la psicoterapia fueron:

  • La psicoterapia forma parte del primer escalón de tratamiento de la depresión leve en las guías clínicas más utilizadas en nuestro medio.
  • La psicoterapia ha demostrado beneficio-riesgo superior a la terapia farmacológica. Con menos efectos secundarios.
  • Menor tasa de recaídas ya que se educa y empodera al paciente para que afronte circunstancias adversas similares en el futuro con más herramientas.
  • En un episodio depresivo leve podría ser suficiente la psicoterapia breve en consulta.

Por el contrario, la réplica del equipo a favor de la terapia con antidepresivos se basó en:

  • La evidencia de los estudios a favor de la psicoterapia resulta de menor calidad que aquellos que avalan el uso de fármacos.
  • Defensa de los criterios en los que sí se recomienda iniciar el tratamiento con antidepresivos.
  • Ausencia o hereterogeneidad en la formación de los profesionales de atención primaria en psicoterapia.
  • El sistema nacional de salud no tiene medios suficientes para atender de forma correcta a los pacientes con necesidad de psicoterapia especializada.
  • Los antidepresivos pueden ser una forma de democratizar el tratamiento de la depresión en aquellos pacientes que no pueden permitirse costearse una psicoterapia de forma privada.

Tras escuchar los argumentos de ambas partes y los comentarios de los asistentes, llegamos a una serie de conclusiones:

  • La clave del tratamiento de la depresión mayor leve es la INDIVIDUALIZACIÓN. Para ello deberemos tener en cuenta las preferencias del paciente; circunstancias económicas, familiares y sociales; y grado de funcionalidad.
  • Los profesionales de atención primaria podemos realizar intervención eficaz en un amplio grupo de pacientes con trastornos del estado de ánimo o adaptativos y para ello es imprescindible la FORMACIÓN.
  • La falta de recursos en el sistema nacional de salud no debería ser una excusa para no recomendar u ofrecer primeras líneas de tratamiento. SOLICITEMOS que los recursos (tiempo, atención psicológica…) estén tanto a nuestra disposición como a la de los pacientes que lo requieran.

Al final, esta actividad no solo se basaba en aprender el manejo de la depresión, también ha puesto de manifiesto la necesidad de estudiar, analizar y reflexionar. Que nadie olvide que en medicina 2+2 no siempre son 4 y que el espíritu crítico es una de las grandes virtudes de un buen médico.

Documento de Voluntades Anticipadas

Los facultativos del centro de salud, y en especial los médicos de familia, tenemos el privilegio de crear un vínculo estrecho entre médico-paciente, gracias al contacto continuo y disponibilidad que ofrece nuestra especialidad. Ese compromiso asistencial que adquirimos con el paciente es que nos hace ser el especialista idóneo para abordar temas como el manejo terapéutico al final de la vida.

Por ello, esta semana quiero hablaros, del DOCUMENTO DE VOLUNTADES ANTICIPADAS, un documento que pone de manifiesto el derecho a la autonomía o libertad-responsabilidad del paciente y que permite que se respeten las decisiones, en cuanto a actuaciones médicas se refiere, en una situación en la que el paciente no puede expresar su voluntad.

De forma esquemática, os desgrano qué es el documento de voluntades anticipadas y cómo llevarlo a cabo con el objetivo de promocionarlo entre los pacientes de nuestra consulta, para que su voluntad, siempre quede reflejada.

  • El documento de voluntades anticipadas, es un escrito en el que una persona mayor de edad o menor emancipada, con capacidad legal suficiente y libremente, explica las actuaciones médicas que se deben tener en cuenta cuando se encuentre en una situación en la que no pueda expresar libremente su voluntad. Mientras el paciente conserve plenamente su capacidad, prevalecerá siempre su capacidad sobre lo manifiesto en el documento. En cualquier momento se puede modificar, revocar o sustituir del documento.
  • ¿Qué podemos poner en el Documento de Voluntades Anticipadas?
    • Objetivos vitales y valores personales que puedan ayudar a interpretar el propio documento.
    • Instrucciones sobre el tratamiento médico.
    • Nombramiento de un representante que hará de interlocutor con el personal sanitario.
    • Su decisión respecto a la donación de órganos. En este caso, no se requerirá autorización para la extracción o utilización de los órganos donados.
  • No se puede incluir en el documento, decisiones que sean contrarias al ordenamiento jurídico, y en caso de que se incluyesen, se tendrán por no puestas.
  • Para formalizar el documento, tenemos dos vías:
    • Mediante escritura pública ante notario.
    • Declaración ante tres testigos. Éstos deberán ser mayores de edad, con plena capacidad de obrar y dos de ellos no podrán estar ligados con el paciente por razón de matrimonio, pareja de hecho, por razón de parentesco hasta el segundo grado por consanguinidad o afinidad.
  • El representante puede ser cualquier persona mayor de edad, que no haya sido incapacitada legalmente. SALVO:
    • Notario que autoriza el documento.
    • Persona en cargada del registro de Voluntades Anticipadas en la CV.
    • Los testigos
    • Personal sanitario que aplique las voluntades del documento.
  • ¿Qué es el registro centralizado de voluntades anticipadas? Es un registro que depende de la Conselleria de Sanidad y adscrito a la Dirección General de Calidad y Atención al Paciente, en el que los otorgantes de documentos de voluntades anticipadas, si lo desean, podrán inscribir su otorgamiento, sustitución, modificación o revocación. Para asegurar que los documentos de voluntades anticipadas registrados tengan eficacia en todo el territorio nacional, se establecerán interconexiones con los registros de voluntades anticipadas o instrucciones previas de las comunidades autónomas donde se haya creado. Así mismo, se establecerá una interconexión con el registro nacional de instrucciones previas.
  • La finalidad del registro de voluntades anticipadas es que el equipo médico tenga conocimiento de la existencia del mismo. Si el paciente opta por no inscribir el Documento de Voluntades anticipadas, la obligación de ponerlo en conocimiento recaerá en él, debiendo entregar una copia en el centro sanitario para que se incorpore en la historia clínica, o bien llevarlo consigo.
  • La inscripción del documento puede ser:
    • Ante notario
    • Si se opta por la formalización ante testigos, se deberá acudir a los servicios centrales de la Conselleria de Sanidad, a cualquiera de las Direcciones Territoriales de la Conselleria de sanidad o a los Servicios de Atención e Información al Paciente -SAIPs-
  • Tanto el paciente, como cualquiera de los testigos o el representante (de haberlo), puede inscribir el documento.
  • ¿Qué documentación debemos aportar para registrar el Documento de Voluntades Anticipadas?
    • Si se realiza ante tres testigos:
      • Solicitud de inscripción del otorgamiento
      • Documento que acredite la identidad de la persona otorgante y de los tres testigos (pasaporte, DNI…)
      • El otorgante deberá de aportar una declaración en la que asegure que no está ligado por razón de matrimonio, pareja de hecho, por razón de parentesco hasta el segundo grado por consanguinidad o afinidad, o por razón de relación patrimonial con al menos dos de los testigos.
      • Si se designa un representante, el documento que acredite dicha representación junto con cualquier documento que acredite la identidad de dicho representante.
    • Si se realiza ante notario, y el interesado desea inscribirlo personalmente, deberá aportar:
      • Solicitud de otorgamiento de voluntades anticipadas
      • Fotocopia de documento que acredite la identidad del otorgante
      • Copia auténtica de la escritura de poder otorgado por el notario a tal efecto.

Os adjunto el resumen:

Por otro lado, añado la guía de voluntades anticipadas de la cual he obtenido gran parte de la información. Al final de la misma están los modelos a rellenar para hacer las voluntades anticipadas:

Enlace del tríptico que podéis facilitar a los pacientes:

Otros enlaces de interés:

http://www.san.gva.es/web/portal-del-paciente/voluntades-anticipadas

¿Tendré que comer más carne?

Paciente mujer de 22 años que acude a la consulta refiriendo astenia de un par de meses de evolución, sin otra sintomatología acompañante. Niega pérdida de peso y expresa apetito conservado, con alimentación equilibrada (no restrictiva, consumo de carne y pescado 3-4 veces a la semana de cada uno). No refiere menstruaciones abundantes, cambio en hábito deposicional ni productos patológicos en heces. También cuenta correcto descanso nocturno y no detecta mayores estresantes últimamente.

Dado que no encontramos ningún dato que nos llame la atención en la anamnesis y la paciente se encuentra preocupada por su estado, solicitamos una analítica sanguínea, en la que encontramos los siguientes parámetros:

Observando los resultados en la analítica,

– ¿Completaríais la anamnesis dirigida según los parámetros alterados?

– ¿Cómo completaríais el estudio?¿Realizaríais alguna exploración física y/o solicitaríais alguna prueba complementaria más?

– ¿Pautaríais algún tratamiento?

Un saludo y buen inicio de semana!!

Adjunto documento con información sobre déficit de hierro y vitamina b12:

Gracias a todas por vuestras respuestas!!