Actualización del tratamiento farmacológico de la EPOC estable según la Guía Española de la EPOC (GesEPOC).

Buenos días.

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica, EPOC, se caracteriza por una obstrucción crónica al flujo aéreo poco reversible y progresiva, asociada a una reacción inflamatoria anómala en relación principalmente al humo del tabaco. Es una enfermedad habitualmente infradiagnosticada y con una elevada morbimortalidad, teniendo un fuerte impacto social y económico. En la actualidad, en los países de nuestro entorno la EPOC es la cuarta causa de muerte a nivel mundial.

Las guías de EPOC más importantes de referencia son la Guía Española de la EPOC (GesEPOC) que basa su clasificación en la identificación de 4 fenotipos, y la Guía GOLD, que propone para la clasificación de la EPOC cuatro grupos: A, B, C y D, estableciendo unos estadios de gravedad que tienen en cuenta los síntomas, criterios espirométricos y exacerbaciones.

Este viernes vamos a centrar la sesión web en las actualizaciones de la nueva GesEPOC 2021 sobre las recomendaciones de diagnóstico y tratamiento farmacológico de la EPOC estable.

En el artículo se propone una evaluación del paciente en cuatro pasos; diagnóstico de la EPOC y medidas generales, estratificación del riesgo, selección del tratamiento inhalado según los síntomas y el fenotipo clínico, e identificación y abordaje de los rasgos tratables.

Como puntos clave en el tratamiento farmacológico de la EPOC, se expone:

  • La base del tratamiento de la EPOC estable la constituyen los fármacos inhalados.
  • Los BDLD son los fármacos de primera elección en la mayoría de los pacientes. Los tratamientos que se deben añadir a los BDLD en el tratamiento de inicio dependerán del grupo de riesgo y el fenotipo clínico.
  • Se propone separar las dos formas clínicas del llamado fenotipo mixto EPOC-asma (ACO).
  • El tratamiento del fenotipo no agudizador se basa en el uso de doble broncodilatación.
  • El tratamiento del fenotipo agudizador esosinofílico se basa en la utilización de BDLD con CI.
  • El tratamiento del fenotipo agudizador no eosinofílico se basa en los BDLD. Los CI pueden ser útiles en algunos casos, aunque su eficacia es menor.
  • La identificación de rasgos tratables permite un tratamiento específico dirigido a las necesidades de cada paciente.
  • Se incluye tanto el enfisema como la bronquitis crónica en la lista de los rasgos tratables, no existiendo ningún aspecto diferencial entre ambos en el tratamiento inhalado indicado.
  • Se recomienda la retirada de CI en pacientes que no tengan agudizaciones frecuentes y < 300 eosinófilos/mm en sangre periférica.
  • El control de la EPOC es una herramienta fundamental para el seguimiento y la adecuación terapéutica.

Os dejo adjunto el resumen del artículo, espero que os resulte de utilidad. Un saludo.

Enlace al artículo completo:

https://www.archbronconeumol.org/es-actualizacion-2021-guia-espanola-epoc-avance-S0300289621001034

Doctora, esta tos no se acaba de ir.

Acude a nuestra consulta George, un varón de 41 años de edad que viene por episodios de tos productiva desde hace 7 días y autoescucha de sibilancias. Refiere desde hace 4 meses lleva sufriendo episodios similares que mejoran tras varios días sin necesidad de medicación. Alguno de estos episodios se ha acompañado además de febrícula. Ex fumador desde hace 4 años.

Exploramos a nuestro paciente, encontrándolo eupneico, con orofaringe hiperémica, otoscopia sin hallazgos patológicos y en la auscultación cardiopulmonar observamos buena ventilación global sin ruidos sobreañadidos. Para completar el estudio, solicitamos una Rx de tórax, que adjuntamos a continuación.

Dados los hallazgos en la prueba de imagen,

1- ¿Cómo describiríais la imagen?

2- ¿Qué más preguntaríais para completar la anamnesis?

3- ¿Qué diagnósticos diferenciales os planteáis? ¿Cuál sería el siguiente paso para avanzar hacia el diagnóstico de George?

¡Que tengáis una buena semana!!

Vulvovaginitis, más allá de las causas infecciosas

Buenos días y feliz viernes, esta semana quería aprovechar para hacer un repaso de las vulvovaginitis a raiz de un artículo publicado en la revista Australian Prescriber.

La vulvovaginitis es una entidad clínica caracterizada por el prurito, el disconfort y la leucorrea, que es muy frecuente en las mujeres de todas las edades y que aunque en muchas ocasiones el origen es infeccioso, existen múltiples causas diferentes que debemos tener en cuenta a la hora de realizar el diagnóstico.

Además, deberemos tener en cuenta que la exploración física y la toma de muestras en consulta son casi obligatorias, más aún en pacientes postmenopáusicas con sintomatología subaguda o crónica en las que siempre hay que descartar la presencia de lesiones malignas o premalignas visibles antes de prescribir un tratamiento empírico. Sabemos que muchas mujeres retrasan consultar por síntomas genitales por pudor por lo que una buena relación médico-paciente y un clima de respeto y confianza en la consulta serán fundamentales.

Por último, aunque la mayoría de afecciones infecciosas no son infecciones de transmisión sexual podemos aprovechar la ocasión para despistaje de conductas de riesgo y realizar consejo oportunístico.

A continuación os dejo dos tablas de repaso que he elaborado a partir del artículo mencionado y con los tratamientos recomendados por la Guía Terapéutica de la SEMFyC.

En la tabla ni en el artículo se habla de una causa específica de prurito vaginal en mujeres posmenopáusicas como es la atrofia vaginal producida por la pérdida de estrógenos a nivel genital y que condicionan una mucosa menos hidratada y más friable.

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Podéis encontrar el artículo completo en el siguiente enlace:

https://www.nps.org.au/australian-prescriber/articles/treatment-of-vulvovaginitis

Duelo Perinatal

El duelo perinatal es un duelo muy peculiar, en el que se produce la paradoja que vida y muerte confluyen. Este duelo es vivido en soledad y conocido como un duelo desautorizado. En la sesión de hoy nos hemos propuesto romper esos tabúes.

Frente al dolor que experimentan los progenitores por la pérdida de su bebé, lo que queda en la memoria es el trato que recibieron en esos momentos de los profesionales que les atendieron y acompañaron en su proceso de duelo.

En esta sesión hemos ofrecido formación en recursos comunicativos e información de recursos comunitarios para el manejo de este tipo de duelos.

Os dejamos el powerpoint con sus anotaciones para aquellos que no hayan podido asistir.

Lucía Boix ( matrona) y Raquel Albiol ( MFyC)

Doctora, las lesiones no se van y he probado de todo

Mujer de 28 años de edad acude a la consulta explicando que presenta las lesiones infraorbitarias que se muestran en la imagen desde la adolescencia y que ha probado varios tratamientos de dermocosmética sin resultado.

1.- Describe las lesiones de la imagen

2.- Completa la anamnesis y di cuál es tu sospecha diagnóstica

3.- Tratamiento

Lesiones purpúricas

¡Feliz viernes!

Esta semana me gustaría repasar una entidad que vemos bastante frecuentemente en la consulta y que puede ofrecer dudas en el manejo de los pacientes. Así que esta semana os voy a realizar un resumen de las lesiones purpúricas.

La púrpura es una lesión eritematosa que no se blanquea a la vitropresión que está causada por la extravasación de hematíes. Puede dividirse de varias maneras:

  • Por tamaño: < 4mm (petequias), 4-10mm y >10mm (equimosis).
  • Palpable o no palpable.

Ante este tipo de lesiones el primer paso para orientarlas sería indagar sobre si es una lesión primaria (aparece espontáneamente sobre piel sana) o si es una lesión secundaria (había una lesión previa o la acción de un agente externo como picaduras, traumatismos o eccemas).

La púrpura primaria es más frecuente y para determinar la etiología se deben distinguir entre palpables y no palpables:

  • Púrpuras no palpables:
    • Origen cutáneo:
      • Púrpura de Bateman o senil: aparición de equimosis en los antebrazos en pacientes de edad avanzada debido a la atrofia cutánea. Se agrava por los traumatismos, antiagregantes, anticoagulantes o corticoides.
      • Capilaritis: máculas de color pardo con petequias en su interior, de morfología numular y de predominio en miembros inferiores.
    •  Origen sistémico: Suelen deberse a alteraciones de la coagulación como trombopenia (<20.000plaquetas/mm3), alteraciones del funcionamiento de las plaquetas y defectos de los factores de coagulación.
      • Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI): se asocia a sangrado mucocutáneo y recuento bajo de plaquetas.
      • Púrpura trombopénica trombótica (PTT): anemia hemolítica microangiopática, trombopenia, insuficiencia renal, sintomatología neurológica y fiebre.
      • Necrosis cutánea por dicumarínicos: zonas dolorosas de eritema que evolucionan a placas purpúricas y posteriormente úlceras necróticas localizadas en zonas con panículo adiposo abundante (mamas, abdomen…). Se debe a un déficit de un factor de la coagulación, el más frecuente es el déficit de proteína C, y aparece entre el 3er y el 10º día de la introducción de los dicumarínicos.
      • Elevación de la presión venosa intravascular secundario a fenómenos de Valsalva (tos, presión esfingomanómetro…).
  • Púrpuras palpables: Primero hay que tener en cuenta el estado general del paciente (tensión arterial, fiebre, etc).
    • Vasculitis. La más frecuente es la vasculitis leucocitoclástica:
      • Causa más frecuente de púrpura palpable.
      • Aparece en miembros inferiores o región sacra en pacientes encamados.
      • Escasa afectación sistémica.
      • Aumento de VSG y ligera leucocitosis.
      • Puede estar asociada a fármacos, infecciones, enfermedades autoinmunes, etc.
    • Causas embólicas en el contexto de enfermedades infecciosas graves (meningococemia aguda fiebre por Ricketsia, ectima gangrenoso…).

Para el estudio de las lesiones purpúricas se deben realizar las siguientes determinaciones analíticas según si son palpables o no:

ALGORITMO DIAGNÓSTICO ANTE LESIÓN PURPÚRICA:

BIBLIOGRAFÍA:

  • J. Casas, J Solé; La púrpura en la visita de Atención Primaria. AMF 2011; 7(11): 635-641.
  • L Rois, M. Pallas; A flor de piel. AMF 2019;15(4):2408.

Microsesión: abordaje de las uretritis.

Buenos días a todos.

Ayer, en una nueva tutoría online, abordamos el manejo de la uretritis en la microsesión que se enlaza a continuación. La bibliografía es heterogénea en este momento en cuanto a las pautas de tratamiento. Nuestra propuesta recopila las últimas evidencias del MMWR y de la NICE donde se evidencia el aumento de resistencias a antibióticos que presenta N.gonorrhoeae.

Como mensajes clave destacar la importancia de la sospecha diagnóstica, el tratamiento empírico (previa toma de muestras siempre que sea posible) y el manejo de los contactos.

Y, para concluir, una reivindicación: ¡¡Ceftriaxona intramuscular en los Centros de Salud!!

Ánimo a todos con el mes que empieza.

¿No tendré covid?

Varón de 28 años que consulta por cuadro de tos sin expectoración de unas 3 semanas de duración junto con astenia de predominio vespertino, hiporexia y pérdida de 5kg del mismo tiempo de evolución aproximadamente.

Se realiza la siguiente Rx tórax:

1.- ¿Qué preguntas haríais para completar la anamnesis?

2.- ¿Qué esperáis encontrar en la exploración física?

3.- ¿Qué manejo haríais del paciente?

Para finalizar… Una estupenda sesión

Hace cuatro años empezaron su estancia en nuestro Centro de Salud dos nuevas residentes, Elena Carrasco y Elena Ruiz, inmediatamente apodadas ” Las Elenas”, muy distintas en personalidad pero, como ellas mismas han dicho, distintas pero complementarias y con un objetivo común que era aprender, aprender y aprender….

Mucho ha llovido desde entonces y muchas cosas han pasado, entre ellas una pandemia de efectos devastadores a nivel mundial que ha tenido un efecto importante en nuestra práctica clínica y también en nuestras actividades docentes, aunque hemos y han intentado paliar ese efecto con buen talante y sobre todo con una implicación y ganas de ayudar envidiables. Las consultas presenciales se convirtieron ( no todas) en consultas telefónicas que ellas fueron las primeras en sacar adelante, tuvimos que hacer “circuito CoVid” dentro del CS que ellas fueron las primeras que se ofrecieron para realizar, las sesiones presenciales se convirtieron en sesiones online, en muchas ocasiones fuera del horario de trabajo y ellas siguieron adelante con animo y buena predisposición

Elena Carrasco es una de las personas más trabajadoras que conozco con un nivel de responsabilidad e implicación fuera de lo común. Ha sido un lujo poder tutelarla durante estos cuatro años de verdadero aprendizaje para las dos. Elena se queda con nosotros, ya como JMF y estoy segura que esta nueva etapa será igual o más fructífera que la anterior.

Elena Ruiz es inquieta, alegre , con una gran curiosidad y con muchas ganas de seguir aprendiendo. Elena ha elegido otro camino en el que le deseamos muchisima suerte.

Al igual que el resto de residentes que han pasado por Docencia Rafalafena, estén donde estén y pase el tiempo que pase, siempre tendrán las puertas abiertas de nuestro centro y de nuestros corazones porque ya forman parte de nuestra historia

Y para finalizar su estancia entre nosotros como residentes, nada mejor que finalizar como empezamos, con una sesión, una sesión ” de las distintas” , una sesión de las que no se trata de explicar cuestiones teóricas sino de sentir, reflexionar, participar y compartir. Sesión que aqui dejamos la versión teórica esperando que resulte útil para lectores/as y seguidores/as

Sesión Malestar emocional

Estamos tristes porque ” se van” pero felices porque ya forman parte de la historia de Docencia Rafalafena y porque se han convertido en unas excelentes profesionales con un futuro profesional esperamos lleno de éxitos. Hasta siempre Elenas!!! Enhorabuena por vuestro trabajo y por ser como sois !!! Siempre con vosotras!!!

Estoy mareada…

Buenos días de lunes.

Empezamos la semana con una imagen web. Se trata de una mujer de 82 años con antecedentes de HTA e hipotiroidismo que acude a la consulta refiriendo mareo de nueva aparición coincidiendo con cifras de frecuencia cardiaca bajas objetivadas en tensiómetro digital que tiene en casa.

  • ¿Cómo describirías el ECG?
  • ¿Qué sería importante preguntar para completar la anamnesis?
  • ¿Cuál es tu impresión diagnóstica?
  • ¿Cuál sería tu actitud a seguir?