Nunca me había costado tanto respirar…

Varón de 28 años que acude a nuestra consulta por disnea progresiva desde hace dos meses que empeora con el decúbito. A la exploración, comprobamos que mantiene las constantes dentro de los valores normales pero a la auscultación algo no nos gusta, motivo por el cual solicitamos la prueba siguiente:

Captura de pantalla 2019-06-29 a las 10.29.43

  • ¿Podríais describir la imagen?
  • ¿Qué pensáis que hemos detectado en la auscultación?
  • ¿Qué datos de la anamnesis y la exploración creéis que faltan para orientar bien el caso?
  • Y, ¿qué haríais a continuación?

Recordatorio de las masas mediastínicas

Cribado y suplementación de Vitamina D en Adultos. Sol y Sombras

Buenos días a todos. Para la sesión de hoy, voy a realizar un breve resumen extraído de una lectura que desde mi punto de vista la considero muy recomendada.

El boletín de información farmacoterapúetica de Navarra (bitn) ha realizado una revisión sobre cuáles son los valores de referencia de la vitamina D, cuándo hay que monitorizar los niveles y en qué personas está justificado la administración de vitamina D y en quiénes no.

  • Como todos sabemos, el 40% de la población europea presentaría defícit de vitamina D entendida con concrentraciones de 25 (OH)-D inferiores a 20ng/ml, aunque en la mayoría de casos este hecho no plantea ninguna repercusión clínica.
  • El 80-90% de la Vitamina D se origina a través de la exposición solar de la piel.
  • En estudios previos se comentaba que las deficiencias de vitamina D estaban asociadas a un aumento de patología cardiovascular, del metabolismo lipídico y presencia de neoplasias malignas. Pero en la actualidad, se entiende que este podría ser debido a una consecuencia de estas enfermedades, no un factor desencadenante!.
  • La evidencia que queda disponible hasta el momento nos indica que no es necesario realizar un cribado rutinario y suplementación con D para obtener beneficios extraóseos.
  • Como dato interesante señala que la medición de niveles se realiza con la 25(OH)-D en lugar de con la 1.25 (OH) vitamina D que es en realidad el metabolito último.
  • Las diferencias entre las distintas categorías de “deficiencia” e “insuficiencia”, en realidad, existen dudas sobre su real impacto clínico.
  • Seguidamente se analizan las poblaciones en las que sería necesario realizar una determinación de vitamina D:
    • POBLACIÓN DE EDAD AVANZADA INSTITUCIONALIZADA: El cribado de vitamina D podría estar justificado como intervención previa a un plantear la suplementación. Únicamente concentraciones de 25(OH)D por debajo del límite de deficiencia (12ng) tendrían repercusión a nivel óseo.
    • PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA QUE PRESENTEN HIPERPARATIROIDISMO GRAVE O PROGRESIVO Y EN HIPOPARATIROIDISMO. La guía “Kidney Disease: Improving Global Outcomes” (KDIGO) establece que la suplementación con Vitamina D estaría justificada en personas con enfermedad renal crónica que presentan hiperparatiroidismo grave o progresivo.
    • ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA: La KDIGO no recomienda de forma rutinaria el uso del calcitriol si no se encuentran en diálisis. En los pacientes dializados requieren un manejo para reducir la PTH y se emplea para ello Calcimiméticos o vitamina D.
    • PACIENTES CON HIPOFOSFATEMIA E HIPOCALCEMIA: La determinación de vitamina D en estos casos está justificada para descartar un déficit que haya ocasionado este problema.
    • SITUACIONES DE MALAABSORCIÓN (Celiaquía, EII..) : El aporte de vitamina D podría estar justificado, pero hasta la fecha no hay evidencia disponible que lo concluya.

Aqui os dejo el artículo completo por si queréis echarle un vistazo!!! Bit26_4 2019

 

Y también tengo esto, pero no me acuerdo bien que era

Varón de 68 años, HTA y DM tipo 2, que acude a nuestra consulta como primera visita tras traslado desde otra comunidad. Refiere que estaba en revisión por Cardiología por alguna arritmia que no sabe especificar. Realizamos un ECG que es el siguiente:

 

  • ¿Cómo describiríais el ECG?
  • ¿Cuál es el diagnóstico?
  • ¿Qué tratamiento de base debería llevar este paciente para dicha patología?
  • ¿Es necesario realizar algún otro proceso diagnóstico o derivar a un segundo nivel asistencial?

Reflexiones sobre la prescripción

Durante las últimas décadas la esperanza de vida ha crecido mucho, por lo que cada vez tenemos más población de edad elevada en nuestro cupo. Esto influye mucho en nuestra práctica, pero sobre todo en nuestra prescripción. Los ancianos son un grupo poblacional con necesidades específicas que debemos tener en cuenta a la hora de prescribir un medicamento.

En proceso de la prescripción es complejo, ya que debe incluir los siguientes procesos mentales:

  • Decidir el fármaco más indicado.
  • Elegir la dosificación más apropiada.
  • Monitorizar su efectividad y toxicidad.
  • Educar al paciente sobre los posibles efectos adversos.
  • Explicar cuando deben volver a la consulta.

En esta etapa de la vida las personas son cada vez más frágiles por lo que deberíamos ser especialmente cuidadosos con los efectos adversos y las interacciones entre medicamentos. Debido a los cambios fisiológicos que ocurren en la edad adulta (cambios en la absorción, distribución, metabolismo…) la proporción de efectos adversos aumenta. Debido a esto cualquier nuevo síntoma debería considerarse como un efecto adverso medicamentoso hasta que se demuestre lo contrario.

En UpToDate han publicado el siguiente algoritmo que debería seguirse para realizar una correcta prescripción en personas de edad avanzada:

adad

Cuando se comercializa un fármaco no conocemos todos los efectos adversos ni interacciones que puede causar, puesto que los estudios realizados no disponen de información a largo plazo, la población que incluyen tiene unas características determinadas que no tiene la población general, la posología es diferente, no testan la interacción con otro tipo de fármacos… Por estas razones es muy importante realizar una farmacovigilancia estrecha tanto de medicaciones de aparición reciente como de fármacos usados durante décadas. La única forma que tenemos de estudiar estos efectos es en nuestras consultas es estar alerta por si aparecen, buscarlos y luego notificarlos mediante las tarjetas amarillas.

Respecto a la prescripción en ancianos, para poder realizar una prescripción de la manera más correcta posible se han desarrollado varios algoritmos, pero los más utilizados son los criterios de Beers. Estos criterios fueron diseñados mediante un consenso de expertos en 1991 y son una lista de medicaciones consideradas potencialmente inapropiadas para pacientes ancianos. Esta lista se va actualizando cada 3 años y ese año se han añadido los siguientes criterios por parte de la American Geriatrics Society:

  • Evitar el uso simultáneo de opioides con benzodiacepinas o gabapentinoides, debido al mayor riesgo de sobredosis y eventos adversos graves relacionados con la sedación, como depresión respiratoria y muerte.
  • Tener cuidado al prescribir trimetoprim-sulfametoxazol en pacientes que toman un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o un bloqueador del receptor de la angiotensina II (ARA II) y que tienen un aclaramiento de creatinina reducido, ya que pueden producir hiperpotasemia.
  • Los antagonistas del receptor H2 podrían usarse en pacientes con demencia, aunque deben evitarse en pacientes con delirio.
  • Tener especial cuidado al prescibir el ácido acetil salicílico para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular o en cáncer colorrectal en pacientes de 70 años o más (anteriormente el umbral estaba en los 80 años o más), debido al mayor riesgo de sangrado.
  • Evitar el uso de inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN) en pacientes con antecedentes de caídas o fracturas.
  • Evitar el uso de regímenes de insulina basados en el uso de insulina según los niveles de glucosa en sangre, debido al riesgo de hipoglucemia sin el beneficio de una mejoría en el manejo de la hiperglucemia. Excepto que los pacientes también estén en tratamiento con insulina de acción basal o prolongada.

No sólo debemos ser cautos cuando prescribimos a personas ancianas, los efectos adversos pueden aparecer en cualquier paciente, a cualquier edad y en cualquier situación. Se ha publicado recientemente en el boletín INFAC del CEVIME un número monográfico sobre las alertas y señales de seguridad de medicamentos que han surgido durante los últimos dos años (2017 y 2018). En él se encuentran fármacos de reciente comercialización y otro de uso extendido durante décadas.

Os resumo la información contenida en el Boletín en los siguientes puntos:

  • Metamizol: Se han detectado casos de agranulocitosis asociados con el uso de metamizol, particularmente en pacientes de origen británico. Este efecto adverso ya se conoce desde 1946, y aunque su frecuencia es baja se trata de una reacción adversa muy grave que puede producir la muerte al paciente. Se ha estudiado si la etnia puede ser un fator de riesgo de este efecto adverso, pero los resultados no son concluyentes. En general se recomienda usar este fármaco como alternativa a los AINEs, con una duración menor a 7 días y a la mínima dosis eficaz, si no toma medicación que pueda producir agranulocitosis y si no tiene antecedentes inmunosupresión.
  • Hidroclorotiazida: La AEMPS publicó en octubre de 2018 una nota en la que alerta sobre la posible asociación entre el uso prolongado de hidroclorotiazida (HCTZ) y la aparición de cáncer cutáneo no melanocítico (carcinoma basocelular y espinocelular) en estudios daneses. Debido a que este tipo de cáncer depende del fototipo de piel y la exposición solar, la AEMPS está llevando a cabo un estudio en población española, pero hasta que se obtengan resultados recomienda revisar la piel de los pacientes en tratamiento crónico con hidroclorotiazida para el diagnóstico precoz de estos tumores cutáneos.
  • Quinolonas y fluoroquinolonas: Debido a los efectos adversos musculoesqueléticos y nerviosos se han elaborado unas recomendaciones respecto a estos antibióticos:
    • No prescribir quinolonas ni fluoroquinolonas:
      • Para el tratamiento de infecciones leves o autolimitadas.
      • En la profilaxis de la diarrea del viajero o de las infecciones recurrentes de vías urinarias bajas.
      • A pacientes con antecedentes de reacciones adversas graves asociadas a estos antibióticos.
    • Utilizarlas en el tratamiento de infecciones leves o moderadamente graves exclusivamente cuando otros antibióticos recomendados no resulten eficaces o no sean tolerados.
    • Tener en cuenta que los pacientes de edad avanzada, trasplantados o en tratamiento con corticoides presentan un mayor riesgo de sufrir lesiones tendinosas
    • Indicar a los pacientes que interrumpan el tratamiento con este tipo de antibióticos y acudan al médico en caso de que se presenten reacciones adversas de tipo musculo-esquelético o del sistema nervioso.
  • Sartanes: Desde julio de 2018, la AEMPS ha ordenado en varias ocasiones la retirada de ciertos lotes de medicamentos que contienen valsartán debido a la detección de N-Nitrosodimetilamina (NDMA) y N-Nitrosodietilamina (NDEA), impurezas que son probablemente carcinogénicas en humanos según la clasificación de la International Agency for Research on Cancer. Tras estos casos se han establecido unas normas y controles en la fabricación de medicamentos para evitar estas contaminaciones.
  • Denosumab: Se han comunicado casos de osteonecrosis del conducto auditivo externo, aumento del riesgo de fracturas vertebrales múltiples tras la suspensión del tratamiento acompañado de aumento de los marcadores de recambio óseo y de una rápida reducción de la densidad mineral ósea y un aumento de la incidencia acumulada de nuevas neoplasias primarias en pacientes que han recibido Denosumab por neoplasias malignas avanzadas.
  • Fentanilo de liberación inmediata: casi el 60% de los casos de abuso y/o dependencia notificados se refieren a pacientes en los que se prescribió para indicaciones no contempladas en la ficha técnica. También se alerta sobre la aparición de hiperalgesia relacionada con su uso. Para minimizar el riesgo de abuso y/o dependencia la AEMPS recomienda:
    • Respetar las condiciones de autorización de las formas de fentanilo de liberación inmediata, cuya indicación autorizada es el dolor irruptivo de origen oncológico tratado con un analgésico opioide de base.
    • Valorar la necesidad del tratamiento y el uso de otras alternativas terapéuticas en pacientes que ya estén en tratamiento con fentanilo de liberación inmediata para dolor no oncológico. En estos pacientes se puede evaluar su potencial de abuso según los cuestionarios disponibles para ello.
  • Gabapentina: Se ha modificado la ficha técnica de este fármaco para añadir que “Los pacientes con función respiratoria comprometida, enfermedad respiratoria o neurológica, insuficiencia renal o uso concomitante de depresores del SNC y las personas de edad avanzada, podrían correr un mayor riesgo de sufrir esta reacción adversa grave. Podría ser necesario ajustar la dosis en estos pacientes.”
  • Inhibidores de SGLT2: Se ha incluido la Gangrena de Fournier a la ficha técnica de las glifozinas. Además, se está estudiando su relación tanto con la pancreatitis aguda como crónica.
  • iDPP-4 y análogos del GLP-1: podrían estar asociados a un aumento del riesgo de colangiocarcinoma y se ha incluido en ficha técnica su relación con la aparición de penfigoide bulloso.

Toda esta información debería hacernos reflexionar sobre todo lo que implica nuestra prescripción de un fármaco y todo lo que puede suponer para el paciente que va a tomar el medicamento. Por todo esto debemos de ser responsables a la hora de recomendar un determinado tratamiento al paciente, ser siempre conscientes de las características específicas se este, después comprobar en cada visita que no aparecen efectos secundarios y en caso de que aparezcan notificarlos a las autoridades pertinentes.

Bibliografía:

  1. Rochon PA, Drug prescribing for older adults. UpToDate [Internet]. Publicado Feb 19, 2019. Visitado: 14/6/19. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/drug-prescribing-for-older-adults/.
  2. By the 2019 American Geriatrics Society Beers Criteria® Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2019 Updated AGS Beers Criteria® for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc 2019; 67:674.
  3. INFAC-CEVIME, Seguridad de medicamentos: señales y alertas generadas en 2017-2018 [Internet]. Publicado 17/05/2019. Visitado: 14/6/19. Disponible en: https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac_2019/es_def/adjuntos/INFAC_27_1_seguridad.pdf

Sesión. Nefrología-Medicina de Familia: Fracaso Renal Agudo

Aquí os dejo la sesión clínica, impartida hoy por la Dra. María José Pascual. Nefróloga del Hospital General Universitario de Castellón. Desde un caso clínico ha realizado un magnifico repaso, didáctico y muy detallado, del fracaso renal agudo.

Desde Docencia Rafalafena, esperamos que esta linea de colaboración con nefrología siga a delante y que la sesión os sea a todxs de utilidad.

FRA PARA MF

No puedo respirar

Mujer de 35 años fumadora de medio paquete diario que refiere desde hace 48h dificultad para respirar, disnea en reposo y accesos de tos que no han cedido con tratamiento.

En la consulta:

SatO2 86% FC 112 lpm Apirética

AC: tonos cardiacos rítmicos

AP: MVC, no crepitantes ni sibilantes.

A la palpación cervical, notamos algo extraño…

  1. ¿Qué observamos en la Rx de tórax?
  2. ¿Cuál debería ser nuestra primera intervención médica?

Un saludo!

La carga anticolinérgica: una preocupación emergente

Uno de los principales desafíos de la medicina actual es el abordaje de la cronicidad en una población cada vez más envejecida. Muchas patologías crónicas frecuentes requieren un abordaje farmacoterapéutico. Por este motivo, se ha visto que la tendencia de las últimas décadas es a aumentar cada vez más la prescripción de fármacos y la polimedicación de estos pacientes.

Los fármacos anticolinérgicos son frecuentemente utilizados en la práctica clínica habitual para el tratamiento de multitud de enfermedades: Parkinson, temblor, incontinencia urinaria, úlcera péptica, depresión, psicosis, EPOC, náuseas, etc. Así, es muy frecuente que la mayoría de pacientes mayores de nuestras consultas tengan prescrito más de un fármaco con efecto anticolinérgico. Los efectos adversos anticolinérgicos suelen ser resultado del efecto acumulativo de tomar uno o más medicamentos con actividad anticolinérgica. Este efecto acumulativo es lo que se conoce como carga anticolinérgica, en la que influyen varios factores: la potencia anticolinérgica de cada medicamento, la dosis utilizada y el periodo de exposición.

En los últimos años se ha estudiado este hecho y se han obtenido resultados que deberían hacernos reflexionar: se ha visto que los pacientes que tienen una carga anticolinérgica elevada presentan mayor riesgo de caídas, empeoramiento de la función cognitiva, aumento del riesgo cardiovascular y del riesgo de muerte por todas las causas.

Siguiendo esta línea, se han desarrollado varias escalas validadas para medir la carga anticolinérgica, que clasifican los principios activos según su potencial anticolinérgico. Cada medicamento recibe una puntuación según su actividad, de forma que la carga anticolinérgica de un paciente es la suma de la puntuación para cada medicamento y su resultado nos permite estimar el mayor o menor riesgo de sufrir efectos adversos. Las escalas más validadas son la ACB y ARS.

Como herramientas para identificar los medicamentos con alto potencial anticolinérgico o la carga anticolinérgica del paciente, destacan:

  1. Lista de medicamentos con actividad anticolinérgica significativa, de UpToDate. Medicamentos de alto potencial anticolinérgico
  2. Anticholinergic Burden Calculator: se trata de una herramienta web gratuita y de acceso libre a través del siguiente enlace (anticholinergicscales.es), que calcula la carga anticolinérgica y sedante basada en 10 escalas anticolinérgicas. Esta escala es muy útil para medir de forma rápida y fácil la carga anticolinérgica que recibe un paciente y facilitar a los profesionales la toma de decisiones. La aplicación facilita en un solo paso el cálculo de la carga anticolinérgica en las 10 escalas y clasifica al paciente en: riesgo alto (valor ≥3), medio (2) y bajo (1) de presentar efectos adversos anticolinérgicos.

¿Y cómo podemos nosotros reducir el riesgo de efectos adversos derivados de la carga anticolinérgica en nuestros pacientes? La evidencia nos orienta a evitar los fármacos anticolinérgicos en personas de edad avanzada con delirio, demencia y deterioro cognitivo o físico. Además, se debe revisar periódicamente el uso de estos fármacos, ya que pueden precipitar o agravar episodios de delirium. Además, se podrían considerar los siguientes puntos:

  1. Disminuir la dosis de fármacos con una elevada puntuación.
  2. Cambiar a un fármaco sin actividad anticolinérgica o que haga disminuir la carga total.
  3. Suspender el tratamiento.

En definitiva, aunque hay que continuar investigando y generando evidencia sobre este hecho, los resultados existentes al respecto deberían hacernos, al menos, reflexionar al respecto y tener en cuenta este factor a la hora de tratar a nuestros pacientes, para evitar el riesgo de iatrogenia y aumentar la seguridad.

Por si a alguien le interesa, adjunto un documento con información más ampliada sobre el tema.

Carga anticolinérgica