Agudización EPOC: Videorepaso del diagnóstico y tratamiento.

He vuelvo una vez más, con un poco de retrase debido a un viaje fugaz a casa. Pido disculpas por el inconveniente.

En esta oportunidad revisaremos cómo reconocer y cómo abordar de forma adecuada, y buscando el máximo beneficio del paciente, una agudización EPOC.

Si te haces preguntas tales como: ¿cuáles son los broncodilatadores que debemos administrar?, ¿debemos usar corticoides?, ¿cuál es la mejor vía de administración?, ¿debemos recetar antibióticos de forma sistemática?, en esta entrada encontrarás claridad.

Comenzaremos con 2 casos clínicos, preguntas de opción múltiple y finalizaremos con la revisión de la ilustración que usaremos como complemento en esta entrada.

¡Empecemos! Clica el video:

A continuación la ilustración para este videorepaso. Clica en ella para agrandarla y descargarla en máxima resolución:

¿Qué te ha parecido? Si aún quedan dudas no lo pienses dos veces y deja tu pregunta abajo en un comentario. Tu opinión también es importante para mejorar cada día. ¡Nos vemos en la próxima oportunidad!

Augusto Saldaña M. – MFyC

Videorepaso: Entendiendo una espirometría

Con esta entrada, inauguramos en Docencia Rafalafena una nueva sección que titularemos ” Videorepasos de Augusto”. Se tratará de una serie de vídeos explicativos sobre temas, eminentemente prácticos, que consideramos de gran interés para Medicina de Familia

El autor y responsable de esta sección es Augusto Saldaña, MF que actualmente trabaja en el Sevicio de Urgencias del Hospital de Liria, autor y creador del famoso blog “La Chuleta de Osler”. Desde Docencia Rafalafena damos las gracias a Augusto por su buenhacer y ganas de compartir y esperamos que esta nueva sección sea de gran utilidad para todos nuestros lectores y seguidores

Y para empezar: espirometría

  • La espirometría es la prueba que mejor calcula la función pulmonar. Debido a la prevalencia de pacientes con EPOC y asma, desde atención primaria solicitamos y revisamos espirometrías continuamente. Si bien es cierto es una habilidad que vamos aprendiendo durante la residencia, el uso de la memoria para recordar parámetros, valores y resultados podría ser una técnica poco rentable y traicionera.
  • En el siguiente video intentaremos visualizar la espirometría. Empezaremos comprendiendo de qué se trata el test, qué es lo que tiene que hacer el paciente, para qué la usamos y de dónde salen los valores que estudiamos. Finalmente revisaremos cómo interpretar los valores en un patrón respiratorio obstructivo, relacionados a las enfermedades EPOC y asma, antes mencionadas.
  • El objetivo de este resumen es entender visualizando e intentar usar la memoria pura lo menos posible. ¡Vamos a ello!

La espirometría: la guía definitiva
Clica en el video para empezar a verlo.

Las siguientes ilustraciones pueden servirte para recordas y repasar:

Figura 1. Curva volumen tiempo. Expresa la cantidad de volumen expulsado en 6 segundos. Casi todo sale en el primer segundo. Para que la prueba sea válida, se debe haber espirado de forma enérgica durante 6 segundos seguidos. (Clica en la imagen para agrandarla y descargarla).
Figura 2. Curva flujo (velocidad)-volumen. Expresa la velocidad a la que se mueve el volumen espirado. Durante el primer segundo, la velocidad es máxima, y luego, poco a poco empieza a descender hasta que ha salido el 100% espirable del pulmón. (Clica la imagen para agrandarla y descargarla).
Figura 3. En una enfermedad obstructiva, el aire no sale de forma adecuada. Sale más lento y no sale todo lo inspirado. Es por eso que en el primer segundo, el volumen expulsado (folumen espirado forzosamente en el segundo 1 – FEV1) es menor (en naranja). (Clica la imagen para agrandarla y descargarla).
Figura 4. La clásica curva con concavidad superior de un paciente con enfermedad obstructiva (en naranja). No solamente hay un menor volumen (curva más pequeña), sino que durante el primer segundo, el flujo pico es menor. Esto parámetro es útil, utilizando otro dispositivo, para medir la intensidad de una crisis asmática (cálculo del peak flow). Por fuerzas biofísicas, al espirar con mucha fuerza, las vías más pequeñas colapsan, y el volumen expulsado es menor. Conforme la velocidad deciende, el volumen espirado vuelve a aumentar, resultando en la curva cóncava del patrón obstructivo. (Clica la imagen para agrandarla y descargarla).

Augusto Saldaña M. – MFyC, Urgencias – Hospital de Lliria

Yo no hablo nunca de política

Es frecuente, en conversaciones entre profesionales sanitarios, escuchar la siguiente afirmación: “Yo no hablo nunca de política…”

Hasta cierto punto, esto es comprensible ya que, según mi criterio y experiencia, es dificil, y en ocasiones arriesgado, en esta sociedad en la que vivimos, posicionarse ( de palabra y de hechos) en uno u otro sentido

Pero, ¿ es aceptable en Medicina de Familia el no posicionamiento? , ¿ es aceptable no hablar de política?  Los pacientes acuden a nuestras consultas, no sólo por “enfermedades” en el concepto clásico de la palabra, acuden porque se encuentran mal, por padecimientos, por problemas varios directamente relacionados con el entorno social que las ha tocado vivir y acuden a nosotros sus Medicos de Familia en busca de ayuda y de consuelo

Por otra parte y a nivel profesional, estamos viviendo una etapa en la que a pesar de las declaraciones políticas de “lanecesidadeunaatenciónprimariafuerteypotente”, la realidad es que el hospitalocentrismo, la superespecialización, la tecnificación, el cuanto más mejor, el más vale prevenir que curar, la falta de espíritu crítico e independiente , todo ello va en progresión ascendente y a toda máquina

Sin embargo, la esperanza es lo último que se pierde, o al menos eso creo y por eso es tan esperanzador leer textos como los que a continuación recomiendo y que eran el verdadero objetivo de esta entrada, la difusión y lectura de los mismos

1.- Editorial de AMF titulado, “Nuevas formas organizativas para defender una Atención Primaria que va camino de «no ser»” escrito por escrito por Nani Vall-llossera Moll de Alba y Pablo Simón Lorda del que extraigo este párrafo “… Pero «apoliticismo» y «Atención Primaria» son palabras que casan mal. Los grandes referentes de la AP, como Barbara Starfield, Tudor Hart o Iona Heath, lo han tenido o lo tienen muy claro. La mirada típica de la AP al territorio de la salud es política por definición. Y es que la realización concreta del derecho humano a la salud y la atención sanitaria exige el desarrollo de sistemas públicos de salud, que solo son efectivos y eficientes cuando su eje principal es una AP fuerte. Por eso, cuando esto está amenazado, como lo está actualmente en España, es una obligación ética estricta de todo profesional salir a defenderlo activamente. Las éticas profesionales, si quieren ser coherentes, han de ser necesariamente éticas políticas….” Editorial completaEditorial AMF

2.- Entrada imprescindible ( como es habitual) del blog No gracias que, haciendose eco del editorial anterior, y bajo el título de “La medicina es política y la salud un movimiento social: la primaria revolución” escriben “…La defensa de la equidad social a través de la promoción y la reivindicación pública de políticas no sanitarias que aborden los determinantes sociales de la salud, la lucha contra la medicalización y la imposición de un discurso hegemónico tecnocientífico o la protección de la atención primaria, son parte de esas obligaciones que todo médico (trabaje en el ámbito que trabaje) debería considerar como integradas en su compromiso profesional y ético con la salud de las personas y el progreso de las sociedades…” Enlace http://www.nogracias.eu/2017/10/23/la-medicina-politica-la-salud-movimiento-social-la-primaria-revolucion/

Por tanto, leed, leed y reflexionad y como dice el final de la entrada del blog “…si la AP muere, morirá todo el sistema sanitario público y, con él, el derecho humano a la protección de la salud”

Barbara Starfield, seis años después

En Junio de 2011, hace ahora 6 años, falleció Barbara Starfield,  médica pediatra que dedicó su vida a investigar servicios y políticas de salud en la Universidad John Hopkins. Blogs imprescindibles como “El gerente de Mediado” han escrito entradas al respecto ( http://gerentedemediado.blogspot.com.es/2017/06/6-anos-sin-starfield.html), pero desde Docencia Rafalafena, queremos con esta sencilla entrada, unirnos al homenaje de esta figura tan importante para Atención Primaria

Los trabajos de investigación de Starfield se focalizaron en temas como la calidad de la asistencia, la evaluación del estado de salud y su primer nivel de atención así como en la equidad en la salud. Barbara abogaba por una Atención Primaria accesible para la mayor parte de/toda la población, longitudinal ( atención durante todas las etapas de la vida) con recursos suficientes para poder resolver la mayoría de los problemas de salud, sobre todo los más prevalentes y claramente orientada a la persona, no a la enfermedad. Decía ” las enfermedades sólo existen en el contexto de las personas y de las poblaciones, no aisladas”

La conclusión más importante de sus trabajos, y que engloba a todas ellas se resume en ” Los paises con políticas de salud orientadas a Atención Primaria tienen mejor salud con menores costes”

La teoría parece contundente y muy pocos estudiosos en el tema se han atrevido a contradecir a Barbara Starfield, antes y después de su fallecimiento pero ¿ en qué punto estamos?

  • Los gobernantes y directivos sanitarios con poder de decisión, aún asumiendo la importancia de la Atención Primaria, no se atreven “en su mayoría” a aplicar políticas concretas que avalen esta importancia que sobre el papel se le supone. El hospitalocentrismo, la superespecialización, la tecnificación de la medicina es cada vez más importante
  • Una parte ( importante??) de los profesionales sanitarios ( médicos) siguen considerando Atención Primaria y a los Médicos de Familia de segunda ( o tercera??) división, dedicados según creen, a “hacer recetas” y “derivar a los pacientes a los especialistas”
  • Las condiciones de trabajo de los Médicos de Familia están cada vez más deterioradas
  • Los aspirantes a residentes no tienen, en su mayoría, la Medicina de Familia como primera opción
  • Estamos formando como Médicos de Familia, profesionales de alto nivel para ofrecerles posteriormente trabajos mayormente precarios ( sustituciones…)
  • Los estudiantes de medicina consideran, en su mayor parte, que la Medicina de Familia es una especialidad de segundo nivel, con menos prestigio y calidad científica que el resto

Pero… ¿ Está todo perdido? ¿ Que futuro nos espera?… Mi opinión personal, e insisto en lo de opinión personal, es que a pesar de todos los pesares, de todas ” las nubes negras”, existen indicios a modo de haces luminosos entre las nubosidad, que pueden contribuir a no perder la esperanza

  • Existen grandes profesionales en Atención Primaria, que a pesar de todas las adversidades, siguen realizando un trabajo de elevada calidad, incansables, motivando con su ejemplo a los que les rodean o les siguen ( Vease http://www.csfuensanta.es/index.php?option=com_content&view=article&id=10&Itemid=173, http://docenciaaltopalancia.blogspot.com.es/, http://www.doctorcasado.es/, http://docenciaalgemesi.blogspot.com.es/, etc, etc…
  • En la mayor parte de las Universidades de nuestro país, la Medicina de Familia ya figura en los programas de grado como asignatura obligatoria, algo impensable hace pocos años
  • Los estudiantes de medicina de cada vez más universidades ( Rovira i Virgili, Pompeu Fabra, Ciudad Real, UJI, etc) acuden a los CS desde cursos más tempranos y cuando lees sus “diarios reflexivos” te das cuenta que algo está cambiando pero que tardará mucho aún en ser claramente perceptible
  • Es verdad que la Medicina de Familia no es la primera opción para muchos, demasiados, de los aspirantes a residentes pero el grado de satisfacción de los Residentes de MFyC ,una vezse están formando, es muy elevado
  • La población sigue estando muy satisfecha con “su médico de Familia” y acude a su consulta para consultar problemas, dolencias, preocupaciones, solicitar consejo, informar de sus visitas a otros niveles de atención.

Pero… esta era una entrada homenaje a Bárbara Starfield asi que… Gracias Bárbara, por tus trabajos, por tu implicación, por tu personalidad, por todo… Ya han pasado 6 años, pero te seguimos añorando. Nos queda tu imprescindible obra que perdurará a lo largo de los tiempos, y tal vez algún gobernante algún día, en algún lugar, se atreva a ponerla en práctica de forma seria y contundente

Dermatología aplicada a Atención Primaria.

Aquí la sesión de la semana. Espero os guste.

Copia 2 de Dermatología A.P

Diagnóstico de Demencia desde Atención Primaria

Durante mi rotatorio en Neurología tuve la oportunidad de ver muchos casos de pacientes diagnosticados de demencia. Dado el aumento de la incidencia de esta patología en la actualidad, he creído necesario realizar una revisión del diagnóstico de demencia desde nuestra consulta; señalando sobretodo el importante papel del médico de familia y la importancia que supone el diagnóstico precoz de esta enfermedad.

Diagnóstico de demencia. Lorena Caja

Sesión nefrología

Aquí os dejo la sesión impartida esta mañana en el centro.

Espero que os sirva de utilidad para el día a día de la consulta.

¡Buena semana!

Nefrologia en atenció primaria (CAT)

Manejo del prurito en la consulta del médico de familia

Os dejamos la sesión sobre Manejo del prurito en la consulta del MF impartida hoy en el centro.

Saludos,

Maria

GPC NICE 2014 sobre manejo de la neumonía ¿qué hay de nuevo?

Os dejo la sesión que se ha impartido hoy en el centro, esperamos que os sea de utilidad.

GPC NICE 2014 sobre manejo NAC ¿Hay novedades?

Un saludo

XII meses, XII causas: Gestión y Políticas inteligentes en Atención Primaria

Os presento un documento elaborado por profesionales de reconocido prestigio y que se enmarca dentro de la campaña  “XII meses, XII causas” y que este mes trata sobre el tema de “Gestión en AP“. Se podrá estar más o menos de acuerdo con alguno de los aspectos que el documento plantea o incluso en desacuerdo, pero no hay duda que es un documento que incita a una profunda reflexión. Os invito a ello

Gestión y Políticas inteligentes en AP

La inteligencia sanitaria es aplicable en cualquiera de los niveles de gestión: macro (políticas sanitarias); meso (estructuras de salud); micro (gestión clínica). En todos los casos es fundamental que exista una transparencia en las decisiones y un rendimiento de cuentas en función de resultados. Sin embargo, la aplicación inteligente que necesitamos no suele ser lo que a menudo nos encontramos.
A NIVEL MACRO:
  • Necesitamos:
    • Una apuesta decidida y real por la Atención Primaria (AP), que también incluya al grado de medicina (asignatura de medicina familiar y comunitaria -MFyC-, profesores universitarios de Atención Primaria, departamentos universitarios de Medicina Familiar). Esto es especialmente importante en momentos de crisis como el actual. Es conocido que los servicios de salud orientados a la AP presentan mejores resultados en salud, con mayor satisfacción y a un coste menor (1).
    • Una AP que sea utilizada por todos los estratos sociales.
    • Una redefinición de la cartera de servicios financiados, que esté basada en la evidencia sobre la eficiencia de cada acción (puede empezarse por replantearse la eficiencia de todo lo que ya está incluido en la cartera de servicios y la adecuada distribución de servicios en el territorio).
    • Evitar la prevención sin límites, anteponer el “esperar y ver” (el primum non nocere) al “siempre hay que hacer algo”, introducir el copago evitable* como elemento corrector del uso inadecuado de los servicios. Fomentar salud desde fuera de los servicios sanitarios (Políticas de salud) y una alianza salud pública–atención primaria, contribuyendo a la desmedicalización de la vida.
    • Sentido crítico y gestión eficiente (2) ante crisis de salud pública.
  • Nos encontramos:
    • Hospitalocentrismo “de facto” que consume la mayoría de los recursos (se habla de apuesta clara y decidida por la AP, mientras en la práctica el presupuesto se incrementa básicamente en el hospital). Este hospitalocentrismo se genera desde la misma base: los estudiantes desconocen el sistema sanitario donde ejercerán, no conocen la AP, se forman en hospitales y todo esto desemboca en el bochornoso espectáculo anual de plazas MIR de MFyC desiertas.
    • Dos millones de “afortunados” usuarios (mutualidades de funcionarios públicos y asimilados), los más influyentes e informados, que elijen proveedor y rodean la puerta de entrada al sistema (la AP).
    • Todo para todos, de la mejor calidad, y gratis. Y en época de crisis, hacer más con menos… y que ahorre el médico de AP.
    • Predomina el “cuanto más mejor”, el primum facere, la atención inmediata… Máxima medicalización de la vida con un sistema sanitario como determinante básico de salud.
    • Ejemplos como el de la Gestión de la gripe A de alarmismo no basado en la evidencia, la vacuna del papiloma, el plan de la ola de calor…
A NIVEL MESO:
  • Necesitamos:
    • La clave en el nivel meso es otorgar la máxima autonomía a los profesionales, pero lógicamente, el resultado, positivo o negativo, de su gestión autónoma debe repercutir directamente en ellos. Para eso debe existir una política de incentivos (y correctivos) orientada a resultados, que favorezca que la longitudinalidad, la coordinación, la integralidad y la continuidad, valores clave de la AP, impregnen todas las decisiones concernientes a la gestión en este ámbito asistencial.
    • Una adecuada y efectiva relación Atención Primaria/Atención Especializada (AP/AE): bidireccional, al mismo nivel, sin complejos de inferioridad, con el especialista del 2ª nivel como consultor de la mayoría de pacientes de AP.
    • Un buen sistema de evaluación de resultados, transparente, dinámico, comparable, que permita a los equipos y a los gestores conocer cuáles son los puntos fuertes y áreas de mejora de cada equipo y profesional, y que facilite la difusión de las buenas prácticas y resultados para poder copiar de los mejores (3).
    • Un liderazgo fuerte y efectivo de los directores de los Equipos de AP (EAP), para producir los cambios necesarios. Es una de nuestras asignaturas pendientes.
  • Nos encontramos:
    • Profesionales cómodamente asentados en el status quo del sistema estatutario, que no discrimina según meritocracia sino según antigüedad, claro incentivo para el inmovilismo. No hay rendimiento de cuentas. Es difícil en este caso la evolución: por eso hay que pensar más en “revolución”. Y es que hablar de equipo por oposición es, evidentemente, un oxímoron.
    • Una relación AP/AE a diferente nivel, con una AP al servicio de la atención secundaria, con complejo de inferioridad, con ausencia de prestigio, que actúa en ocasiones como “secretaria” del sistema. La Integración asistencial es capitaneada por los hospitales, sin capacidad de decisión y de liderazgo de la atención primaria.
    • Escasa interrelación entre los EAP, amplio desconocimiento, poca comparación y aún menos interés en aprender de los mejores e introducir cambios.
    • El papel de líder del director del equipo no sólo es escaso, sino que incluso parece no interesar a los propios profesionales. Muchos directores aún son “coordinadores”, que actúan como delegados de clase resolviendo problemas domésticos, pero sin liderazgo profesional.
A NIVEL MICRO:
  • Necesitamos:
    • Dejar de hacer para poder hacer: desburocratización, más paciente experto, nuevo rol de enfermería (prescripción enfermera, gestión de la demanda espontánea y patología banal) (4) más teléfono y un uso inteligente de las tecnologías de información y comunicación (TIC). Es decir distribuir de forma racional la actividad en función de las competencias y evidencias (5, 6), y distribuir de forma racional el tiempo con agendas inteligentes gestionadas por los propios profesionales / equipos y ajustadas a su realidad.
    • Recuperar competencias que, aún siendo esencialmente nuestras, hemos dejado en otras manos (por ejemplo, la atención a las personas en estado terminal y la muerte) o sencillamente no se están desarrollando (por ejemplo, la prevención cuaternaria).
    • Responsabilidad en la gestión clínica. Libre acceso a las pruebas diagnósticas complementaria para poder ejercerla. Consciencia de la doble responsabilidad de gestión de recursos ante el paciente y ante la sociedad. (R)evolucionar de la “cultura de la queja” hasta la cultura del “Yes, we can”.
    • Calidad técnica y humana: la empatía incrementa la efectividad clínica. (R)evolucionar de la medicina “paternalista” a la medicina centrada en el paciente, que es el responsable, y toma decisiones informadas/compartidas sobre su propia salud. Ello requiere un esfuerzo de “reeducación” tanto de los ciudadanos como de los propios profesionales.
  • Nos encontramos:
    • Cargas burocráticas injustificables que la Administración no quiere hacer desaparecer, desconsiderando a la AP. Muchos profesionales adaptados a ese entorno desconsiderado, mediocre y desincentivador, y otros muchos víctimas de “burnout”, y no siempre con el suficiente interés por superarlo.
    • Se crean “sucedáneos” para dar apoyo y se acaba generando sustitución, dejación de responsabilidades: mujeres derivadas a planificación familiar, personas en situación terminal en manos de equipos hospitalarios o con poco soporte para morir en su domicilio, adolescentes en consultas de pediatría, etc.
    • La Administración dice: “No puedes pedir ecografías, tienes que derivarlo al especialista (es el que sabe)…”, “Necesita cualquiera papel, informe, justificante… vaya al médico de cabecera”… La AP dice: “No quiero la IT, es un problema”, “Que el especialista haga sus recetas”… Y mientras tanto, esperando, ¿confortablemente?, la solución externa.
Referencias bibliográficas:
 
1. Starfield B. Is primare care essential? Lancet. 1994; 344: 1129-33.
2. Blog Gripe y Calma. Disponible en: http://gripeycalma.wordpress.com/
4. Fairman JA, Rowe JW, Hassmiller S, Shalala DE. Broadening the scope of nursing practice. N Engl J Med. 2011; 364: 193-6.
5. Casajuana J. En busca de la eficiencia: Dejar de hacer para poder hacer. FMC. 2005; 579-81.
6. Bodenheimer T. The future of primary care: transforming practice. N Engl J Med. 2008; 359: 2086-9.

 

* Definición de copago evitable, por José Ramón Repullo: “En el mundo técnico, científico, domina muy ampliamente la opinión de que los copagos son una herramienta muy imperfecta y de que su utilización sólo puede ser admitida en aspectos muy específicos, en forma de copagos evitables. El precio de referencia de los medicamentos es un ejemplo claro: el sistema financia una molécula, (un genérico a un precio) y si algún usuario quiere un fármaco de especialidad con la misma molécula pero precio superior, paga la diferencia. El sistema público cubre la necesidad, pero si hay un elemento de preferencia personal pasa a ser objeto de la contribución individual.”
Autores (p. o. alfabético):
Dr. Josep Casajuana Brunet. Médico de Familia. EAP Gòtic. ICS. Barcelona.
Dr. Francisco Hernansanz Iglesias. Médico General y de Familia. Centro de Atención Primaria Nord , Sabadell. Subdirector de la Cátedra UPF-SEMG-Grünenthal de Medicina de Familia y Economía de la Salud. Barcelona.
F. Javier Narbona Rodríguez. Técnico de Salud. Responsable de la Unidad de Calidad, Seguridad del Paciente y Procesos Asistenciales. Distrito Sanitario Guadalquivir, Córdoba.
Dr. José Luis Quintana Gómez. Médico de Familia. Centro de salud El Greco, Getafe, Madrid. Co-autor del blog ATensión Primaria.
 
( Tomado de otros blogs)