Dolor neuropático: las dudas se van resolviendo

En nuestra entrada del 31 de Marzo de 2010, comentando la sesión de Herpes Zóster y NPH nos hacíamos eco de la aparición ese mismo mes de la Guia NICE sobre dolor neuropático. En nuestra sesión, cuya mayor fuente bibliográfica eran distintas publicaciones de BMJ recomendábamos como tratamientos para la NPH  los siguientes: Tratamiento tópico  Capsaicina tópica o parches de lidocaina  y Tratamiento VO: Antidepresivos tricíclicos  , Antiepilépticos como  Carbamacepina, Gabapentina o Pregabalina  y Otros como oxicodona o sulfato de morfina. Sin embargo la guía NICE (soy ferviente admiradora de esta institución y suelo tener muy en cuenta todas sus recomendaciones), me dejó un poco perpleja al  considerar la pregabalina como uno de los tratamientos de primerísima elección. Así quedaron las cosas, algo confusas y sin saber muy bien a que atenernos

Pero esta misma semana, ha aparecido el último Boletin BIT, cuyo título es “Dolor neuropático y tratamiento. Muchas preguntas en el aire”  y su lectura nos ha ayudado a aclarar un poco las cosashttp://www.navarra.es/home_es/Temas/Portal+de+la+Salud/Profesionales/Documentacion+y+publicaciones/Publicaciones+tematicas/Medicamento/BIT/Vol+19/BIT+Vol+19+N+1.htm

El objetivo que se plantean con este número  es el de revisar las características particulares del dolor neuropático y  proponer criterios adecuados de manejo y tratamiento en base a la evidencia actual.  Os recomiendo la lectura del texto completo, pero  a modo de aperitivo os adelanto que algunas de las conclusiones a las que llegan los autores son que “ El tratamiento farmacológico tiene una eficacia limitada y que en nuestro medio, los fármacos de primera elección son  los antidepresivos tricíclicos, quedando como alternativas la gabapentina y la duloxetina”. 

Un día después de la publicación del citado boletín, nuestro amigo Carlos Fernandez Oropesa, en su blog “Sala de lectura”, siguiendo en su línea habitual, escribe un certero y magnífico análisis del mismo, análisis que también os recomiendo encarecidamente que leais. http://elrincondesisifo.wordpress.com/2011/06/02/bit-tratamiento-del-dolor-neuropatico-muchas-preguntas-y-algunas-respuestas/.Carlos hace un estupendo resumen de sus puntos clave “ cito textualmente”:

  • Los tipos de dolor neuropático más frecuente son la neuropatía diabética, la postherpética y la neuralgia del trigémino.
  •  El tratamiento de elección en la neuralgia del trigémino es carbamazepina, fármaco de farmacocinética compleja y reacciones adversas graves. Como alternativa tenemos oxcarbamazepina.
  •  En la neuropatía diabética y la neuralgia postherpética, los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) son los fármacos de primera elección por razones de seguridad, eficacia, adecuación y coste. Otros fármacos de primera línea son los antiepilépticos (gabapentina y pregabalina) y los ISRN (duloxetina). Dentro de los tratamientos de segunda y tercera línea, encontramos la lidocaína y la capsaicina tópicas (en algunas situaciones), los opioides mayores y el tramadol.
  • La selección del fármaco de primera elección en esta indicación es controvertida, como atestigua la polémica en torno a las recomendaciones de la guía del NICE, que van a ser revisadas.
  •  La evidencia sobre el tratamiento del dolor neuropático tiene dos limitaciones importantes: la falta de estudios comparativos de calidad entre las distintas opciones terapéuticas y el sesgo de publicación, como ha puesto de manifiesto el escándalo del Neurontín.
  •  Actualmente no hay evidencia para recomendar el tratamiento combinado en primera instancia, por lo que no debería utilizarse de forma rutinaria por motivos de seguridad (a más fármacos, más posibilidades de interacciones y reacciones adversas).
  •  Tampoco hay evidencia para recomendar la terapia tópica con lidocaína o capsaicina más que como una alternativa cuando otras opciones no son eficaces, no son toleradas o están contraindicadas.
  •  Además de la selección del fármaco son importantes otros aspectos terapéuticos, como la dosificación, las interacciones con otros tratamientos, la prevención y los tratamientos no farmacológicos (higiene del sueño, fisioterapia).

Asi que, en el tema del dolor neuropático, al igual que ocurre con otros procesos, los viejos fármacos siguen siendo eficaces, y los nuevos, pues a veces y ya veremos. Es muy de agradecer que en estos tiempos de tanta y tanta información y publicidad muchas veces engañosa existan publicaciones como el prestigioso BIT, todo un ejemplo de rigor científico, independencia y buenhacer y profesionales como Carlos Fernandez que con sus acertados análisis nos hacen las lecturas científicas mucho más fáciles. Y en cuanto a NICE, pues como me decía Carlos : Aliquando bonus dormitat Homerus que viene a decir “también Homero se duerme alguna vez”. Buen fin de semana!!

 

 

Dolor neuropático

Ayer, en la sesión de Herpes Zoster, en el apartado de la neuralgia postherpética comentábamos que en el mes de Marzo de este mismo año,NICE había publicado una GPC sobre este tema. Aquí teneis la versión corta dolor neuropáticoNICE.pdf

También comentamos que llamaba la atención en la GPC de NICE que en el apartado de antiepilépticos (en el esquema) únicamente mencionaban Pregabalina. Revisando la guía completa, que aquí teneis el enlace

Haz clic para acceder a 47949.pdf


el motivo de esta inclusión es la calidad de los estudios que avalan estas recomendaciones.

Recomiendo que leais los documentos. Yo por mi parte, sigo teniendo dudas que sea la pregabalina el único antiepiléptico recomendable.