Club de lectura: «Un hombre afortunado» John Berger

¿Cómo resumir en un puñado de palabras “Un hombre afortunado” de John Berger? ¿Cómo plasmar las reflexiones de un grupo de médicos en una reunión informal que hacemos llamar club de lectura? Este mes hemos acompañado silenciosamente al autor  durante el año que pasó junto a John Sassal, un médico de familia rural en la campiña inglesa que, a través de su trabajo e implicación social se convierte en el archivero de la historia de su pueblo. Qué bonito título, hemos pensado la mayoría de lectores, ¿y no será que nosotros, como médicos de familia, aspiramos precisamente a ocupar ese cargo con nuestros pacientes?  Sí, es verdad que también tenemos en nuestras manos la salud de aquellos que a nosotros se encomiendan, sin embargo, por todos es sabido que sólo a veces logramos resolver el mal que uno aqueja y, de hacerlo, será cuestión de tiempo que vuelva a requerirnos.

Aunque no se trata de un libro excesivamente largo y en su mayoría resulta sencillo de leer, hay partes que, por la profundidad de sus comentarios, pueden hacerse cuesta arriba, y así lo han hecho notar parte de nuestro grupo. Personalmente os animaría a no cerrar el libro al llegar a esas páginas puesto que, pese a llevar más de 50 años escrito, el ensayo de Berger, sigue rezumando actualidad en cada una de sus páginas y su lectura simplemente merece la pena.

 Y es que la sociedad cambia, pero los pacientes siguen demandando que su médico les reconozca como un ser que sufre y les ayude a buscar la manera de paliar ese sufrimiento, sea cuál sea su naturaleza. Además, no se nos demanda que lo hagamos a través de una fórmula mágica universal, los pacientes quieren que su médico les ayude a buscar la solución adecuada para su situación concreta y, créanme si afirmo, que un médico de familia es el especialista adecuado para ello.  

Con la lectura de “Un hombre afortunado”, hemos sido testigos de la evolución del Dr. Sassal que se inicia en la práctica clínica con el deseo de ser casi un superhombre capaz de arreglar cualquier problema de salud, con una visión mecanicista de la biología humana y que, a medida que madura, descubre la importancia del acompañamiento. O lo que es lo mismo, la longitudinalidad y la medicina centrada en el paciente. Aprovecho este punto para destacar los ejemplos magistrales de entrevista clínica y refuerzo positivo a los pacientes.

También, hemos recordado cuáles son las características de un buen médico al que además de conocimientos y destreza técnicos se le pide que sea honrado, no se asuste del trabajo, que sea fácil hablar con él, que seamos amable, compasivo, que no sea estirado, que sepa escuchar, que siempre acuda cuando lo necesite y que sea concienzudo. Ahí está otra vez, otra verdad escrita en 1967 y que los médicos de hoy seguimos esforzándonos por conseguir alcanzar.

Cierto es, que nuestra realidad, en un centro de salud urbano, dista del día a día de Sassal, hemos comentado que su implicación con la comunidad es mayor que la nuestra y nos hemos planteado si existe la manera de ser más participativos fuera del centro de salud, de ahí la vertiente comunitaria de nuestra especialidad, además Berger describe al médico como un ser activamente político, implicado y activo con los quehaceres y preocupaciones de la sociedad de su tiempo.

Por otro a lado, no es  menos cierto que nosotros podemos aspirar, igual que el protagonista de este ensayo, a disfrutar del privilegio de ser médicos y a sentirnos hombres y mujeres afortunados que estamos haciendo aquello que queremos, sabemos lo que buscamos, somos conscientes de nuestras limitaciones y aceptamos nuestra sensibilidad.

Siento que se me acaban las palabras y me dejo miles de ideas sin sintetizar (la irreversibilidad del tiempo, cómo el médico afronta la muerte…) pero un resumen debe ser precisamente eso, e invitar al lector a zambullirse en el libro y a que realice sus propias reflexiones. 

Castellón a 19 de junio de 2022

Texto elaborado por Marta Frau Maestre (Residente de MFyC en el CS Rafalafena), a partir de las notas del grupo lector de DR.

Entrevista Motivacional. Taller Resumido

Hola a todas y todos

Hemos intentado impartir un taller de entrevista motivacional. Posiblemente haya quedado muy corto por la necesidad de resumirlo todo en una hora. No obstante si el tema es de interés, podemos seguir desarrollando talleres un poco mas avanzados con situaciones aplicadas a la practica habitual. De momento espero que esta introducción sea de utilidad

LA IMPORTANCIA DEL LENGUAJE EN LA PRÁCTICA MÉDICA

La entrada de este viernes es de un tema al que, dado que no es estrictamente clínico, le dedicamos poco esfuerzo a pesar de las múltiples evidencias de su importancia en la práctica habitual y en la relación médico-paciente: el lenguaje.

Recientemente se han publicado varios artículos en este sentido, uno en el número de diciembre de AMF y otro en abril de este año en el British Medical Journal, referenciados al final en la bibliografía, de los que me ha parecido interesante realizar un resumen que espero sea de utilidad.

El lenguaje es un vehículo para compartir conocimiento y un medio para expresar y comunicar nuestros valores a otros. En el contexto médico, el lenguaje tiene una función más allá de transmitir información entre el paciente y el profesional sanitario, ya que además tiene el potencial de dar forma a la relación terapéutica. La forma en la que nos expresamos y la utilización de ciertas frases o palabras pueden afectar a la manera en la que el paciente ve su salud y su enfermedad, reflejar las percepciones y prejuicios del profesional sanitario sobre sus pacientes e influenciar el cuidado médico y los tratamientos ofrecidos. Además, no solo es importante el lenguaje que utilizamos con nuestros pacientes, sino también con nuestros compañeros de profesión, ya que el lenguaje en el contexto sanitario también tiene una gran influencia en la forma en la que pensamos, hablamos y actuamos, pudiendo perpetuar sesgos y prejuicios integrados en el imaginario colectivo que nos influyen negativamente.

Hay múltiples estudios que avalan la importancia del lenguaje en el acto médico, mostrando un gran impacto positivo en cuanto a la toma de decisiones compartidas y mejorando la confianza y la relación médico-paciente. Pese a que el uso de lenguaje despectivo o humillante que históricamente se había utilizado ya es casi universalmente reconocido como inaceptable, el uso de lenguaje que menosprecia, pone en duda o es culpabilizador continúa a la orden del día y se utiliza de forma muy común, tanto verbalmente como al escribir en la historia clínica.

Sería prácticamente imposible crear una lista de todas las palabras o frases potencialmente dañinas en el contexto médico, pero sí podemos poner ejemplos muy frecuentes en la práctica clínica que los pacientes han señalado como negativo o que están descritos en la literatura.

Lenguaje que pone en duda al paciente

Algunas expresiones usadas de forma muy frecuente en la práctica clínica proyectan implícitamente una sombra de duda sobre la experiencia del paciente o infiere cierto grado de petulancia. Algunos ejemplos:

  • La palabra “queja”. Por ejemplo: el paciente se queja de dolor abdominal. Esa palabra tiene una connotación negativa.
    • Alternativas: las palabras problema o preocupación sugieren más comprensión y empatía por el relato del paciente.
  • En las historias clínicas en ocasiones utilizamos lenguaje que cuestiona la autenticidad de los síntomas del paciente. Por ejemplo, a menudo traducimos la ausencia de síntomas o hábitos como que el paciente “niega”. Por ejemplo: “el paciente niega consumo de tóxicos”, “el paciente niega fiebre”. Negar es rechazar admitir la verdad o la existencia de algo, y el término puede insinuar falta de confianza.
    • En un estudio en el que se examinaron las reacciones de los pacientes a informes y notas evolutivas, éstos respondieron negativamente al lenguaje que cuestiona la validez de sus experiencias. Un paciente fijo: “yo no negé esas cosas. Dije que no las sentía. Es completamente diferente. El lenguaje importa”.
    • Otro ejemplo, escribir “el paciente refiere que su dolor es de intensidad 10/10”, en lugar de “el paciente experimenta un dolor de intensidad 10/10. Esto implica cierto grado de desconfianza.
    • Esto no quiere decir que en ciertas ocasiones en las que conocemos bien a un paciente, o una exploración complementaria contradice algo que el paciente ha afirmado (por ejemplo, el paciente afirma no consumir tóxicos, pero en el examen toxicológico sale positiva alguna sustancia), puede ser apropiado utilizar lenguaje que exprese escepticismo. No obstante, este tipo de términos se utilizan con muchísima frecuencia en situaciones en las que no hay una base razonable para tener dudas, probablemente en relación con un mal hábito más que por escepticismo per se.
    • Además, es curioso el contraste del lenguaje utilizado para describir la experiencia o los síntomas que relata el paciente con respecto al que utilizamos para describir nuestras observaciones, que solemos describir como “observamos”, “encontramos”, “impresiona de” etc. Por ejemplo, nunca decimos: “el doctor refiere no haber auscultado soplos”.

Lenguaje que posiciona al paciente como parte pasiva o infantil

Gran parte del lenguaje que utilizamos en la práctica clínica posiciona al paciente como objeto de las acciones del profesional, confiriéndole pasividad a la vez que enfatizamos la posición de poder del médico. Por ejemplo, los médicos “aceptan un caso” o “envían al paciente a casa”.

Este tipo de lenguaje se utiliza muy frecuentemente y es muy clarificador en condiciones como la diabetes. Hay cierto autoritarismo en decir, por ejemplo, que los pacientes no tienen permitido comer cierto tipo de alimentos porque lo ha dicho su médico. Esto hace que, aunque algunos puedan encontrar este tipo de lenguaje frustrante y molesto, otros adoptan una narrativa infantil, describiendo el efecto como ser “desobediente” o “haberse portado bien” o afirmando que van a ser “regañados” por el médico.

Las palabras “cumplimento” o “no cumplimento” (en relación con la toma de la medicación) reflejan también autoritarismo, sugiriendo que el paciente debe obedecer y cumplir con las recomendaciones del médico. Los pacientes que han sido catalogados en la historia clínica como “no cumplidores del tratamiento” no sienten que esto refleje la realidad de sus circunstancias y prefieren el término adherencia, que se sugiere como una alternativa y refuerza la visión de la toma compartida de decisiones buscando un objetivo común.

Lenguaje que culpabiliza a los pacientes

Otra categoría problemática en cuanto al uso del lenguaje en la práctica clínica diaria es la que implícitamente culpabiliza al paciente de sus malos resultados.

Siguiendo con el ejemplo de la diabetes, los pacientes también encuentran estigmatizante el uso de “diabético mal controlado”, sintiéndose juzgados. Algunos pacientes van a tener dificultades para manejar su condición por circunstancias ajenas a su control.

Otro ejemplo en el que este tipo de lenguaje se suele utilizar es en el abuso de sustancias. Por ejemplo, en un estudio se comparó una viñeta en la que ponía en un bocadillo “consumidor de tóxicos” vs “paciente que tiene un trastorno de abuso de sustancias” y encontraron que cuando se utilizaba el primero los profesionales sanitarios estaban de acuerdo en que el paciente era culpable y se deberían tomar medidas punitivas.

Otro ejemplo frecuente es el de utilizar términos como “gordo” u “obeso” para dirigirnos o describir en la historia clínica a nuestros pacientes. Los participantes de un estudio consideran dicho lenguaje culpabilizar e indeseable y un 19% refería que evitaría futuras consultas médicas al sentirse estigmatizados por su médico.

En otro estudio comparó el uso de lenguaje neutral con lenguaje que responsabiliza al paciente (el paciente no tolera la mascarilla de la ventilación mecánica vs el paciente rechaza la mascarilla de ventilación) se vio que los profesionales que utilizaban el lenguaje no neutral se asociaban con actitudes negativas hacia dicho paciente, con un menor seguimiento y una menor prescripción de analgesia.

Deberíamos evitar lenguaje que insinúe, aunque sea de forma sutil, que el paciente es responsable de los malos resultados en su salud.

Aunque hay múltiples estudios que aportan evidencia al respecto de cómo el uso del lenguaje apropiado puede mejorar la relación médico-paciente y la toma de decisiones compartidas, sería interesante realizar más estudios en el futuro que relacionen este hecho con un mejor control de condiciones crónicas como la diabetes.

Conclusiones

Gran parte del lenguaje y los ejemplos de términos expuestos en esta entrada están muy interiorizadas en nuestra práctica clínica habitual y los utilizamos casi sin pensarlo. Sin embargo, hay suficiente evidencia como para considerar este lenguaje ya obsoleto y dañino para la relación médico-paciente.

Cambiar nuestro lenguaje para facilitar la confianza, equilibrar la relación de poder y la toma de decisiones de compartidas no tiene perjuicios para los pacientes y es un paso importante y con un impacto muy positivo para promover relaciones terapéuticas basadas en la confianza.

Bibliografía:

  • Caitríona, C., Fritz, Z. (2022). Presenting complaint. Use of language that disempowers patients. British Medical Journal. 377: e066720. doi: 10.1136/bmj-2021-066720
  • Serrano Morón P., Sánchez-Gamborino del Río E., Revuelta Lucas I. (2021) “Niega fiebre”: una historia de respeto. AMF. 17(11); 644-652.

Doctor/a tengo que contarle algo y no se cómo hacerlo …

El caso web con el que empezamos esta semana y el mes de Marzo es un poco distinto a los que solemos realizar. En esta ocasión no existe una respuesta correcta y otra incorrecta. Es un caso en el que vamos a reflexionar más sobre la forma de comunicarnos con el paciente y no tanto en su posible diagnóstico y tratamiento. Así que vamos allá…

Acude a nuestra consulta Ángeles, una mujer de 65 años, que nos comenta que lleva un par de meses con un dolor de la rodilla derecha que le impide realizar cualquier tipo de ejercicio físico. Cuando exploramos a la paciente observamos que presenta un gran hematoma en el muslo derecho. Al preguntar a la paciente qué le ha ocurrido la vemos dudar mucho sobre su respuesta y acaba diciéndonos que se dio un golpe al salir de la ducha el otro día. Ante nuestra sospecha decidimos preguntar a la paciente cómo están yendo las cosas en casa, si ha sucedido algo en su vida últimamente que le preocupe, si tiene algún problema con su pareja, con sus hijos o con alguien de su familia o trabajo. La paciente al realizarle estas preguntas al inicio duda, nos comenta que tiene algo que decirnos pero que no sabe cómo hacerlo. Tras animar a la paciente a contarnos lo que le ocurre, al final acaba reconociéndonos que su marido tiene mucho carácter y que últimamente las discusiones han ido a más llegando a empujarla en varias ocasiones, pero nos comenta que es normal que últimamente está muy estresado por el trabajo y que debido a ello en las discusiones se pone más nervioso de lo normal, pero que es buena persona, además siempre se arrepiente y lo arreglan rápido.

1- ¿Qué opinas que le puede estar ocurriendo a Ángeles?

2- ¿ En qué fase del cambio crees que se encuentra la paciente (precontemplación, contemplación, preparación para la acción, acción, mantenimiento o recaída)?

3- ¿Qué le dirías a la paciente tras lo que nos acaba de contar? ¿Y qué es aquello que no le dirías?

4- ¿Conoces que partes se suelen rellenar según si la paciente se decide o no a denunciar?

*Para realizar este caso web me he basado en un taller que nos realizaron hace poco en el COMCAS. Me parece muy interesante aprender y dominar las técnicas de comunicación en estas situaciones en las que muchas veces no sabemos cuál es la mejor manera de actuar.

Espero que os guste y que tengáis un muy buen inicio de semana. Un saludo!

Situación de últimos días, cuando todavía queda mucho por hacer

Esta semana hemos hablado sobre la situación de últimos días en una sesión que sirve para resumir y reflexionar sobre mi rotación de Cuidados Paliativos en el Hospital Joan March (Mallorca), donde llegué con ganas de aprender y una pizca de reticencia (al ser un medio hospitalario) y, de donde me he ido enamorada de una labor que debe ser inherente al médico de familia: el acompañamiento al final de la vida.

Aprovecho la ocasión para agradecer a Mar y a Juan su generosidad compartiendo conmigo sus pacientes y, a todos y cada uno de los protagonistas de nuestra asistencia, que me permitieran aprender de su forma de entender la vida y sobre todo de afrontar la muerte.

Me permitiréis que acabe la sesión con una de las canciones que me ha acompañado en los trayectos entre almendros hacia el hospital y que espero que disfrutéis tanto como yo.

https://www.youtube.com/watch?v=q9tf0rkRdxM

Para finalizar… Una estupenda sesión

Hace cuatro años empezaron su estancia en nuestro Centro de Salud dos nuevas residentes, Elena Carrasco y Elena Ruiz, inmediatamente apodadas » Las Elenas», muy distintas en personalidad pero, como ellas mismas han dicho, distintas pero complementarias y con un objetivo común que era aprender, aprender y aprender….

Mucho ha llovido desde entonces y muchas cosas han pasado, entre ellas una pandemia de efectos devastadores a nivel mundial que ha tenido un efecto importante en nuestra práctica clínica y también en nuestras actividades docentes, aunque hemos y han intentado paliar ese efecto con buen talante y sobre todo con una implicación y ganas de ayudar envidiables. Las consultas presenciales se convirtieron ( no todas) en consultas telefónicas que ellas fueron las primeras en sacar adelante, tuvimos que hacer «circuito CoVid» dentro del CS que ellas fueron las primeras que se ofrecieron para realizar, las sesiones presenciales se convirtieron en sesiones online, en muchas ocasiones fuera del horario de trabajo y ellas siguieron adelante con animo y buena predisposición

Elena Carrasco es una de las personas más trabajadoras que conozco con un nivel de responsabilidad e implicación fuera de lo común. Ha sido un lujo poder tutelarla durante estos cuatro años de verdadero aprendizaje para las dos. Elena se queda con nosotros, ya como JMF y estoy segura que esta nueva etapa será igual o más fructífera que la anterior.

Elena Ruiz es inquieta, alegre , con una gran curiosidad y con muchas ganas de seguir aprendiendo. Elena ha elegido otro camino en el que le deseamos muchisima suerte.

Al igual que el resto de residentes que han pasado por Docencia Rafalafena, estén donde estén y pase el tiempo que pase, siempre tendrán las puertas abiertas de nuestro centro y de nuestros corazones porque ya forman parte de nuestra historia

Y para finalizar su estancia entre nosotros como residentes, nada mejor que finalizar como empezamos, con una sesión, una sesión » de las distintas» , una sesión de las que no se trata de explicar cuestiones teóricas sino de sentir, reflexionar, participar y compartir. Sesión que aqui dejamos la versión teórica esperando que resulte útil para lectores/as y seguidores/as

Sesión Malestar emocional

Estamos tristes porque » se van» pero felices porque ya forman parte de la historia de Docencia Rafalafena y porque se han convertido en unas excelentes profesionales con un futuro profesional esperamos lleno de éxitos. Hasta siempre Elenas!!! Enhorabuena por vuestro trabajo y por ser como sois !!! Siempre con vosotras!!!

Estrategias conductuales breves para pacientes con estrés en Atención Primaria

Buenos días,

Para la sesión web de hoy os traigo una revisión de un artículo publicado en la BMJ en septiembre de este año sobre estrategias conductuales breves en la consulta de Atención Primaria para pacientes con estrés.

Muchos pacientes que acuden a nuestra consulta presentan estrés emocional. Ofrecer intervenciones conductuales breves en nuestras consultas puede reducir el estrés en el momento y podrían tener efectos a largo plazo también. Además, realizando este tipo de intervenciones, los médicos de familia también podrían experimentar beneficios en su relación con los pacientes y aumentar su grado de satisfacción.

El estrés emocional puede ser una manifestación de otros trastornos como la depresión o un problema de ansiedad, por lo que podría ser apropiado hacer un cribado de estas patologías. Sin embargo, no se debe olvidar descartar otras causas, ya que esto podría prevenir el sobrediagnóstico de trastornos de ansiedad y depresión y el sobretratamiento con medicación o intervenciones conductuales más intensivas, cuando en lugar de esto, la comunicación y las intervenciones conductuales breves podrían ser efectivas.

¿A qué nos referimos cuándo hablamos de estrés?

El estrés emocional se puede transmitir de muchas formas, tanto verbales como no-verbales:

  • Frases sobre sentirse tristes, deprimidos, ansiosos o preocupados.
  • Quejas somáticas como fatiga, cansancio o problemas para dormir.
  • Expresar preocupaciones o sentimiento de angustia sobre situaciones de la vida, como dificultades económicas, un divorcio, la pérdida de un ser querido, problemas de salud, etc.
  • Comportamientos como lágrimas, inquietud, irritabilidad o simplemente que no presenten su aspecto habitual.

¿Cómo debo abordar un paciente con estrés?

La guía de la National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda un enfoque centrado en el paciente, en el que los profesionales deben poner el foco en las creencias del paciente sobre su sufrimiento, sus preocupaciones y sus prioridades y desarrollar de forma conjunta con él un plan de acción basado en sus preferencias.

¿Qué intervenciones conductuales se pueden utilizar para ayudar a los pacientes con estrés durante la visita?

1.      Resolución de problemas y fijación de objetivos

Esta intervención se basa en ayudar al paciente a desarrollar planes de acción concretos personalizados basado en las prioridades y preocupaciones del paciente.

Por ejemplo: “ha mencionado que está estresada debido a problemas con su marido, ¿cuáles son uno o dos cambios que podría llevar a cabo para mejorar su relación?” Se trata de ayudar a la paciente a desarrollar un plan de acción específico sobre comportamientos que puede llevar a cabo y cuándo los va a llevar a cabo.

2.      Cambios en el comportamiento

En lugar de (o en adición a) un plan de comportamiento personalizado para un problema específico, podemos proponer a los pacientes varios tipos de cambios generales en su comportamiento para mejorar su estado de ánimo, como por ejemplo incrementar la actividad física, mejorar el sueño, mejorar la alimentación y reducir el consumo de alcohol u otros tóxicos.

Qué aspectos cubrir en las visitas de seguimiento

Se recomienda revisar la meta y el plan del paciente nuevamente, así como que el paciente nos cuente cómo ha ido. Se deben celebrar los éxitos, incluso los parciales. También debemos empatizar con las dificultades que hayan podido surgir.

Este proceso de ajuste y revisión del progreso o no es característico de la CBT, incluyendo las intervenciones de resolución de problemas.

¿Cuándo y a quién derivar?

Hay que tener claro que estas estrategias probablemente no serían suficientes para los pacientes con angustia o tristeza grave, o que no están dispuestos a participar en una discusión y planificación de acciones.  En el caso de pacientes graves debemos derivar a otros niveles asistenciales, según lo recomendado por la NICE.

Algunos pacientes experimentan angustia crónica, depresión o ansiedad. Si no han mejorado o han empeorado a pesar de la CBT, podrían beneficiarse de ser remitidos a un psiquiatra, psicólogo u otro profesional de salud mental para abordar problemas psicosociales de larga duración.

Si alguien tiene más interés en el tema, os adjunto un documento con información más completa sobre el artículo.

Estrategias conductuales breves para pacientes con estrés en Atención Primaria

Espero que os haya resultado de interés.

Sesión: Entrevista psiquiátrica

¡Buenas tardes!

Os dejo aquí la sesión impartida hoy en el centro sobre entrevista psiquiátrica. Normalmente es una tarea que requiere mucho tiempo del que no disponemos en nuestras consultas, pero aún así debemos intentar obtener el máximo de información posible. Para ello, os propongo un método basado en 5 pasos en los que explorar los 5 apartados del estado mental en el mínimo tiempo posible.

Subo dos documentos: uno con la presentación sola y otra con la presentación y mis notas con la definición de todos los conceptos.

Espero que os resulte útil.

Entrevista psiquiátrica

Entrevista psiquiátrica con notas

 

Charla drogas

Aquí os dejamos, por si os sirve de utilidad, la charla que dimos en las Jornadas de Residentes de la SVMFiC 2011, ayer en Alboraia.

Drogas – presentacion JR-SVMFiC

Entrevista Clínica I: Comunicación no verbal

Esta es la primera, de una serie de sesiones sobre entrevista clínica y relación medico-paciente, que pensamos ir presentando en el centro.

La primera, que posiblemente sera completada mas adelante, trata el tema de la comunicación no verbal.

Espero que sea de interés y de utilidad.

Comunicación no verbal: ENTREVISTA CLÍNICA I