Farmacoterapia e Insuficiencia Renal.

La enfermedad renal crónica (ERC) afecta a casi 1 de cada 10 personas adultas, sobre todo en pacientes de edad avanzada y con determinadas comorbilidades como son la hipertensión arterial y la diabetes mellitus. 

Se define por la presencia de un filtrado glomerular (FG) por debajo de 60 ml/min/1,73 m2 y/o por la presencia de marcadores de daño renal como son: albuminuria, alteraciones del sedimento urinario, alteraciones electrolíticas de origen tubular y alteraciones estructurales histológicas o en pruebas de imagen persistentes durante al menos 3 meses. 

El deterioro de la función renal puede afectar a la farmacocinética de según que fármacos, disminuyendo su eficacia y seguridad, y aumentando sus efectos adversos y su toxicidad renal. Por ello, en los pacientes con nefropatía es imprescindible vigilar la indicación y posología de los fármacos requeridos en función de su patología. Instaurar una terapia farmacológica en un paciente con ERC obliga a tener en cuenta su grado de ER (sobre todo cuando el FG < 50 ml/min) y tener en cuenta las características de los medicamentos. 

BOLCAN (Boletín Canario del Uso Racional del Medicamento del Servicio Canario de la Salus) ha publicado recientemente dos artículos que tratan sobre el manejo de la ERC y el uso de cada grupo terapéutico en función del grado de deterioro de la función renal, basándose en la ficha técnica de los medicamentos y en documentos de consenso. El objetivo de este boletín es presentar los aspectos a tener en cuenta al utilizar medicamentos comúnmente prescritos en nuestro medio y que requieren una monitorización y ajuste en la ERC, o que pueden alterar la función renal y/o ser nefrotóxicos.  

  • Cribado de la ERC en pacientes considerados de riesgo. 
    – Edad >60 años.
    – Historia familiar (1er grado) de ERC.
    – Hipertensión arterial.
    – Diabetes tipo 2 o tipo 1 con 5 años de evolución.
    – Obesidad.
    – Tabaquismo.
    – Enfermedad cardiovascular o autoinmune.
    – Infecciones sistémicas o urinarias.
    – Litiasis renal u obstrucción de las vías urinarias bajas.
    – Fármacos nefrotóxicos.
    – Raza negra y otras minorías étnicas. 
  • ¿Cada cuánto?
    Al menos una vez al año. 
  • Estadiaje en la ERC.
  • Grupos terapéuticos analizados en el boletín y aspectos importantes:

1.- Analgésicos
Evitar los AINE si FG <30 ml/min/1,73 m2. Precaución en la población anciana y/o en pacientes con comorbilidades (insuficiencia cardiaca, hepatopatía…).
2.- Opioides
Brupenorfina no precisa ajuste de dosis en ERC.
3.- Benzodiacepinas
4.- Antidepresivos
Si FG <30 ml/min ajuste de dosis de paroxetina y venlafaxina . El resto pueden utilizarse a las dosis habituales. 
5.- Anticonvulsivantes  
6.- Antipsicóticos 
7.- Antibióticos 
8.- Antifúngicos 
9.-  Antihipertensivos
* Entre los IECA, fosinopril no requiere ajuste de dosis pero sí precaución si FG <10ml/ min/1,73 m2.
* Los ARA II, irbersartán y losartán no necesitan ajuste de dosis en la ERC.
* Los diuréticos tiazídicos y análogos (hidroclorotiazida, clortalidona), son menos efectivos si FG <45 ml/min/1,73m2 e ineficientes cuando FG <30 ml/min/1,73m2. En estos casos se deben sustituir por un diurético de asa.
* Los diuréticos de asa (furosemida, torasemida) conservan su utilidad incluso con FG <5 ml/min/1,73m2.
* Los diuréticos ahorradores de potasio (amilorida y triamtereno)  y los antagonistas de la aldosterona (espironolactona) se deben evitar en insuficiencia renal de moderada a grave (riesgo de hiperpotasemia).
* Carvedilol, labetalol, metoprolol y propranolol no necesitan ajuste en ERC.
* Amlodipino, nicardipino y nifedipino no requieren ajuste de dosis, sin embargo, lercanidipino y manidipino tienen limitaciones en grados avanzados de ER.
* Antagonistas de receptores α-adrenérgicos (doxazosina…) no necesitan ajuste de dosis. 
10.-  Hipoglucemiantes
* La metformina está contraindicada si FG <30 ml/min/1,73 m2.
* No administrar sulfonilureas cuando el FG <30 ml/min.
* Repaglinida puede utilizarse en cualquier estadio de ERC, incluidos pacientes en diálisis.
*Precaución al usar pioglitazona si el FG < 30 ml/min/1,73 m2 por riesgo de aumento de efectos adversos.
* iSGLT-2: No se recomienda iniciar el tratamiento si FG <60 ml/min/1,73 m2. Suspender el tratamiento cuando el FG sea de forma persistente <45 ml/min/1,73 m2.
* Insulina: Reducir 25% respecto a dosis previa si FG 50-10 ml/min/1,73 m2. Reducir 50% si FG <10 ml/min/1,73 m2.
11.-  Hipolipemiantes
* Atorvastatina no precisa ajuste de dosis. 
12.- Antiagregantes plaquetarios
*
AAS contraindicado si FG <10 ml/min/1,73m2.
* Clopidogrel contraindicado cuando el FG es <25ml/min/1,73 m2.
* Plasugrel, Ticagrelor y Dipiridamol no requieren ajuste de dosis en ERC.
13. – Anticoagulantes
* Acenocumarol (Sintrom®): se puede utilizar con precaución en los pacientes con ER moderada, y está contraindicado en pacientes con ER grave.
* Warfarina (Aldocumar®): precaución en su uso en caso de ER moderada y grave.
* No utilizar ningún ACOD en pacientes con FG <15 ml/min/ 1,73m2 o en diálisis.

  • Ejemplos

Recomiendo encarecidamente la lectura de estos 2 boletines.
Os dejo los enlaces a continuación. Espero que os sirva de utilidad. 

Sesión nefrología

Aquí os dejo la sesión impartida esta mañana en el centro.

Espero que os sirva de utilidad para el día a día de la consulta.

¡Buena semana!

Nefrologia en atenció primaria (CAT)