¿Cuál es el mejor tratamiento para el dolor tipo Artrósico?

Para esta semana he querido realizar una breve revisión basada en toda la bibliografía leída acerca de los AINEs: ¿Cuál debo utilizar y en qué situaciones?

Aqui os dejo las conclusiones obtenidas. Podemos leer el resto en el documento que adjunto.

  • Los AINEs necesitan una prescripción individualizada en función de las características del paciente.
    • Para situaciones puntuales podemos administrar naproxeno, ibuprofeno,..
    • Para pacientes con elevado riesgo gastrointestinal es conveniente utilizar COXIB (AINE tipo COXIB-2) (ej: celecoxib).
    • Para pacientes con elevado riesgo cardiovascular el mejor AINE es el Naproxeno.
    • Si presentan alto riesgo cardiovascular y gastrointestinal es recomendable no utilizar ningún AINE.
  • El paracetamol en altas dosis presenta efecto nulo para el tratamiento de la artrosis según las últimas revisiones.
  • Los COXIB no alteran el tiempo de hemorragia obtenido con la AAS por lo que no interaccionan.
  • Es conveniente recordar que, en caso de que no funcionara el segundo escalón de tratamiento con AINEs, contamos con el Tramadol o incluso los parches cuyo objetivo es un mejor control del dolor en estos pacientes.
  • Tratamiento del dolor tipo artrósico. Lorena Caja

Feliz fin de semana!!!

Atención al Duelo

¡Buenos días! A propósito de mi rotatorio en Salud Mental he decidido realizar la sesión web de esta semana sobre la atención al duelo. Podemos definir el duelo como una reacción ante la muerte de una persona querida y aúnque no lo consideramos una enfermedad, se trata de un acontecimiento vital estresante de gran magnitud, por lo que los profesionales sanitarios y más aún los Médicos de Familia debemos de estar formados para poder acompañar a nuestros pacientes en el que probablemente será uno de los momentos más duros de su vida.

Para ello debemos saber diferenciar entre duelo normal, duelo de riesgo y duelo complicado o patológico, así como conocer los criterios de derivación a las unidades de salud mental.

Es cierto que la forma en la que cada persona se enfrenta a la pérdida de un ser querido puede ser muy variable, pero a continuación expongo algunas de las manifestaciones del duelo normal, por las cuales no deberíamos de alarmarnos:

Sentimientos de anestesia emocional, tristeza, desesperanza, abandono, ansiedad, culpa o impotencia. Sensaciones de opresión precordial, sequedad de boca, molestias digestivas, debilidad y fatiga o alteraciones del sueño. Confusión, falta de concentración, olvidos frecuentes, pensamientos obsesivoides o pensamientos intrusivos con imágenes del muerto. Presencia de alteraciones perceptivas como ilusiones, alucinaciones visuales y auditivas (generalmente transitorias y seguidas de crítica) o fenómenos de presencia. También se consideran normales los cambios en el peso y apetito, el abandono en el autocuidado, apartarse de los amigos o la búsqueda de la soledad entre otras.

El duelo de riesgo es aquel que se da en circunstancias que lo pueden hacer especialmente dificil y estas dependen tanto de las características y la naturaleza de la pérdida (muerte repentina), como de las características del doliente (historias previas de pérdidas, enfermedad física o mental), las relaciones interpersonales (relación con el fallecido o tipo de apoyo social) y de las características del fallecido (muerte de un hijo, muerte de un niño o adolescente).

El duelo patológico o complicado es a menudo dificil de distinguir de la depresión. Se considera trastorno por duelo complejo persistente (según DSM-5) a el individuo que ha experimentado la muerte de alguien cercano y que desde entonces presenta al menos uno de los siguientes síntomas diariamente y que persiste durante al menos 12 meses en el caso de adutos y 6 meses en niños: anhelo persistente del fallecido, pena y malestar emocional intensos, preocupación en relación con el fallecido o acerca de las cisrcunstancias de la muerte. La alteración debe provocar malestar clínicamente significativo y disfución en áreas sociales o laborales y la reacción de duelo es desproporcionada o inconsciente con las normas culturales o apropiadas a su edad.

En este tipo de duelo puede ser necesaria la derivación a salud mental, que sería oportuna ante un paciente con riesgo de suicidio, si existiera un trastorno de personalidad o trastorno mental previo, en caso de síntomas psicóticos o alteraciones graves de la conducta o cuando el paciente no responde a la intervención de su médico.

En cuanto al tratamiento en AP debemos de tener claro que el apoyo psicológico es el tratamiento de elección. Tenemos que informar sobre la evolución normal del duelo y explicar que a pesar de que es un proceso doloroso por el que hay que pasar, generalemente no se prolonga más de 12 meses. El tratamiento farmacológico se pautará en aquellos casos en los que el funcionamiento social o laboral del paciente se limite durante más de 30 días. El fármaco de elección dependerá de la clínica predominante, aunque hay que tener en cuenta que no debemos tratar síntomas ansiosos o despresivos aislados que impedirían la resolución del duelo. El síntoma más frecuente suele ser el insomnio y en estos casos utilizaremos benzodiacepinas hipnóticas como el lormetazepam o fármacos Z como el zolpidem. En casos en los que diagnostiquemos un trastorno depresivo mayor si que estará indicado el empleo de antidepresivos, siendo los ISRS los de elección. Si fuera necesario asociar benozodiacepinas, se aconseja emplear las de semivida larga a dosis bajas.

La información está sacada de la revista AMF  y aquí os dejo el enlace por si alguien quiere profundizar un poquito más en el tema. 09_Salud_Mental_2015_Atencion_al_duelo

Un saludo y hasta la próxima!

 

Farmacontaminació

Canviant de temes que  normalment presento a les sessions,  l’altre dia discutint amb una amiga geòloga, em plantejava l’impacte medioambiental que podien presentar els medicaments, un tema que no es sol parlar molt entre els col·legues, però que sí que comença a tindre importància per la creixent quantitat de fàrmacs que pren la població, i que va en augment.

És per això, que investigant  un poc sobre el tema, vaig arribar a un butlletí Infac : Farmacontaminación. Impacto ambiental de los medicamentos.

La legislació regula certs compostos químics i tòxics, i estem conscienciats d’això, però el que no tenim tant en compte, és que els medicaments també són productes químics, i que, generalment, no els rebutgem de la manera més adequada. Són els que s’anomena contaminants emergents. Els fàrmacs són contaminants “nous”, que encara no es coneixen ben bé els efectes que poden tindre a llarg termini els seus residus.

L’entrada de medicaments al medi ambient es pot produir en les diferents etapes  del seu cicle de vida, ja sigui durant la producció, l’emmagatzematge o el transport del fàrmac, o  sobretot, en la seua eliminació després d’haver-lo administrat. L’entrada al medi aquàtic, per exemple, es dona per l’ excreció dels fàrmacs en orina (o femta) que arriba a les aigües residuals de les ciutats, o per filtració al sòl  dels residus fins a aigües subterrànies. No només parlem dels medicaments d’ús humà, ja que l’emprat en veterinària també es pot filtrar.  Molts altres, arriben al depositar-los en les brosses domèstiques, o pels desaigües al tirar-los de manera inadequada per la pica o vàter.

Els tractaments que s’empren en les depuradores d’aigües residuals (EDAR) poden eliminar alguns residus medicamentosos, però no tots. Per exemple, al realitzar estudis de les aigües depurades, es trobaren, majoritàriament,  concentracions d’AINEs, hipolipemiants, B-Bloquejants i antihistamínics. Aquests persistiran segons les concentracions de fàrmacs i de la naturalesa dels mateixos. Per exemple, el fàrmacs liposolubles poden acumular-se en el teixit adipós dels animals i incorporar-se a la cadena alimentària.

S’ha realitzat estudis en que es demostra  que aquests residus són potencialment contaminants, on poblacions de peixos s’han fet resistents a bacteris o augment de la mortalitat en buitres que han estat exposats a diclofenac.  Tot i que, en general, no es considera que les concentracions de residus de medicaments actualment  siguin suficients per a produir toxicitat aguda, s’ha de tindre en compte el possible risc de l’exposició crònica a aquests contaminants.  És un risc que està poc estudiat, però que està començant a generar preocupació. Per exemple, fàrmacs com antibiòtics, antiparasitaris i antimicòtics poden desenvolupar ceps resistents.

Avui en dia, una mesura per regular la possible contaminació i impacte dels medicaments en el medi ambient, és la realització d’un informe previ a la comercialització d’un nou fàrmac , en el que s’ha de detallar l’impacte mediambiental derivat del seu ús i dels seus residus (no només el degut a la seua síntesi).

Què podem fer nosaltres? Sobretot evitar el sobreconsum de fàrmacs, adequar la mida dels envasos de medicaments per evitar que “sobrin” ,  i insistir en la gestió adequada dels medicaments caducats o no consumits, dipositant-los en el punt SIGRE de la nostra farmàcia.  D’aquesta manera el medicament pot ser processat de la manera més adequada.

Cuándo usar antidepresivos

Son muchos los pacientes que acuden a nuestras consultas, demandando un tratamiento para un cuadro depresivo o simplemente para soportar el malestar que les producen determinadas situaciones sociofamiliares, algunas reacciones emocionales o simplemente los propios rasgos de personalidad.

El último INFAC aborda el tratamiento antidepresivo y llama poderosamente la atención que en Euskadi, según datos de 2016, la prescripción de AD aumenta notablemente con la edad y en mujeres, alcanzando al 21% de las mujeres y al 9% de los hombres mayores de 65 años.

Es de esperar que esta situación sea extensiva a otras CCAA.

En este mismo boletín, se recomienda la terapia psicológica de baja intensidad en pacientes con síntomas subumbrales y en depresiones leves, aunque todos conocemos la dificultad para llevarlas a cabo en Atención Primaria por la falta de tiempo y de formación específica.

En estos casos, no recomiendan el tratamiento farmacológico porque la relación riesgo-beneficio es poco favorable, pero puede considerarse si:

  • Los síntomas duran más de dos años

  • Antecedentes de depresión moderada o grave

  • Depresión leve que puede empeorar alguna comorbilidad

  • Depresión persistente con fracaso de otras terapias de eficacia probada.

Los antidepresivos de elección siguen siendo los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y en el documento, se hace una descripción detallada de sus indicaciones, efectos adversos, interacciones y las recomendaciones de uso en situaciones especiales.

El efecto de los AD no es inmediato y se recomienda evaluar al paciente, pasadas 4 semanas desde el inicio.

Si pasado este tiempo no existe mejoría, se recomienda el cambio a otro AD o la combinación de ellos.

En general se deben retirar de forma gradual tras 6 meses de estabilidad clínica, aunque en situaciones como episodios previos, presencia de síntomas residuales, comorbilidad o la existencia de dificultades psicosociales, se hace necesaria la valoración de su continuidad por un tiempo superior.

Podéis encontrar toda la información, de recomendable lectura en:

http://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac_2017/es_def/adjuntos/INFAC-Vol-25-n-1_antidepresivos.pdf

Para la reflexión: para pacientes con síntomas leves y antes de iniciar un fármaco ¿somos capaces de ofrecer una alternativa durante 2 años?

SACUBITRILO/VALSARTAN (ENTRESTO®), un “nuevo” en la consulta.

Sacubitrilo/Valsartan (SA/VA) es una nueva asociación a dosis fijas de un inhibidor de la neprisilina junto a un antagonista de los receptores de angiotensina II autorizado desde 2014 en EEUU para el tratamiento de adultos con insuficiencia cardíaca crónica sintomática con fracción de eyección reducida (IC-FEr).

Desde su salida son muchas las polémicas que se han generado a su alrededor, desde el beneficio teórico que supone (en un determinado grupo de pacientes seleccionados),, algunos estudios algo contradictorios publicados en revista de gran impacto como el NEJM asi como su gran marketing y elevado precio.

La insuficiencia cardíaca crónica es un trastorno incapacitante y mortal, que cursa con un deterioro progresivo de la calidad de vida y la capacidad funcional de los pacientes con episodios de descompensación aguda y hospitalizaciones frecuentes. Dada la gran repercusión sintomática que tiene la IC, cualquier fármaco que aparentemente mejore tanto la sintomatología como la mortalidad se debería recibir con los brazos abiertos… ¿o no?.

Los IECA, betabloqueantes y antagonistas de la aldosterona han mostrado mejoría de la sintomatología, la capacidad funcional y la tolerancia al ejercicio y reducir la tasa de hospitalización y la mortalidad en pacientes con IC-FEr sintomática (grado II-IV de la NYHA).

La eficacia de SA/VA ha sido evaluada en el ensayo PARADIGM-HF (patrocinado por el propio laboratorio que lo comercializa) que lo comparaba con enalapril a dosis máxima de 10mg/12 h. Este estudio fue realizado a pacientes que cumplían ciertos requisitos:

  • Edad media de 64 años
  • IC con FE<35% (se comenzó el estudio con una FE<40% y posteriormente se decidió cambiar)
  • Grados II-IV de la NYHA (únicamente un 0,7% presentaban un estadio IV)
  • Niveles plasmáticos elevados de péptido natriurético
  • Sintomáticos pese a tratamiento ópitmo con IECA (o ARAII)+BB+-AA

Durante la fase de cribado se excluyó al 42% de los pacientes por: antecedentes de angioedema, IC aguda reciente, hipotensión, hiperpotasemia e insuficiencia renal o hepática grave. En la fase de prealetorización abandonaron >20% por efectos adversos.

SA VA IMAGEN

Respecto a la seguridad del fármaco, en la fase doble ciego del estudio se apreció un mayor riesgo de hipotensión, disminución de la presión sistólica clínicamente significativa y angioedema.

Existe además un riesgo potencial de deterioro cognitivo a largo plazo, debido a que el sacubitrilo inhibe a la neprisilina, lo que podría bloquear la eliminación de la sustancia amiloide, responsable de la enfermedad de Alzheimer.

Conclusiones

Sacubitrilo/Valsartan puede ser considerada como una opción terapéutica en pacientes que cumplen estrictamente los criterios del ensayo:

  • IC-FEr < 35% y clase funcional II-IV.
  • Niveles elevados de péptidos natriureticos.
  • Con clínica de empeoramiento pese a tratamiento óptimo.

En mi opinion personal, como con cualquier fármaco nuevo lo más recomendable es la prudencia y ver cómo se desarrollan las cosas.

Si que recomiendo encarecidamente la lectura de los siguientes artículos, donde aparte de analizar el fármaco en si analizan el estudio PARADIGM-HF y su metología.

Guía Rápida de Dosificación Práctica en Pediatría

En 1997, un grupo de Pediatras de Atención Primaria crearon la Guía Rápida de Dosificación Práctica en Pediatría, con el objetivo de ayudar al profesional que atiende a la población infantil a realizar una prescripción rápida, práctica y actualizada. Desde entonces, y sobre todo a raiz de la edición 2002 (usada hasta la saciedad por todo residente que se encotrase a menos de 5 metros de un paciente pediátrico), la guía ha adquirido la calidad de referente, siendo indispensable en el bolsillo de cualquier bata.

La guía se fue ampliando, añadiéndose  revisiones, adhiriéndose nuevos autores que la han ido dotando de actualidad y mejoras. La 7ª edición, de 2010, forma parte de un proyecto aprobado por el Ministerio de Sanidad y Política Social y auspiciado por la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap), y está disponible bajo licencia Creative Commons.

Hoy os traemos el enlace de la versión pdf, que tan útil puede seros en las guardias, y que podéis descargar gratuitamente haciendo clic aquí.

NOTA: Dado que la guía incluye el calendario vacunal, los médicos de nuestro ámbito quizás quieran sustituirlo por el actual de la CV, que pueden encontrar aquí.

Sesión Clínica: Fuentes de Información de Medicamentos

Aqui dejo la sesión de ayer en nuestro centro, espero que sea de utilidad:

 

FUENTES DE INFORMACION DE MEDICAMENTOS

Apoyo a “El Comprimido” y a la independencia

Las agencias de evaluación farmacoterapéuticas  independientes con imprescindibles en este mundo actual en el que se retiran medicamentos de reciente aparición por problemas de seguridad o en el que se está cuestionando la sostenibilidad del sistema sanitario.

Pero, desgraciadamente, no todos lo tienen tan claro. Fijaros lo sucedido en Baleares  con nuestro blog amigo “El Comprimido” y con su redactora Cecilia Calvo

Como no podemos superar lo que otros compañeros ya han escrito, nada mejor que recomendar  la lectura de estas excelentes entradas

1.- Malos tiempos para la información farmacoterapeutica independiente en el blog “Pediatria basada en Pruebas” http://www.pediatriabasadaenpruebas.com/2012/01/malos-tiempos-para-la-informacion.html

2.-  Nosotros también somos El Comprimido, escrito por nuestro amigo Carlos en “Sala de Lectura” http://www.pediatriabasadaenpruebas.com/2012/01/malos-tiempos-para-la-informacion.html

3.-  Acción- reacción no deseable  de las evaluaciones sobre medicamentos. Excelente resumen/recopilación  realizado por Marisol Galeote en “ Hemos leido” http://www.hemosleido.es/?p=1199

Desde Docencia Rafalafena nuestro apoyo a los compañeros de El Comprimido y nuestro agradecimiento y admiración  a  los redactores de Pediatra basada en Pruebas, de Sala de Lectura,  de Hemos Leido, etc por expresar con tanta brillantez lo que pensamos todos los médicos implicados con la sanidad pública  y con el uso racional de medicamentos

 

 

Uso racional de los medicamentos

Uno de los objetivos prioritarios del  Grup del Medicament  de la SVMfiC, es la difusión, docencia y estímulo del uso racional de medicamentos.

Esta misma semana  este grupo ha publicado un libro titulado ” Uso racional del medicamento: apuntes para el médico de  familia”. El libro está coordinado por Ermengol Sempere y Cristina Vivas y ha sido escrito por diversos autores de reconocido prestigio en nuestro ámbito tales como: A. Ajenjo, D. Tórtola, JM Soler, Vte Palop, A. Yagüe, A. Bayón, F. Morales Olivas, O. Perez y V. Alborch

 Soy de la opinión que es  esencial  y de suma importancia que los residentes y JMF adquieran un espíritu crítico, propio  e independiente en cuanto a la prescripción de fármacos,  espíritu basado en  el estudio y en las mejores evidencias científicas disponibles y  libre de otro de tipo de influencias comerciales. De ahí que iniciativas como la del Grup del Medicament sean tan importantes tanto para conseguir este objetivo como para aumentar la calidad de nuestro trabajo como Médicos de Familia y con ello la salud de la población para la que trabajamos

Desde Docencia Rafalafena felicitamos al Grup del Medicament por esta iniciativa y deseamos que el libro tenga una excelente acogida

 El libro se puede descargar online de forma gratuita en el siguiente enlace :

http://www.obrapropia.com/Obras/507/USO-RACIONAL-DE-LOS-MEDICAMENTOS

 o pedir impreso en papel por 15 euros.

 

¿ Y no me receta el protector?

La frase que da título a esta entrada es comunmente utilizada por los pacientes cuando se les prescribe cualquier tipo de medicación que tengan que tomar durante más de 3/4 días o bien cuando estén tomando más de dos fármacos sean estos los que sean. Los IBP se han convertido en “los protectores por excelencia”. Cuando repasamos las TLD de los pacientes con patologías crónicas, es excepcional encontrar una TLD en la que no figure uno de estos fármacos, independientemente que se estén tomando AINES o no.

Sin embargo conviene que seamos muy precavidos y empecemos a lanzar el mensaje a la población que son fármacos que no están exentos de riesgo. Si leemos la ficha técnica ( este es un ejemplo de una de ellas) https://sinaem4.agemed.es/consaem/especialidad.do?metodo=verFichaWordPdf&codigo=63230&formato=pdf&formulario=FICHAS, nos damos cuenta que las interacciones y reacciones adversas no son infrecuentes, de hecho son efectos 2º frecuentes: cefaleas, diarrea, estreñimiento, dolor abdominal, náuseas, vómitos y flatulencia, etc

Por otra parte acaba de publicarse en el CMAJ un estudio titulado “Use of acid-supresive drugs and risk of penumonia: systematic review and meta-analysis” (CMAJ 2010-DOI:10.153/cmj.092129). En este importante estudio se concluye que: “El uso de los IBP o antiH2 puede estar asociado con un riesgo incrementado de padecer NAC o NH”, por lo que se hace un llamamiento a los médicos que ante estos efectos adversos importantes sean prudentes en la prescripción de estos fármacoscmajneumoniaibp.092129v1

Y al hilo de este mismo tema, os recomiendo le lectura del último número del Boletín Infac titulada “El gasto farmaéutico, una responsabilidad compartida” http://www.osanet.euskadi.net/r85-20361/es/contenidos/informacion/infac/es_1223/adjuntos/INFAC_Vol_18_Nº_9.pdf

Sería interesante, como objetivo para 2011,informar a nuestros pacientes que no siempre los IBP son tan “protectores” como ellos creen