Visita en domicilio: Dolores se ha caído.

Dolores tiene 75 años y antecedentes personales de DM II, HTA y depresión, en tratamiento con metformina 850mg/12h, losartán 25mg/d, escitalopram 20mg/d y alprazolam 0,5mg/12h.

Nos contacta su hija por teléfono para informarnos de que ha sufrido una fractura de cadera tras caerse en la bañera. Le han colocado una prótesis total de cadera hace 72h, está en domicilio con buena evolución y adecuado control del dolor con paracetamol/tramadol 325/37,5mg 1c/8h.

Conocemos a Dolores desde hace 10 años, cuando falleció su marido y se mudó cerca de su hija. Vive sola en un 2º piso sin ascensor acompañada por su gata. Ha pasado el confinamiento recluida en casa porque su hija trabaja en una residencia de ancianos como auxiliar y quería protegerla; así que le hacía todos los recados y Dolores no ha salido desde mediados de marzo.

Previamente Dolores era una mujer activa con buenos hábitos de vida y estaba pendiente de operarse de cataratas. Programamos una visita a domicilio y al llegar vemos…

Imágenes ficticias

¿Qué factores de riesgo de caída presenta Dolores?

Haz una valoración del domicilio de la paciente orientado a la prevención de caídas.

¿Qué harías a continuación?

9 comentarios

  1. Buenos días,

    En primer lugar, Dolores es una paciente que presenta diversos factores de riesgo para caídas, algunos de ellos no modificables como la edad y el sexo. Otros factores de riesgo que identificamos en este caso son:
    – El hecho de vivir sola.
    – La polimedicación (toma 4 fármacos y ahora han añadido un 5º; entre ellos un opioide y una BZD). Se ha visto que la polimedicación y el uso de psicofármacos son un factor de riesgo de caídas.
    – Algunas enfermedades crónicas, como la depresión, también se han descrito como factor de riesgo de caídas.
    – Probable alteración de la movilidad y la marcha en relación al tiempo que Dolores ha estado sin salir de casa debido al confinamiento.
    – Déficits sensoriales: la paciente tendrá probablemente una afectación de la agudeza visual, ya que está pendiente de ser intervenida de cataratas.
    – Barreras arquitectónicas en el domicilio: no tiene ascensor, no tiene un baño adaptado, etc.

    Respecto a la valoración del domicilio de la paciente orientado a prevenir caídas, cabría destacar en primer lugar la ausencia de ascensor y atendiendo a las imágenes:
    En el salón:
    – Quitar objetos y muebles decorativos que dificultad el paso, como la silla de la entrada, la mesita frente al sofá, etc.
    – Quitar la alfombra.
    – Las sillas y sillones con respaldo y reposabrazos.
    En el baño:
    – Sustituir la bañera por una ducha y colocar barras de apoyo. Si hay inestabilidad, usar una silla de ducha.
    – Toalla, productos de aseo personal, etc a mano al alcance de la mano.
    – Alfombrillas antideslizantes tanto dentro como fuera de la ducha.
    – Intentar mantener el suelo seco al salir de la ducha.

    Además, también es importante recordar a Dolores otras medidas como el uso de calzado adecuado, la buena iluminación del domicilio, mantener una vida activa y realizar ejercicio dentro de las posibilidades y si precisa, caminar con ayudas técnicas (andador, bastón, etc).

    Un caso diferente y muy útil para repasar el riesgo de caídas.

    Muchas gracias Elena!

  2. Felicidades por el método (caso y narrativa) para trabajar lo que yo veo casi cada dia: viejos que se caen y…se rompen.
    Os dejo un enlace original que creo esta traducido https://d2mkcg26uvg1cz.cloudfront.net/wp-content/uploads/cksafety.pdf
    Una premisa importante: si un anciano/a no se cae, no se rompe!!!! Y asi, podemos enfocar la pevencion no solo medicamentosamente (con poquisimo exito a pesar de los vítores por bifosfonatos. Los navarros Erviti y Cía lo demuestran). Para “no caerse” hay que trabajar equilibrio y propicepcion y reducir/evitar las “trampas” que favorecen las caidas (el chek-list ayuda)
    El caso de la probrecilla Dolores: Escitalopram y Alprazolam…a revisar su casi segura “inutilidad” y gran responsable de atontamiento y caidas.
    Para colmo, se añade Tramadol !!!! Cuando dejaremos de prescribirlo o renegar de ese maldito y magnificamente bien comercializado mal opioide?
    Pero, sobre todo insisto en la premisa: si no se cae, no se rompe. Y ahi tenemos el dilema y modelo de actuacion. Bien orientacion farmacologica de poca/casi nula utilidad, bien orientacion funcional no medicamentosa. Ahora, toca escoger….pero pensando en Dolores, no en los dogmas o consignas que se nos han impuesto.
    Buen y frecuente caso.

  3. Leyendo la respuesta anterior, resaltar el tema alteraciones de la vision (cataratas de la pobre Dolores).
    Retardar esa cirugia aumenta las posibilidades de caidas por torpeza. El beneficio de la cirugia de cataratas compensa casi exponencialmente en comparacion con el enfoque bifosfonático medicamentoso.
    Gracias a Patricantos por esa señalizacion!!

  4. Buenas tardes, adjunto mi respuesta al caso de esta semana:

    1. Dolores es una paciente anciana, que vive sola, polimedicada (entre los fármacos que toma se encuentran anti-hipertensores, benzodiazepinas y opioides), además reside en un piso sin ascensor y su actividad física se ha reducido en los últimos meses, estos factores unidos a la falta de agudeza visual posible que padecería por sus cataratas, y la depresión pueden actuar de factores que aumentan el riesgo de caídas.

    2. Si nos fijamos en el domicilio aconsejaríamos a Dolores la retirada de la alfombra, y la retirada de elementos que disminyan los sitios de paso (silla al lado de la puerta), también le aconsejaría adaptar el baño cambiando la bañera por un plato de ducha (podemos añadir barras para facilitar la sujeción). Vigilar la humedad y los suelos húmedos o mojados.

    3. Ahora nos quedaría visitar en consulta/en domicilio/telefónicamente a Dolores para explicarle las recomendaciones de adapaciones para reducir el riesgo de caídas, también le explicaríamos la importancia de utilizar un calzado adecuado y valorariíamos la situación actual de la paciente que tras la operación podría haber cambiado. Con todo podríamos reevaluar la necesidad del tratamiento actual o si puede ajustarse/sustituirse/retirarse, también podríamos insistir en la realización de actividad física adecuada a las limitaciones actuales y revisar, en caso de que sea necesario, si precisa dispositivos de apoyo para la deambulación y que estos sean los más adecuados.

    Finalmente, darte las gracias Elena por el caso que es muy pertinente ya que es uno de los factores que más disminuyen la calidad de vida de los mayores. Además de recordarnos la importancia de REVISAR y REEVALUAR constantemente la medicación de los pacientes sobre todo en los mayores polimedicados.

  5. Buenos días a todos!
    un caso original y fuera de lo común. Una situación muy frecuente en nuestro día a día y como médicos debemos prestar atención siempre.
    En primer lugar modificaría el mobiliario… por ejemplo retirar la ALFOMBRA debido a que es un factor que aumenta el riesgo de caídas. El BAÑO lo modificaría también y lo adaptaria para ella.
    Respecto a la medicación, se trata de una mujer POLIMEDICADA, así que es aconsejable ajustar la medicación y valorar cómo le sienta el ALPRAZOLAM ya que es una BZD y aumenta el riesgo de caídas.

    gracias chicos!

  6. Poco me queda añadir a las excelentes aportaciones ya hechas. Destacar que podemos encontrar factores de riesgo de caída intrínsecos a la paciente ( edad, sexo, patología de base), y factores extrínsecos ( medicación, actividad física, estancia…), y que como médicos de familia, debemos tener en cuenta estos últimos para disminuir el riesgo de caída y por tanto de fractura asociada.

    De los factores de riesgo extrínsecos tenemos:
    – polimedicación; hay asociaciones de fármacos que no son muy recomendables ( escitalopram, alprazolam, zaldiar). Además deberemos valorar cifras de TA y ver si está en rango y no hay riesgo de caída por hipotensión.
    -entorno: interesa que las estancia en las cuales Dolores pase la mayor parte del tiempo, sean lo más diáfanas posible. Para ello, es necesario, buena iluminación, retirada de mobiliario extra ( alfombra, sillas en pasillos…) y adaptar el baño ( cambiar bañera por plato de ducha, acoples para su apoyo…). Que la finca tuviera ascensor sería un dato a favor.
    – sería beneficioso la intervención de cataratas. Déficits sensoriales suponen un riesgo de caída.

    Como médicos de familia, sería recomendable animar a Dolores a que realizara ejercicios de propiocepción de forma controlada, dieta sana y equilibrada rica en calcio, toma de sol 5-10 minutos diarios, revisión de la polifarmacia, intervención de cataratas, valorar apoyo social,…

    Espero la respuesta Elena! Un caso diferente a lo habitual pero muy frecuente en los y las pacientes de nuestro cupo.

  7. Buenas tardes,

    Un caso muy interesante Elena, no solemos hacer este tipo de abordajes por aquí y que importantes son…

    En primer lugar, en cuanto a los factores de riesgo de caídas está la polimedicación como bien han dicho mis compañeras, el uso de hipotensores (habría que controlar la tensión arterial por si se producen episodios de hipotensión, de benzodiacepinas y de tramadol predispone a las caídas en personas ancianas.

    También es importante la edad de dolores, que viva sola (errores en la medicación, realizar tareas sin supervisión, realizar tareas con alto riesgo de caídas como subirse a taburetes, etc.), el no tener ascensor limita sus salidas a la calle con lo que la aísla socialmente en alguna medida, los obstáculos que tiene en casa (sillas y muebles bajos, alfombras, etc.), la pérdida visual secundaria a las cataratas, el tener gato (se pone entre las piernas, puede hacer sus necesidades en un sitio de paso y que Dolores se resbale, etc.), el no tener un baño adaptado (no tiene ducha, no tiene asideros, es estrecho, etc) y que ya ha tenido una fractura de cadera, lo que dificulta su deambulación.

    Yo intentaría hablar con Dolores, a ser posible en su domicilio o en consulta presencial, si no en consulta telefónica, de la necesidad de retirar el mobiliario y cables de aparatos electrónicos con los que puede tropezarse, retirar alfombras, adaptarse el cuarto de baño (plato de ducha, asideros, material antideslizante, una silla adaptada en la ducha…), la importancia de un buen calzado sujeto con suela antideslizante y tratar problemas de los pies (buena pedicura, callos, etc.), controlar bien la tensión arterial y retirar medicación que no precisa (alprazolam, disminuir al máximo el tramadol o retirarlo…). Es más difícil el tema de la gata, porque le hace compañía y también puede ser beneficioso para Dolores.

    También le propondría a Dolores involucrar en este proceso de adaptar su casa a su hija, para que le apoye y esté pendiente de ella.

    Después le remarcaría a Dolores la importancia de la alimentación saludable y del ejercicio físico para mantener el equilibrio: le realizaría el test unipodal y el test de Time Up and Go (cuando se haya recuperado de su fractura de cadera) y le recomendaría ejercicio tipo baile/Taichi. Insistiría en al cirugía de cataratas y en llevar las gafas si las precisa para mantener buena visión.

    ¡Espero la resolución del caso!

  8. Bon dia pel matí!

    Poca cosa més a afegir sobre el que ja s’ha comentat:

    -Plantejament d’un tema inusual en mitjans de Medicina de Família ( enhorabona a Elena Carrasco !!)

    – Molt bona anàlisi i esquematització de Patri Cantos

    – Bons comentaris de Marta Frau , que per ser només R2, apunta alt
    .
    – Lorena Caja també molt guai, ( per al poc temps que té , ara que ja el JOVE MdF , aportacions concretes->perfecte!)

    ( Com elles són totes residents o ex-residents del CS Rafalafena, açò no em pareix cap misteri : la veritat és que eixen MOLT BEN FORMADES d’aquest Centre de Salut)

    Només afegiria que , dels de la resta de l’Estat Espanyol, agraïsc l’aportació de Jtouso ( moltes gràcies per l’enllaç dels navarresos Erviti et al)

    Només afegiria,:

    1) A nivell del nostre CS podriem plantejar-nos adaptar el gimnàs per a fer treball grupal amb persones majors: de pas que treballen exercicis adaptats a les seues patologies ( poliartrosi , propiocepció etc )

    2) A nivell del NOSTRE BARRI , haurem d’aprofitar el MAPA D’ACTIUS per identificar llocs on les i els major puguen SOCIALITZAR

    Tot això, quan la COVID ens deixe

    Malauradament: LLEEGÓ el COVID Y MANDÓ PARAR!!

    Una abraçada a TOTXS

    Estel Ortells

  9. Buenas tardes. Primero de todo quería agradecer el tiempo y esfuerzo que habéis dedicado a pensar en Dolores. ¡Qué pocas cosas quedan por añadir!

    ¿Cuáles son los factores de riesgo de caída de nuestra paciente?

    Como factores intrínsecos encontramos la edad y el déficit visual y como factores extrínsecos los psicofármacos, el antihipertensivo y el ambiente desfavorable.

    Como muy bien habéis apuntado el domicilio de Dolores está lleno de trampas. Hay muebles accesorios como la silla de la entrada o la mesita de café (de cristal y con extremos puntiagudos) que pueden provocar caídas y lesiones importantes. Además, si la alfombra no está fijada y tiene cierto grosor está desaconsejada; así como los sillones de baja altura con reposabrazos delgados.

    En el baño nos encontramos una bañera sin barras de apoyo y piezas de baño no adaptadas; con un azulejo que impresiona de resbaladizo con la humedad y no protegido con alfombrillas asntideslizantes.

    Además de aconsejar intervenciones sobre el entorno, podemos:
    • AMPA para valorar ajuste de medicación antihipertensiva.
    • Valorar deprescripción de psicofármacos según los antecedentes de la paciente y su deseo.
    • Grado de control de la diabetes. Revisar últimos controles analíticos para optimización de tratamiento, revisión de pies para detectar helomas y valorar neuropatía.
    • Valorar cambio de analgésico para eludir el opiode recetado por la fractura.
    • Instaríamos a continuar con la intervención de cataratas cuando la situación de la paciente lo permita.
    • Animaríamos a incorporar hábitos que prevengan nuevas caídas: mantenerse activa mental y físicamente con ejercicios de fuerza y equilibrio adaptados.
    • Consejos sobre el calzado e iluminación.
    • Preguntar por su gata y cómo coexisten, si alguna vez le desestabiliza o genera otras situaciones de riesgo de caídas.
    • Y, dado que se trata de una fractura por fragilidad tendremos que plantearle a Dolores la posibilidad de añadir alendronato en prevención secundaria de fracturas, unido a calcio y vitamina D. Independientemente de la medicación es recomendable que adopte una dieta equilibrada rica en estos nutrientes y que se exponga al sol de forma responsable. Dado que se ha producido ya una fractura por fragilidad, la realización de una densitometría tiene escaso interés.

    Al final de la entrada hemos añadido una chuleta de abordaje de las caídas.

    De nuevo, gracias a todos!! Ha sido un placer leeros y ver cómo hemos optado por un enfoque centrado en Dolores y mínimamente medicalizado.

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