Barbara Starfield, seis años después

En Junio de 2011, hace ahora 6 años, falleció Barbara Starfield,  médica pediatra que dedicó su vida a investigar servicios y políticas de salud en la Universidad John Hopkins. Blogs imprescindibles como “El gerente de Mediado” han escrito entradas al respecto ( http://gerentedemediado.blogspot.com.es/2017/06/6-anos-sin-starfield.html), pero desde Docencia Rafalafena, queremos con esta sencilla entrada, unirnos al homenaje de esta figura tan importante para Atención Primaria

Los trabajos de investigación de Starfield se focalizaron en temas como la calidad de la asistencia, la evaluación del estado de salud y su primer nivel de atención así como en la equidad en la salud. Barbara abogaba por una Atención Primaria accesible para la mayor parte de/toda la población, longitudinal ( atención durante todas las etapas de la vida) con recursos suficientes para poder resolver la mayoría de los problemas de salud, sobre todo los más prevalentes y claramente orientada a la persona, no a la enfermedad. Decía ” las enfermedades sólo existen en el contexto de las personas y de las poblaciones, no aisladas”

La conclusión más importante de sus trabajos, y que engloba a todas ellas se resume en ” Los paises con políticas de salud orientadas a Atención Primaria tienen mejor salud con menores costes”

La teoría parece contundente y muy pocos estudiosos en el tema se han atrevido a contradecir a Barbara Starfield, antes y después de su fallecimiento pero ¿ en qué punto estamos?

• Los gobernantes y directivos sanitarios con poder de decisión, aún asumiendo la importancia de la Atención Primaria, no se atreven “en su mayoría” a aplicar políticas concretas que avalen esta importancia que sobre el papel se le supone. El hospitalocentrismo, la superespecialización, la tecnificación de la medicina es cada vez más importante
• Una parte ( importante??) de los profesionales sanitarios ( médicos) siguen considerando Atención Primaria y a los Médicos de Familia de segunda ( o tercera??) división, dedicados según creen, a “hacer recetas” y “derivar a los pacientes a los especialistas”
• Las condiciones de trabajo de los Médicos de Familia están cada vez más deterioradas
• Los aspirantes a residentes no tienen, en su mayoría, la Medicina de Familia como primera opción
• Estamos formando como Médicos de Familia, profesionales de alto nivel para ofrecerles posteriormente trabajos mayormente precarios ( sustituciones…)
• Los estudiantes de medicina consideran, en su mayor parte, que la Medicina de Familia es una especialidad de segundo nivel, con menos prestigio y calidad científica que el resto

Pero… ¿ Está todo perdido? ¿ Que futuro nos espera?… Mi opinión personal, e insisto en lo de opinión personal, es que a pesar de todos los pesares, de todas ” las nubes negras”, existen indicios a modo de haces luminosos entre las nubosidad, que pueden contribuir a no perder la esperanza

• Existen grandes profesionales en Atención Primaria, que a pesar de todas las adversidades, siguen realizando un trabajo de elevada calidad, incansables, motivando con su ejemplo a los que les rodean o les siguen ( Vease http://www.csfuensanta.es/index.php?option=com_content&view=article&id=10&Itemid=173, http://docenciaaltopalancia.blogspot.com.es/, http://www.doctorcasado.es/, http://docenciaalgemesi.blogspot.com.es/, etc, etc…
• En la mayor parte de las Universidades de nuestro país, la Medicina de Familia ya figura en los programas de grado como asignatura obligatoria, algo impensable hace pocos años
• Los estudiantes de medicina de cada vez más universidades ( Rovira i Virgili, Pompeu Fabra, Ciudad Real, UJI, etc) acuden a los CS desde cursos más tempranos y cuando lees sus “diarios reflexivos” te das cuenta que algo está cambiando pero que tardará mucho aún en ser claramente perceptible
• Es verdad que la Medicina de Familia no es la primera opción para muchos, demasiados, de los aspirantes a residentes pero el grado de satisfacción de los Residentes de MFyC ,una vezse están formando, es muy elevado
• La población sigue estando muy satisfecha con “su médico de Familia” y acude a su consulta para consultar problemas, dolencias, preocupaciones, solicitar consejo, informar de sus visitas a otros niveles de atención.

Pero… esta era una entrada homenaje a Bárbara Starfield asi que… Gracias Bárbara, por tus trabajos, por tu implicación, por tu personalidad, por todo… Ya han pasado 6 años, pero te seguimos añorando. Nos queda tu imprescindible obra que perdurará a lo largo de los tiempos, y tal vez algún gobernante algún día, en algún lugar, se atreva a ponerla en práctica de forma seria y contundente

Aislamiento social y soledad

Recientemente leí un artículo que me pareció de mucho interés y que hoy me gustaría compartir en el blog para que todos reflexionemos sobre el tema, y pensemos qué podemos hacer al respecto desde nuestra consulta. Se trata de situaciones que observamos en el día a día y que no por ello deberíamos pasar por alto, sino todo lo contrario, considerando que estos pacientes viven con angustia su situación.

Lamentablemente, parece que la soledad y el aislamiento no forman parte de las prioridades asistenciales de nuestro salud. Y más del 50% de la población anciana refiere sentír algún tipo de soledad.

• El aislamiento social es la situación objetiva de tener mínimos contactos con otras personas, bien sean familiares o amigos.
• La soledad es la sensación subjetiva de tener menor afecto y cercanía de lo deseado en el ámbito íntimo, de experimentar poca proximidad a familiares y amigos o de sentirse socialmente poco valorado.

Los solitarios que voluntariamente deciden aislarse no pueden considerarse en situación de aislamiento social: el verdadero aislamiento social es totalmente involuntario.

Ambas situaciones se relacionan con una mayor morbimortalidad. Aumentan el riesgo de sedentarismo, tabaquismo, alcoholismo, alimentación inadecuada y alteración de la calidad del sueño. Así mismo, predice la aparición de demencia de forma independiente a otros factores de riesgo; existiendo también mayor riesgo de deterioro cognitivo y síntomas depresivos, y siendo un factor de riesgo de suicido.

Desde atención primaria el primer paso es identificar situaciones de aislamiento o soledad en nuestros pacientes, debiendo centrarnos en la causa y no en sus manifestaciones, realizando una anamnesis minuciosa. Son personas de alto riesgo las personas con incapacidad, personas con patología psiquiátrica, personas con abuso de alcohol y tabaco, bajo estatus socioeconómico, etc.

Una vez identificadas, deberían ser objeto de intervención individual o comunitaria pudiendo realizarse:

• Mejorar las habilidad sociales
• Promover el soporte social
• Aumentar las oportunidad para la interacción social
• Actuar sobre los pensamientos sociales maladaptativos (es el proceso que mejor reduce la soledad).

En el link que dejo a continuación se explica con detalle lo comentado previamente y se plasman diferentes ejemplos de intervenciones que podrían realizarse:

Aislamiento social y soledad: ¿qué podemos hacer los equipos de atención primaria?

 

 

Todo pasa y todo queda

Un año más se repite la historia, el día 19 despedíamos a nuestros Residentes de 4 año, Carlos y Mariona,  y una semana más tarde ya tenemos a nuestras Residentes de 1 año, Elena y Elena

A los que se van ¿Qué podemos decir?, pues que nos invaden sentimientos ambivalentes de tristeza porque dejan un hueco, un pequeño vacío que a pesar de repetirse cada año, no por eso dejamos de sentirlo,cada año es igual pero cada año es diferente. Alegría de verlos emprender con ilusión una nueva etapa convertidos ya en Jóvenes Médios de Familia

• Mariona Herrera: tranquila, reflexiva, trabajadora. En estos 4 años la hemos visto crecer, como persona y como profesional.
• Carlos Navarro: inquieto, crítico, comprometido.  Sus reflexiones, sus escritos, sus opiniones no dejan indiferente a nadie y muchos menos a sus tutores.

Cada uno diferente pero iguales en excelentes personas y excelentes profesionales

“Caminante, son tus huellas
El camino y nada más;
Caminante, no hay camino,
Se hace camino al andar…” ( Cantares . Antonio Machado/Música Joan Manuel Serrat)

A las que llegan ¿ Qué podemos decir? Bienvenidas Elena Carrasco y Elena Ruiz, bienvenidas a nuestro Centro y bienvenidas a nuestra gran familia “Docencia Rafalafena” que cada año se amplia. Esperamos y deseamos que aprendais, que crezcais y sobre todo que disfruteis con lo que habeis elegido. Por nuestra parte, haremos todo lo posible para que así sea

“Hoy puede ser un gran día,
plantéatelo así,
aprovecharlo o que pase de largo,
depende en parte de ti.

Dale el día libre a la experiencia
para comenzar,
y recíbelo como si fuera
fiesta de guardar…” ( Hoy puede ser un gran día. Joan Manuel Serrat)

Atención al Duelo

¡Buenos días! A propósito de mi rotatorio en Salud Mental he decidido realizar la sesión web de esta semana sobre la atención al duelo. Podemos definir el duelo como una reacción ante la muerte de una persona querida y aúnque no lo consideramos una enfermedad, se trata de un acontecimiento vital estresante de gran magnitud, por lo que los profesionales sanitarios y más aún los Médicos de Familia debemos de estar formados para poder acompañar a nuestros pacientes en el que probablemente será uno de los momentos más duros de su vida.

Para ello debemos saber diferenciar entre duelo normal, duelo de riesgo y duelo complicado o patológico, así como conocer los criterios de derivación a las unidades de salud mental.

Es cierto que la forma en la que cada persona se enfrenta a la pérdida de un ser querido puede ser muy variable, pero a continuación expongo algunas de las manifestaciones del duelo normal, por las cuales no deberíamos de alarmarnos:

Sentimientos de anestesia emocional, tristeza, desesperanza, abandono, ansiedad, culpa o impotencia. Sensaciones de opresión precordial, sequedad de boca, molestias digestivas, debilidad y fatiga o alteraciones del sueño. Confusión, falta de concentración, olvidos frecuentes, pensamientos obsesivoides o pensamientos intrusivos con imágenes del muerto. Presencia de alteraciones perceptivas como ilusiones, alucinaciones visuales y auditivas (generalmente transitorias y seguidas de crítica) o fenómenos de presencia. También se consideran normales los cambios en el peso y apetito, el abandono en el autocuidado, apartarse de los amigos o la búsqueda de la soledad entre otras.

El duelo de riesgo es aquel que se da en circunstancias que lo pueden hacer especialmente dificil y estas dependen tanto de las características y la naturaleza de la pérdida (muerte repentina), como de las características del doliente (historias previas de pérdidas, enfermedad física o mental), las relaciones interpersonales (relación con el fallecido o tipo de apoyo social) y de las características del fallecido (muerte de un hijo, muerte de un niño o adolescente).

El duelo patológico o complicado es a menudo dificil de distinguir de la depresión. Se considera trastorno por duelo complejo persistente (según DSM-5) a el individuo que ha experimentado la muerte de alguien cercano y que desde entonces presenta al menos uno de los siguientes síntomas diariamente y que persiste durante al menos 12 meses en el caso de adutos y 6 meses en niños: anhelo persistente del fallecido, pena y malestar emocional intensos, preocupación en relación con el fallecido o acerca de las cisrcunstancias de la muerte. La alteración debe provocar malestar clínicamente significativo y disfución en áreas sociales o laborales y la reacción de duelo es desproporcionada o inconsciente con las normas culturales o apropiadas a su edad.

En este tipo de duelo puede ser necesaria la derivación a salud mental, que sería oportuna ante un paciente con riesgo de suicidio, si existiera un trastorno de personalidad o trastorno mental previo, en caso de síntomas psicóticos o alteraciones graves de la conducta o cuando el paciente no responde a la intervención de su médico.

En cuanto al tratamiento en AP debemos de tener claro que el apoyo psicológico es el tratamiento de elección. Tenemos que informar sobre la evolución normal del duelo y explicar que a pesar de que es un proceso doloroso por el que hay que pasar, generalemente no se prolonga más de 12 meses. El tratamiento farmacológico se pautará en aquellos casos en los que el funcionamiento social o laboral del paciente se limite durante más de 30 días. El fármaco de elección dependerá de la clínica predominante, aunque hay que tener en cuenta que no debemos tratar síntomas ansiosos o despresivos aislados que impedirían la resolución del duelo. El síntoma más frecuente suele ser el insomnio y en estos casos utilizaremos benzodiacepinas hipnóticas como el lormetazepam o fármacos Z como el zolpidem. En casos en los que diagnostiquemos un trastorno depresivo mayor si que estará indicado el empleo de antidepresivos, siendo los ISRS los de elección. Si fuera necesario asociar benozodiacepinas, se aconseja emplear las de semivida larga a dosis bajas.

La información está sacada de la revista AMF  y aquí os dejo el enlace por si alguien quiere profundizar un poquito más en el tema. 09_Salud_Mental_2015_Atencion_al_duelo

Un saludo y hasta la próxima!

 

Farmacontaminació

Canviant de temes que  normalment presento a les sessions,  l’altre dia discutint amb una amiga geòloga, em plantejava l’impacte medioambiental que podien presentar els medicaments, un tema que no es sol parlar molt entre els col·legues, però que sí que comença a tindre importància per la creixent quantitat de fàrmacs que pren la població, i que va en augment.

És per això, que investigant  un poc sobre el tema, vaig arribar a un butlletí Infac : Farmacontaminación. Impacto ambiental de los medicamentos.

La legislació regula certs compostos químics i tòxics, i estem conscienciats d’això, però el que no tenim tant en compte, és que els medicaments també són productes químics, i que, generalment, no els rebutgem de la manera més adequada. Són els que s’anomena contaminants emergents. Els fàrmacs són contaminants “nous”, que encara no es coneixen ben bé els efectes que poden tindre a llarg termini els seus residus.

L’entrada de medicaments al medi ambient es pot produir en les diferents etapes  del seu cicle de vida, ja sigui durant la producció, l’emmagatzematge o el transport del fàrmac, o  sobretot, en la seua eliminació després d’haver-lo administrat. L’entrada al medi aquàtic, per exemple, es dona per l’ excreció dels fàrmacs en orina (o femta) que arriba a les aigües residuals de les ciutats, o per filtració al sòl  dels residus fins a aigües subterrànies. No només parlem dels medicaments d’ús humà, ja que l’emprat en veterinària també es pot filtrar.  Molts altres, arriben al depositar-los en les brosses domèstiques, o pels desaigües al tirar-los de manera inadequada per la pica o vàter.

Els tractaments que s’empren en les depuradores d’aigües residuals (EDAR) poden eliminar alguns residus medicamentosos, però no tots. Per exemple, al realitzar estudis de les aigües depurades, es trobaren, majoritàriament,  concentracions d’AINEs, hipolipemiants, B-Bloquejants i antihistamínics. Aquests persistiran segons les concentracions de fàrmacs i de la naturalesa dels mateixos. Per exemple, el fàrmacs liposolubles poden acumular-se en el teixit adipós dels animals i incorporar-se a la cadena alimentària.

S’ha realitzat estudis en que es demostra  que aquests residus són potencialment contaminants, on poblacions de peixos s’han fet resistents a bacteris o augment de la mortalitat en buitres que han estat exposats a diclofenac.  Tot i que, en general, no es considera que les concentracions de residus de medicaments actualment  siguin suficients per a produir toxicitat aguda, s’ha de tindre en compte el possible risc de l’exposició crònica a aquests contaminants.  És un risc que està poc estudiat, però que està començant a generar preocupació. Per exemple, fàrmacs com antibiòtics, antiparasitaris i antimicòtics poden desenvolupar ceps resistents.

Avui en dia, una mesura per regular la possible contaminació i impacte dels medicaments en el medi ambient, és la realització d’un informe previ a la comercialització d’un nou fàrmac , en el que s’ha de detallar l’impacte mediambiental derivat del seu ús i dels seus residus (no només el degut a la seua síntesi).

Què podem fer nosaltres? Sobretot evitar el sobreconsum de fàrmacs, adequar la mida dels envasos de medicaments per evitar que “sobrin” ,  i insistir en la gestió adequada dels medicaments caducats o no consumits, dipositant-los en el punt SIGRE de la nostra farmàcia.  D’aquesta manera el medicament pot ser processat de la manera més adequada.

Síndrome de burnout e inteligencia emocional

Maria Ballesteros, EIR del CS de Rafalafena, presentó la semana pasada en el Centro de Salud un interesante trabajo sobre la relación entre el Síndrome de burnout y la inteligencia emocional, referido sobre todo al personal de enfermería

Sus conclusiones

A pesar de la evidente influencia de la IE frente a la aparición del síndrome de burnout, estas relaciones son débiles en comparación con otras características, como son:

• Turnos nocturnos,
• Primeros años de trabajo
• Mala adaptación al puesto
• Pobres relaciones con los compañeros
• Baja satisfacción extraprofesional
• Carácter de la institución

Aqui dejamos la presentación Síndorme de Burnout e Inteligencia emocional

¿Adicción al ejercicio?

En la sesión web de hoy, quiero tratar un tema, que frecuentemente venimos comentado, los médicos de nuestro equipo. A propósito de lesiones, o situaciones que aconsejarían una disminución del ejercicio físico, nos encontramos con personas, a las que les cuesta mucho seguir nuestras indicaciones, sobre la reducción del ejercicio que están haciendo.

El ejercicio tiene numerosos beneficios para la salud y generalmente es visto como un comportamiento positivo, por ello, pacientes y médicos podemos pasar por alto los peligros del ejercicio excesivo.

Aunque la adicción al ejercicio no es oficialmente un trastorno de salud mental, se caracteriza por similares efectos negativos sobre la salud emocional y social como otras adicciones.

Estamos hablando de una situación, que difiere del ejercicio excesivo que se observa en personas con trastornos de la alimentación, en las que el ejercicio representa un medio para controlar el peso.

Se carecen de estimaciones de prevalencia en la población general sobre el problema, solo tenemos estudios observacionales que la sitúan entre el 0.3% a 0.5% en la población general, mientras que entre los deportistas regulares oscila entre 1,9% y 3.2%.

Se ha observado una relación positiva con otras adicciones conductuales tales como compras y adicción a internet. Personas que se identifican ellos como deportistas y tienen baja autoestima, tienen mayor riesgo, individuos con tendencias hacia la ansiedad, la impulsividad y la extraversión tienen un mayor riesgo de adicción al ejercicio. Hombres y mujeres presentan el mismo riesgo

Las personas que practican mucho ejercicio pueden presentar lesiones por uso excesivo (como la fractura de tensión y Tendinopatía), anemia, amenorrea u otros síntomas de disfunción endocrina, metabólica o inmunológica, indicadores de sobreentrenamiento, como inexplicables disminuciones de rendimiento, fatiga persistente y alteraciones del sueño.

Pueden desear seguir haciendo ejercicio, a pesar de tener una lesión o enfermedad, y renunciar a obligaciones sociales, laborales y familiares para seguir haciendo ejercicio. También pueden sufrir efectos de retirada cuando se interrumpe su programa de ejercicio, como incapacidad para dormir y dificultad para la concentración, inquietud, ansiedad, tristeza o irritabilidad.

Los que hemos denominado “adictos al ejercicio” se distinguen de otros deportistas de alto rendimiento, en que para muchos deportistas, su deseo intrínseco de ejercicio está bajo control y no lleva normalmente a las alteraciones emocionales, sociales o laborales.

Debemos estar atentos en casos en los que la persona expresa un rechazo a disminuir el tiempo que dedica al ejercicio, muestra frustración e irritabilidad cuando les aconsejamos reducir el ejercicio o si revela haber intentado recortar su ejercicio pero repetidamente fracasado en su intención.

Existe escasa literatura sobre el tratamiento de la “adicción” al ejercicio. El objetivo no es impedir que el paciente haga ejercicio, sino  ayudarle a reconocer el comportamiento adictivo y reducir la rigidez habitual de su comportamiento.

Basado en: Addiction to exercise. BMJ 2017; 357 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.j1745 (Published 26 April 2017) Cite this as: BMJ 2017;357:j1745

Disponible en: http://www.bmj.com/content/357/bmj.j1745