Determinantes sociales de la salud

Buenos días,

El pasado fin de semana estuve en Madrid en el II congreso de La Cabecera, un espacio de encuentro entre profesionales de la atención primaria con el objetivo de reflexionar sobre aspectos muy diversos que afectan a nuestra profesión.

Uno de los temas que llamó especialmente mi atención, quizá por lo poco que hablamos de él a pesar de la enorme importancia que tiene, son los determinantes sociales de la salud. Y buscando bibliografía encuentro este artículo que creo que nos puede aportar algunas ideas al respecto.

Puyol, A. Ética, equidad y determinantes sociales de la salud. Gac Sanit. 2012;26(2):178–181

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Como dice el texto, los determinantes sociales de la salud son los factores sociales (clase, género, edad, etnia…) que, respondiendo a un determinado contexto socioeconómico y político (mercado de trabajo, políticas macroeconómicas y políticas del estado de bienestar), afectan a las desigualdades de salud.

No sólo pretenden describir los factores sociales que hay tras la aparición de determinadas enfermedades; también tienen la finalidad de explicar de qué modo dichos factores se traducen en diferencias biológicas y enfermedades crónicas.

Estos factores explican que las sociedades con mayor desigualdad social sean también aquellas con mayor desigualdad de salud. Sin embargo, el acceso a una atención sanitaria de calidad tiene una capacidad explicativa limitada para abordar la desigualdad de salud. La prueba es que ésta persiste incluso en los países que disponen de una atención sanitaria universal y de calidad.

Según el barrio de Madrid en el que naces hay de 4 a 7 años de diferencia en la esperanza de vida. Estas cifras se incrementan en países como Estados Unidos, el estudio sobre “Life inequality in Baltimore’s neighborhoods” evidenció una diferencia de 15 años de esperanza de vida dentro de la misma ciudad.

En mi opinión estos datos no pueden dejarnos indiferentes y tal vez deberíamos de plantearnos si el trabajo que estamos haciendo nosotros, como especialistas en medicina familiar y comunitaria, es realmente efectivo o se podrían realizar otro tipo de intervenciones en la comunidad que influyeran de manera más global en la salud de nuestros pacientes.

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Congresos diferentes

Recien llegada del XXVIII Congreso de la SVMFiC, parece apropiado sentarse, reflexionar y compartir el fruto de estas reflexiones

Desde hace un par de años, la SVMFiC decidió apostar por un Congreso diferente, un Congreso libre de financiación de la Industria Farmacéutica en el que no hay ningún cartelito publicitario ni presencia alguna de la misma. Esto conlleva que los asistentes tienen que pagarse los gastos que supone la asistencia al mismo (suscripción y desplazamiento) y esto conlleva que no tienen lugar grandes “fiestas, boatos ni regalitos varios” ni desde luego simposium satélite ninguno

Desde mi punto de vista, y más aún en la situación general que estamos viviendo y en la que gran parte de la población sigue sufriendo las consecuencias de la crisis económica, los grandes Congresos  sean de la especialidad que sean), casi completamente financiados por la IF, en la que los congresistas acuden “con casi todos los gastos pagados” y “fiestas varias a tuti plen” parecen inadecuados, innecesarios y poco ejemplarizantes para los médicos más jóvenes o en formación de cualquier especialidad

Como ya está descrito en múltiples estudios: “ Drug prescribers who received gifts from pharma wrote a higher number of and more costly prescriptions” BMJ 2017;359:j4979, pero es que además

Para que un Congreso sea productivo y te merezca la pena acudir, es necesario que

• La inscripción sea asumible para todos los profesionales que acuden a él. Si te compras un libro, pagas una entrada para un espéctaculo, etc, etc ¿ Qué razón hay para que no adquieras una inscripción a un congreso con un precio asumible?
• La mayor parte de las actividades que se realicen en el mismo, tienen que ser enriquecedoras, te  tiene que aportar conocimientos o reflexiones, y desde luego tienen que ser independientes. Aquí algunos ejemplos ( todos ellos extraidos del Congreso de la SVMFiC)
  • Reflexión sobre el pasado, presente y futuro de la MF
  • Ponencia “No Hacer”
  • Nuevas herramientas tecnológicas para la investigación
  • Taller y ponencia sobre enfermedades infecciosas
  • Desprescripción
  • Cine-Forum
  • Debates sobre ecografías
  • Atención a la demencia en APS
  • Violencia de género
  • Etc, etc, etc
• Te sirva de lugar de encuentro con colegas, compañeros y amigos para el imprescindible y enriquecedor intercambio de reflexiones, opiniones, conocimientos y vivencias

El recién congreso de la SVMFiC ha cumplido con creces con los criterios anteriormente expuestos.

Ya son varias en todo el estado las iniciativas “congresuales” de estas características ( catalogados como congresos libres de humos de empresas farmacéuticas): Congreso del país vasco (Osatzen), Encuentro “No gracias”, Congreso “La Cabecera”, Seminarios de innovación en Atención Primaria (SIAP) y el ya comentado Congreso de la SVMFiC

Doy la enhorabuena a la Junta Directiva de Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria por su valentía, compromiso e iniciativa porque creo personalmente que este es el camino, este es el futuro y este es el mejor legado que podemos dejar a los profesionales más jóvenes

(Esta entrada es una opinión personal que no tiene por qué ser asumida o compartida por el resto de profesionales que conforman el grupo de Docencia Rafalafena)

Yo no hablo nunca de política

Es frecuente, en conversaciones entre profesionales sanitarios, escuchar la siguiente afirmación: “Yo no hablo nunca de política…”

Hasta cierto punto, esto es comprensible ya que, según mi criterio y experiencia, es dificil, y en ocasiones arriesgado, en esta sociedad en la que vivimos, posicionarse ( de palabra y de hechos) en uno u otro sentido

Pero, ¿ es aceptable en Medicina de Familia el no posicionamiento? , ¿ es aceptable no hablar de política?  Los pacientes acuden a nuestras consultas, no sólo por “enfermedades” en el concepto clásico de la palabra, acuden porque se encuentran mal, por padecimientos, por problemas varios directamente relacionados con el entorno social que las ha tocado vivir y acuden a nosotros sus Medicos de Familia en busca de ayuda y de consuelo

Por otra parte y a nivel profesional, estamos viviendo una etapa en la que a pesar de las declaraciones políticas de “lanecesidadeunaatenciónprimariafuerteypotente”, la realidad es que el hospitalocentrismo, la superespecialización, la tecnificación, el cuanto más mejor, el más vale prevenir que curar, la falta de espíritu crítico e independiente , todo ello va en progresión ascendente y a toda máquina

Sin embargo, la esperanza es lo último que se pierde, o al menos eso creo y por eso es tan esperanzador leer textos como los que a continuación recomiendo y que eran el verdadero objetivo de esta entrada, la difusión y lectura de los mismos

1.- Editorial de AMF titulado, “Nuevas formas organizativas para defender una Atención Primaria que va camino de «no ser»” escrito por escrito por Nani Vall-llossera Moll de Alba y Pablo Simón Lorda del que extraigo este párrafo “… Pero «apoliticismo» y «Atención Primaria» son palabras que casan mal. Los grandes referentes de la AP, como Barbara Starfield, Tudor Hart o Iona Heath, lo han tenido o lo tienen muy claro. La mirada típica de la AP al territorio de la salud es política por definición. Y es que la realización concreta del derecho humano a la salud y la atención sanitaria exige el desarrollo de sistemas públicos de salud, que solo son efectivos y eficientes cuando su eje principal es una AP fuerte. Por eso, cuando esto está amenazado, como lo está actualmente en España, es una obligación ética estricta de todo profesional salir a defenderlo activamente. Las éticas profesionales, si quieren ser coherentes, han de ser necesariamente éticas políticas….” Editorial completaEditorial AMF

2.- Entrada imprescindible ( como es habitual) del blog No gracias que, haciendose eco del editorial anterior, y bajo el título de “La medicina es política y la salud un movimiento social: la primaria revolución” escriben “…La defensa de la equidad social a través de la promoción y la reivindicación pública de políticas no sanitarias que aborden los determinantes sociales de la salud, la lucha contra la medicalización y la imposición de un discurso hegemónico tecnocientífico o la protección de la atención primaria, son parte de esas obligaciones que todo médico (trabaje en el ámbito que trabaje) debería considerar como integradas en su compromiso profesional y ético con la salud de las personas y el progreso de las sociedades…” Enlace http://www.nogracias.eu/2017/10/23/la-medicina-politica-la-salud-movimiento-social-la-primaria-revolucion/

Por tanto, leed, leed y reflexionad y como dice el final de la entrada del blog “…si la AP muere, morirá todo el sistema sanitario público y, con él, el derecho humano a la protección de la salud”

Guía de los trastornos de la personalidad en personajes de: Juego de Tronos

A lo largo de la historia, muchos han sido los intentos por clasificar a los hombres de acuerdo a sus actos.

DSM I describe los trastornos de personalidad, que pasaron de ser 7 a 11 en el DMS III y posteriormente 10 desde el DSM IV al DSM 5.

La personalidad es el patrón de conducta que nos define y sus trastornos se definen como estándares perdurables de experiencia interna.

En aquellos pacientes con trastornos de la personalidad la conducta que se desvía de manera notable de las expectativas de la cultura del individuo, es penetrante e inflexible, tiene inicio en la adolescencia o la edad adulta temprana, es estable en el tiempo, y causa malestar, así como deterioro.

Desde su comienzo, el programa de televisión Game of Thrones basado en la serie de novelas del escritor George R. R. Martin, ha logrado la extraña combinación de crear una historia atemporal que se refleja en la vida real.

Grupo A. Trastorno de la personalidad paranoide: Arya Stark.  Arya actualmente irradia desconfianza y suspicacia penetrantes hacia todos. Sospecha de todos y los motivos de los demás son usualmente interpretados como malévolos, independientemente de las bases para pensarlo.

Grupo A. Trastorno de la personalidad esquizoide: Bran Stark. En una aproximación humana, Bran actúa como si presentara un estado disociativo de síntomas cognitivos.

Grupo A. Trastorno de la personalidad esquizotipica: Aerys II Targaryen.  Sus creencias extrañas o pensamiento mágico, su hablar estereotipado y la paranoia son muestra de la excentricidad y su desconfianza le provocó aislamiento emocional de todos

Grupo B. Trastorno de la personalidad antisocial: Joffrey Baratheon.  Su alta impulsividad o incapacidad de planear, su irritabilidad y agresividad, así como la ausencia de remordimiento son características que nos hacen creer que Joffrey, aún a pesar de su corta edad, cursaba un trastorno antisocial.

Grupo B. Trastorno de la personalidad limítrofe: Ellaria Sand. Su constante idealización y devaluación, su inestabilidad afectiva presente como disforia e irritabilidad, ansiedad, la ira no apropiada, las riñas frecuentes, así como la paranoia que guio su vida en los últimos momentos, nos dejan claro lo más constante de su personalidad inestable.

Grupo B. Trastorno de la personalidad histriónica: Tyrion Lannister.  “Nunca olvides qué eres, porque desde luego el mundo no lo va a olvidar. Conviértelo en tu mejor arma, así nunca será tu punto débil. Úsalo como armadura y nadie podrá utilizarlo para herirte.”

Grupo B. Trastorno de la personalidad narcisista: Daenerys Targaryen. El narcisismo de Daenerys va más allá de su firme convencimiento de merecer el trono. Ella deja en evidencia su necesidad de ser apreciada por otros, de ser validada, situación que con la historia se hace cada vez más clara y sabemos que es capaz de utilizar todo lo que sea necesario para obtener lo que quiere.

Grupo C. Personalidad evitativa: Jon Snow. Jon Snow parece corresponder a un hombre ansioso, inhibido, de baja autoestima, hipersensible al rechazo, que ha luchado contra su condición de bastardo, desconfiado y tímido.

Grupo C. Personalidad dependiente: Jorah Mormont. A pesar de ser un hombre inteligente, su lealtad llega a parecer dependencia. El respeto, la lealtad y el amor que ha expresado por Daenerys le han acercado y alejado de su lado.

Grupo C. Personalidad obsesivo compulsiva: Brienne de Tarth. Es detallista, acata las reglas, presenta un gran perfeccionismo que interfiere en sus tareas.

 

Saber más en: https://espanol.medscape.com/features/diapositivas/59000063#page=15

La medicalización no es suficiente

En Abril de 2002 la prestigiosa revista BMJ publica un número monográfico sobre el tema de la medicalización (http://www.bmj.com/content/324/7342/904) en un intento de dar visibilidad social a un fenómeno que no hacía más que empezar

Mucho y bueno se ha publicado desde entonces a propósito de este fenómeno y en Docencia Rafalafena hemos dedicado varias entradas a este tema

https://rafalafena.wordpress.com/2009/12/30/mas-no-es-siempre-mejor/

https://rafalafena.wordpress.com/2010/01/20/demasiada-prevencion/

https://rafalafena.wordpress.com/2015/04/17/medicalizacion-del-envejecimiento-y-sindrome-por-deficit-de-testosterona/

Pero la sociedad ha ido progresando y la medicalización también, influida por múltiples factores: medios comunicación, industria farmacéutica, políticas sanitarias, administraciones, sociedad y sobre todo el propio sistema sanitario y la profesión médica siendo éstos son los principales agentes medicalizadores.

Sin embargo, parece que con la medicalización no es suficiente y como escribe Abel Novoa en la Plataforma No-Gracias ( https://www.nogracias.eu/2017/08/27/biomedicalizacion-transhumanismo-las-nuevas-difusas-fronteras-la-medicina-mundo-uberizado-abel-novoa)“ nos acercamos a otro salto cualitativo que amplifica la capacidad de actuación de la medicina; la llamada “revolución transhumanista” que se trataría de pasar de una medicina curativa o preventiva a una medicina perfectiva o de mejora, apoyándose las tecnologías convergentes (nanotecnología, biotecnología, informática y ciencias cognitivas)” ” Ya no se trata de reparar sino realmente de perfeccionar lo humano”

Siguiendo con un razonamiento similar pero algo distinto, Aaron Ciechanover, premio Nobel de Química, reflexiona en El Pais sobre los avances médicos, que a su juicio generan y generarán más asimetrías y atolladeros éticos. Opina que “ con la medicina del futuro ( desarrollo del genoma humano, medicina personalizada) se aspirará a “por siempre sano” y afirma que “vamos a curar todas las enfermedades pero, a qué precio?”https://elpais.com/elpais/2017/08/30/planeta_futuro/1504109226_842652.html

Mientras tanto, leemos en los medios de comunicación de hoy mismo que España “suspende las asignaturas” en cuanto a consumo de alcohol, tabaquismo y obesidad infantil, https://elpais.com/elpais/2017/09/12/ciencia/1505213448_196616.html, Pero eso sí, el consumo de fármacos sigue en progresión ascendente al igual que las resistencias bacterianas por la inadecuada prescripción y consumo de antibióticos

Después del periodo vacacional y leyendo las lecturas anteriores no puedo dejar de preguntarme ¿ Nos pasa factura la crisis reciente? ¿ Se realizan las políticas sanitarias adecuadas? ¿Tendremos/tendrán cabida los Médicos de Familia en la “medicina del futuro”? Y ahora…. estamos haciendo lo que toca en materia de salud?

Formación en valores del futuro médico-1ª Promoción Medicina UJI Castellón

Estamos de celebración en el mundo de la medicina en Castellón. Hace unos días tuvo lugar en el paraninfo de nuestra universidad UJI (Universidad Jaume I) el acto académico de graduación de la primera promoción de médicos que ve la luz en la universidad pública de Castellón.

Todo un reto, para la universidad pública, y para la sociedad de Castellón.

Ya están aquí nuestra primera promoción. He tenido el privilegio junto a muchas/os compañeras/os de poder participar en el proyecto casi desde su inicio, he sido consciente de las dificultades, que se han ido superando… y de las alegrías, que han tenido su punto culminante, el día de la graduación: “ha valido la pena…

Personalmente, considero que entre todas/os hemos conseguido una promoción de nuevos médicos, distinta…muy bien preparada desde el punto de vista “técnico” pero mejor preparada si cabe, desde el punto de vista “humano”.

Uno de los objetivos fundamentales, que se propuso nuestra universidad, era la formación humanística de los alumnos, educar en valores, formar médicos que lo fueran en el más amplio sentido de la palabra.

Creo que se ha conseguido, el alumnado explica a todo el que lo quiera oír, que la palabra que define su promoción es “empatía”, y hablando con ellos, una de las cosas que te das cuenta que ha calado en la mayoría, es su formación en comunicación con el paciente y en valores éticos.

A este respecto, me ha llamado la atención, el editorial aparecido en el último número de la revista Educación Médica que se titula: La formación en valores del futuro médico. (Educación Médica 2017;18:81-2 – DOI: 10.1016/j.edumed.2017.03.017)

Y del que entresaco frases tan contundentes como:

“Sin confianza, el acto médico no es eficaz, y esta (la confianza) no se halla en la forma anatómica ni en la función fisiológica.”

“Los pacientes demandan, antes que nada: interés, respeto, servicio, ayuda, cortesía, amabilidad, compasión, seguridad, confianza y esperanza… sin dejar de exigir competencia, adiestramiento, capacidad y un acertado tratamiento.”

“Conseguir un verdadero médico ha de ser mucho más que lograr un buen técnico de la medicina”

“Parece que pretendiéramos formarles como «pluri-mini-especialistas» en todas y cada una de las ramas del saber médico y, tal vez por ello, les privamos de una necesaria visión, global y general, de la ciencia médica, la salud y la enfermedad.”

“¡Sin ética, no es medicina!”

De este magnífico editorial he intentado hacer un resumen “sui generis” que acompaño a mi sesión. También os dejo el enlace al editorial completo (mucho mejor que mi resumen)

Enhorabuena a los nuevos graduados y a todos los que lo han hecho posible.

Os deseo mucha suerte en la vida y en vuestra nueva profesión. (a veces no hay tanta diferencia entre las dos cosas)

http://www.elsevier.es/es-revista-educacion-medica-71-articulo-la-formacion-valores-del-futuro-S1575181317300645

La formación en valores del futuro médico

 

Barbara Starfield, seis años después

En Junio de 2011, hace ahora 6 años, falleció Barbara Starfield,  médica pediatra que dedicó su vida a investigar servicios y políticas de salud en la Universidad John Hopkins. Blogs imprescindibles como “El gerente de Mediado” han escrito entradas al respecto ( http://gerentedemediado.blogspot.com.es/2017/06/6-anos-sin-starfield.html), pero desde Docencia Rafalafena, queremos con esta sencilla entrada, unirnos al homenaje de esta figura tan importante para Atención Primaria

Los trabajos de investigación de Starfield se focalizaron en temas como la calidad de la asistencia, la evaluación del estado de salud y su primer nivel de atención así como en la equidad en la salud. Barbara abogaba por una Atención Primaria accesible para la mayor parte de/toda la población, longitudinal ( atención durante todas las etapas de la vida) con recursos suficientes para poder resolver la mayoría de los problemas de salud, sobre todo los más prevalentes y claramente orientada a la persona, no a la enfermedad. Decía ” las enfermedades sólo existen en el contexto de las personas y de las poblaciones, no aisladas”

La conclusión más importante de sus trabajos, y que engloba a todas ellas se resume en ” Los paises con políticas de salud orientadas a Atención Primaria tienen mejor salud con menores costes”

La teoría parece contundente y muy pocos estudiosos en el tema se han atrevido a contradecir a Barbara Starfield, antes y después de su fallecimiento pero ¿ en qué punto estamos?

• Los gobernantes y directivos sanitarios con poder de decisión, aún asumiendo la importancia de la Atención Primaria, no se atreven “en su mayoría” a aplicar políticas concretas que avalen esta importancia que sobre el papel se le supone. El hospitalocentrismo, la superespecialización, la tecnificación de la medicina es cada vez más importante
• Una parte ( importante??) de los profesionales sanitarios ( médicos) siguen considerando Atención Primaria y a los Médicos de Familia de segunda ( o tercera??) división, dedicados según creen, a “hacer recetas” y “derivar a los pacientes a los especialistas”
• Las condiciones de trabajo de los Médicos de Familia están cada vez más deterioradas
• Los aspirantes a residentes no tienen, en su mayoría, la Medicina de Familia como primera opción
• Estamos formando como Médicos de Familia, profesionales de alto nivel para ofrecerles posteriormente trabajos mayormente precarios ( sustituciones…)
• Los estudiantes de medicina consideran, en su mayor parte, que la Medicina de Familia es una especialidad de segundo nivel, con menos prestigio y calidad científica que el resto

Pero… ¿ Está todo perdido? ¿ Que futuro nos espera?… Mi opinión personal, e insisto en lo de opinión personal, es que a pesar de todos los pesares, de todas ” las nubes negras”, existen indicios a modo de haces luminosos entre las nubosidad, que pueden contribuir a no perder la esperanza

• Existen grandes profesionales en Atención Primaria, que a pesar de todas las adversidades, siguen realizando un trabajo de elevada calidad, incansables, motivando con su ejemplo a los que les rodean o les siguen ( Vease http://www.csfuensanta.es/index.php?option=com_content&view=article&id=10&Itemid=173, http://docenciaaltopalancia.blogspot.com.es/, http://www.doctorcasado.es/, http://docenciaalgemesi.blogspot.com.es/, etc, etc…
• En la mayor parte de las Universidades de nuestro país, la Medicina de Familia ya figura en los programas de grado como asignatura obligatoria, algo impensable hace pocos años
• Los estudiantes de medicina de cada vez más universidades ( Rovira i Virgili, Pompeu Fabra, Ciudad Real, UJI, etc) acuden a los CS desde cursos más tempranos y cuando lees sus “diarios reflexivos” te das cuenta que algo está cambiando pero que tardará mucho aún en ser claramente perceptible
• Es verdad que la Medicina de Familia no es la primera opción para muchos, demasiados, de los aspirantes a residentes pero el grado de satisfacción de los Residentes de MFyC ,una vezse están formando, es muy elevado
• La población sigue estando muy satisfecha con “su médico de Familia” y acude a su consulta para consultar problemas, dolencias, preocupaciones, solicitar consejo, informar de sus visitas a otros niveles de atención.

Pero… esta era una entrada homenaje a Bárbara Starfield asi que… Gracias Bárbara, por tus trabajos, por tu implicación, por tu personalidad, por todo… Ya han pasado 6 años, pero te seguimos añorando. Nos queda tu imprescindible obra que perdurará a lo largo de los tiempos, y tal vez algún gobernante algún día, en algún lugar, se atreva a ponerla en práctica de forma seria y contundente