Una guía, unas recomendaciones y una reflexión

Como sesión web de este viernes, os propongo tres lecturas: una guía de práctica clínica, unas recomendaciones y una reflexión

1.- La Guia.- La semana pasada NICE publicó una GPC sobre Insuficiencia cardiaca crónica ( https://www.nice.org.uk/guidance/ng106). La guía aborda aspectos de diagnóstico, de manejo (criterios de derivación), de tratamiento, de consejos a pacientes e incluso de cuidados paliativos. A destacar para Medicina de Familia las recomendaciones terapéuticas y el algoritmo de manejo.  Y para quien no tenga demasiadas ganas de leer en inglés, el CADIME nos facilita el trabajo y nos presenta un excelente resumen en español (http://www.cadime.es/es/noticia.cfm?iid=nice-insuficiencia-cardiaca#.W6J-zugzbcs)

2.- Las recomendaciones.- Hoy mismo, el CADIME se hace eco y nos informa de las recomendaciones farmacológicas y no farmacológicas en el tratamiento de la artrosis de la mano, realizadas por la EULAR (Liga Europea contra el Reumatismo). Destaca en cuanto al tratamiento farmacológico, el protagonismo de los AINE tópicos artrosis-mano

3.- La reflexión.- La semana pasada saltaba a los medios de comunicación que la Junta de Gobierno de la organización Cochrane Collaboration expulsaba de la misma Peter C. Gotzsche (https://www.actasanitaria.com/cochrane-peter-gotzsche/) Gotzsche es médico, biólogo e investigador en temas de medicina. De espíritu crítico, en 1993, fundó conjuntamente con dos colegas la prestigiosa y hasta el momento, independiente organización de la que acaba de ser expulsado. Autor del famoso libro “Medicamentos que matan y crimen organizado” en el que afirmaba que “Las grandes farmacéuticas habían corrompido el sistema de salud”. La expulsión de este investigador hizo saltar las alarmas de la comunidad científica independiente, ya que la Cochrane Collaboration es ( al menos hasta ahora) una organización independiente, crítica y con pocos conflictos de intereses cuyas recomendaciones solían ser muy fiables y esto parece que empezaba a cuestionarse.  A este respecto recomiendo la lectura de esta entrada de la Plataforma NO Gracias ( http://www.nogracias.eu/2018/09/19/paremos-las-llamas-la-sangre-la-cochrane-demasiado-juego-ray-moynihan/) e imprescindible el comentario de Marc Casañas (miembro de la Junta Directiva de No Gracias) al final de la mencionada entrada y que finaliza de esta manera:

“… Estamos en un punto de crisis. La investigación médica hoy en día (en áreas donde se puede ganar dinero) está casi más allá de la redención. Si por mí fuera, cerraría los pubmed, quemaría todas las revistas y empezaría de nuevo, construyendo una base de datos sólida de hechos en los que podamos confiar libre de prejuicios comerciales. Pero esto nunca, nunca, va a pasar”

Buen finde!!!

Un día especial en urgencias.

Hola a todos.

Hoy quiero escribir algo diferente para despedir la web hasta después del verano. Se trata de una pequeña reflexión sobre algunos aspectos que he observado durante mi tiempo trabajando como médico.

Hace poco más de un año comencé la residencia con muchas ganas de aprender, de observar, de crecer y de conseguir tratar a los pacientes de la mejor forma posible. Durante la residencia se viven momentos buenos y otros no tanto, claro está. Pero hay un aspecto de esta profesión que no deja de sorprenderme y ha conseguido que, a veces, no me sienta conforme con mi trabajo.

Estos últimos días la prensa se ha hecho eco de cómo se reduce el número de personas que acude a urgencias cuando hay un partido de futbol importante, léase el día del mundial de España. Vemos incluso fotografías que muestran ciertas urgencias completamente vacías.

Yo también he vivido situaciones parecidas: un día de lluvia,  un evento importante, el día de reyes, un Madrid-Barça … sabemos de lo que hablo, ¿verdad? esos días conseguimos tener una ‘buena’ guardia. ¿A qué me refiero con ‘buena’? A una guardia tranquila, sin retrasos, sin pacientes desesperados, enfadados, sin médicos agobiados, cansados… Pero no nos equivoquemos, no se trata de cuánto, sino de cómo. Y me explico: hablemos de un día cualquiera.

Un día cualquiera se saturan las urgencias y tenemos retrasos de 4 horas. Los pacientes se acercan al mostrador cansados, preocupados por sus familiares, enfadados, preguntan que cuánto les queda para poder ser visitados… Nosotros, del otro lado, seguimos trabajando, viendo pacientes, resultados de analíticas, o simplemente esperamos que se libere de una vez un box para poder atender a otro paciente. Una hora tras otra, sin parar. Colapsados.

Pero… ¡si es urgencias! es normal que sea así, ¿no? Sigamos…

Un día cualquiera son las 4 de la mañana, estás cansado, como lo estaría cualquier persona, y recibes a una chica de 24 años porque le escuece al orinar desde hace unos días. Esa misma tarde has visto a un hombre de 40 años al que le duele la espalda desde hace 1 semana. También ves a una mujer que acude porque está resfriada desde hace 2 semanas y no mejora. Esa misma tarde un hombre se enfada contigo porque no le pides una ambulancia para volver a casa, te dice que ya no hay autobuses a esas horas.

Ese día cualquiera acabas la guardia destrozada, sin apenas dormir, estresada. Y lo peor: sin sentirse satisfecha con tu trabajo. Tienes que trabajar deprisa porque queda mucha gente que atender, tienes dudas con tus pacientes y los adjuntos tampoco dan más de sí. Termino el día mirando el calendario para ver cuándo tengo la próxima guardia, esperando que sea dentro de mucho.

Pero un día diferente comienza el mundial de fútbol, ¡por fin juega ‘La Roja’! Este día no hay retraso en urgencias, me permito dedicarle a cada paciente el tiempo que requiere, y repaso cada duda que tengo con mis adjuntos o en los libros. Disfruto mi trabajo. Atiendo a esa mujer con apendicitis que no se permite ver el fútbol, o a ese hombre que deriva su médico por mal estado general y fiebre. Las personas con patologías leves se han quedado en casa. Sigo trabajando, aprendiendo y disfrutando. Termino la guardia cansada, sin haber dormido todo lo que necesito, y sobre todo satisfecha conmigo misma y con mi trabajo.

¿Cuál es el problema? ¿Por qué no pasa esto un día cualquiera?

Coincido con lo que he leído en prensa o en otros artículos: Necesitamos un cambio.

Tenemos un sistema de salud envidiable en muchos aspectos, pero si no lo utilizamos de manera correcta acabaremos por destruirlo.

Está claro, son muchos los factores que entran en juego. En mi hospital necesitamos más boxes para poder ver a la gran cantidad de pacientes que acuden. También hace falta más personal sanitario, por supuesto. Pero otro factor, para mí el más importante, es la necesidad de una buena educación sanitaria en nuestra sociedad.

Creo que hay mucha gente que hace un mal uso de los servicios de urgencias, y que no conoce la importancia de utilizar nuestro sistema de manera correcta, tanto a nivel asistencial como económico y profesional. Estas personas tienen derecho a preocuparse por sus síntomas y a acudir a su médico para consultar. Pero al médico correcto, a un punto de atención continuada o a su médico de cabecera que conoce mejor a sus pacientes y puede solucionar más del 90% de las consultas que recibe sin necesidad de una atención especializada ni derivación a urgencias. Estas personas se saltan este paso que es sin duda nuestra valiosa puerta de entrada al servicio de salud. Y quería aclarar que una persona no tiene por qué saber siempre si algo es grave o no, simplemente reclamo un poco de sentido común.

A veces pregunto: ¿por qué no ha acudido a su médico de cabecera? Algunas personas van buscando una solución rápida ­y en urgencias todo parece tener una solución más rápida (que no mejor). Otras, sin embargo, tienen que esperar 4-5 días para poder ser visitado por su médico de confianza y meses para ser visto por un médico de atención especializada. Por lo tanto, se va sumando la necesidad de más cultura sanitaria a la falta de recursos para atender el aumento de la demanda asistencial de nuestra población.

Con todos estos ejemplos hago alusión a aquellas personas que han colaborado en la evidencia de las propiedades terapéuticas que tienen los penaltis.

Supongo que más de uno se habrá sentido identificado con estas palabras. Yo volveré a nuestro ajetreo habitual, ya que un día cualquiera, España fue eliminada del mundial. Se acabaron las ‘buenas’ guardias en urgencias.

Espero que paséis un feliz verano.

 

 

 

Volver a empezar

Es curioso, pero todos los años cuando me pongo a pensar el título de esta entrada, me vienen a la cabeza nombres de películas. Os acordáis de ” Sonrisas y lágrimas “. Pues bien, en esta ocasión le pondremos el nombre de ” Volver a empezar”

Ha pasado otro año, y como ya es habitual, iniciamos nueva etapa, con una despedida y dos nuevas incorporaciones.

Oliver TosteBello, nuestro R4 hasta hace pocos días y ahora ya JMF ha finalizado su residencia y levanta el vuelo. Se va a tierras toledanas a poner en práctica todo lo aprendido ( que espero que haya sido bastante) dejando tras de sí una estela de frescura y vitalidad. Oliver es de esas personas que ” hacen compañía ” , que dejan un vacío cuando no están. Ha sido una despedida triste, no hemos tenido tiempo de hacer balance, de celebrar su “graduación “,  pero esperamos haber contribuído aunque sea un poquito en tu formación, haberte inculcado alguno de los valores rafalafeneros y que estés donde estés te sigas considerando un poco parte de nuestro grupo y digs con orgullo ” Yo me formé en Rafalafena”. Te deseamos mucha, mucha suerte, en tu nueva etapa y ya sabes que aquí estamos para lo que necesites

Pero así es la vida, Oliver se ha ido y han venido a aumentar la familia de RAFALAFENA, Patricia Cantos y Marta Ramos. Las hemos visto llegar expectantes, con caritas de ilusión, con muchas ganas de aprender y la primera impresión ha sido buena, muy buena. De hecho, una muestra de su gran interés, es que a los pocos días de su llegada, y como podeis comprobar,  ya han puesto sus primeros comentarios en una imagen de esta misma página. Demuestran valor, interés y ganas de colaborar. Desde aquí ya les envío mi primer aplauso. Bien hecho chicas!!!

Hace 15 años empezamos nuestra aventura docente. Ya han pasado muchas promociones de residentes por nuestras consultas. Nuestro programa docente es ambicioso, consideramos las actividades docentes parte fundamental e imprescindible de su formación. Intentamos fomentar no sólo la adquisición de conocimientos sino también de valores fundamentales para ejercer una buena Medicina de Familia: trabajo, espíritu crítico, implicación, compromiso e independencia

Marta, Patricia os damos nuestra más calurosa bienvenida a la gran familia de Docencia RAFALAFENA. Espero y deseo que estéis contentas y satisfechas con vuestra elección y dentro de cuatro años, cuando tenga que escribir la entrada de vuestra despedida, pueda decir con orgullo que hemos contribuido, una vez más , a la formación de dos excelentes Jóvenes Medicos de Familia

 

 

Medicalización, formación e independencia

Actualmente estamos inmersos en un contexto social en el que se ha desplazado al campo de la medicina la búsqueda de explicaciones y de soluciones a todo tipo de dificultades inherentes a la realidad subjetiva y social de los individuos, es lo que se denomina “medicalización” que consiste en convertir un conflicto personal o social en un problema médico que necesita ser abordado por los profesionales de la salud y a ser posible con uno, o mejor varios, medicamentos. Y es que hacer creer a la población que tiene una enfermedad puede ser una sustanciosa fuente de ingresos

Sabemos también que los profesionales sanitarios, los médicos, son importantes agentes medicalizadores pero en mi opinión son los mercados ( industria farmacéutica (IF), alimentaria, tecnológica, compañías privadas de seguros, etc) los más importantes agentes causantes de la medicalización siendo su afán de lucro, el principal objetivo

En un interesante artículo publicado en 2008 por Francisca Zapater, Habilidades para no medicalizar (FMC 2008; 15(10):672-677), ya se indicaba que uno de los requisitos imprescindibles para frenar la medicalización era trabajar con independencia de la Industria farmacéutica

Se sabe también que los efectos de la exposición a la información provista por la IF se asocia con la utilización de más medicamentos, más caros y con perfiles prescriptores de menor calidad http://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.1000352

Sin embargo

En un reciente y acertado artículo publicado en FMC por Abel Novoa podemos leer que

  • La salud se ha convertido en un sector económico y social de primera magnitud, con unas previsiones de crecimiento de la demanda y por tanto, de volumen de negocio
  • En España, los residentes no reciben ninguna formación específica sobre las estrategias comerciales de la IF
  • Los responsables de formar a los profesionales sobre los conflictos de interés, pueden estar paralizados por sus propios conflictos de interés
  • Las pruebas del daño que produce sobre los residentes el contacto con la IF son muy claras

Artículo La formación de los médicos independientes y el futuro de la medicina

Por tanto, y en mi opinión, en una época que empezamos a ver esperanzadores brotes verdes en forma de Congresos y actividades libres de humos comerciales, deberíamos ir un poco más alla, deberíamos dar otra vuelta de tuerca introduciendo actividades formativas tanto en pregrado como en posgrado sobre medicalización e influencia de la IF en la misma, “regular” ( incompatibilidad?) la dedicación a la docencia en cualquier sentido y la relación con la IF y limitar/prohibir la relación de los profesionales en formación con la IF sea en forma de regalos, comidas o financiación de cualquier actividad docente o formativa

Determinantes sociales de la salud

Buenos días,

El pasado fin de semana estuve en Madrid en el II congreso de La Cabecera, un espacio de encuentro entre profesionales de la atención primaria con el objetivo de reflexionar sobre aspectos muy diversos que afectan a nuestra profesión.

Uno de los temas que llamó especialmente mi atención, quizá por lo poco que hablamos de él a pesar de la enorme importancia que tiene, son los determinantes sociales de la salud. Y buscando bibliografía encuentro este artículo que creo que nos puede aportar algunas ideas al respecto.

Puyol, A. Ética, equidad y determinantes sociales de la salud. Gac Sanit. 2012;26(2):178–181

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Como dice el texto, los determinantes sociales de la salud son los factores sociales (clase, género, edad, etnia…) que, respondiendo a un determinado contexto socioeconómico y político (mercado de trabajo, políticas macroeconómicas y políticas del estado de bienestar), afectan a las desigualdades de salud.

No sólo pretenden describir los factores sociales que hay tras la aparición de determinadas enfermedades; también tienen la finalidad de explicar de qué modo dichos factores se traducen en diferencias biológicas y enfermedades crónicas.

Estos factores explican que las sociedades con mayor desigualdad social sean también aquellas con mayor desigualdad de salud. Sin embargo, el acceso a una atención sanitaria de calidad tiene una capacidad explicativa limitada para abordar la desigualdad de salud. La prueba es que ésta persiste incluso en los países que disponen de una atención sanitaria universal y de calidad.

Según el barrio de Madrid en el que naces hay de 4 a 7 años de diferencia en la esperanza de vida. Estas cifras se incrementan en países como Estados Unidos, el estudio sobre “Life inequality in Baltimore’s neighborhoods” evidenció una diferencia de 15 años de esperanza de vida dentro de la misma ciudad.

En mi opinión estos datos no pueden dejarnos indiferentes y tal vez deberíamos de plantearnos si el trabajo que estamos haciendo nosotros, como especialistas en medicina familiar y comunitaria, es realmente efectivo o se podrían realizar otro tipo de intervenciones en la comunidad que influyeran de manera más global en la salud de nuestros pacientes.

Congresos diferentes

Recien llegada del XXVIII Congreso de la SVMFiC, parece apropiado sentarse, reflexionar y compartir el fruto de estas reflexiones

Desde hace un par de años, la SVMFiC decidió apostar por un Congreso diferente, un Congreso libre de financiación de la Industria Farmacéutica en el que no hay ningún cartelito publicitario ni presencia alguna de la misma. Esto conlleva que los asistentes tienen que pagarse los gastos que supone la asistencia al mismo (suscripción y desplazamiento) y esto conlleva que no tienen lugar grandes “fiestas, boatos ni regalitos varios” ni desde luego simposium satélite ninguno

Desde mi punto de vista, y más aún en la situación general que estamos viviendo y en la que gran parte de la población sigue sufriendo las consecuencias de la crisis económica, los grandes Congresos  sean de la especialidad que sean), casi completamente financiados por la IF, en la que los congresistas acuden “con casi todos los gastos pagados” y “fiestas varias a tuti plen” parecen inadecuados, innecesarios y poco ejemplarizantes para los médicos más jóvenes o en formación de cualquier especialidad

Como ya está descrito en múltiples estudios: “ Drug prescribers who received gifts from pharma wrote a higher number of and more costly prescriptions” BMJ 2017;359:j4979, pero es que además

Para que un Congreso sea productivo y te merezca la pena acudir, es necesario que

  • La inscripción sea asumible para todos los profesionales que acuden a él. Si te compras un libro, pagas una entrada para un espéctaculo, etc, etc ¿ Qué razón hay para que no adquieras una inscripción a un congreso con un precio asumible?
  • La mayor parte de las actividades que se realicen en el mismo, tienen que ser enriquecedoras, te  tiene que aportar conocimientos o reflexiones, y desde luego tienen que ser independientes. Aquí algunos ejemplos ( todos ellos extraidos del Congreso de la SVMFiC)
    • Reflexión sobre el pasado, presente y futuro de la MF
    • Ponencia “No Hacer”
    • Nuevas herramientas tecnológicas para la investigación
    • Taller y ponencia sobre enfermedades infecciosas
    • Desprescripción
    • Cine-Forum
    • Debates sobre ecografías
    • Atención a la demencia en APS
    • Violencia de género
    • Etc, etc, etc
  • Te sirva de lugar de encuentro con colegas, compañeros y amigos para el imprescindible y enriquecedor intercambio de reflexiones, opiniones, conocimientos y vivencias

El recién congreso de la SVMFiC ha cumplido con creces con los criterios anteriormente expuestos.

Ya son varias en todo el estado las iniciativas “congresuales” de estas características ( catalogados como congresos libres de humos de empresas farmacéuticas): Congreso del país vasco (Osatzen), Encuentro “No gracias”, Congreso “La Cabecera”, Seminarios de innovación en Atención Primaria (SIAP) y el ya comentado Congreso de la SVMFiC

Doy la enhorabuena a la Junta Directiva de Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria por su valentía, compromiso e iniciativa porque creo personalmente que este es el camino, este es el futuro y este es el mejor legado que podemos dejar a los profesionales más jóvenes

(Esta entrada es una opinión personal que no tiene por qué ser asumida o compartida por el resto de profesionales que conforman el grupo de Docencia Rafalafena)

Yo no hablo nunca de política

Es frecuente, en conversaciones entre profesionales sanitarios, escuchar la siguiente afirmación: “Yo no hablo nunca de política…”

Hasta cierto punto, esto es comprensible ya que, según mi criterio y experiencia, es dificil, y en ocasiones arriesgado, en esta sociedad en la que vivimos, posicionarse ( de palabra y de hechos) en uno u otro sentido

Pero, ¿ es aceptable en Medicina de Familia el no posicionamiento? , ¿ es aceptable no hablar de política?  Los pacientes acuden a nuestras consultas, no sólo por “enfermedades” en el concepto clásico de la palabra, acuden porque se encuentran mal, por padecimientos, por problemas varios directamente relacionados con el entorno social que las ha tocado vivir y acuden a nosotros sus Medicos de Familia en busca de ayuda y de consuelo

Por otra parte y a nivel profesional, estamos viviendo una etapa en la que a pesar de las declaraciones políticas de “lanecesidadeunaatenciónprimariafuerteypotente”, la realidad es que el hospitalocentrismo, la superespecialización, la tecnificación, el cuanto más mejor, el más vale prevenir que curar, la falta de espíritu crítico e independiente , todo ello va en progresión ascendente y a toda máquina

Sin embargo, la esperanza es lo último que se pierde, o al menos eso creo y por eso es tan esperanzador leer textos como los que a continuación recomiendo y que eran el verdadero objetivo de esta entrada, la difusión y lectura de los mismos

1.- Editorial de AMF titulado, “Nuevas formas organizativas para defender una Atención Primaria que va camino de «no ser»” escrito por escrito por Nani Vall-llossera Moll de Alba y Pablo Simón Lorda del que extraigo este párrafo “… Pero «apoliticismo» y «Atención Primaria» son palabras que casan mal. Los grandes referentes de la AP, como Barbara Starfield, Tudor Hart o Iona Heath, lo han tenido o lo tienen muy claro. La mirada típica de la AP al territorio de la salud es política por definición. Y es que la realización concreta del derecho humano a la salud y la atención sanitaria exige el desarrollo de sistemas públicos de salud, que solo son efectivos y eficientes cuando su eje principal es una AP fuerte. Por eso, cuando esto está amenazado, como lo está actualmente en España, es una obligación ética estricta de todo profesional salir a defenderlo activamente. Las éticas profesionales, si quieren ser coherentes, han de ser necesariamente éticas políticas….” Editorial completaEditorial AMF

2.- Entrada imprescindible ( como es habitual) del blog No gracias que, haciendose eco del editorial anterior, y bajo el título de “La medicina es política y la salud un movimiento social: la primaria revolución” escriben “…La defensa de la equidad social a través de la promoción y la reivindicación pública de políticas no sanitarias que aborden los determinantes sociales de la salud, la lucha contra la medicalización y la imposición de un discurso hegemónico tecnocientífico o la protección de la atención primaria, son parte de esas obligaciones que todo médico (trabaje en el ámbito que trabaje) debería considerar como integradas en su compromiso profesional y ético con la salud de las personas y el progreso de las sociedades…” Enlace http://www.nogracias.eu/2017/10/23/la-medicina-politica-la-salud-movimiento-social-la-primaria-revolucion/

Por tanto, leed, leed y reflexionad y como dice el final de la entrada del blog “…si la AP muere, morirá todo el sistema sanitario público y, con él, el derecho humano a la protección de la salud”