Situación de últimos días, cuando todavía queda mucho por hacer

Esta semana hemos hablado sobre la situación de últimos días en una sesión que sirve para resumir y reflexionar sobre mi rotación de Cuidados Paliativos en el Hospital Joan March (Mallorca), donde llegué con ganas de aprender y una pizca de reticencia (al ser un medio hospitalario) y, de donde me he ido enamorada de una labor que debe ser inherente al médico de familia: el acompañamiento al final de la vida.

Aprovecho la ocasión para agradecer a Mar y a Juan su generosidad compartiendo conmigo sus pacientes y, a todos y cada uno de los protagonistas de nuestra asistencia, que me permitieran aprender de su forma de entender la vida y sobre todo de afrontar la muerte.

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Me permitiréis que acabe la sesión con una de las canciones que me ha acompañado en los trayectos entre almendros hacia el hospital y que espero que disfrutéis tanto como yo.

https://www.youtube.com/watch?v=q9tf0rkRdxM

BON NADAL / FELIZ NAVIDAD

¿Cómo y cuándo administrar los medicamentos? He aquí la cuestión.

La primera pregunta de los pacientes cuando les vamos a prescribir una medicación es ¿cuándo me lo tomo? Y seguramente va seguida de otras preguntas como ¿con las comidas o separada?, ¿en ayunas?, ¿por la mañana o por la tarde? Generalmente contestamos a las preguntas basándonos en la ficha técnica que es el documento oficial aprobado por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) en el que se detallan las indicaciones, reacciones adversas, contraindicaciones, farmacodinamia y la forma de administración de los fármacos. Pero ¿responde a todas las preguntas que formulan los pacientes? ¿Y las que no formulan? 

En general, una administración inadecuada puede llegar a comprometer la eficacia del tratamiento, empeorar la tolerabilidad o aumentar los efectos adversos y puede ser debida tanto a errores de la manipulación de las formas farmacéuticas, la administración en un momento incorrecto y en interacciones entre el fármaco y los nutrientes.  

Por todo esto, vamos a repasar cada uno de estos puntos que pueden llegar a ser conflictivos y llegar a responder todas las dudas, formuladas o no, basándome en el INFAC publicado este año llamado: Administración de medicamentos orales: ¿Cómo y cuándo? .  

A modo de resumen: 

• Si el comprimido está recubierto o es de liberación retardada, no se debe triturar. 
• Las cápsulas no se trituran. 
• Los IBPs se deben administrar 30 minutos antes del desayuno o la cena y a su efectividad completa se llega tras 2-3 días de tratamiento. 
• Las estatinas se pueden administrar cuando mejor le vaya al paciente. 
• Ojo con los déficits nutricionales provocados por los fármacos… 

Espero que os resulte útil este resumen. 

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Microsesión: abordaje de la disnea y masas mediastínicas.

Buenas tardes. En la microsesión de hoy hemos repasado el abordaje de a disnea desde Atención Primaria, un síntoma que plantea un diagnóstico diferencial amplio y complejo (y más aún en estos tiempos).

A raíz de un caso clínico visto en consulta hemos desarrollado someramente las masas mediastínicas como causa infrecuente de disnea y dibujado las posibilidades diagnósticas de nuestra paciente: el timoma y el teratoma.

Esperamos que sea de utilidad. Gracias.

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Microsesiones: Gammapatías monoclonales

La pandemia de COVID-19 se ha llevado muchas cosas por delante y nos está poniendo a prueba día a día. En Centro de Salud Rafalafena, la DOCENCIA ha sido siempre una prioridad y hemos intentado seguir adelante con más o menos fortuna dependiendo de las circunstancias. Pero desde que apareció la pandemia las cosas han cambiado, al inicio del proceso, teníamos que adaptarnos, todo era nuevo y había mucho que hacer, las actividades docentes pasaban a «un segundo plano». Después vinieron las vacaciones de verano, el merecido descanso después de la primera «batalla» y cuando ya empezábamos tímidamente a plantearnos el retorno a todas nuestras actividades docentes, vino esta tercera ola que nos está golpeando con fuerza, con mucha fuerza, teniendo en cuenta además el agotamiento mental y físico de gran parte de los profesionales, agotamiento mucho más intenso cuanto mayor es la implicación ( como pasa en todos los aspectos de la vida)

Pero, hemos decidido seguir adelante y no dejar que todo esto que nos está pasando, se lleve también por delante esa docencia por la que tanto hemos peleado y trabajado. Asi que hemos decidido añadir a nuestras actividades web semanales, unas microsesiones realizadas también online y en su mayoría fuera de nuestro horario laboral, en las que cada residente expone de forma concisa una pequeña revisión sobre aspectos clínicos y no clínicos que, por cualquier circunstancia, nos hayan llamado la atención

Y hoy os presentamos nuestra primera microsesión cuyo tema es » Gammapatías monoclonales» realizada por Elena Carrasco, una de nuestras Residentes de cuarto año

Quiero agradecer la implicación, el trabajo, el buenhacer y la colaboración de nuestro grupo de residentes. Un verdadero placer trabajar con ellas. MI APLAUSO va por vosotras chicas… No cambieis nunca porque eso significará que el futuro de nuestra especialidad estará asegurado

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Carta a los reyes magos…

Queridos Reyes Magos, me presento antes de empezar, soy Marta Frau, una residente de Medicina de Familia de segundo año en Castellón que se pone en contacto con ustedes, aprovechando la última sesión web del 2020 de este blog docente, para hacerles llegar unas cuantas peticiones para el próximo año.

1. En primer lugar me gustaría que dejaran en cada centro de salud un poco de ALEGRÍA y ESPERANZA, en Atención Primaria llevamos unos meses trabajando incansablemente, nos estamos dejando la piel para mantener el espíritu de nuestra especialidad pese a toda la situación. Y ¿saben qué? LO ESTAMOS HACIENDO BIEN y muy a menudo nos cuesta creérnoslo, así que si pudieran ayudarme con un poquito de apoyo a los compañeros estaría más que agradecida.
2. En segundo lugar, necesitamos más innovación y recursos para poner en marcha una nueva medicina de familia con más telemedicina sin dejar de estar presentes. Poder asegurar la longitudinalidad y accesibilidad es imprescindible para nosotros.  No queremos renunciar a ningún paciente.
3. También me gustaría que el 2021 nos trajera mejoras en formación, con tutores de los rotatorios implicados y objetivos ajustados a nuestra especialidad (un tutor de mi centro dice que soy demasiado exigente, pero convendrán ustedes que si tengo un contrato de formación pretenda hacerlo de la mejor forma posible, ¿no creen?)
4. Y aunque reconozco que me gustaría que podamos recuperar un poquito de NORMALIDAD y poder retomar las sesiones y la actividad como hasta hace poco, les tengo que advertir que este año tan raro también nos ha brindado nuevas oportunidades de aprender, crecer, reflexionar y buscar nuevos métodos y alternativas para hacerlo (ahora hacemos tutorías virtuales, asistimos a congresos sin salir de casa, leemos y hasta hemos publicado). Así que tráigannos MÁS GANAS y MÁS IDEAS que por aquí somos rápidas en sumarnos a proyectos interesantes.
5. Finalmente, manden todos los abrazos y buenos deseos que este año no podremos dar personalmente a los pacientes, compañeros y familiares.

Ah, Majestades, que no se me olvide antes de despedirme, hagan el favor de viajar con todas las precauciones que, aunque ustedes sean magos,  aquí todos sabemos que lo que funciona es el lavado de manos, la mascarilla y la distancia social y no nos gustaría tener que aislarles en estas fechas en las que supongo que tendrán mucho trabajo. 

Sin querer abusar de su confianza, carguen este año sacos enteros de SALUD que ya saben que vamos un poquito justos y toda ayuda es poca. Y ustedes no se preocupen por si les he mandado mucha faena, tengan la seguridad que la que les escribe y todo el equipo pondremos también de nuestra parte.

Atentamente,

Una residente inconformista.

Dia internacional de la eliminación de la violencia contra las mujeres

El 25 de noviembre celebramos el día internacional de la eliminación de la violencia contra las mujeres. En este día se denuncia la violencia que se ejerce sobre las mujeres en todo el mundo y también se reclaman políticas en todos los países para su erradicación.

Marian Goterris, Médica de Familia del CS Rafalena que pertenece al GdT de Atención a la Mujer de la SoVaMFiC y a la Comisión de Violencia de Género del Departamento de Salud de Castellón, ha elaborado el texto que adjuntamos y que esperamos que sea de vuestra interés

Texto

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Documentos COVID- 19 (5): INMUNIDAD DE REBAÑO

En tiempos de pandemia asistimos todos a un extraño fenómeno en los medios de comunicación, nunca hasta ahora se ha reclamado la presencia de tanto científico en las tertulias de radio, magazines televisivos o informativos especiales, pues bien, entre teorías y explicaciones destaca un concepto que se repite una y otra vez: la inmunidad de rebaño. A qué hace referencia y qué relación tiene con el COVID-19 es el objetivo de la entrada de hoy.

La inmunidad de grupo (comunitaria o de rebaño) hace referencia a la protección indirecta proporcionada a los individuos susceptibles por aquellos que son inmunes a un determinado patógeno, ya sea mediante la vacunación o por haber padecido la enfermedad, se produce por el efecto cortafuegos que estos generan, ya que cambian las dinámicas de transmisibilidad del agente infeccioso al dificultar su propagación. Para alcanzar esta inmunidad de rebaño se necesita un porcentaje determinado de la población que haya generado inmunidad y que depende del número básico de reproducción o R0 (número de casos secundarios que genera un individuo infeccioso si el resto de la población fuera susceptible), así, R0 depende de cada patógeno y como más pequeño sea, menor porcentaje de inmunizados serían suficientes para proteger al resto de la población.

Llegar a la inmunidad de grupo, ¿puede ser una estrategia para paliar la pandemia por covid-19? Actualmente no disponemos de una vacuna efectiva contra el SARS-CoV-2, por lo tanto, la única manera de adquirir una inmunidad de rebaño sería dejando evolucionar la infección libremente (puede ser, como se ha propuesto en algunos países, que se proteja a los grupos de mayor riesgo) pues bien, con los datos oficiales publicados hasta ahora, en España necesitaríamos que un 80% de la población adquiriera la enfermedad para asegurar protección indirecta, esto supone que más de 37 millones de personas enfermaran y superaran la enfermedad y, si atendemos a los datos proporcionados por el ministerio de Sanidad y le otorgamos al coronavirus una letalidad del 6.3%, antes de alcanzar la preciada inmunidad de grupo morirían 237.000 personas.

Sin embargo, estamos ante un virus hasta ahora desconocido, sobre el que no tenemos más que 5 o 6 meses de experiencia en investigaciones a la carrera para conseguir tratamientos, vacunas o crear algoritmos y patrones matemáticos que nos permitan hacer inferencias del comportamiento de la infección y poder plantear la mejor estrategia para combatirla. Por esto, creo que deberíamos ser cautos, por ahora desconocemos el número real de infectados y, por tanto, no tenemos ni una tasa de mortalidad ni un número básico de reproducción “reales”. Por otro lado, si atendemos a los datos oficiales, todavía estaríamos muy lejos de llegar a estar protegidos por la comunidad y esto nos costaría tiempo y vidas. Es precisamente por ello que las estrategias de salud pública más seguidas por los gobiernos y recomendadas por la OMS van encaminadas al distanciamiento social esperando que más pronto que tarde, aparezca la vacuna que, sin poner en riesgo a un número indecente de individuos nos proporcione la ansiada INMUNIDAD DE REBAÑO.

Fuentes consultadas

• Kwok KO, Lai F, Wei WI, Wong SYS, Tang J. Herd immunity – estimating the level required to halt the COVID-19 epidemics in affected countries. Journal of Infection [Internet]. marzo de 2020 [citado 6 de abril de 2020]; Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0163445320301547
• Fine P, Eames K, Heymann DL. “Herd Immunity”: A Rough Guide. Clin Infect Dis. 1 de abril de 2011;52(7):911-6.
• Informe nº 20.  Situación de COVID-19 en España a 3 de abrilde 2020. Equipo COVID-19. RENAVE. CNE. CNM (ISCIII); Disponible en: https://www.isciii.es/QueHacemos/Servicios/VigilanciaSaludPublicaRENAVE/EnfermedadesTransmisibles/Paginas/InformesCOVID-19.aspx
• Metcalf, C J E; Ferrari, M; Graham, A L; Grenfell, B T. Understanding Herd Immunity. TRENDS IN IMMUNOLOGY. Diciembre de 2015;36(12):753-5.

A propósito de un caso…

Buenos días a todos. En esta ocasión os propongo un caso clínico de la consulta con su correspondiente revisión del tema.

Aparece en la consulta una mujer de 40 años sin antecedentes de interés por presentar desde hace un mes presencia de calambres en MMII que no han mejorado. Ante esta situación le solicitamos una analítica para descartar posibles causas de calambres. En A/S destaca Ca+2 corregido con albúmina de 11 mg/dl, por lo que realizamos lo siguiente:

• Repetir A/S de nuevo para confirmar hallazgo + PTH, Hormonas tiroideas, orina de 24h, FA y cortisol –> sale normal todo excepto Ca+2 de 11.5 + PTH 162
• Reinterrogar a la paciente: hábitos deportivos, consumo de medicaciones (toma vitamina D?), cambios en la dieta?, toma productos de herbolario? (Nuestra paciente además tomaba infusiones de cola de caballo que es un diurético), ha tenido cálculos renales?. No ha habido síndrome constitucional.

Impresiona de Hiperparatiroidismo primario que es la primera causa hipercalcemia por lo que en el momento actual está pendiente de ecografia cervical para completar estudio y descartar adenoma paratiroideo.

Aqui os dejo una revisión de la HIPERCALCEMIA realizada a través del caso clínico.

HIPERCALCEMIA manejo

Bibliografía: Hipercalcemia. Fisterra [actualizado el 28 de diciembre de 2015, citado el 19 de febrero de 2020].Disponible en la URL: https://www-fisterra-com.

Copa menstrual, una visión médica.

¡Por fin es viernes! pensaréis aquellos afortunados que no trabajéis el fin de semana, sin embargo en Docencia Rafalafena la semana no termina sin su sesión web correspondiente y en esta ocasión vamos a hablar de la copa menstrual.

Para todos aquellos que no sepáis exactamente de qué hablamos os lo explico: La copa menstrual es un producto de higiene íntima reutilizable que se coloca en la vagina y que contiene un receptáculo con una capacidad de entre 10-38mL de fluido menstrual de manera que permite su uso hasta 12 horas sin tener que vaciarla (siempre dependiendo de cada mujer). Está fabricado en silicona quirúrgica, látex o elastómero. Puede durar hasta 10 años.

Existen pocos artículos publicados sobre el tema y la mayoría de baja-media calidad, la evidencia disponible hasta el momento aparece recogida en un metaanalísis publicado este verano por la revista Lancet Public Health que concluye que:

• La copa menstrual es segura con respecto a heridas, dolor y alergias.
• Existe riesgo bajo de shock tóxico debido a copa menstrual.
• No hay aumento significativo del riesgo de la expulsión del DIU en pacientes portadoras que usan copa.
• No aumenta el riesgo de infección vaginal o incluso parece que disminuyen el riesgo si lo comparamos con el uso de compresas o tampones.
• Puede provocar hidronefrosis o incontinencia urinaria que se resuelven con la retirada de la copa.
• Las molestias al colocarla y las pérdidas de flujo están presentes en el 20% de las usuarias, sin embargo, con el tiempo disminuyen significativamente (necesitando entre 2 y 3 ciclos para la habituación).
• La mayoría de las pacientes estudiadas desearían continuar usando la copa al finalizar el estudio.

Os adjunto un documento con un pequeño resumen de la evidencia aportada por la revisión bibliográfica así como más información sobre el uso de la copa y recomdaciones otras recomendaciones.

¡Espero que os sea útil y os ayude a aconsejar a vuestras pacientes si se da el caso!

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