Tratamiento de la osteoporosis y manipulación dental

Buenos días a todos, 

El objetivo de mi sesión web de esta semana es contestar a una serie de preguntas clínicas frecuentes en la consulta respecto al tratamiento farmacológico y sus complicaciones.

1-¿Debo interrumpir el tratamiento de la osteoporosis si se va a realizar una extracción dental?

2-¿Cuánto tiempo antes de la manipulación dental debería en su caso suspenderlo?

3-¿Cuánto tiempo se debería esperar una vez suspendido para volver a reiniciarlo? 

 En primer lugar, recordemos el tratamiento farmacológico de la Osteoporosis y los fármacos de elección: 

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El principal motivo de estas preguntas es el riesgo de desarrollar una osteonecrosis de mandíbula (ONM), ampliamente descrita en nuestra literatura.

La mayor parte de ONM en pacientes tratados con bifosfonatos se produce en pacientes con neoplasias que reciben altas dosis del fármaco por vía intravenosa, con una incidencia entre el 0,8% y 12,8%. En cambio, en pacientes cuya indicación del tratamiento es la osteoporosis el riesgo es mucho menor y la incidencia de esta complicación es muy baja, variando desde 0,01% a 0,04%. 

El manejo de los bifosfonatos ante una manipulación dental es aún una cuestión por resolver y ha generado gran controversia. La mayoría de artículos incluyen estudios a corto plazo con una duración menor de 5 años o con un número limitado de pacientes por lo que el valor de sus conclusiones es limitado. En general, se recomienda valorar el riesgo-beneficio de nuestros pacientes y determinar factores de riesgo de ONM como el tipo de bifosfonato, dosis recibida, vía de administración, duración e indicación del tratamiento, tipo y localización de los implantes, hábito tabáquico y comorbilidades. Se ha relacionado una mayor incidencia con los bifosfonatos nitrogenados, sobretodo con el ácido Zoledrónico y ácido Pamidrónico intravenoso. Del mismo modo, cuanta más dosis de fármaco consumido mayor riesgo de ONM, así como con el uso concomitante de quimioterapia y corticoesteroides. En relación con la localización, la incidencia es mayor en la mandíbula que en el maxilar superior y si hay enfermedades orales asociadas como patología periodontal, caries o abscesos. 

Actualmente no se recomienda suspender el tratamiento previamente a la manipulación dental si la indicación del mismo es la osteoporosis y si tiene una duración menor a 3 o 4 años (según la bibliografía consultada). En cambio, si la duración es mayor de 3 o 4 años o está en tratamiento concomitante con corticoides, se recomienda suspender el tratamiento al menos 2 meses antes del procedimiento e iniciarlo cuando la cicatrización ósea se haya completado. Si la indicación del tratamiento es una neoplasia, se aconseja evitar las intervenciones dentales invasivas dentro de lo posible. 

Y si el fármaco utilizado es el denosumab, ¿también hay riesgo de osteonecrosis mandibular?.

El riesgo de ONM con el empleo de denosumab es muy bajo, con una frecuencia de entorno 1-5%, aunque cada vez hay más casos descritos. Al igual que con los bifosfonatos, el riesgo de desarrollar esta complicación aumenta si el tratamiento es de larga duración y si la indicación del mismo es una neoplasia.

Respecto al denosumab, tampoco existen recomendaciones con base firme que establezcan pautas de actuación para el manejo de este fármaco ante una situación como la planteada. En general, se aconseja la retirada del tratamiento 2 meses antes de la intervención dental y reintroducirlo tras 3 meses o tras la cicatrización completa del hueso. 

En ambos casos es imprescindible individualizar cada caso, informar adecuadamente a los pacientes de las complicaciones conocidas y valorar el riesgo de desarrollar ONM. Además, se debe insistir en la prevención de la ONM mediante un examen dental exhaustivo previo al inicio del tratamiento con denosumab o bifosfonatos, mantener revisiones periódicas tras la manipulación dental, mantener una buena higiene dental y realización de intervenciones dentales invasivas que sean realmente necesarias. 

En cuanto a los fármacos de tercera línea hay poca evidencia disponible acerca de su relación con la ONM. Respecto a los SERM, en concreto el raloxifeno, se considera una alternativa segura en el tratamiento de la osteoporosis en cuanto al desarrollo de ONM, aunque ya existen casos descritos de esta complicación con el uso del fármaco. Por último, con la teriparatida no existe riesgo de ONM, de hecho se ha descrito su empleo como tratamiento adyuvante en la curación de la ONM. Sin embargo, la escasa evidencia actual hace necesaria la realización de ensayos clínicos que evalúen la relación de estos fármacos con la ONM.

Espero que os haya resultado útil y de interés. 

Bibliografía consultada: 

Gobierno Vasco. Consenso sobre la osteoporosis postmenopáusica en la CAPV, 2015. Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco.

Coello JA, Lledó E. Recomendaciones en la prevención y manejo de la osteonecrosis maxilar por bifosfonatos. Sociedad española de epidemiología y salud pública oral. 2013.

Banco de Preguntas Preevid. ¿Cuanto tiempo es preciso interrumpir los bifosfonatos antes y después de un implante dental? Murciasalud, 2016. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid.php?op=mostrar_pregunta&id=21187&idsec=453

Banco de Preguntas Preevid. ¿Está relacionado el empleo de denosumab con la osteonecrosis de mandíbula? Murciasalud, 2014. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid.php?op=mostrar_pregunta&id=20117&idsec=453

Banco de Preguntas Preevid. ¿Se recomienda interrumpir el tratamiento con denosumab, de manera definitiva, en pacientes que precisan una intervención odontológica invasiva? Murciasalud, 2015. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid.php?op=mostrar_pregunta&id=20642&idsec=453

Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. (2014). DENOSUMAB (PROLIA®, XGEVA®): RIESGO DE OSTEONECROSIS MANDIBULAR E HIPOCALCEMIA. Displonible en: https://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2014/NI-MUH_FV_13-2014-Denosumab.htm

1aria. Osteonecrosis mandibular por uso de antireabdortivos. 2015. Disponible en http://www.1aria.com/contenido/osteoporosis/tratamiento-osteoporosis/osteoporosis-osteonecrosis-mandibular-antirreabsortivos.

Boletín de resistencias a antibióticos. Departamento de Salud De Castellón

Semana Mundial de Concientización sobre el Uso de los Antibióticos 2018

Repite conmigo

1.- Los antibióticos NO sirven para curar todas las infecciones

2.- Los antibióticos SI que tienen efectos secundarios como diarrea, náuseas o reacciones alérgicas

3.- La resistencia a los antibióticos NO es sólo un problema para la población que toma el antibiótico

4.- El antibiótico que elimina más bacterias NO es el mejor

5.- los antibióticos más caros NO son los mejores

 

Recuerda conmigo

1.- Ayuda a prevenir las infecciones con una buena higiene

2.- La resistencia a los antibióticos es la principal causa de las infecciones intratables y puede afectar a cualquier persona,  en cualquier edad y  en cualquier país

3.- No tomar antibióticos sin consultar previamente con un profesional sanitario cualificado

4.- No compartir antibióticos con otras personas

5.- Si no tomamos medidas urgentes, estamos abocados a un futuro en el que las infecciones y las pequeñas lesiones volverán a ser mortales

 

Para más información: https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=14750:world-antibiotic-awareness-week-2018&Itemid=72417&lang=es

 

Doctor, me duele el cuello

Varón de 35 años que acude al centro de salud por cervicalgia de 3 días de evolución tras accidente de tráfico.

Se realiza la siguiente radiografía:

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  • ¿Qué más le preguntaríais?
  • ¿Cómo describirías la radiografía?
  • ¿Qué impresión diagnóstica sugiere?
  • ¿Qué actitud tomaríais?

Hablemos de los Omega-6

En los últimos meses hemos sido testigos de la controversia que se ha formado en torno a los ácidos grasos omega-3, en parte a raíz de una revisión Cochrane en julio de este año. Al mismo tiempo Cochrane lanzó una revisión paralela sobre los omega-6 que ha pasado mucho más desapercibida.

¿Habrán corrido la misma suerte? En la lectura crítica que les adjunto analizamos esta revisión e intentamos sacar conclusiones para nuestra práctica diaria.

Lectura crítica Omega-6

Si quieren leer la revisión completa, es de acceso libre en el siguiente link: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011094.pub3/epdf/full

Espero que les sea útil. Un saludo

Este dolor de barriga me está matando

Paciente varón de 26 años, que acude al servicio de Urgencias del Hospital por un dolor abdominal a nivel de mesogastrio de inicio súbito, continuo y muy intenso (escala numérica de dolor: 8/10). No refiere antecedentes de interés ni toma de ningún fármaco.

Se solicitan hemograma y bioquímica con perfil hepático y amilasa, cuyos resultados se encuentran dentro de los límites de la normalidad. La Rx abdomen muestra la siguiente imagen:2. Neumoperitoneo

  • ¿Qué preguntas haríais al paciente para completar la anamnesis?
  • ¿Qué esperaríais encontrar en la exploración física?
  • ¿Cuál es la sospecha diagnóstica?
  • ¿Qué actitud tomaríais?

Retomamos las sesiones bibliográficas hablando de antidepresivos

Buenos días a todos!

Cambiando un poco el hilo de las sesiones de los viernes y teniendo en cuenta la sesión bibliográfica que se impartió en el Centro de Salud. Aqui os dejo una lectura crítica de un artículo reciente de 2018 acerca de los efectos tras la retirada de la toma de antidepresivos.

Artículo revisado: A systematic review into the incidence, severity and duration of antidepressant withdrawal effects: Are guidelines evidence-based?

Lectura critica:

Lectura crítica de la revisión sistemática.

El articulo es de acceso libre, aqui os dejo el enlace:

A systematic review. Lectura critica