DR… ¿Y estas lesiones en mi piel?

Paciente varón de 44 años de edad, natural del norte de África, que consulta por lesiones cutáneas de años de evolución, ocasionalmente pruriginosas y que mejoran en los meses de verano, dando lugar a lesiones hiperpigmentadas: 

Imágenes cedidas en Colaboración con la Dra Patricia Cantos.

1 – ¿Cómo describirías las lesiones que presenta nuestra paciente?

2 – ¿Cómo completarías la anamnesis y la exploración física?

3 – ¿Cuál sería tú principal sospecha diagnóstica? ¿Qué diagnóstico diferencial te planteas?

4 – ¿Qué tratamiento le pautarías?

Enfermedades por hígado graso (II)

Buenos días de nuevo:

Tal y como comenté ayer, os dejo colgado la sesión web de hoy que es la continuación de la sesión presencial del miércoles, abarcando en este caso la enfermedad por hígado graso alcohólico (EHGA) y la investigación de otras causas.

Un saludo

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Enfermedades por hígado graso (I)

Buenos días. Os dejo la sesión que impartí ayer a mediodía acerca del diagnóstico y manejo de las enfermedades por hígado graso en Atención Primaria y en qué momento se debería plantear la derivación a Medicina Digestiva. Al tratarse de un tema amplio y bastante complejo, se dividió la sesión en dos partes: la primera (e impartida ayer) se encargó de aclarar la enfermedad por hígado graso no alcohólico (EHGNA), y la segunda (la sesión web de mañana) comentará brevemente la enfermedad por hígado graso alcohólico (EHGA). Un saludo a todos

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Mire lo que tengo en el abdomen…

Juan es un señor de 67 años, con antecedentes de hipertensión y diabetes, que acude por la presencia de una lesión pruriginosa en el abdomen de un mes de evolución. Explica que inicialmente tenía la apariencia de «un granito» pero ha ido aumentando de tamaño con el transcurso de los días a pesar de haberse aplicado crema hidratante.

• ¿Cómo describiríais la lesión?
• ¿Cómo completaríais la anamnesis?
• ¿Cuál es vuestra sospecha diagnóstica?
• ¿Cuál sería el manejo a seguir?

EFICACIA ESTATINAS EN PACIENTES DE EDAD AVANZADA

La enfermedad cardiovascular (CV) sigue siendo la principal causa de muerte en España y la prevalencia incrementa progresivamente con la edad, siendo los pacientes ancianos (>75 años) los de mayor riesgo de desarrollarla.

La dislipemia, junto al tabaquismo, obesidad e hipertensión, son los principales factores de riesgo CV, pero hay que recordar que el riesgo de eventos coronarios a nivel poblacional atribuible al colesterol es menor que el de otros factores de riesgo como el sobrepeso y el tabaquismo. 

Los mecanismos fisiopatológicos de la enfermedad cardiovascular cambian a lo largo de la vida e incluso hay estudios que sugieren que los niveles bajos de colesterol total se asocian a un aumento de mortalidad en mayores de 80 años. Además, este grupo de población está poco representado en los ensayos clínicos, por lo que la recomendación de perpetuar el tratamiento con estatinas más allá de esta edad sería una extrapolación de los estudios realizados en adultos más jóvenes.

En personas mayores en prevención primaria, es de elección realizar un abordaje no farmacológico y multifactorial de los factores de riesgo como, por ejemplo, evitar el tabaco, seguir hábitos de alimentación saludable, hacer actividad física regular y eliminar el exceso de peso. Si hay antecedentes de enfermedad cardiovascular (prevención secundaria) se recomienda tratar con estatinas de intensidad moderada. No se recomienda iniciar tratamiento en pacientes con esperanza de vida limitada (< 2 años).

SEGURIDAD ESTATINAS

Miopatía, aumento de la incidencia de diabetes, insuficiencia renal, cataratas, deterioro cognitivo y alteración de la función hepática son efectos adversos asociados al uso de estatinas. Las miopatías, sin llegar a ser graves, pueden ser incapacitantes o afectar a la vida cotidiana del paciente.

En los pacientes de edad avanzada la incidencia de efectos adversos es mayor y estos adquieren más importancia dado que con frecuencia coexiste comorbilidad asociada y polimedicación, con aumento de posibilidad de interacciones medicamentosas, y el deterioro de las funciones renal y/o hepática. Además, la edad es un factor de riesgo para la aparición de alteraciones cognitivas.

Las dosis altas de estatinas, las estatinas de potencia alta y el periodo de exposición aumentan el riesgo de efectos adversos en ancianos y no son más efectivos.

También aumenta la incidencia el uso concomitante de estatinas con gemfibrozilo, antipsicóticos, amiodarona, verapamilo, ciclosporina, macrólidos o antifúngicos azólicos. Pravastatina es una alternativa para aquellos pacientes en tratamiento con otros fármacos metabolizados por el citocromo P450. No se recomienda el uso concomitante de gemfibrozilo con ninguna estatina, por aumento de riesgo de miopatía.

CONCLUSIONES:

• En pacientes mayores la prevención cardiovascular con estatinas a largo plazo puede ser menor importante que mantener, en la medida de lo posible, la funcionalidad, las actividades diarias y unas condiciones de vida aceptables.
• La evidencia disponible no apoya el uso de estatinas en prevención primaria en personas de edad avanzada.
• Si hay antecedentes de enfermedad cardiovascular se recomienda tratar con estatinas de potencia moderada.
• El uso de estatinas en pacientes mayores aumenta el riesgo y la frecuencia de efectos adversos: diabetes, miopatía, cataratas, deterioro cognitivo, insuficiencia renal y hepática.
• La indicación de una estatina en prevención primaria en ancianos puede aumentar la carga terapéutica del paciente y reducir la adherencia a otros tratamientos con mayor eficacia.

RETIRADA O DEPRESCRIPCIÓN DE ESTATINAS:

Cuando el médico y el paciente acuerden que no hay beneficio clínico o los riesgos son mayores que los beneficios potenciales, debe suspenderse el tratamiento.

La deprescripción debe considerarse:

• Cuando los beneficios potenciales ya no son clínicamente significativos
• En pacientes con deterioro físico grave, deterioro cognitivo o corta esperanza de vida, ya que la reducción del riesgo de eventos CV o la mortalidad no sería relevante.
• En pacientes con efectos adversos (miositis, rabdomiolisis o fallo hepático grave).
• En pacientes con signos o síntomas compatibles con efectos adversos debidos a estatinas (mialgia, aumento de transaminasas moderado-grave, deterioro cognitivo o fatiga)
• En pacientes sin enfermedad cardiovascular previa que necesiten tratamiento con fármacos que interaccionan con estatinas (se incrementa el riesgo de toxicidad)

En pacientes ancianos en tratamiento con estatinas se recomienda:

• En prevención primaria, valorar la necesidad de continuar con el tratamiento.
• En prevención secundaria, utilizar tratamiento de intensidad moderada y evitar la utilización de terapia intensiva; si fuera necesario, disminuir la dosis o cambiar de estatina.

Deterioro cognitivo y funcional importante, pluripatología, fragilidad o expectativa de vida que limita los potenciales beneficios de las estatinas, son factores a favor de la deprescripción. 

BIBLIOGRAFÍA:

1. ¿ESTATINAS EN MAYORES DE 75 AÑOS? Marco Tejón E. [2022] Boletin farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha Vol. XXIII, N.o 1. Disponible en: https://sanidad.castillalamancha.es/sites/sescam.castillalamancha.es/files/documentos/farmacia/bft_2022_1_estatinas_en_mayores_de_75_anos_.pdf
2. Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration. Efficacy and safety of statin therapy in older people: a meta-analysis of individual participant data from 28 randomised controlled trials. Lancet. 2019 Feb 2;393(10170):407-415. [DOI 10.1016/S0140-6736(18)31942-1]
3. García Ortiz A, Montero Alonso MJ, Sierra Santos A. Estatinas: eficacia, seguridad e individualización del tratamiento. Sacylite n1.-2015. Sacyl. Disponible en http://www.saludcastillayleon.es/portalmedicamento/es
4. El ojo de Markov (número cincuenta y dos): Estatinas en personas mayores. Portal del medicamento de la Junta de Castilla y León, agosto de 2016. [http://www.saludcastillayleon.es/portalmedicamento/es/cim-sacyl/ojo-markov/estatinas-personas-mayores]
5. El Rincón de Sísifo: Deprescripción de estatinas en pacientes ancianos polimedicados; 22 junio 2018. Disponible en: http://elrincondesisifo.org/2018/06/22/depres- cripcion-de-estatinas-en-ancianos-polimedicados. 

Abordaje del TDAH en el adolescente y el adulto

Ayer presenté en el centro de salud una sesión dedicada al abordaje del TDAH en nuestras consultas. En ella remarcamos la importancia de tener en cuenta la subjetividad de los criterios diagnósticos y el riesgo que supone realizar un diagnóstico erróneo, con lo que ello conlleva: prescripción inadecuada y problemas de seguridad debidos al exceso de uso de medicamentos. Por ello la introducción de tratamiento farmacológico debe ser individualizada y realizarse únicamente en casos donde esté afectada la funcionalidad del individuo, valorando riesgo-beneficio, ya que los fármacos que se utilizan no están exentos de efectos adversos.

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Reflexiones sobre » La muerte de Ivan Illich»

Lev Nikoláyevich Tolstoi es un escritor ruso considerado como uno de los escritores más importantes de la literatura mundial. Sus dos obras más famosas Guerra y Paz y Ana Karénina lo encumbran a lo más elevado del éxito profesional y reconocimiento social y es entonces cuando sufre una gran crisis personal/espiritual que le lleva a escribir relatos como La muerte de Ivan Ilich, publicado en 1886 y que, a pesar del tiempo transcurrido, son válidos actualmente todos los conflictos éticos y morales que plantea. Este libro está considerado como esencial para entender el proceso de muerte y los límites de la medicina

La muerte de Ivan Illich narra la historia de un hombre que goza de una exitosa carrea profesional y reconocimiento social y todo esto se va truncado por la aparición de una grave enfermedad que conlleva un enorme sufrimiento que le lleva a cuestionarse el valor real de la fama social, los logros laborales y los lujos económicos

Leyendo a Ivan Illich podemos comprender mejor el proceso de enfermar y la actitud de las personas, incuidos los médicos, que rodean a la persona que sufre

Destacamos los siguientes aspectos del libro sobre los que hemos reflexionado y que pueden contribuir a mejorar nuestra práctica clínica

• Conspiración de silencio ( propia y ajena)
  • Todo su entorno ( familia, amistades, médicos) le ocultan la información relevante sobre su estado de salud y esto le genera sentimientos de desconfianza, sufrimiento psicológico, indefensión, desamparo, incomprensión, aislamiento y soledad. La negación del problema provoca que Ivan Illich se sienta privado de la empatía y la compasión por parte de su entorno. Cuando Ivan conoce y acepta la verdad y el verdadero p ronóstico, aparecen los sentimientos de alivio y liberación. Conoce a través de Guérasim, la única persona que no le miente, la importancia del cuidado y acompañamiento. Guerasim representa la comprensión y la compasión hacia el sufrimiento ajeno
• Relación médico paciente
  • Este libro muestra como los médicos no atienden las demandas principales del paciente, se centran en la enfermedad y no en el enfermo,actuando de manera deshumanizada. Son frios, soberbios e indiferentes a los sentimientos del paciente. No ofrecen una información de calidad, imprescindible para el bienestar emocional de paciente negándole el derecho a conocer la verdad y a tomar sus propias decisiones.Retrata claramente el efecto devasador de la desinformación
• Afrontamiento de la muerte
  • En el libro aparecen con maestría todas las etapas oscilantes de afrontamiento de la muerte: rabia, miedo, confusión, tristeza y aceptación
• El sufrimiento, el dolor y la soledad asociados a la enfermedades.- El sufrimiento vivido por el enfermo contrasta con la falta de empatía, incomprensión e incluso indiferencia de su entorno. La enfermedad es un camino de soledad ya que no puede apoyarse en nadie
• El proceso de enfermar

La muerte de Ivan Illich nos ha hecho reflexionar sobre la importancia de una atención de calidad, donde una actitud empática y una comunicación efectiva son actividades básicas e ineludibles en los pacientes y sus familias sobre todo en enfermedades con mal pronóstico o en fases terminales

“ Más de un siglo después de su publicación, La muerte de Ivan Illich. Continua conmoviendo a los educadores médicos. Nos recuerda que, por mucho que lo intentemos, es aún dificil ponernos enlos zapatos de los pacientes. Nos recuerda que las mismas fuerzas que distanciaron a Ivan Ilich de sus cuidadores continúan separando a pacientes y médicos” ( Charlon y Verghese. Caring for Ivan Illich)

¿Qué tengo en la nariz?

Sara, mujer de 35 años que acude a la consulta por presentar desde hace 5 días unas costras amarillentas en ambas narinas que le molestan mucho y tiene la sensación de que cada vez le sale más cantidad. Además, esta mañana se ha levantado con la lesión que aparece en la imagen.

Sara no toma ninguna medicación y tiene pocas consultas en su historial médico. Trabaja en una oficina, vive con su marido y sus dos hijos, Gabi de 8 años y Manuel de 3 años.

• Completa la anamnesis.
• Exploración física a realizar.
• Diagnóstico y tratamiento de elección.

Determinantes sociales de la salud: Códigos Z

La salud de las personas depende de las circunstancias en las  nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, no solamente del sistema de salud. Estas circunstancias son los llamados determinantes sociales de la salud. A su vez, estos determinantes generan grandes desigualdades en la sociedad, ensañándose  especialmente con las personas más vulnerables, mermando su calidad de vida y aumentando la morbimortalidad.

En el CIE-10 encontramos los denominados “códigos z”, que no hacen referencia a una enfermedad en si mismos pero sí a factores que influyen en el estado de salud de las personas. En concreto, los códigos incluídos entre Z55-Z65 (personas con riesgos potenciales para su salud relacionados con circunstancias socioeconómicas y psicosociales) son la herramienta de la que disponemos en Atención Primaria para registar algunos de los determinantes sociales. 

Z55.  Problemas relacionados con la educación y alfabetización

Z56.  Problemas relacionados con el empleo y desempleo

Z57. Exposición ocupacional a factores de riesgo

Z58. Problemas relacionados con el entorno físico

Z59. Problemas relacionados con la vivienda y las circunstancias económicas

Z60. Problemas relacionados con el entorno social

Z61. Problemas relacionados con hechos negativos en la niñez

Z62. Problemas relacionados con la crianza

Z63. Problemas en la relación con el cónyuge o pareja

Z64. Problemas relacionados con cuertas circunstancias psicosociales

Z65. Problemas relacionados con otras circunstancias psicosociales

En general tendemos a registrar diagnósticos clínicos y obviamos esta parte tan importante de la historia clínica, pero que resulta fundamental para el abordaje biopsicosocial del paciente. No enferman igual los pobres, los migrantes, los que tienen un trabajo precario, los que no disponen de apoyo social o los que no tienen techo.

En 2018, miembros del grupo de trabajo de Tercer y Cuarto Mundo de SoVaMFiC validaron una herramienta de diagnóstico de pobreza en la Comunidad Valenciana, mediante la pregunta “En el último año, ¿tiene o ha tenido usted dificultades para llegar a fin de mes?”. Como parte de la encuestra preguntaron a la población si les parecía adecuado que su médico de família les preguntase por cuestiones laborales y económicas, y el 94% de los encuestados estaba de acuerdo.

La Atención Primaria es el ámbito ideal para detectar y registar estos determinantes sociales, y visibilizar las desigualdades en salud.

Tenéis todos los códigos Z recogidos en el CIE-10, pero os dejo una tabla por si os resulta más práctico en consulta.  ¡A usarlos!

Un abrazo

Carla

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Bibliografía

1. Universidad de Alicante, Grupo de Investigación en Salud Pública. (s. f.). Desigualdades en salud en la Comunidad Valenciana. Recuperado de https://web.ua.es/es/gi-saludpublica/documentos/er/desigualdades-en-salud-en-la-comunidad-valenciana.pdf
2. Ministerio de Sanidad. (2024). CIE-10-ES: Clasificación Internacional de Enfermedades, 10ª revisión, adaptación española. Tomo I: Lista tabular de diagnósticos. Recuperado de https://www.sanidad.gob.es/estadEstudios/estadisticas/normalizacion/CIE10/2024/2024_CIE10ES_Tomo_I_Diagnosticos_1650165371350925565.pdf
3. Bermúdez-Tamayo, C., & Pérez Menéndez-Conde, C. (2020). ¿Refleja la historia clínica electrónica los determinantes sociales de la salud? Atención Primaria, 52(7), 478-479. Recuperado de https://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-refleja-historia-clinica-electronica-determinantes-S0212656720300408
4. Robles Pellitero S, Rabanaque Mallén G, Gil Latorre F. Validación de una herramienta de diagnóstico de pobreza en la Comunitat Valenciana. Comunidad. 2018;20(3). Recuperado de https://comunidad.semfyc.es/wp-content/uploads/20-3Original4.pdf

Abordaje del dolor abdominal agudo en la consulta del médico de familia

Hoy en el Centro de salud hemos tratado el tema del dolor abdominal agudo en la consulta del médico de familia. Hemos hecho especial hincapié en la importancia de tratar esta patología de forma cautelosa, recalcando la importancia del diagnóstico rápido y preciso del abdomen agudo ante la posibilidad de intervención quirúrgica urgente.

En la próxima sesión presencial trataré un motivo también muy frecuente en nuestra consulta: el dolor abdominal crónico.

Espero que resulte de vuestro interés,

Francisco Martínez.

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