Manejo del dolor crónico primario

Buenos días,

El dolor crónico primario es una patología relativamente frecuente en nuestras consultas, cuyo abordaje es complejo y debe ser multifactorial. En los últimos años se ha visto un aumento preocupante del uso de determinados fármacos analgésicos, sobre todo opioides, para el manejo de este tipo de dolor, con todos los efectos adversos que conlleva y la problemática de dependencia y tolerancia. Por ello, para la sesión web de esta semana hemos revisado la guía de la NICE sobre el dolor crónico publicada el mes pasado.

Esta guía aborda el abordaje del dolor crónico primario (en el cual no hay ninguna condición subyacente que justifique dicho dolor o su impacto).

1. MANEJO NO FARMACOLÓGICO

1.1. Programas de ejercicio físico y actividad física

  • Apuntarse a un grupo que tenga un programa de ejercicio físico supervisado. Hay que tener en cuenta las necesidades específicas del paciente, sus preferencias y sus habilidades.
  • Animar a los pacientes con dolor crónico a permanecer físicamente activos para obtener beneficios en salud a largo plazo.

1.2. Terapia psicológica

  • Terapia de aceptación y compromiso (TAC) o terapia cognitivo-conductual (CBT) por parte de un profesional clínico para pacientes con dolor crónico > 16 años.
  • No ofrecer biofeedback.

1.3. Acupuntura

  • Considerar acupuntura o punción seca para pacientes > 16 años.

1.4. Modalidades físicas elétricas

  • No hay evidencia de beneficio con las siguientes prácticas, por lo tanto, no se deben recomendar a los pacientes: TENS, ultrasonidos, terapia interferencial.

2. MANEJO FARMACOLÓGICO

  • Considerar el uso de algún antidepresivo (amitriptilina, citalopram, duloxetina, fluoxetina, paroxetina o sertralina) para mayores de 18 años, tras informar debidamente de sus posibles beneficios y riesgos.
    • En Abril de 2021 se ha confirmado el uso off-label de estos antidepresivos para el manejo del dolor crónico.
    • Explicar al paciente que se le ofrece antidepresivos para el dolor crónico porque mejoran la calidad de vida, el dolor, el sueño y el estrés, incluso si no tienen un diagnóstico de depresión.
  • No iniciar ninguna de los siguientes fármacos en pacientes con dolor crónico y > 18 años:
    • Antiepilépticos, incluyendo gabapentinoides.
    • Antipsicóticos.
    • BZD.
    • Inyección de corticoides en puntos “trigger”.
    • Ketamina.
    • Anestésicos locales (tópicos o intravenosos).
    • Inyección de anestésico local en combinación con corticoides en puntos “trigger”.
    • AINEs.
    • Opioides.
    • Paracetamol.

Si valoramos un paciente que ya lleva prescrito alguno de estos fármacos, tomar una decisión compartida tras explicar al paciente la ausencia de evidencia del uso de los mismos para el dolor crónico. En estos casos tenemos dos posibles planes de acción:

  • Llegar a un acuerdo con el paciente y si éste nota un claro beneficio con la medicación, que siga tomándola a la mínima dosis posible y siempre y cuando no tenga riesgos o efectos adversos importantes
  • Intentar retirar de forma progresiva la medicación en aquellos casos con beneficio escaso o importantes efectos adversos explicando los riesgos de continuarla a largo plazo.
    • Si se acuerda con el paciente la retirada progresiva, explicar los posibles síntomas de la retirada y el posible síndrome de abstinencia en algunos casos.

Si alguien quiere ampliar más sobre este tema, dejo aquí el enlace a la guía: https://www.nice.org.uk/guidance/ng193

Espero que os sea de utilidad.

¡Buen fin de semana!

Internet para pacientes

Internet es una fuente de información amplísima que puede ser de gran ayuda para aprender sobre salud y enfermedad. Sin embargo, la variedad y la calidad científica es también muy diversa, llegando a ser difícil elegir páginas de confianza. Para ayudar a nuestros pacientes en esta tarea hemos hecho una recopilación con las más fiables y prácticas desde el punto de vista de la ciudadanía.

Esperamos que sea de utilidad.

Debate: Tratamiento del episodio depresivo leve. Psicoterapia vs Antidepresivos

El pasado 29 de abril tuvo lugar en nuestro centro de salud el primer debate de la historia de Docencia Rafalafena, una actividad que tenía como objetivo estudiar y abordar desde distintas perspectivas un mismo aspecto que tuviera dos enfoques distintos ambos con la misma aceptabilidad. El primer tema elegido para inaugurar este tipo de actividad fue el tratamiento de la depresión leve, en el debate, un equipo defendió el tratamiento basado en psicoterapia y el rival en antidepresivos.

Los argumentos expuestos por el equipo que abogaba por la psicoterapia fueron:

  • La psicoterapia forma parte del primer escalón de tratamiento de la depresión leve en las guías clínicas más utilizadas en nuestro medio.
  • La psicoterapia ha demostrado beneficio-riesgo superior a la terapia farmacológica. Con menos efectos secundarios.
  • Menor tasa de recaídas ya que se educa y empodera al paciente para que afronte circunstancias adversas similares en el futuro con más herramientas.
  • En un episodio depresivo leve podría ser suficiente la psicoterapia breve en consulta.

Por el contrario, la réplica del equipo a favor de la terapia con antidepresivos se basó en:

  • La evidencia de los estudios a favor de la psicoterapia resulta de menor calidad que aquellos que avalan el uso de fármacos.
  • Defensa de los criterios en los que sí se recomienda iniciar el tratamiento con antidepresivos.
  • Ausencia o hereterogeneidad en la formación de los profesionales de atención primaria en psicoterapia.
  • El sistema nacional de salud no tiene medios suficientes para atender de forma correcta a los pacientes con necesidad de psicoterapia especializada.
  • Los antidepresivos pueden ser una forma de democratizar el tratamiento de la depresión en aquellos pacientes que no pueden permitirse costearse una psicoterapia de forma privada.

Tras escuchar los argumentos de ambas partes y los comentarios de los asistentes, llegamos a una serie de conclusiones:

  • La clave del tratamiento de la depresión mayor leve es la INDIVIDUALIZACIÓN. Para ello deberemos tener en cuenta las preferencias del paciente; circunstancias económicas, familiares y sociales; y grado de funcionalidad.
  • Los profesionales de atención primaria podemos realizar intervención eficaz en un amplio grupo de pacientes con trastornos del estado de ánimo o adaptativos y para ello es imprescindible la FORMACIÓN.
  • La falta de recursos en el sistema nacional de salud no debería ser una excusa para no recomendar u ofrecer primeras líneas de tratamiento. SOLICITEMOS que los recursos (tiempo, atención psicológica…) estén tanto a nuestra disposición como a la de los pacientes que lo requieran.

Al final, esta actividad no solo se basaba en aprender el manejo de la depresión, también ha puesto de manifiesto la necesidad de estudiar, analizar y reflexionar. Que nadie olvide que en medicina 2+2 no siempre son 4 y que el espíritu crítico es una de las grandes virtudes de un buen médico.

Documento de Voluntades Anticipadas

Los facultativos del centro de salud, y en especial los médicos de familia, tenemos el privilegio de crear un vínculo estrecho entre médico-paciente, gracias al contacto continuo y disponibilidad que ofrece nuestra especialidad. Ese compromiso asistencial que adquirimos con el paciente es que nos hace ser el especialista idóneo para abordar temas como el manejo terapéutico al final de la vida.

Por ello, esta semana quiero hablaros, del DOCUMENTO DE VOLUNTADES ANTICIPADAS, un documento que pone de manifiesto el derecho a la autonomía o libertad-responsabilidad del paciente y que permite que se respeten las decisiones, en cuanto a actuaciones médicas se refiere, en una situación en la que el paciente no puede expresar su voluntad.

De forma esquemática, os desgrano qué es el documento de voluntades anticipadas y cómo llevarlo a cabo con el objetivo de promocionarlo entre los pacientes de nuestra consulta, para que su voluntad, siempre quede reflejada.

  • El documento de voluntades anticipadas, es un escrito en el que una persona mayor de edad o menor emancipada, con capacidad legal suficiente y libremente, explica las actuaciones médicas que se deben tener en cuenta cuando se encuentre en una situación en la que no pueda expresar libremente su voluntad. Mientras el paciente conserve plenamente su capacidad, prevalecerá siempre su capacidad sobre lo manifiesto en el documento. En cualquier momento se puede modificar, revocar o sustituir del documento.
  • ¿Qué podemos poner en el Documento de Voluntades Anticipadas?
    • Objetivos vitales y valores personales que puedan ayudar a interpretar el propio documento.
    • Instrucciones sobre el tratamiento médico.
    • Nombramiento de un representante que hará de interlocutor con el personal sanitario.
    • Su decisión respecto a la donación de órganos. En este caso, no se requerirá autorización para la extracción o utilización de los órganos donados.
  • No se puede incluir en el documento, decisiones que sean contrarias al ordenamiento jurídico, y en caso de que se incluyesen, se tendrán por no puestas.
  • Para formalizar el documento, tenemos dos vías:
    • Mediante escritura pública ante notario.
    • Declaración ante tres testigos. Éstos deberán ser mayores de edad, con plena capacidad de obrar y dos de ellos no podrán estar ligados con el paciente por razón de matrimonio, pareja de hecho, por razón de parentesco hasta el segundo grado por consanguinidad o afinidad.
  • El representante puede ser cualquier persona mayor de edad, que no haya sido incapacitada legalmente. SALVO:
    • Notario que autoriza el documento.
    • Persona en cargada del registro de Voluntades Anticipadas en la CV.
    • Los testigos
    • Personal sanitario que aplique las voluntades del documento.
  • ¿Qué es el registro centralizado de voluntades anticipadas? Es un registro que depende de la Conselleria de Sanidad y adscrito a la Dirección General de Calidad y Atención al Paciente, en el que los otorgantes de documentos de voluntades anticipadas, si lo desean, podrán inscribir su otorgamiento, sustitución, modificación o revocación. Para asegurar que los documentos de voluntades anticipadas registrados tengan eficacia en todo el territorio nacional, se establecerán interconexiones con los registros de voluntades anticipadas o instrucciones previas de las comunidades autónomas donde se haya creado. Así mismo, se establecerá una interconexión con el registro nacional de instrucciones previas.
  • La finalidad del registro de voluntades anticipadas es que el equipo médico tenga conocimiento de la existencia del mismo. Si el paciente opta por no inscribir el Documento de Voluntades anticipadas, la obligación de ponerlo en conocimiento recaerá en él, debiendo entregar una copia en el centro sanitario para que se incorpore en la historia clínica, o bien llevarlo consigo.
  • La inscripción del documento puede ser:
    • Ante notario
    • Si se opta por la formalización ante testigos, se deberá acudir a los servicios centrales de la Conselleria de Sanidad, a cualquiera de las Direcciones Territoriales de la Conselleria de sanidad o a los Servicios de Atención e Información al Paciente -SAIPs-
  • Tanto el paciente, como cualquiera de los testigos o el representante (de haberlo), puede inscribir el documento.
  • ¿Qué documentación debemos aportar para registrar el Documento de Voluntades Anticipadas?
    • Si se realiza ante tres testigos:
      • Solicitud de inscripción del otorgamiento
      • Documento que acredite la identidad de la persona otorgante y de los tres testigos (pasaporte, DNI…)
      • El otorgante deberá de aportar una declaración en la que asegure que no está ligado por razón de matrimonio, pareja de hecho, por razón de parentesco hasta el segundo grado por consanguinidad o afinidad, o por razón de relación patrimonial con al menos dos de los testigos.
      • Si se designa un representante, el documento que acredite dicha representación junto con cualquier documento que acredite la identidad de dicho representante.
    • Si se realiza ante notario, y el interesado desea inscribirlo personalmente, deberá aportar:
      • Solicitud de otorgamiento de voluntades anticipadas
      • Fotocopia de documento que acredite la identidad del otorgante
      • Copia auténtica de la escritura de poder otorgado por el notario a tal efecto.

Os adjunto el resumen:

Por otro lado, añado la guía de voluntades anticipadas de la cual he obtenido gran parte de la información. Al final de la misma están los modelos a rellenar para hacer las voluntades anticipadas:

Enlace del tríptico que podéis facilitar a los pacientes:

Otros enlaces de interés:

http://www.san.gva.es/web/portal-del-paciente/voluntades-anticipadas

¿Tendré que comer más carne?

Paciente mujer de 22 años que acude a la consulta refiriendo astenia de un par de meses de evolución, sin otra sintomatología acompañante. Niega pérdida de peso y expresa apetito conservado, con alimentación equilibrada (no restrictiva, consumo de carne y pescado 3-4 veces a la semana de cada uno). No refiere menstruaciones abundantes, cambio en hábito deposicional ni productos patológicos en heces. También cuenta correcto descanso nocturno y no detecta mayores estresantes últimamente.

Dado que no encontramos ningún dato que nos llame la atención en la anamnesis y la paciente se encuentra preocupada por su estado, solicitamos una analítica sanguínea, en la que encontramos los siguientes parámetros:

Observando los resultados en la analítica,

– ¿Completaríais la anamnesis dirigida según los parámetros alterados?

– ¿Cómo completaríais el estudio?¿Realizaríais alguna exploración física y/o solicitaríais alguna prueba complementaria más?

– ¿Pautaríais algún tratamiento?

Un saludo y buen inicio de semana!!

Adjunto documento con información sobre déficit de hierro y vitamina b12:

Gracias a todas por vuestras respuestas!!

Microsesión: Hablemos de fragilidad

Buenas tardes a todos, esta semana hemos aprovechado la microsesión para indagar y estudiar sobre un concepto del que hasta ahora habíamos hablado poco, la FRAGILIDAD. Definirla, conocer cómo detectarla y reflexionar sobre cómo actuar para prevenirla o revertirla es todo un reto, más si cabe si tenemos en cuenta la situación sanitaria, pero ¿desde cuándo nos asusta un reto si además repercute en la calidad de vida de nuestros pacientes?

Os dejamos la presentación para que podáis uniros a la reflexión.

Cribado y manejo de la fibrilación auricular en Atención Primaria.

Buenos días. 

Este viernes en la sesión web nos vamos a centrar en un artículo publicado en British Medical Journal, donde se describe el cribado y el manejo de la fibrilación auricular en atención primaria. 

La fibrilación auricular es una enfermedad crónica caracterizada por una frecuencia cardiaca irregular y a menudo rápida. El diagnóstico de pacientes con fibrilación auricular se ha incrementado en los últimos años dado el aumento en la multimorbilidad y la longevidad de la población, así como gracias a la mejora en la detección de la arritmia mediante la tecnología portátil.

Tal y como ocurre con muchas enfermedades crónicas, la fibrilación auricular se puede tratar y seguir de manera eficaz en los centros de salud, siendo la actuación del médico de familia fundamental en el seguimiento de la enfermedad. 

El manejo terapéutico requiere la participación activa del paciente en la toma de decisiones y una consideración cuidadosa en el contexto y en las preferencias de éste. El tratamiento de la arritmia se basa en cuatro pilares; la corrección de los factores de riesgo con intervenciones en el estilo de vida y comorbilidades, las estrategias del control de la frecuencia y del ritmo, y la reducción del riesgo de accidente cerebrovascular. 

Os dejo adjunto el resumen del artículo, donde se explora la epidemiología, el cribado y la evaluación del riesgo que comporta la fibrilación auricular, así como el manejo de sus síntomas y el riesgo de accidente cerebrovascular asociado.  

Espero que os resulte útil, un saludo.

Enlace al artículo completo: https://www.bmj.com/content/373/bmj.n379

Hola Doctora le traigo una cosa

Paciente mujer de 82 años de edad, acude a nuestra consulta y nos muestra el ECG que le han realizado nuestras compañeras de enfermería. Como antecedentes personales, sabemos que tiene insuficiencia cardiaca y FA y lleva tratamiento para control de la frecuencia con digoxina. Nos dice que se encuentra bien, un poco más cansada pero que cree que es por la astenia primaveral.

Este es el ECG:

  1. Interpreta el ECG. ¿Qué te sugiere?
  2. ¿Qué más le preguntarías?
  3. ¿Cómo manejarías el caso?

ITU no complicada: “Wait and See”?

Buenos días y feliz viernes, esta semana en Docencia Rafalafena nos hacemos eco del último artículo publicado en British Medical Journal sobre el manejo y tratamiento de las infecciones urinarias no complicadas en mujeres (aclarando que procesos como bacteriuria asintomática, infecciones en embarazadas, hombres, portadores de sonda vesical o ITU con presencia de síntomas de alarma deben ser abordados desde otra perspectiva).

El punto que realmente novedoso y que llama la atención del artículo es apartado de tratamiento, aceptando como opción adecuada la estrategia “wait and see” que se caracteriza por retrasar el inicio de la terapia antibiótica unos días tras el inicio de la clínica, siempre y cuando la paciente esté de acuerdo. Y que se basa la teoría de que la evolución natural de estas infecciones es a resolverse  (al menos clínicamente) en 7-10 días sin que aparentemente aumente la tasa de complicaciones (sepsis o pielonefritis aguda).

Los compañeros de BMJ, sin embargo, no son los primeros en hacer este tipo de propuestas, en la última guía NICE de ITUs ya se habla de esta estrategia y, de hecho, acota el tiempo que se podría posponer el inicio del antibiótico en 48h (sin aclarar si es del inicio de la clínica o de la primera consulta médica). Este tiempo, según los estudios analizados por los autores del artículo que hoy comentamos, sería insuficiente ya que la clínica tardaría más tiempo en desaparecer sin antibiótico.

Analizando el artículo y la propuesta, saco varias conclusiones que me gustaría compartir con vosotros:

  • Los estudios realizados sobre este tipo de estrategias son escasos y de mala calidad (con N muy bajas de mujeres que deciden no tomar antibióticos frente al grupo control con terapia antibiótica clásica).
  • Los principales antibióticos prescritos para el tratamiento de ITUs no complicadas tienen escasos efectos secundarios y el principal problema reside en la generación de resistencias.
  • No hay evidencia sobre la efectividad de tratamientos alternativos como los arándanos o AINEs para la resolución o prevención de las infecciones urinarias.
  • Los síntomas englobados dentro del síndrome miccional pueden ser incapacitantes e inaceptables para las pacientes que los padecen.

Por todo lo mencionado es que me llama la atención esta propuesta y más teniendo en cuenta que retrasar 2 días el antibiótico puede no ser demasiado útil. Por otra parte, nunca está de más, tener más opciones que ofrecer a nuestras pacientes (aunque personalmente, creo que será útil para pocas). Y, vosotros ¿qué pensáis?

Artículo completo disponible en:   https://www.bmj.com/content/bmj/372/bmj.n725.full.pdf

Microsesión: infección por Helicobacter pylori en Atención Primaria

Buenas noches,

Adjunto la microsesión realizada hoy en Docencia Rafalafena sobre el manejo de la infección por Helicobacter pylori en Atención Primaria, haciendo hincapié en la indicación de la detección, los métodos diagnósticos y las diferentes pautas erradicadoras. Es un tema algo controvertido en algunos puntos, teniendo en cuenta que es una infección muy prevalente en nuestro medio y es difícil en ocasiones determinar si realmente es la infección la causante de sintomatología que catalogaríamos como dispepsia y el riesgo de sobrediagnóstico y sobretratamiento, con un aumento en los últimos años de las tasas de resistencia a antibióticos.

Además, hay muy poca información sobre sensibilidad y resistencia del Helicobacter pylori en nuestro medio, ya que en la mayoría de casos la detección se realiza por métodos no invasivos y no disponemos de antibiograma, utilizando terapias empíricas.

Espero que os resulte interesante