Sesión clínica: Vértigo

Vértigo (2)

Esta es la sesión que ha impartido hoy en el centro Maria Mateo, residente de Neurología que ha pasado un mes con nosotros. Gracias Maria!

Doctora, con el paracetamol que me han dado el dolor de pecho no se me ha aliviado….

Paciente varón de 22 años que acude a urgencias por dolor en el pecho.

Nos cuenta que esta mañana ha ido al centro de salud por el mismo motivo y que le han dado un paracetamol, con mejoría muy escasa del dolor a lo largo del día.

Acude a nuestro servicio de urgencias porque esta tarde, mientras estaba trabajando le ha vuelto a aparecer el mismo dolor.

Le realizamos ECG, que os muestro a continuación:

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  • Necesitáis conocer algo más de la historia de nuestro paciente o del episodio actual?
  • COMO DESCRIBIRÍAIS EL ECG????
  • Le solicitaríais alguna otra prueba complementaria?
  • Os atrevéis con el diagnóstico diferencial?
  • Sin entrar en el tratamiento de la patología en cuestión, que actitud tomaríais con este paciente ante la clínica que presenta-la historia que os cuenta-los hallazgos del ECG a su llegada a urgencias?

Cuidados en Ostomias Digestivas.

Aqui os dejamos la  sesión  clinica de Enfermeria que impartio nuestro E.I.R. Miguel Seller.

Esperamos que os sea de utilidad

colostomias

 

Mire que me ha salido en el brazo…

Paciente varón de 30 años y sin antecedentes médicos de interés, consulta de manera urgente y mostrándose muy preocupado por está lesión

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1- ¿Cómo describiríais la lesión?

2- ¿Qué diagnóstico os planteáis?

3- ¿Qué tratamiento pautaríais?

 

 

Diabetes y Estatinas

Buenos dias, os traigo hoy una entrada que lei hace poco  sobre un estudio realizado durante 6 años que viene a demostrar la relacion entre las estatinas, la sensibilidad periférica y la resistencia a la insulina, lo que conllevariáía a un aumento del riesgo de padecer DM tipo 2.

Las conclusiones del estudio Justification for the Use of Statins in Primary Prevention: An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin  (JUPITER) con la rosuvastatina dieron el pistoletazo de salida al tema del posible riesgo diabetógeno de las estatinas. En éste se observó un aumento  de un 9% en el riesgo de presentar una diabetes tipo 2 (DM2) en los 90.000 individuos evaluados. El número de pacientes a tratar -NNT- con estatinas fue de  165 (92 a 781) durante 1,9 años para producir un  caso de DM2. Un metaanálisis de Sattar N et al utilizando este estudio y otros más pequeños (13 ensayos clínicos y  91.140 personas) mostró un NNT de  255 pacientes tratados con estatinas  (IC 95% 150–852)  durante cuatro años para detectar un caso de DM2 (un paciente de cada 1000 tratados al año).  Como contrapartida, se apuntó que en el mismo tiempo se evitarían 5,4 muertes por eventos cardiovasculares (ECV). O sea, el saldo en términos de salud sería positivo. A partir de aquí, hemos comentado en diversos post  las diferencias en este efecto según la dosis (metaanálisis de Preiss D et al), la clase de estatina (Carter et al), los factores de riesgo concomitantes (Ridker PM et al)…Con todo, la mayoría de estudios estarían realizados sobre pacientes de alto riesgo cardiovascular, con mayor riesgo de DM2, lo que se ha apuntado influiría en los resultados.

El mecanismo por el que la utilización de estatinas se asocia con la DM2 no está claro, pero se sugiere que sería un mecanismo mixto entre el aumento de la insulinorresistencia y una progresiva alteración del funcionamiento de las células beta pancreáticas, aunque variable según las estatinas. Así, la simvastatina y la rosuvastatina disminuirían la sensibilidad insulínica al tiempo que pravastatina la mejoraría, como se vio en el West of Scotland Coronary Prevention Study (WOSCOPS). Faltarían estudios, sin embargo que estudiaran la influencia de las diferentes estatinas en la secreción insulínica.

El estudio que comentamos investiga los efectos del tratamiento con estatinas sobre el riesgo de presentar DM2 o alteración de la glucemia en 8.749 pacientes sin DM2 durante 6 años de seguimiento. Se realizó sobre un diseño de base poblacional (Metabolic Syndrome in Men (METSIM) en el que se investigaron el mecanismo por el que las estatinas inducen la DM2 al evaluar los cambios en la insulinorresistencia y en la secreción insulínica.

El estudio se desarrolló entre el 2005-10 e inicialmente incluyó a 10.197 varones entre 45–73 años de la población de Kuopio (Finlandia) de 95.000 habitantes. Se excluyeron a los pacientes con DM2 o con diabetes tipo 1 y a aquellos que no poseían una prueba de tolerancia  a la glucosa (SOG) al inicio del estudio, quedando al final 8.749 varones sin DM2  (edad media 57±7 años, índice de masa corporal 26,8±3,8 kg/m2). A todos ellos se les realizó una SOG con medición de insulinemia a los 0, 30 y 120 minutos y se les siguió durante 5,9 años. En este período se diagnosticaron a 625 nuevos DM2 mediante SOG, o HbA1c (≥6.5%, 48 mmol/mol) o por utilizar medicación antidiabética. La sensibilidad insulínica y la secreción se midió mediante la SOG.

Se observó que  los pacientes en tratamiento con estatinas (n=2.142) tuvieron un 46% mayor riesgo de debutar con DM2, hazard ratio ajustado (aHR) 1,46 (IC 95% 1,22-1,74). El riesgo fue dosis dependiente para la simvastatina y la atorvastatina. El tratamiento con estatinas incrementó la glucemia a las 2 horas y la glucemia bajo la AUC (área bajo la curva ROC) en la SOG, al tiempo que la glucemia basal (GB) durante el seguimiento. La sensibilidad insulínica disminuyó un 24% y la secreción insulínica un 12% en los individuos en tratamiento en comparación con los individuos sin tratamiento con estatinas (p inferior a 0,01). La reducción tanto de la sensibilidad insulínica como de la secreción insulínica fue dosis dependiente tanto para la simvastatina como para la atorvastatina.

Concluyen lo conocido que el tratamiento con estatinas incrementa el riesgo de debutar con DM2 debido en un 46% al descenso de la sensibilidad insulínica y a la secreción de la misma. 

Sería, por tanto, una teoría explicativa de este fenómeno.

Cederberg H1, Stančáková A, Yaluri N, Modi S, Kuusisto J, Laakso M. Increased risk of diabetes with statin treatment is associated with impaired insulin sensitivity and insulin secretion: a 6 year follow-up study of the METSIM cohort. Diabetologia. 2015 Mar 10.

Artículo sacado de redGDPS

Esto no se me cura, doctor…

Os presento hoy un caso de los que vi en mi rotatorio en Perú, uno muy frecuente.

Paciente de 30 años que acude a la consulta por aparición de esta lesión que no se le cura desde hace algunas semanas y que ha empezado a dolerle.

¿Cómo describiríais la lesión?

¿Qué más le preguntaríais al paciente?

¿Cómo enfocaríais el diagnóstico?

Espero vuestras preguntas…tened en cuenta de que en nuestra zona no es una enfermedad común!!

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Del hospitalocentrismo de la Sanidad

Hoy hablamos, a colación de una entrada en el blog Salud, Dinero y Atención Primaria (blog, por cierto, muy recomendable), de cómo la Sanidad pública española se ha ido girando, a nivel presupuestario, hacia una Atención Especializada sobre-inflada en detrimento de una Atención Primaria cada vez más pobre. A este respecto, el autor (Juan Simó) muestra la evolución del gasto en Atención Especializada contra la evolución del gasto en AP, realizando un cociente. A más alta esta cifra, más dinero nos gastamos en AE por cada euro que gastamos en AP. Así, esta proporción ha ido en aumento a lo largo de los últimos 20 años:

(c) Juan Simó

Esta proporción, aunque ha ido en aumento en todo el país (como se ve en la gráfica), es más acusada en unas comunidades que en otras. Así, si comparamos la media nacional con 2 comunidades autónomas relativamente cercanas y similares, como pueden ser Cataluña y la Comunidad Valenciana, surgen diferencias importantes:

(c) Juan Simó

Vemos como, por desgracia, en la Comunidad Valenciana, esta sobrefinanciación de la AE contra la AP es aún mayor que en el resto del territorio nacional. Pero este cambio, ¿es exclusivo de España? Parecería lógico pensar que países que priman tradicionalmente la Atención Primaria no estén siguiendo este camino. Un ejemplo sería en NHS del Reino Unido. Veamos qué ha sucedido allí en los últimos años:

Fuente: http://www.health.org.uk/sites/default/files/FundingOverview_CurrentNHSSpendingInEngland.pdf

Ver fuente aquí

Pues efectivamente, hay una disminución presupuestaria de la AP (GP services) y un aumento del gasto en servicios hospitalarios. Eso sí, a costa también de un aumento de gasto en servicios de salud comunitarios, de los que no sé si hemos tenido en este país.

En definitiva, quizás debamos plantearnos si este es el camino para seguir en una sanidad eficiente. Quizás necesitamos, ahora que la formación de nuevos ministerios está en el aire, plantearnos si queremos seguir en la vía de la sanidad tecnificada e ineficiente o una base sólida con una AP que la lidere.

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