Se me han puesto las axilas morenas…

Acude a nuestra consulta un paciente varón de 39 años con antecedentes de sobrepeso y diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con metformina 875mg/12 horas. Refiere que desde hace unas 3-4 semanas se nota un ligero prurito en las axilas y refiere que las nota más oscuras. Niega uso de desodorantes o jabones nuevo o contacto con sustancias irritantes.

A la exploración observamos las siguientes imágenes:

  • ¿Cómo describiríais las lesiones?
  • ¿Cuál sería el diagnóstico diferencial?
  • ¿Solicitaríais alguna prueba complementaria?
  • ¿Cuál es su tratamiento?

Prevención del suicidio y el papel del médico de familia

Aprovechando que el 10 de Septiembre ha sido el día mundial de la prevención contra el suicidio, se publicó el Libro Blanco de depresión y suicidio 2020, en el que se hace una revisión sobre esta problemática y se realiza una reflexión sobre el papel del médico de familia en la prevención y el manejo de esta situación.

El suicidio es un problema de salud pública que afecta a la mayoría de países del mundo. Las cifras son alarmantes: se estima que cada 40 segundos se suicida una persona en alguna parte del mundo y muchos más intentan suicidarse. De hecho, el suicidio se constituye como la 2ª causa de muerte en personas de entre 15 y 29 años.

El médico de familia, por su papel privilegiado dentro del sistema sanitario, tiene un papel fundamental en la prevención y el manejo de estos casos. La base de la prevención es la concienciación sobre la problemática y la formación: conocer los factores de riesgo y los factores protectores y hacer un abordaje biopsicosocial del paciente. Además, debemos conocer las señales de advertencia que la mayoría de los pacientes lanzan.

El papel del médico de familia incluye no solo identificar los casos en riesgo, sino actuar sobre el paciente e involucrar al mismo en la toma de decisiones respecto a su proceso cuando la situación clínica lo permita, así como involucrar al entorno, lo cual es imprescindible en estos casos.

Por otra parte, también tenemos un papel importante desde la perspectiva comunitaria. Se debería realizar más educación en temas de salud mental a la población y a los usuarios del sistema de salud, así como dar charlas en centros escolares, visibilizar y tratar de forma correcta esta problemática en los medios de comunicación, etc.

Conclusiones

  • Para establecer un diagnóstico precoz es esencial mantener una actitud de sospecha activa ante aquellas situaciones/manifestaciones de alerta, por ello es necesaria una concienciación sobre la salud mental y formación.
  • El suicidio es prevenible y exige actuaciones a realizar tanto a nivel de Sistema Nacional de Salud/Administraciones Públicas, comunidad, familia, paciente y personal sanitario.
  • Todas las actuaciones terapéuticas deben de tener como eje central el paciente, que debe participar en su tratamiento, cuando la situación clínica lo permita, sin olvidar la participación activa de familia y entorno social del paciente.
  • La formación y cambios en el modelo asistencial en Atención Primaria son factores que deben influir en un mejor tratamiento del trastorno depresivo y en la prevención del suicidio.

Para quien tenga interés, adjunto un documento con más información sobre el tema y el papel del médico de familia:

¡Esta uña cada vez está peor!

Buenos días a todos. Después de este periodo de pandemia y vacaciones en Docencia Rafalafena queremos retomar cierta “normalidad”. Así que empezamos con el siguiente caso clínico.

Varón de 67 años que acude a consulta para valoración de lesión ungueal de 8 meses de evolución que se acompaña de dolor con el mínimo roce.

¿Cómo completarías la anamnesis?

¿Podrías describir la lesión?

¿Cuál sería tu impresión diagnóstica y actuación clínica?

VERANO EN DOCENCIA RAFALAFENA

Desde Docencia Rafalafena, os deseamos que paséis un verano lo mas feliz y seguro posible.

En Castelló, estamos preparados para afrontar con éxito la nueva normalidad, pero para ello, es necesario que todas y todos seamos responsables…

Docencia Rafalafena volverá a mediados de Septiembre, con nuevos contenidos, y nuestro plan docente, totalmente adaptado.

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Recomendación literaria en tiempos de coronavirus: LA PESTE

A propósito de la pandemia causada por el Sars-Cov-2, en Docencia Rafalafena hemos querido rescatar un clásico como La peste, de Albert Camus. Nos propusimos el ejercicio de leer el libro y redactar entre todas una serie de reflexiones, intentando establecer paralelismos ( o no) entre lo que se describe en la novela y la situación por la que hemos pasado. Este es el resultado, que esperamos os resulte interesante:

La novela, publicada en 1947, narra los estragos de una epidemia de peste que azota Orán, y que conlleva la imposición de un estricto aislamiento que saca a relucir lo mejor y lo peor de la población. En este sentido, resulta interesante reflexionar sobre los evidentes paralelismos con la situación que hemos vivido los últimos meses.

Ciertos comportamientos descritos en la obra se han visto reflejados en la realidad reciente: el acúmulo de bienes desmedido, el despunte de un individualismo carente de sentido moral, la lentitud de la sociedad para apreciar la gravedad de la situación y la dificultad para adaptar el modo de vida a las exigencias que requiere la pandemia. Todo ello acompañado de sentimientos de miedo, angustia, incertidumbre, desasosiego o angustia ante lo desconocido

Estas coincidencias nos han llevado a reflexionar sobre cómo las situaciones límite implican la aparición de un patrón de conducta que se repite a lo largo de la historia del mundo occidental. Parece que algunas personas, independientemente de lugar y época, reaccionan ante las emergencias que amenazan su vida de forma individualista y llevando a cabo cualquier acción que garantice su propia supervivencia. Sin embargo, y aunque esos casos aislados tienen mucha más repercusión mediática, el grueso de la sociedad termina por tener conciencia colectiva y actúa pensando en el bien común.

También resulta interesante destacar la figura del protagonista de la novela, con quién nos hemos sentido identificadas en muchas ocasiones. Se trata de un personaje (médico) que se ve abrumado por la realidad, que ha de tomar cierta distancia emocional respecto al sufrimiento que le rodea. Se ve en la obligación de mantener su trabajo con la máxima intensidad, de forma mecánica, sin poder pararse a pensar en cómo le hace sentir todo lo que está pasado. Creo que esta ha sido la situación de muchos de los profesionales sanitarios que han estado en primera línea durante la pandemia del COVID.

El protagonista habla de un sentimiento de abstracción casi como una despersonalización que muchos de nosotros hemos sentido. La sensación de estar sin ser y tener la mente focalizada a la vez que perdida. Viviendo, además, una experiencia paralela como sanitarios a la del resto de la población. La información (o el exceso de ella) nos ha atiborrado hasta la extenuación.

Durante la crisis sanitaria hemos vivido situaciones de agotamiento físico, de miedo al contagio, de preocupación acerca de seres queridos y compañeros, de incertidumbre sobre cómo gestionar el día a día… Además, se ha dado notoriedad mediática a casos aislados en los que se ha actuado de forma irresponsable y egoísta. Sin embargo, también pensamos que la crisis sanitaria ha sacado lo mejor de la sociedad como colectivo. Recordamos las iniciativas ciudadanas de acompañamiento a enfermos y familiares, de apoyo entre profesionales, el apoyo desinteresado a colectivos más vulnerables…

Asimismo, podemos extraer de la novela ciertas advertencias como son el riesgo de “acostumbrarnos” a este estado de alerta, perder el miedo y bajar la guardia olvidando o descuidando las medidas de prevención que han demostrado ser de gran importancia en evitar la propagación de las pandemias, o el riesgo de centrarnos en cifras y dejar de ver a las personas que hay detrás de cada uno de los fallecidos o curados.

En conclusión, nos quedamos con esta reflexión del autor, que invita a pensar que hasta de las situaciones más desagradables puede extraerse un aprendizaje:

“La intención del narrador no es, sin embargo, dar a estas formaciones sanitarias más importancia de la que tuvieron. De hallarse en su lugar, es seguro que muchos cederían hoy a la tentación de exagerar su papel. Pero el narrador está casi tentado de creer que, dando demasiada importancia a las acciones hermosas, se acaba rindiendo un homenaje indirecto, pero eficaz, al mal. Pues entonces se permite suponer que, si esas buenas acciones no tienen precio, es porque son raras y porque la maldad y la indiferencia son más frecuentes en los actos de los hombres. Es un parecer que el narrador no comparte. El mal que hay en el mundo proviene casi siempre de la ignorancia y la buena voluntad puede hacer tantos estragos como la maldad, si no es iluminada. Los hombres son, más bien, buenos que malos, y, ciertamente, la cuestión no está ahí. Pero ignoran más o menos, y eso es lo que se llama virtud o vicio, siendo el vicio más desesperante el de la ignorancia que cree saber todo y se estima entonces autorizada para matar. El alma del criminal es ciega y no hay verdadera bondad ni amor hermoso sin toda la clarividencia posible.”

Por todo ello os invitamos a descubrir o releer esta fantástica novela y a compartir vuestras reflexiones al respecto.

Entrada realizada por Elena Carrasco, Patricia Cantos y Marta Frau. Tuteladas por MJ Monedero

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Repercusión psicológica del COVID-19 en los profesionales sanitarios

Buenos días. En la entrada de hoy queríamos desviar la atención del “cuidado de los demás” hacia el “cuidado de nosotros mismos”. Los sanitarios estamos viviendo un momento profesional dificil y potencialmente dañino para nuestra salud mental.

En el documento enlazado abajo revisamos la (poca) evidencia sobre las repercusiones psicológicas de las pandemias sobre los sanitarios. Encontraremos también propuestas para evitarlas, señales de alarma que podemos identificar en nosotros o nuestros compañeros y cómo ayudarnos si detectamos determinados estados emocionales.

Espero que nos sirva a todos para sobrellevar esta situación un poco mejor.

¡Mucho ánimo!

Repercusión psciológica COVID-19

Documentos covid-19 (13): Consulta telefónica ¿ha llegado para quedarse?

La  pandemia por covid-19 y la situación de emergencia sanitaria  que conlleva,  ha producido un cambio a la hora de enfocar las consultas médicas.  Hasta hace unas semanas las consultas telefónicas suponían entre un 5-15% de las agendas diarias de un médico de familia en el escenario actual los porcentajes se han invertido y las visitas presenciales se han reducido al mínimo imprescindible.

El artículo publicado en AMF por  Elena Muñoz Seco, Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Las consultas por teléfono han llegado para quedarse, aporta una serie de claves a seguir para ofrecer una atención telefónica de calidad. De forma resumida:

1.- La consulta telefónica es igual de importante que una presencial, y por ello, se debe dedicar el espacio, tiempo y la concentración necesaria para abordarla.

2.- Abrir y repasar la historia clínica antes de realizar la llamada. De esta forma, valoramos procesos crónicos, medicación habitual y podemos anticipar el motivo de consulta.

3.- Al llamar la paciente, es imprescindible presentarnos, diciendo nombre y apellidos y centro de trabajo. Podemos atender a pacientes nuevos o de otros cupos.

4.-Para que fluya la entrevista, es importante  verificar si se nos escucha bien, si es un buen momento para hablar. Ahora más que nunca, el tono de voz y el ritmo del discurso juegan un papel crucial para que la transmisión de la información sea certera. Un tono de voz tranquilo, apacible con un ritmo más lento facilitará la comprensión y diálogo.

5.-Escucha activa. Es recomendable hacerle ver al paciente que, pese a la distancia, estamos siguiendo su discurso. Para ello, podemos  usar: “ah” “entiendo” ”siga, siga”…Se puede realizar un breve resumen de la información que nos ha dado para verificarla y esclarecer aquellas partes más complejas.

6.-La información sobre el diagnóstico y plan a seguir debe ser mediante frases cortas y claras, comprobando que el paciente lo entiende y, en ocasiones, pidiéndole que lo repita.

7.- Se debe registrar  en la historia clínica lo hablado con el paciente. Y, en todo momento, plantearnos realizar una entrevista presencial si así lo consideramos necesario.

Os invito a reflexionar sobre las consultas telefónicas. ¿Han llegado para quedarse por tiempo indefinido?¿volverá la consulta del MFYC a ser la de antes?¿estamos preparados para ello?

Enlace del artículo: https://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=2656

5 de mayo: día internacional de la higiene de manos

¿Cuántos de vosotros conocíais la existencia de un día dedicado a la higiene de manos? Pues sí, desde el 2009 la OMS ha puesto en marcha esta jornada para recordarnos a todos la importancia de este gesto. Y qué mejor momento que ahora, cuando el coronavirus campa a sus anchas entre nosotros y la higiene es más que tendencia con geles hidroalcohólicos a precio de oro y mascarillas y guantes que se convierten en objeto de deseo generando hasta listas de espera para hacerse con ellos.

Sin embargo, todavía hay quién duda que con una pizca de agua y jabón podamos hacer frente a algunas de las grandes amenazas de este siglo, pues bien, resulta que la Organización Mundial de la Salud (OMS) considera la higiene de manos como la principal medida para reducir las infecciones asociadas a la atención sanitaria, por lo que la promueve como prioritaria dentro de sus iniciativas para mejorar la seguridad de los pacientes. Y tampoco hay que olvidar su papel en la prevención de enfermedades infecto-contagiosas en el ámbito extrasanitario.  Además, es una actividad costo-efectiva y estas, en sanidad, siempre escasean.

Aprovechando la efeméride, me ha parecido buena idea proponeros una reflexión sobre las medidas higiénicas que todos estamos extremando en esta época y que nos planteemos si merecería la pena mantenerlas en un futuro, tanto para protección de los pacientes como de nosotros mismos o nuestro entorno. Os pongo un ejemplo, o varios, en los últimos meses se han creado decenas de decálogos e infografías sobre medidas para evitar contagios, recomendadas para profesionales sanitarios tales como cambiarnos la ropa al llegar al puesto de trabajo, ducharse al finalizar la jornada, trabajar con el pelo recogido, facilitar mascarillas a los pacientes con clínica respiratoria y hasta nos recuerdan que nos abstengamos de acudir al centro de salud si estamos enfermos (porque sí, los médicos también enfermamos y sí, también somos vectores de contagio). Y me pregunto y os pregunto, ¿acaso el coronavirus es el único agente infeccioso con el que tratamos? Es verdad que su tasa de mortalidad y contagio parece mayor a otras infecciones con las que lidiamos pero, aunque nos cueste un poco de nuestra comodidad las medidas higiénicas sí han demostrado ser efectivas en la prevención y están a nuestro alcance.

Antes de despedirme solo me queda hacer un pequeño inciso, aunque estemos haciendo medicina de emergencia, seguimos teniendo la misión de educar a los pacientes en la prevención y promoción de la salud, como reza el lema de este día: LA SALUD ESTÁ EN TUS MANOS (y por qué no, en las de nuestros pacientes).

Otras formas de mantenerse informado.

Buenos días a todos.

Estamos viviendo una época complicada en la que recibimos a diario nueva información sobre el Covid-19. En este momento de adaptación y cambios puede resultar difícil estar varias horas al día poniéndonos al día sobre este novedoso tema.

Por ello, os quería presentar un vídeo de Iván Moreno, Médico Internista experto en medicina preventiva y riesgo cardiovascular, titulado “Lo que aporta una semana…”. En él trata diversos temas relacionados con el Covid-19 de una manera divulgativa y bien fundamentada.

Trata temas como:

  • ¿Aparece inmunidad tras pasar la infección?
  • ¿Es posible crear una vacuna?
  • ¿Tratamiento personalizado?
  • ¿Es posible dar positivo en un test tras haber pasado la infección y haber dado negativo? ¿Por qué?

Quería hacer hincapié en la última parte del video en la que se trata acerca de la vuelta a la normalidad:

A finales de febrero, al ver los primeros infectados en nuestro país se inició la fase de contención. En ésta se intentó localizar a los posibles casos, realizar un aislamiento correcto y un estudio de contactos. La subida exponencial de infectados hizo imposible mantener esta fase, lo que supuso declarar el estado de alarma y avanzar a la fase de mitigación. Esta fase es la que estamos viviendo actualmente, confinados en nuestro domicilio, lo que supone un alto coste para la economía del país y para los ánimos de toda la población.

Nos encontramos ante una pandemia que ha sobrecogido enormemente a nuestro país y para poder volver a la ‘normalidad’ es necesario que alrededor del 70% de la población presente inmunidad, ya sea mediante la creación de anticuerpos tras pasar la infección o tras la vacunación. De este modo, se crearía una inmunidad de rebaño que frenaría el número de contagios.

La realidad es que en este momento estamos muy lejos de obtener ese porcentaje. Aun así, gracias al gran esfuerzo que estamos realizando con el confinamiento, se ha conseguido una R de contagio entorno a 1, por lo que se podría decir que la infección se está controlando. 

Para poder ir ‘normalizando’ nuestra situación antes de conseguir ese 70% de inmunidad es imprescindible estar preparados y seguros de que no tendremos que volver a la fase de mitigación de nuevo. Por un lado necesitamos realizar un estudio poblacional para ver la distribución de la enfermedad y volver a la fase de contención, es decir, realizar todos los test necesarios, realizar un estudio de trazados y un aislamiento de los nuevos casos correctamente. Es preciso tener un esquema claro en el que muchos trabajadores estén al cargo de todos los mecanismos y procesos necesarios.

Por otro lado, el papel de cada individuo es de vital importancia. Mantener una correcta higiene de manos, un correcto distanciamiento social, el uso de mascarillas… sigue siendo necesario. En los últimos días estamos viendo una oleada de noticias tras permitir la salida de los niños menores de 14 años acompañados por sus padres. Podemos ver fotografías y videos en las que niños juegan partidos de futbol y adultos se encuentran en grupo sin una distancia correcta de seguridad y ninguna protección. Con toda la información que recibimos a diario, tras todas estas semanas sin poder salir de casa, sin abrazar a nuestros familiares y amigos… me sigo planteando la misma pregunta, ¿somos conscientes de la responsabilidad individual que tenemos?.

Os dejo una frase del video de Iván Moreno: “Cuídate mas de lo que te obliguen.”

Os invito a que le dediquéis un tiempo al trabajo que ha hecho nuestro compañero Iván para amenizar la información que recibimos. Le damos las gracias y enhorabuena por su trabajo. Existen muchos otros vídeos igual de interesantes que podéis consultar en su canal de Youtube.

Link del video: https://www.youtube.com/watch?v=HgIfusTARPg

Documentos COVID-19 (10): Manifestaciones dermatológicas.

Desde hace unas semanas prácticamente sólo se habla de un tema: el COVID-19. Este nuevo virus que se detectó por primera vez en China que en estos momentos se encuentra por todo el mundo causando infecciones, muertes, incertidumbres y pesares. Hemos tenido que ir aprendiendo sobre él a la carrera, y es propósito de esta entrada hablar de las manifestaciones dermatológicas que se han visto asociadas a la infección por COVID-19.

En primer lugar, destacar que no se ha encontrado ningún cambio específico de la piel debido a COVID-19, si no que su expresión a este nivel es muy inespecífica y variada. Hasta el momento se han descrito las siguientes alteraciones con las siguientes características:

  • Exantema eritematoso/petequial/morbiliforme:
    • Predominio troncular.
    • Escasamente pruriginoso.
    • Puede aparecer antes o después del inicio de síntomas respiratorios.

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  • Erupción urticariforme:
    • Habones y eritema.
    • Se ha descrito hasta en un 1.4% de los pacientes.

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  • Erupción vesiculosa:
    • Varicela-like.
    • Sólo un caso descrito.
  • Lesiones acro-isquémicas:
    • Pernosis- like.
    • Máculas eritemato-violáceas.
    • Muy típico de pacientes jóvenes paucisintomáticos.
    • Cara lateral/dorso/punta de los dedos.
    • De milímetros de diámetro.
    • Bien delimitadas.
    • Evolucionan en dos semanas haciéndose purpúricas.
    • Posiblemente por los efectos protrombóticos secundarios a la infección por COVID-19.

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  • Otras:
    • Livedo reticularis en muslos.livedo
    • Púrpura petequial.

El tratamiento de estas lesiones es sintomático: antihistamínicos en caso de prurito y emolientes. Por otro lado, se deben evitar aquellas situaciones que aumentan la vasoconstricción, como la aplicación de frío por la posible relación de las lesiones dérmicas con los fenómenos protrombóticos. Cabe destacar que, en caso de aparecer las lesiones acro-isquémicas en pacientes hospitalizados, se debe iniciar anticoagulación con heparina de bajo peso molecular.

La pregunta más importante respecto a la aparición de estas lesiones es si se debe realizar un aislamiento domiciliario y control telefónico de los pacientes afectos: la respuesta es que sí. No se sabe si la aparición de complicaciones es más alta en pacientes con lesiones dérmicas o si se sucederán la aparición de síntomas respiratorios posteriormente, por lo que lo más prudente es actuar cómo si existiera infección por COVID-19.

Desde hace unas semanas se ha iniciado un estudio llamado COVID-Piel, iniciado por tres dermatólogos, aceptado por Agencia Española del Medicamento, el registro de la plataforma europea ENCEPP y el Comité de Ética de la Investigación y avalado por la Academia Española de Dermatología y Venereología. Este estudio tiene como objetivo categorizar la semiología cutánea y analizar su valor diagnóstico y pronóstico.

Como resumen de este tema, el COVID-19 puede tener sintomatología en forma de lesiones dérmicas inespecíficas y variadas, por lo que tenemos que interrogar a los pacientes por este tipo de lesiones y protegernos cuando un paciente acude preguntándonos por este tipo de afecciones.

Espero haber sido de utilidad. ¡Mucho ánimo y mucha fuerza a todos y todas!

*Todas las imágenes de este artículo han sido extraídas del artículo de AMF (1).

Bibliografía:

  1. Alcántara Muñoz, PA; Ortiz Díaz, F; Maestro Saavedra, FJ. Coronavirus y manifestaciones cutáneas. AMF [Internet], 2020. Última visita el 23/4/2020. Disponible en: https://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=2650.
  2. Taberner, R. Dermapixel [Internet] Publicado 10/4/2020. Última visita 23/4/2020. Disponible en: https://www.dermapixel.com/2020/04/covid19-en-forma-de-sabanones.html.
  3. Lopez, A. La AEDV colabora con el estudio COVID-Piel que se acaba de poner en marcha en España. AEDV [Internet], Publicado el 3/4/2020. Última visita 23/4/2020. Disponible en: https://aedv.es/la-aedv-colabora-con-el-estudio-covid-piel-que-se-acaba-de-poner-en-marcha-en-espana/?utm_source=Doppler&utm_medium=email&utm_campaign=AEDV+Especial+%7c+Coronavirus+2+Acad%c3%a9micos&dplrid=5274616265726E657240676D61696C2E636F6D