Mujer y salud

Con motivo del 25 de noviembre, Día Internacional contra la Violencia de Género, inicié una búsqueda centrada en la salud de la mujer y la atención clínica con perspectiva de género, encontrándome con todo un volumen dedicado a este tema en la revista AMF.

Explorar el monográfico Mujer y Salud de AMF me resultó una tarea inspiradora, por lo que me pareció interesante sintetizar las conclusiones que pude ir extrayendo artículo tras artículo. En mi opinión, todos los escritos reflejan realidades que, a pesar de la gran importancia que tienen, pueden pasar por alto en nuestra práctica clínica diaria si no nos paramos a reflexionar a cerca de ellas mediante un proceso activo, ya que están tremendamente arraigadas en la sociedad.

Recomiendo la lectura íntegra de este número, pero me dispongo a intentar, en esta sesión web, transmitir parte de las ideas que las autoras han ido volcando en los textos.

Os dejo a continuación el documento con algunas de las ideas resumidas (a grandes rasgos). Un saludo.

Dia internacional de la eliminación de la violencia contra las mujeres


El 25 de noviembre celebramos el día internacional de la eliminación de la violencia contra las mujeres. En este día se denuncia la violencia que se ejerce sobre las mujeres en todo el mundo y también se reclaman políticas en todos los países para su erradicación.

Marian Goterris, Médica de Familia del CS Rafalena que pertenece al GdT de Atención a la Mujer de la SoVaMFiC y a la Comisión de Violencia de Género del Departamento de Salud de Castellón, ha elaborado el texto que adjuntamos y que esperamos que sea de vuestra interés

Texto

Palpitaciones y dolor.

Acude a consulta de forma urgente Manuel, un paciente de 84 años con antecedentes de dislipemia e hipertensión arterial, refiriendo palpitaciones y dolor continuo a nivel torácico izquierdo iniciado hace dos horas tras levantarse.

Sin perder tiempo, le realizamos un ECG que os adjunto a continuación:

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  • ¿Cómo describirías el ECG?
  • ¿Qué sería importante preguntar para completar la anamnesis?
  • ¿Cuál es tu impresión diagnóstica?
  • ¿Qué manejo terapéutico llevarías a cabo con Manuel?

ITS: tests diagnósticos y recomendaciones para la recogida de muestras

La sesión web de esta semana, va dirigida a las Infecciones de transmisión sexual, un problema de Salud Pública, tanto por el número de pacientes afectados, como por las secuelas que pueden provocar y el gasto que conlleva su tratamiento.

BOLCAN (Boletín Canario del Uso Racional del Medicamento del Servicio Canario de la Salud) ha publicado recientemente dos artículos que explican los síndromes clínicos más frecuentes (uretritis y cervicitis, vaginosis, vaginitis, vulvovaginitis, balanitis y balanopostitis, orquidoepididimitis y lesiones ulcerativas).

Como MFYC debemos estar familiarizados con este tipo de enfermedades y para realizar un buen abordaje se debe:

  • Realizar un diagnóstico correcto a poder ser por el síndrome clínico. Un retraso del diagnóstico incrementa el número de casos y secuelas. Para ello, es importante realizar una buena anamnesis que aborde la esfera sexual. Se debe preguntar por coito vaginal, anal, sexo oral, parejas sexuales, métodos anticonceptivos…todo ello de forma natural, creando una esfera de confianza médico-paciente.
  • Descartar co-infecciones
  • Utilizar los tratamientos de elección recomendados
  • Realizar la búsqueda de parejas sexuales
  • Pensar que la aparición de ITS en pacientes prepuberales puede deberse a abusos sexuales y, por otra parte, debemos descartar otros mecanismos de transmisión, como, perinatal, accidental, por auto o heteroinoculación.

En el boletín, aparte de aportar esquemas muy visuales de los tratamientos descritos para estas entidades, se explican los procedimientos de recogida de muestras y el tipo de test diagnóstico utilizado en nuestro medio.

Esto último es lo que más me ha llamado la atención. Como MFYC debemos saber qué tipo de test pedir, cómo realizar la recogida de la muestra cuando se requiera que la hagamos nosotros, o saber indicar los pasos cuando el paciente pueda hacerlo en su domicilio (sólo en cuanto la muestra de orina se refiere).

Enlace del artículo: https://www3.gobiernodecanarias.org/sanidad/scs/content/5c9e8875-d7d9-11ea-a520-c5252c2a56e2/BOLCAN%20Junio%202020.pdf

Doctora, mire cómo tengo las piernas…

Hoy atendemos a Juan, un paciente conocido de la consulta de  76 años al que seguimos en el programa de pacientes crónicos por ser hipertenso y dislipémico, no es alérgico a ninguna medicación y fue operado en la infancia de amigalectomía y apendicitis y en la edad adulta de varices y cataratas. Al finalizar la consulta y al preguntarle si podemos hacer algo más por él, nos dice que sí, que ya que está le gustaría que le viéramos las piernas ya que le han aparecido unas lesiones y a veces las nota pesadas y hasta le pican.

Tras evaluar las imágenes:

  1. ¿Cómo describirías las lesiones?
  2. ¿Cómo completarías la anamnesis?
  3. ¿Cuál es tu sospecha diagnóstica?
  4. ¿Qué harías a continuación?

Las imágenes fueron tomadas con el consentimiento del paciente que también aceptó que fueran publicadas en este blog con finalidad docente.

Consideraciones del tratamiento farmacológico en la DM2

En los últimos años han aparecido nuevos grupos terapéuticos como parte del arsenal farmacológico para tratar la diabetes mellitus tipo II: los inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa-4 (iDPP-4), los agonistas del péptido similar al glucagón de tipo 1 (aGLP-1) y los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa de tipo 2 (iSGLT-2). Si observamos la tendencia en la prescripción y el consumo de antidiabéticos de los últimos años podemos observar como estos nuevos antidiabéticos están desplazando a otros más antiguos como las sulfonilureas, las glinidas o las glitazonas.

La diabetes es un factor de riesgo cardiovascular sobradamente conocido y se sabe que con la evolución, puede producir complicaciones tanto macrovasculares como microvasculares. En ese sentido, hay evidencia de que suele haber una buena correlación entre el control glucémico (medido indirectamente a través de la HbA1c) y la aparición de estas complicaciones. Por ello, para conocer el grado de control de la enfermedad de nuestro paciente, es importante establecer un objetivo de control de la cifra de HbA1c.

Es imprescindible individualizar este objetivo en función de las características del paciente: no es lo mismo un paciente joven, con una enfermedad de corta duración, sin enfermedad cardiovascular establecida y esperanza de vida larga que un anciano frágil, con esperanza de vida reducida, polimedicado y complicaciones o comorbilidades ya establecidas. En el primer caso nos plantearemos un objetivo de HbA1c más estricto y seremos más incisivos con el tratamiento que en el segundo caso. Es muy importante recalcar que la hipoglucemia en el contexto de la diabetes siempre va a tener causa farmacológica y puede comportar complicaciones importantes, tanto a corto como a largo plazo. Por ello, tenemos que tener el riesgo de hipoglucemias muy en cuenta para establecer el objetivo de control y el tipo de fármacos que pautaremos (un paciente puede tener una cifra de HbA1c en rango objetivo a costa de producir hipoglucemias), lo que nos puede producir la falsa sensación de tener al paciente muy bien controlado y sin embargo puede producirle secuelas muy importantes.

Además de educar al paciente y empoderarlo para que tome conciencia de la enfermedad y se adhiera al tratamiento no farmacológico, si necesitamos introducir fármacos, es importante conocer los diferentes grupos y el perfil de los mismos para decidir cuál sería el mejor para nuestro paciente. El tratamiento farmacológico se establece de forma escalonada y difiere en las diferentes guías clínicas. En el punto que parece no haber debate y en el que coinciden todas las guías, es que la metformina (si no hay contraindicaciones) sigue siendo de 1ª elección. Esto se debe a su experiencia de uso, su perfil de seguridad y su probable beneficio cardiovascular.

Si a pesar de todas las medidas anteriores no conseguimos el objetivo de control que hemos planteado para nuestro paciente, la mayoría de las guías coinciden en la recomendación de añadir otro hipoglucemiante no insulínico. Sin embargo, en este punto es donde encontramos más controversia, ya que algunas guías recomiendan como 2ª opción los nuevos antidiabéticos mientras que otras siguen situando la sulfonilurea como 2ª opción.

Aquí os dejo una tabla resumen del algoritmo recogido en el último boletín de “elComprimido” que hace referencia a este tema y en el que me he basado para esta entrada:

Aunque muchas guías están situando los nuevos hipoglucemiantes por encima de los clásicos como 2º escalón terapéutico, esto se ha producido en gran parte por lo estudios prometedores en los que se observaba una reducción de mortalidad por causa cardiovascular y de eventos adversos cardiovasculares. Sin embargo, estos estudios presentan limitaciones metodológicas que podrían afectar la validez de los resultados y dificultad la interpretación y extrapolación de estos a la práctica clínica.

Por tanto, hay que ser cautos a la hora de prescribir fármacos (conocer muy bien su perfil), evaluar muy bien el beneficio-riesgo y sobre todo, individualizar y tener claro el objetivo que nos planteamos con el paciente.

Para aquellos que quieran profundizar más en este tema, les invito a leer el nuevo boletín de “elComprimido n26” cuyo enlace dejo a continuación: https://www.elcomprimido.com/docs/Boletines_el_comprimido/elComprimido%20n%C3%BAm%2026_DM2_ESP.pdf

Espero que haya resultado útil y que tengáis un feliz fin de semana.

Me cuesta respirar

Acude a nuestra consulta de forma urgente una mujer de 33 años de nuestro cupo porque, mientras caminaba al trabajo en el supermercado a dos calles del centro de salud, ha notado de forma súbita falta de aire y dolor en hemitórax izquierdo que aumenta con la inspiración.

Antes que nada, le realizamos una radiografía de tórax que os reproduzco a continuación:

  • ¿Cómo describiríais la imagen? ¿Cuál sería vuestro diagnóstico?
  • ¿Qué más le preguntarías a la paciente?
  • ¿Qué esperarías encontrar en la exploración física?
  • ¿Cuál sería el tratamiento agudo de esta paciente?

Aclaraciones sobre la vitamina D.

Buenos días. 

Revisando las publicaciones recientes me he encontrado con el siguiente artículo del BTA (Boletín Terapéutico Andaluz) que se titula “Suplementos de vitamina D: de la sobremedicación a la deprescripción”. 

En los últimos años hemos observado un aumento exponencial de determinaciones de vitamina D plasmática, lo que supone en muchas ocasiones un aumento de su suplementación. Existe una gran controversia respecto a los niveles adecuados de vitamina D, las indicaciones de solicitud de los niveles y del inicio del tratamiento. Además, el uso indiscriminado de suplementos de vitamina D ha generado numerosos problemas de salud, con un aumento de notificaciones de efectos adversos e intoxicaciones, así como importantes costes económicos.

Este boletín nos aclara todos estos puntos, nos resume las evidencias actuales sobre los efectos de la vitamina D respecto a enfermedades óseas y extraóseas y nos aclara los diferentes motivos que han derivado en esta supuesta pandemia de hipovitaminosis. El objetivo final es, entre otros, el de intentar frenar el uso injustificado de vitamina D, aplicar criterios de adecuación y aportar recomendaciones generales para su uso adecuado.

Os dejo a continuación la sesión en pdf.
Espero que os guste.

Buen fin de semana.

Visita en domicilio: Dolores se ha caído.

Dolores tiene 75 años y antecedentes personales de DM II, HTA y depresión, en tratamiento con metformina 850mg/12h, losartán 25mg/d, escitalopram 20mg/d y alprazolam 0,5mg/12h.

Nos contacta su hija por teléfono para informarnos de que ha sufrido una fractura de cadera tras caerse en la bañera. Le han colocado una prótesis total de cadera hace 72h, está en domicilio con buena evolución y adecuado control del dolor con paracetamol/tramadol 325/37,5mg 1c/8h.

Conocemos a Dolores desde hace 10 años, cuando falleció su marido y se mudó cerca de su hija. Vive sola en un 2º piso sin ascensor acompañada por su gata. Ha pasado el confinamiento recluida en casa porque su hija trabaja en una residencia de ancianos como auxiliar y quería protegerla; así que le hacía todos los recados y Dolores no ha salido desde mediados de marzo.

Previamente Dolores era una mujer activa con buenos hábitos de vida y estaba pendiente de operarse de cataratas. Programamos una visita a domicilio y al llegar vemos…

Imágenes ficticias

¿Qué factores de riesgo de caída presenta Dolores?

Haz una valoración del domicilio de la paciente orientado a la prevención de caídas.

¿Qué harías a continuación?

Farmacoterapia e Insuficiencia Renal.

La enfermedad renal crónica (ERC) afecta a casi 1 de cada 10 personas adultas, sobre todo en pacientes de edad avanzada y con determinadas comorbilidades como son la hipertensión arterial y la diabetes mellitus. 

Se define por la presencia de un filtrado glomerular (FG) por debajo de 60 ml/min/1,73 m2 y/o por la presencia de marcadores de daño renal como son: albuminuria, alteraciones del sedimento urinario, alteraciones electrolíticas de origen tubular y alteraciones estructurales histológicas o en pruebas de imagen persistentes durante al menos 3 meses. 

El deterioro de la función renal puede afectar a la farmacocinética de según que fármacos, disminuyendo su eficacia y seguridad, y aumentando sus efectos adversos y su toxicidad renal. Por ello, en los pacientes con nefropatía es imprescindible vigilar la indicación y posología de los fármacos requeridos en función de su patología. Instaurar una terapia farmacológica en un paciente con ERC obliga a tener en cuenta su grado de ER (sobre todo cuando el FG < 50 ml/min) y tener en cuenta las características de los medicamentos. 

BOLCAN (Boletín Canario del Uso Racional del Medicamento del Servicio Canario de la Salus) ha publicado recientemente dos artículos que tratan sobre el manejo de la ERC y el uso de cada grupo terapéutico en función del grado de deterioro de la función renal, basándose en la ficha técnica de los medicamentos y en documentos de consenso. El objetivo de este boletín es presentar los aspectos a tener en cuenta al utilizar medicamentos comúnmente prescritos en nuestro medio y que requieren una monitorización y ajuste en la ERC, o que pueden alterar la función renal y/o ser nefrotóxicos.  

  • Cribado de la ERC en pacientes considerados de riesgo. 
    – Edad >60 años.
    – Historia familiar (1er grado) de ERC.
    – Hipertensión arterial.
    – Diabetes tipo 2 o tipo 1 con 5 años de evolución.
    – Obesidad.
    – Tabaquismo.
    – Enfermedad cardiovascular o autoinmune.
    – Infecciones sistémicas o urinarias.
    – Litiasis renal u obstrucción de las vías urinarias bajas.
    – Fármacos nefrotóxicos.
    – Raza negra y otras minorías étnicas. 
  • ¿Cada cuánto?
    Al menos una vez al año. 
  • Estadiaje en la ERC.
  • Grupos terapéuticos analizados en el boletín y aspectos importantes:

1.- Analgésicos
Evitar los AINE si FG <30 ml/min/1,73 m2. Precaución en la población anciana y/o en pacientes con comorbilidades (insuficiencia cardiaca, hepatopatía…).
2.- Opioides
Brupenorfina no precisa ajuste de dosis en ERC.
3.- Benzodiacepinas
4.- Antidepresivos
Si FG <30 ml/min ajuste de dosis de paroxetina y venlafaxina . El resto pueden utilizarse a las dosis habituales. 
5.- Anticonvulsivantes  
6.- Antipsicóticos 
7.- Antibióticos 
8.- Antifúngicos 
9.-  Antihipertensivos
* Entre los IECA, fosinopril no requiere ajuste de dosis pero sí precaución si FG <10ml/ min/1,73 m2.
* Los ARA II, irbersartán y losartán no necesitan ajuste de dosis en la ERC.
* Los diuréticos tiazídicos y análogos (hidroclorotiazida, clortalidona), son menos efectivos si FG <45 ml/min/1,73m2 e ineficientes cuando FG <30 ml/min/1,73m2. En estos casos se deben sustituir por un diurético de asa.
* Los diuréticos de asa (furosemida, torasemida) conservan su utilidad incluso con FG <5 ml/min/1,73m2.
* Los diuréticos ahorradores de potasio (amilorida y triamtereno)  y los antagonistas de la aldosterona (espironolactona) se deben evitar en insuficiencia renal de moderada a grave (riesgo de hiperpotasemia).
* Carvedilol, labetalol, metoprolol y propranolol no necesitan ajuste en ERC.
* Amlodipino, nicardipino y nifedipino no requieren ajuste de dosis, sin embargo, lercanidipino y manidipino tienen limitaciones en grados avanzados de ER.
* Antagonistas de receptores α-adrenérgicos (doxazosina…) no necesitan ajuste de dosis. 
10.-  Hipoglucemiantes
* La metformina está contraindicada si FG <30 ml/min/1,73 m2.
* No administrar sulfonilureas cuando el FG <30 ml/min.
* Repaglinida puede utilizarse en cualquier estadio de ERC, incluidos pacientes en diálisis.
*Precaución al usar pioglitazona si el FG < 30 ml/min/1,73 m2 por riesgo de aumento de efectos adversos.
* iSGLT-2: No se recomienda iniciar el tratamiento si FG <60 ml/min/1,73 m2. Suspender el tratamiento cuando el FG sea de forma persistente <45 ml/min/1,73 m2.
* Insulina: Reducir 25% respecto a dosis previa si FG 50-10 ml/min/1,73 m2. Reducir 50% si FG <10 ml/min/1,73 m2.
11.-  Hipolipemiantes
* Atorvastatina no precisa ajuste de dosis. 
12.- Antiagregantes plaquetarios
*
AAS contraindicado si FG <10 ml/min/1,73m2.
* Clopidogrel contraindicado cuando el FG es <25ml/min/1,73 m2.
* Plasugrel, Ticagrelor y Dipiridamol no requieren ajuste de dosis en ERC.
13. – Anticoagulantes
* Acenocumarol (Sintrom®): se puede utilizar con precaución en los pacientes con ER moderada, y está contraindicado en pacientes con ER grave.
* Warfarina (Aldocumar®): precaución en su uso en caso de ER moderada y grave.
* No utilizar ningún ACOD en pacientes con FG <15 ml/min/ 1,73m2 o en diálisis.

  • Ejemplos

Recomiendo encarecidamente la lectura de estos 2 boletines.
Os dejo los enlaces a continuación. Espero que os sirva de utilidad.