Docencia Rafalafena es un blog de apoyo a la docencia y divulgación de conocimiento médico realizado por los tutores y residentes del C.S Rafalafena de Castellón.
Al igual que en años anteriores, en Docencia Rafalafena vamos a hacer un pequeño descanso en nuestras actividades docentes. Ya tenemos encima las vacaciones veraniegas que llegamos a ellas con cansancio acumulado por todo lo vivido pero también con la incertidumbre o preocupación por todo lo que nos queda por vivir, ya que como todos sabemos, la situación sanitaria vuelve a empeorar y en esta ocasión con especial sobrecarga para la sufrida y dañada Atención Primaria
Por tanto, vamos a intentar recargar pilar y energías y durante los meses de Julio y Agosto dejaremos de publicar y compartir actividades docentes en Docencia Rafalafena. Sin embargo, y para ” no aburrirnos demasiado” y no perder complemente el contacto, nos vamos a permitir realizar unas sencillas recomendaciones lectoras, esperando que os sean de utilidad
1.- Seguimos con interés todas las GPC de la NICE y creemos que esta Guía de toma de decisiones compartidas merece una atenta lectura https://www.nice.org.uk/guidance/ng197
2.- Mª José Fernandez de Sanmamed escribe para AMF un artículo con unas reflexiones muy acertadas y que consideramos que lectura imprescindible https://amf-semfyc.com/web/revistas_ver.php?id=189 Su título Transformar los deseos en derechos. Implicaciones para la salud y para la ética profesional
3.- En Febrero de este mismo año la editorial Salamandra publica en nuestro país el libro El baile de las locas de Victoria Mas tras un enorme éxito en Francia. El libro cuenta la historia de las “histéricas”, mujeres encerradas en el mayor hospital de París, la Salpêtrière, por desórdenes psíquicos o emocionales de difícil explicación, repudiadas por la burguesía del siglo XIX que, sin embargo, cada año acudía a verlas en el “baile de las locas”. Creemos que es un libro para tener en cuenta, en el que a partir de una historia de ficción se pueden extraer reflexiones sumamente interesantes
Deseamos a todos/as nuestros/as lectores, colaboradores y seguidores un feliz y relajado verano, volveremos en Septiembre con más imágenes, más casos clínicos, más sesiones y esperamos que alguna que otra novedad
Aprovechamos esta entrada pre-veraniega para agradecer todos vuestros comentarios, sugerencias, entradas y colaboraciones.
La disfunción eréctil se define como la incapacidad recurrente o constante de conseguir y/o mantener una erección suficiente para la actividad sexual satisfactoria (estos síntomas deben persistir durante 3 meses). Es un trastorno benigno que afecta a la salud física y psicosocial y tiene una repercusión importante en la calidad de vida de quienes la sufren, así como de sus parejas y familias.
A parte de la importancia que tiene por la repercusión en la esfera psicológica del que la padece, la disfunción eréctil, puede ser entendida como un marcador precoz de daño endotelial, permitiéndonos diagnosticar otras patologías en estadios precoces y prevenir su evolución.
Desde la consulta de Atención Primaria, se puede realizar un gran abordaje de esta entidad y proporcionar las herramientas y pautas suficientes para la mejoría clínica. Para ello, es fundamental comenzar con:
Historia Clínica, en ella, se debe indagar sobre los posibles FRCV y patología cardiaca establecida (HTA, IAM previo…), alteraciones metabólicas tales como: dislipemia, hiper o hipotiroidismo y diabetes. Por otro lado, es importante valorar antecedentes psiquiátricos (ansiedad o depresión), neurológicos, y traumatismo o intervenciones en la zona genital o abdomino-pélvica.
Es fundamental valorar el estilo de vida (consumo de tabaco y otros tóxicos, alcohol, sedentarismo, obesidad…) ya que se consideran factores de riesgo reversibles para la Disfunción eréctil (DE). Y por último los tratamientos vigentes, sobre todo anti-HTA (betabloqueantes), psicofármacos (ADT, IMAO, ISRS) …
Historia sexual: junto con la Hª clínica nos puede orientar sobre la etiología de la DE (orgánica, psicológica o mixta). Importante preguntar:
Inicio agudo o progresivo
Frecuencia, calidad y duración de las erecciones
Erecciones nocturnas/ matutinas (Extracoitales)
Factores psicosociales
Cuestionarios estandarizados: IIEF, SHIM
Exploración física:
Exploración de genitales
Signos de hipogonadismo (caracteres sexuales secundarios)
Estado cardiovascular y neurológico (toma de TA)
Pruebas complementarias:
Analítica básica si en los últimos 12 meses no se dispone (sobre todo glucemia y perfil lipídico)
Perfil hormonal: testosterona. Valorar según antecedentes (disminución de la libido) y EF, ampliar conàPRL, TSH, FSH, LH y estradiol.
Tras ello, una vez identificadas las necesidad y expectativas del paciente, mediante la toma de decisiones compartida, se plantea un tratamiento.
El tratamiento de la disfunción eréctil está fundamentado en 3 pilares:
Modificar los FRCV/estilo de vida: HTA, dislipemia, DM, obesidad, sedentarismo, tabaco, alcohol…
RHB peneana: se deben tener erecciones frecuentes ya que eso favorece la oxigenación de los cuerpos cavernosos, y retrasa/reduce la fibrosis de estos.
Psicoterapia/Tratamiento Farmacológico: es conveniente identificar el tipo de DE y las necesidades del paciente, ya que, en ocasiones con las modificaciones de estilos de vida, RHB y asesoramiento psicológico (se podría realizar interconsulta a sexología), no llega a ser necesario el tratamiento farmacológico.
Previo a la toma de tratamiento farmacológico se debe tener en cuenta 3 aspectos fundamentales:
¡ES FUNDAMENTAL EXPLICAR AL PACIENTE LA NECESIDAD DE LA ESTIMULACIÓN SEXUAL SUFCIENTE! El NO (Óxido nitroso) precursor inicial de la cascada eréctil se libera de las terminaciones nerviosas. Sin el deseo erótico suficiente, el tratamiento farmacológico, no es útil.
La mayoría de los pacientes que solicitan tratamiento, son cardiópatas. Se debe valorar el riesgo de la actividad sexual a partir del nivel de tolerancia al ejercicio. Para ello, sería suficiente preguntando. ¿Es capaz de caminar 1 milla (1,6Km) en 20 min, sin fatiga? Ó ¿Es capaz de subir dos tramos de escaleras en 10 segundos? En aquellos pacientes en los que la condición física esté deteriorada, la cardiopatía no esté controlada, se puede derivar a cardiología para valoración.
Contraindicaciones.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA-5
No hay estudios multicéntricos doble o triple ciego en los que se compare la eficacia o preferencia de los pacientes por un tratamiento u otro. La elección del tratamiento va a depender de las características del paciente y la frecuencia de la práctica sexual.
POSOLOGÍA:
A demanda, previa a la práctica sexual.
Pauta continua, dirigida a pacientes jóvenes sin FRCV. Tiene como objetivo, la oxigenación de los cuerpos cavernosos. Con tadalafilo 5 mg:
1er mes, 1 comprimido diario
2n mes, 1 comprimido cada 2 días
3er mes, 1 comprimido dos veces en semana (ej: martes y viernes)
4rt mes, a demanda o sin tratamiento si no lo precisa
CONTRAINDICACIONES:
Tratamiento concomitante con nitritos orgánicos (NTG, mononitrato o dinitrato de isosorbide) y otros preparados con fines recreativos, poppers (nitrito/nitrato de amilo).
Intolerancia o alergia
Insuficiencia renal o hepática GRAVE
Enfermedad cardiovascular previa (< 6 meses) o inestable.
Para finalizar, se tendrán que valorar los resultados, haciendo hincapié en: respuesta eréctil, satisfacción con el tratamiento y efectos secundarios.
Esta semana atendemos a Lucía una paciente de 25 años que acude a nuestra consulta preocupada por las manchas que le han ido apareciendo en la cara. Nos comenta que hace tiempo que las nota pero que han ido a más, sobre todo la de la frente, y ahora le preocupa que sean algo malo. Por otra parte quiere saber si le podemos dar alguna recomendación o fármaco para quitarlas.
¿Cómo describirías las lesiones?
¿Cómo completarías la anamnesis?
¿Cuál es tu impresión diagnóstica?
¿Qué tratamiento/recomendaciones le darías a Lucía?
La migraña es un trastorno neurológico caracterizado por crisis de cefalea que ocurren de manera episódica y recurrente. La padece un 14% de la población y tiene un impacto muy importante, ya que es la 2ª causa neurológica y la 7ª a nivel general de discapacidad en el mundo.
Recientemente se ha publicado un volumen sobre el tratamiento farmacológico de la migraña en el Boletín farmacoterapéutica de Navarra, que hemos revisado y aquí compartimos los puntos más relevantes y nuestras conclusiones.
El tratamiento farmacológico de la migraña se divide en tratamiento sintomático para las crisis y el tratamiento preventivo.
Tratamiento sintomático:
Crisis leves-moderadas: no ha habido cambios. Los AINE siguen siendo de elección, pudiendo asociar metoclopramida o domperidona si asocia náuseas o vómitos.
2. Crisis moderadas-graves:
Triptantes: siguen siendo de elección.
Diferencias mínimas de eficiencia y tolerabilidad entre ellos, pero en la práctica hay una gran variabilidad interindividual.
Contraindicaciones: HTA no controlada, cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular o enfermedad vascular periférica.
Se recomienda no tomar > 10 días/mes por riesgo de CUEM (cefalea por uso excesivo de medicación).
Ditanes: lasmiditan.
Se administra una única dosis de 50-200mg vía oral (no evidencia de eficacia de administrar una 2ª dosis de rescate ni de tratar la recurrencia dentro de las primeras 24h tras la administración inicial).
No se dispone de evidencia comparativa frente a otros tratamientos sintomáticos.
Efectos adversos: puede producir depresión del SNC, eventos adversos cognitivos y/o neuropsiquiátricos y síndrome serotoninérgico.
A pesar de que se pretende posicionar este fármaco como una opción terapéutica en pacientes con antecedentes cardiovasculares en los que se debe evitar el uso de AINE y los triptanes en algunos ensayos se han observado alteraciones de la frecuencia cardíaca y aumentos transitorios de la TA. Con esto y la limitada información que disponemos, no podemos establecer la seguridad cardiovascular de este fármaco.
Gepantes: rimegepant y ubrogepant.
Rimegepant 75mg vía oral (dosis máxima diaria). Efecto adverso más frecuente fueron las náuseas.
Ubrogepant 50-100mg vía oral, pudiendo administrar una 2ª dosis pasadas 2h de la dosis inicial (dosis máxima diaria 200mg). Efectos adversos: náuseas, infecciones virales, somnolencia, confusión, mareo, sequedad de boca y dolor abdominal.
Modesta superioridad frente a placebo en ensayos clínicos.
Al igual que con lasmiditan, tampoco disponemos de evidencia comparativa frente a otros tratamientos sintomáticos.
No es posible determinar la seguridad cardiovascular de estos fármacos (en los ensayos clínicos se excluyeron pacientes con antecedentes CV graves).
Tratamiento preventivo
Está indicado en las siguientes situaciones:
Pacientes con ≥ 3 crisis de migraña al mes.
Pacientes con ≥ 1 crisis/semana que sea de varios días de duración, intensa y con pobre respuesta o intolerancia a medicación sintomática.
Si existe riesgo de abuso de tratamiento sintomático (> 2 días/semana).
Si existen auras prolongadas o atípicas.
Consideramos que un tratamiento preventivo es efectivo cuando alcanza una reducción de al menos un 50% de la frecuencia de las crisis.
Los betabloqueantes continúan siendo los de 1ª línea y los antiepilépticos de elección si falta de respuesta con b-bloqueante o intolerancia o contraindicación a estos. Los antidepresivos (en concreto la amitriptilina) y los antagonistas del calcio (flunarazina), aunque no son de elección, pueden utilizarse en algunas situaciones descritas en la tabla 3 o ante la falta de respuesta o intolerancia a los anteriores.
Los IECA/ARA-II no tiene una indicación clara para este uso y se dispone de evidencia muy limitada sobre su eficacia para esta indicación.
La toxina botulínica tipo A es superior a placebo en la reducción del nº de días de crisis en migraña crónica, no en la migraña episódica, por lo que solo está financiado en migraña crónica que no ha respondido a otros tratamientos preventivos por vía oral. No está financia en migraña episódica de alta frecuencia.
¿Qué novedades hay en el horizonte?
LOS ANTICUERPOS MONOCLONALES ANTI-CGRP
Se basa en la hipótesis de que el dolor sea causado por una combinación de procesos, uno de los cuales sería la estimulación del nervio trigémino, lo que a su vez provocaría la liberación del péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP).
Mecanismo de acción:
Unión y bloqueo selectivo del propio CGRP: galcanezumab, fremanezumab, eptinezumab (este último no está comercializado en España).
Unión y bloqueo selectivo de su receptor: erenumab.
Indicación: profilaxis en adultos que tienen ≥ 4 días de migraña/mes.
En nuestro país, se restringen las condiciones de financiación a pacientes con ≥ 8 días de migraña/ mes y ≥ 3 fracasos de tratamientos previos utilizados a dosis suficientes durante al menos 3 meses, siendo uno de estos tratamientos la toxina botulínica en el caso de la migraña crónica.
Eficacia: ha sido demostrada en ensayos clínicos multicéntricos, aleatorizados, doble ciego controlados con placebo. Otorgan nivel de evidencia I y grado de recomendación A.
Todos los ACm han demostrado ser eficaces frente a placebo en:
Reducción de días de cefalea al mes.
No obstante, únicamente se alcanzan reducciones medias de entre 1-3 días al mes y menos de la mitad de los pacientes consiguen disminuir un 50% el número de días de migraña al mes.
Reducción del nº de días con necesidad de tratamiento sintomático.
Mejoría de escalas de calidad vida.
Destacar el “efecto placebo”. Se constata en todos los ensayos clínicos que casi un 40% de pacientes en los brazos placebo son respondedores en algunos estudios.
No hay estudios que comparen la eficacia y seguridad entre los distintos ACm ni con el resto de fármacos preventivos de 1ª línea.
Ventajas respecto a los preventivos orales:
Baja frecuencia de efectos adversos: los más frecuentes son dolor o reacciones en el punto de inyección, de carácter leve o moderado.
No se han descrito interacciones relevantes ni contraindicaciones hasta la fecha.
Mejoría en la adherencia al ser de administración subcutánea o endovenosa con frecuencia mensual o trimestral.
Rapidez de respuesta: puede notarse desde la 1ª semana de tratamiento en comparación con los 10-15 días o más del resto de preventivos.
Limitaciones:
Incertidumbre sobre la seguridad (especialmente a nivel cardiovascular) y efectividad a largo plazo.
Se desconoce la duración óptima del tratamiento.
Aparición de anticuerpos antifármaco.
Manejo de pacientes no respondedores.
Atraviesan barrera placentaria y ante falta de datos en embarazadas, se recomienda evitarlo.
Precio: su coste ronde los 150-200€ mensuales por paciente (1800-2300€ anuales/paciente).
CONCLUSIONES
Aunque están apareciendo nuevos fármacos en el tratamiento de la migraña, tanto sintomático como preventivo, la evidencia que disponemos hasta el momento es limitada y no podemos establecer la seguridad de estos fármacos a largo plazo. Además, hasta ahora han mostrado en los ensayos clínicos una eficacia modesta, produciendo reducciones de las crisis de de dolor al mes poco significativas a nivel clínico. Por otra parte, suponen un coste mucho más elevado que los fármacos de los que ya disponemos y no tenemos estudios que los comparen con el resto de tratamientos.
Por todo ello, habrá que ir viendo como evoluciona la evidencia, pero por el momento parece prudente reservar estos nuevos fármacos para casos muy concretos y siempre que se hayan agotado el resto de alternativas farmacológicas de las que disponemos.
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica, EPOC, se caracteriza por una obstrucción crónica al flujo aéreo poco reversible y progresiva, asociada a una reacción inflamatoria anómala en relación principalmente al humo del tabaco. Es una enfermedad habitualmente infradiagnosticada y con una elevada morbimortalidad, teniendo un fuerte impacto social y económico. En la actualidad, en los países de nuestro entorno la EPOC es la cuarta causa de muerte a nivel mundial.
Las guías de EPOC más importantes de referencia son la Guía Española de la EPOC (GesEPOC) que basa su clasificación en la identificación de 4 fenotipos, y la Guía GOLD, que propone para la clasificación de la EPOC cuatro grupos: A, B, C y D, estableciendo unos estadios de gravedad que tienen en cuenta los síntomas, criterios espirométricos y exacerbaciones.
Este viernes vamos a centrar la sesión web en las actualizaciones de la nueva GesEPOC 2021 sobre las recomendaciones de diagnóstico y tratamiento farmacológico de la EPOC estable.
En el artículo se propone una evaluación del paciente en cuatro pasos; diagnóstico de la EPOC y medidas generales, estratificación del riesgo, selección del tratamiento inhalado según los síntomas y el fenotipo clínico, e identificación y abordaje de los rasgos tratables.
Como puntos clave en el tratamiento farmacológico de la EPOC, se expone:
La base del tratamiento de la EPOC estable la constituyen los fármacos inhalados.
Los BDLD son los fármacos de primera elección en la mayoría de los pacientes. Los tratamientos que se deben añadir a los BDLD en el tratamiento de inicio dependerán del grupo de riesgo y el fenotipo clínico.
Se propone separar las dos formas clínicas del llamado fenotipo mixto EPOC-asma (ACO).
El tratamiento del fenotipo no agudizador se basa en el uso de doble broncodilatación.
El tratamiento del fenotipo agudizador esosinofílico se basa en la utilización de BDLD con CI.
El tratamiento del fenotipo agudizador no eosinofílico se basa en los BDLD. Los CI pueden ser útiles en algunos casos, aunque su eficacia es menor.
La identificación de rasgos tratables permite un tratamiento específico dirigido a las necesidades de cada paciente.
Se incluye tanto el enfisema como la bronquitis crónica en la lista de los rasgos tratables, no existiendo ningún aspecto diferencial entre ambos en el tratamiento inhalado indicado.
Se recomienda la retirada de CI en pacientes que no tengan agudizaciones frecuentes y < 300 eosinófilos/mm en sangre periférica.
El control de la EPOC es una herramienta fundamental para el seguimiento y la adecuación terapéutica.
Os dejo adjunto el resumen del artículo, espero que os resulte de utilidad. Un saludo.
Acude a nuestra consulta George, un varón de 41 años de edad que viene por episodios de tos productiva desde hace 7 días y autoescucha de sibilancias. Refiere desde hace 4 meses lleva sufriendo episodios similares que mejoran tras varios días sin necesidad de medicación. Alguno de estos episodios se ha acompañado además de febrícula. Ex fumador desde hace 4 años.
Exploramos a nuestro paciente, encontrándolo eupneico, con orofaringe hiperémica, otoscopia sin hallazgos patológicos y en la auscultación cardiopulmonar observamos buena ventilación global sin ruidos sobreañadidos. Para completar el estudio, solicitamos una Rx de tórax, que adjuntamos a continuación.
Dados los hallazgos en la prueba de imagen,
1- ¿Cómo describiríais la imagen?
2- ¿Qué más preguntaríais para completar la anamnesis?
3- ¿Qué diagnósticos diferenciales os planteáis? ¿Cuál sería el siguiente paso para avanzar hacia el diagnóstico de George?
Buenos días y feliz viernes, esta semana quería aprovechar para hacer un repaso de las vulvovaginitis a raiz de un artículo publicado en la revista Australian Prescriber.
La vulvovaginitis es una entidad clínica caracterizada por el prurito, el disconfort y la leucorrea, que es muy frecuente en las mujeres de todas las edades y que aunque en muchas ocasiones el origen es infeccioso, existen múltiples causas diferentes que debemos tener en cuenta a la hora de realizar el diagnóstico.
Además, deberemos tener en cuenta que la exploración física y la toma de muestras en consulta son casi obligatorias, más aún en pacientes postmenopáusicas con sintomatología subaguda o crónica en las que siempre hay que descartar la presencia de lesiones malignas o premalignas visibles antes de prescribir un tratamiento empírico. Sabemos que muchas mujeres retrasan consultar por síntomas genitales por pudor por lo que una buena relación médico-paciente y un clima de respeto y confianza en la consulta serán fundamentales.
Por último, aunque la mayoría de afecciones infecciosas no son infecciones de transmisión sexual podemos aprovechar la ocasión para despistaje de conductas de riesgo y realizar consejo oportunístico.
A continuación os dejo dos tablas de repaso que he elaborado a partir del artículo mencionado y con los tratamientos recomendados por la Guía Terapéutica de la SEMFyC.
En la tabla ni en el artículo se habla de una causa específica de prurito vaginal en mujeres posmenopáusicas como es la atrofia vaginal producida por la pérdida de estrógenos a nivel genital y que condicionan una mucosa menos hidratada y más friable.
vgff**
Podéis encontrar el artículo completo en el siguiente enlace:
El duelo perinatal es un duelo muy peculiar, en el que se produce la paradoja que vida y muerte confluyen. Este duelo es vivido en soledad y conocido como un duelo desautorizado. En la sesión de hoy nos hemos propuesto romper esos tabúes.
Frente al dolor que experimentan los progenitores por la pérdida de su bebé, lo que queda en la memoria es el trato que recibieron en esos momentos de los profesionales que les atendieron y acompañaron en su proceso de duelo.
En esta sesión hemos ofrecido formación en recursos comunicativos e información de recursos comunitarios para el manejo de este tipo de duelos.
Os dejamos el powerpoint con sus anotaciones para aquellos que no hayan podido asistir.
Mujer de 28 años de edad acude a la consulta explicando que presenta las lesiones infraorbitarias que se muestran en la imagen desde la adolescencia y que ha probado varios tratamientos de dermocosmética sin resultado.
1.- Describe las lesiones de la imagen
2.- Completa la anamnesis y di cuál es tu sospecha diagnóstica
Varón de 28 años que consulta por cuadro de tos sin expectoración de unas 3 semanas de duración junto con astenia de predominio vespertino, hiporexia y pérdida de 5kg del mismo tiempo de evolución aproximadamente.
Se realiza la siguiente Rx tórax:
1.- ¿Qué preguntas haríais para completar la anamnesis?
2.- ¿Qué esperáis encontrar en la exploración física?
