Tratamiento de la vejiga hiperactiva.

Buenos días a todos.

La vejiga hiperactiva (VH) es un síndrome definido como urgencia miccional aislada o asociada a incontinencia urinaria de urgencia (IU), aumento de la frecuencia miccional y nicturia, sin patología orgánica demostrable.

Es una condición frecuente entre hombres y mujeres. La prevalencia en España en personas >40 años se estima en un 21,5%. El principal problema de los pacientes con VH es el bajo nivel de calidad de vida que presentan, llegando a asociar enfermedades como ansiedad y depresión. Por ello, el objetivo principal del tratamiento es mejorar la calidad de vida, reducir la severidad de la incontinencia y el número de escapes.

Ante un paciente con estos síntomas, debemos siempre iniciar el tratamiento de manera gradual durante un periodo mínimo de 3 meses, comenzando con medidas no farmacológicas, como cambios en el estilo de vida y programas de modificación de la conducta.

1- MEDIDAS HIGIENICODIETÉTICAS

•  Reducción de peso (GR:A).
•  Reducción del consumo de cafeína (GR:B).
•  Control de la ingesta de líquidos (GR:C).
•  Tratamiento del estreñimiento (GR:C).
•  Abandono del hábito tabáquico (GR:A).

2- PROGRAMAS DE MODIFICACIÓN DE LA CONDUCTA

• Entrenamiento vesical (GR: A):

Se debe comenzar realizando un diario miccional. Posteriormente se programan las micciones, recomendando orinar antes de percibir el deseo miccional y presentar los escapes por urgencia. Progresivamente se va aumentando el intervalo de tiempo entre micciones de manera progresiva, hasta conseguir espaciar la micción entre 3 y 4 h. Si hay escapes se reducen los tiempos.

• Ejercicios del suelo pélvico (ejercicios de Kegel) (GR: A):

Se aconseja realizar series de 3 o 4 veces al día de 15 contracciones durante un periodo de 15 a 20 semanas y evaluar la respuesta clínica. Con el uso de algunos dispositivos (conos vaginales o bolas chinas) se puede mejorar el cumplimiento de esta técnica.

• Biofeed-back (biorretroalimentación) (GR: B): consiste en la toma de conciencia de la micción, regulándola mediante una señal táctil, visual o auditiva. El paciente aprende a regular y modificar la micción por autocontrol.

3- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• Antimuscarínicos (GR: A): Tolterodina, Trospio, Solifenacina, Fesoterodina, Oxibutinina.

Los antimuscarínicos son fármacos que actúan reduciendo las contracciones involuntarias del músculo detrusor de la vejiga. Estos fármacos han demostrado su eficacia en el tratamiento de la VH. Difieren en sus perfiles farmacológicos, farmacocinéticos y en su formulación. No obstante, no se ha demostrado que ninguno sea superior a otro en la mejora de la sintomatología o en la mejora de la calidad de vida de los pacientes.

Su principal problema son los efectos adversos, como sequedad de boca, estreñimiento, sequedad ocular y mareo. Por ello tienen una alta tasa de abandono. Se debe comenzar con la dosis mínima y aumentarla lentamente hasta conseguir controlar la clínica y así mejorar la adherencia al tratamiento. Debemos revisar la eficacia y efectos secundarios del tratamiento con antimuscarínicos en < 30 días de inicio del tratamiento.

Están contraindicados en pacientes con glaucoma de ángulo estrecho, colitis ulcerosa severa, íleo intestinal, estenosis pilórica, insuficiencia renal grave, hepatopatía grave, lactancia y miastenia gravis. De igual modo, se debe tener precaución si toman sedantes o hipnóticos, en presencia de deterioro cognitivo y en pacientes mayores que toman inhibidores de la colinesterasa.

Actualmente se encuentra disponible en España oxibutinina transdérmica. Según la guía de Asociación Española de Urología (AEU) se podría considerar esta opción si no tolera los antimuscarínicos orales debido a la sequedad de boca (GR:B).

Por otro lado, estos fármacos han sido principalmente estudiados en las mujeres, pero poco a poco se han ido introduciendo estudios en varones debido a la nueva perspectiva de que los síntomas del tracto urinario inferior pueden estar causados tanto por patología de la próstata como por disfunción de la vejiga. De hecho, varios estudios clínicos aleatorizados han evaluado la combinación de alfa bloqueantes y antimuscarínicos en el tratamiento de varones con síntomas de llenado (urgencia y nicturia) persistentes tras tratamiento inicial con alfa bloqueantes selectivos, aunque actualmente no se encuentra disponible en España.

• Beta-3 agonistas: Mirabegrón (GR: B)

Mirabegrón es una alternativa para los pacientes que no pueden tomar antimuscarínicos o cuyos efectos secundarios no son bien tolerados. Los principales efectos adversos de este fármaco son taquicardia, infección del tracto urinario, nasofaringitis y fibrilación auricular. Se debe tener precaución en situaciones especiales: Insuficiencia renal, insuficiencia hepática, prolongación del QT, obstrucción vesical y toma de antimuscarínicos. No está recomendado en pacientes con HTA grave no controlada. Este fármaco ha demostrado ser eficaz en la reducción de la sintomatología y mejoría de la calidad de vida de los pacientes. No obstante, hay estudios que afirman que su efecto es clínicamente irrelevante, y sumando los problemas cardiacos e infecciones que pueden surgir, dudan sobre su perfil de seguridad a largo plazo y sobre la eficacia real de este fármaco.

CONCLUSIONES

Como conclusión, podemos afirmar que a pesar de existir tratamiento para la VH, no existe un fármaco exento de efectos secundarios que permita mantener el tratamiento a largo plazo y conseguir un efecto óptimo de éstos y una percepción satisfactoria por parte de los pacientes. A pesar de las medidas conductuales y farmacológicas, se necesitan nuevas opciones terapéuticas que ofrezcan un adecuado balance entre eficacia y tolerabilidad, y que mejoren los resultados reportados por los pacientes. Por lo tanto, es imprescindible ofrecer una información adecuada y determinar unas expectativas realistas con los pacientes con VH a la hora de comenzar un tratamiento.

DERIVACIÓN DEL PACIENTE CON VH

Por último, me parecía interesante añadir un poco más sobre el manejo de la VH y exponer los criterios de derivación de los pacientes con VH según la AEU.

1- Derivación de mujer con VH o IU si presenta:

• Hematuria.
• Dolor.
• ITU recurrente.
• Prolapso sintomático o grado III.
• Radioterapia pélvica previa.
• Cirugía previa por IU.
• Masa pélvica.
• Sospecha de fístula.

2- Derivación de varón con VH si presenta:

• Hematuria.
• Dolor.
• ITU recurrente.
• Radioterapia pélvica previa.
• Tacto rectal anómalo.
• Sospecha de disfunción de vaciado.

Os dejo aquí los enlaces por si queréis profundizar un poco más:

Novedades en el tratamiento médico de la vejiga hiperactiva. Semergen 2016.

Guía Vejiga Hiperactiva de la AEU.

¡Buen fin de semana!

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¿Qué podemos hacer para no olvidar?

Una de cada tres personas mayores de 60 años morirá con demencia. Es lo que afirma Lancet en una revisión que publicó hace pocos meses titulada “Dementia prevention, intervention, and care“.

La demencia es una de esas enfermedades nada populares entre los médicos porque en la gran mayoría de casos no tenemos un tratamiento que la cure o sea considerablemente efectivo; y eso nos frustra. Pero hay cosas que podemos hacer y esto es lo que nos gustaría destacar de esta revisión.

Según han concluido los autores, más de un tercio de los casos de demencia serían prevenibles mediante el control de los factores de riesgos modificables que se atribuyen al desarrollo de demencia. Dichos factores de riesgo son:

• Hipertensión arterial no controlada.
• Obesidad.
• Tabaco.
• Sedentarismo.
• Diabetes.
• Bajo nivel de estudios.
• Aislamiento social.
• Depresión.
• Pérdida de agudeza auditiva.

Como podemos comprobar, las estrategias que se extraen de estos factores de riesgo son comunes a la prevención de otras muchas enfermedades a las que nos enfrentamos en Atención Primaria todos los días; como es el caso del control de los factores de riesgo cardiovascular.

Sin embargo, a este apartado clásico de la Prevención de la Salud se le suma la faceta social que muchas veces no se abarca en la consulta y, como acabamos de decir, adquiere importancia en el desarrollo de la demencia.

Además, en esta revisión desarrollan el concepto de reserva cognitiva, definida como “la capacidad del cerebro para soportar mayor cantidad de neuropatología antes de llegar al umbral donde la sintomatología clínica asociada a la demencia comienza a manifestarse”. Esta reserva se alcanza tanto por características innatas como el coeficiente individual, como por factores modificables tales como la educación recibida.

Esta reserva cognitiva se ha visto que puede funcionar como factor protector o, por lo menos, retrasar el inicio de la enfermedad debido a que aumenta la flexibilidad, eficiencia y capacidad de las redes cerebrales. Es por ello, que una de las propuestas que se comentan en esta revisión es aumentar la reserva cognitiva de la población desde edades tempranas. No obstante, parece ser que la reserva cognitiva es un elemento dinámico que puede modificarse a lo largo de la vida e, incluso, a edades avanzadas mediante una adecuada estimulación.

Como conclusiones respecto al apartado de prevención de esta revisión, destacamos la esperanza. Hay cosas que podemos hacer para combatir el olvido, recalcando la prevención de los factores de riesgo cardiovascular y el cuidado del aspecto social de nuestros pacientes.

Aquí os dejamos el enlace al artículo: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)31363-6

Un saludo y hasta pronto.

Me duele la espalda…

Varón de 50 años que acude a la consulta por dolor en zona dorso lumbar derecha desde hace unos días. En la exploración y tras quitarle la faja que llevaba, observamos las siguientes imágenes. ¿Cómo las describirías? ¿Qué diagnóstico os sugieren? ¿Cómo lo trataríais?

¿Por debajo de 140/90?

Esta semana nuestro compañero Carlos Fernández Oropesa ha publicado en su blog, el rincón de Sisifo un interesante artículo que revisa las ultimas evidencias sobre el manejo de la HTA.

(Therapeutics Letter) Lo que dice la mejor evidencia sobre el tratamiento farmacológico de la HTA

En su entrada podremos comprobar cuál es el tratamiento de inicio recomendado, qué cifras de TA son el “objetivo” a conseguir y cuando es necesario iniciar tratamiento.

Aquí dejo recogidos los principales puntos a destacar, no obstante aconsejo leer el artículo original.

• Es recomendable el inicio de tratamiento antihipertensivo en mayores de 60 años con cifras de TA>160/100 mmHg.
• En paciente con hipertensión leve (140-159/90-99 mm Hg) los fármacos antihipertensivos en prevención primaria no han demostrado reducir la morbimortalidad.
• En pacientes con edades entre los 18 y 59 años con hipertensión leve-moderada (140-179/90-109 mm Hg) el tratamiento parece reducir los eventos cardiovasculares con una reducción absoluta del riesgo del 0,9% (NNT=122) debido fundamentalmente a la reducción de los ACV. La calidad de la evidencia, no obstante, es baja.

¿Qué cifras de TA son las objetivo?

• Objetivos de PA <140-160/90-100 mmHg no parecen reducir la mortalidad.
• En el tratamiento de la HTA, los objetivos de PA deben ser el lograr unas cifras en torno a 160/90 mmHg, teniendo en cuenta que en muchos pacientes esto no es posible.

¿Qué hacemos en la práctica habitual?

• Está claro que no se puede generalizar y que tampoco todos los profesionales sanitarios trabajamos de la misma forma, pero en mi periodo de formación me he encontrado muchas veces con pacientes sobretratados, varios de ellos los he visitado en guardias de atención continuada e incluso de urgencias hospitalarias por episodios de hipotensión secundarias a los fármacos, pacientes que en muchos casos tenían unas cifras de TA basales “en rango” y que realmente no tenían justificado un tratamiento de su HTA.

Espero les resulte interesante, un saludo y buen fin de semana

Homeopatía. Repasando y aclarando conceptos.

Para nuestra sesión web de este viernes, me gustaría que leyerais el último Boletín Terapéutico de Navarra. Vol. 25 nº1. Donde encontramos una magnifica aportación de Vicente Baos. Médico de Familia madrileño, que desde hace tiempo está dedicando parte de su tiempo y su buen hacer, a tratar el tema de las pseudoterapias. En este caso lo dedica a la Homeopatía. Lo hace, mediante un boletín, que cumple sus objetivos, puesto, que resume y centra el tema de forma magistral, y en el que, por supuesto aporta su visión.

Se titula: “La Homeopatía como abordaje no científico de la terapia farmacológica.”

Os pongo aquí las conclusiones finales

Conclusiones

1-La homeopatía no es una ciencia ni un sistema terapéutico, sino una simulación de tratamiento con supuestos medicamentos (farmacológicamente hablando).

2-Hay un aprovechamiento, consciente o inconsciente, de todas aquellas vías como el azar, la evolución natural de la enfermedad, el efecto placebo, etc., que provocan que un paciente se sienta mejor.

3-Si las personas interesadas en esta terapia deciden seguir este tipo de tratamiento, deberían ser informados de su carácter no científico antes de aceptar su aplicación dentro de su libertad y autonomía de decisión.

4-Ningún médico adecuadamente formado debería incluir en sus recomendaciones terapéuticas ninguna pseudociencia, incluida la homeopatía.

5-Las personas que optan por la homeopatía para tratar ciertas enfermedades graves podrían poner en riesgo su salud al rechazar la utilización de otras terapias científicamente probadas.

Mi opinión personal, es que, además de no incluir en nuestras recomendaciones terapéuticas esta práctica, deberíamos mejorar nuestra formación, para poder aconsejar en nuestra consulta, y con pleno conocimiento de causa, la no utilización por parte de nuestros pacientes de esta terapia, que además de ser ineficaz, puede llegar a perjudicarles.

Recordemos que: “Todo tratamiento que no está indicado, está contraindicado” y pongamos en valor nuestro banner: “NO SIN EVIDENCIA”

Haz clic en el enlace:

http://www.navarra.es/home_es/Temas/Portal+de+la+Salud/Profesionales/Documentacion+y+publicaciones/Publicaciones+tematicas/Medicamento/BIT/Vol+25/BIT+25+N+1.htm

 

Se me cae el pelo

En Atención Primaria, existen numerosas quejas frecuentes, como es el caso de la pérdida o caída de cabello. Hace poco tiempo realicé la lectura de un artículo en referencia a ello, y por eso quería comentar algunos aspectos.

La alopecia se refiere tanto al aumento de la caída de cabello como a la reducción de la densidad o pérdida de éste. Presenta una frecuencia elevada, representando un porcentaje alto de las consultas dermatológicas en atención primaria. Por ello, ante esta situación debemos realizar una anamnesis adecuada y una valoración sistemática, para realizar un adecuado diagnóstico diferencial; insistiendo en el estado nutricional del paciente, el uso de fármacos y otras características como es el patrón de caída del cabello.

En el artículo que adjunto, se realiza una revisión de las alopecias, dividiéndolas en cicatriciales y no cicatriciales y realizando un diagnóstico diferencial de las mismas, así como explicando el tratamiento inicial de cada una de ellas.

Destaca también los principales criterios de derivación a la consulta de Dermatología, entre los que destacan:

• Alopecias cicatriciales (todas ellas).
• Alopecias no cicatriciales de difícil diagnóstico.
• Alopecias areatas recidivantes o extensas.
• Alopecias que con el tratamiento convencional no mejoran.

Es importante recordar, que al tratarse de un elemento estético del cuerpo humano, la alteración del mismo supone un evento estresante y que angustia a los pacientes, por lo que debemos ser estrictos en el diagnóstico y tratamiento de los mismos y realizar un ejercicio de empatía para ayudar de forma global a estos pacientes.

Aguirre, C.A. Aquellas pequeñas cosas: se me cae el pelo. AMF 2016; 12(11):667-673

Esto se ha complicado…

Mujer de 82 años que acude a Urgencias del hospital con la siguiente lesión. ¿Qué le preguntaríais a la paciente? ¿ Cómo describiríais la lesión? ¿ Cual sería el tratamiento de elección?