Caso de la semana

Paciente varón de 52 años que consulta por dolor en las siguientes localizaciones:

• describe la imagen
• completa la anmnesis
• elabora una sospecha diagnóstica

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Revisión Osteoporosis

La osteoporosis es una de esas patologías que suelen generar desconcierto en los residentes. Encontramos información muy variada y en ocasiones contradictoria sobre criterios de solicitud de densitometrías, criterios de inicio de pauta de tratamiento e incluso duración del mismo. Por ese motivo hemos realizado una búsqueda bibliográfica al respecto, comparando diversas guías entre sí y elaborando unas conclusiones con todo el material estudiado.

Osteoporosis paso a paso:

1. Los Factores de riesgo mayores de fractura son: 

• Edad >65 años, fractura previa por fragilidad, antecedente familiar de fracturade cadera, IMC<20 Kg/m2, Menopausia precoz no tratada ( <45 años), >2 caidas último año, dosis >7’5mg/día prednisona o equivalente más de 3 meses, hiperparatiroidismo.

2. A quién realizar la densitometría en prevención  primaria?

• Según la Guía de la NOCG se debería utilizar la herramienta FRAX ( calcula la probabilidad de fractura a 10 años), siendo la opción más coste-efectiva para realizar la densitometría FRAX>5%.
• Calculamos el riesgo a partir de los 65 años.

3. A quién tratamos en prevención primaria?

• Se calcula de nuevo el FRAX añadiendo el dato densitométrico de forma que clasificamos en:
  • riesgo elevado ( precisan tratamiento) : aquellos con osteoporosis densitométrica( T score< -2’5) y riesgo  FRAX >7’5%
  • riesgo bajo ( no precisan tratamiento): aquellos sin osteoporosis densitometrca y  riesgo FRAX< 7’5%.
  • la osteopenia podría tratarse cuando la probabilidad de fractura calculada esté en el umbral de tratamiento.

4. Cómo tratar?

• Los paciente con enfermedad osteoporótica en tratamiento con fármacos antiresortivos u osteoformadores deben recibir aporte de calcio y vitamina D junto al tratamiento.
• Los bifosfonatos son el tratamiento de primera linea ( han demostrado su eficacia en reducir fracturas vertebrales y no vertebrales en prevención primaria y secundaria): alendronato 70mg/semana y risendronato 35mg/semana.
• Insistir en disminuir los factores de riesgo mayores sobre los que se pueda actuar.

 

 

Como conclusión decir que dentro de toda esta controversia las guías coinciden en que hemos de ser más permisivos con el tratamiento cuando los factores de riesgo estén presentes y por contra más restrictivos cuando no existan factores de riesgo asociados. Esto quiere decir que no vamos a tratar únicamente en función de los criterios densitométricos. A continuación os dejo del material consultado, el artículo que ha sido la base de estas ideas principales.

 

osteoporosis-2017

 

 

Piel Roja…

Mujer de 72 años, que consulta por erupción cutánea eritematosa en cara, ligeramente pruriginosa…

¿Que actitud tomamos?

¿De qué hablamos cuando hablamos de vocación?

Cuando faltan unas horas para emprender mi viaje de vacaciones sobre ruedas y asfalto (¡por fin!), me dirijo a vosotros y vosotras para trasladar un debate que me pareció interesantísimo y que tuvo lugar en las redes del pajarito de Twitter. En él, un usuario planteaba lo reaccionario que era seguir hablando de “la vocación médica”. Como buen tema ético-filosófico, me pareció de gran interés trasladarlo a este nuestro blog.

¿De qué hablamos cuando hablamos de vocación? ¿Tiene sentido, hoy día, seguir en esa diatriba? ¿Qué comporta hablar de ella? ¿Qué consecuencias tiene?

No voy a engañaros. Cuando escucho la expresión “vocación médica” me viene a la mente aquella época inefable del cura, el alcalde, el médico y el guardia civil (añádese el boticario). Es decir, considero que es un tema desfasado y con más aspectos negativos que positivos para nosotros y nosotras como personal sanitario y para el conjunto de la sociedad.

Encontramos en la expresión ese toque de elitismo, superioridad moral y, en definitiva, un distanciamiento entre personal sanitario y pueblo, que a todas horas es irreal e innecesario. Habrá quién pueda sentirse a gusto labrando su ego y encantado de haberse conocido día a día al escuchar las loas de sus conciudadanos al referirse a su empleo y su actividad laboral y económica. En la época en que los condicionantes de salud están más que probados y asentados en nuestro conocimiento médico y, poco a poco también en la cultura popular, no es ético sobredimensionar nuestra labor profesional más allá de los límites razonables. Con eso no quiero tirar piedras sobre nuestro tejado. Una deidad me libre. Pero como diría aquel, “no nos flipemos”.

Por otro lado, ¿hemos pensado qué nos comporta a nosotras mismas? Sabemos de la responsabilidad que se presenta en nuestras manos cuando los y las pacientes ponen su vida, intimidad y confianza sobre nosotras, somos conscientes de qué reglas del juego manejamos y las consecuencias que ello conlleva. No hace falta que le añadamos un extra de misticismo dando pábulo a la manida expresión: “la profesión más bonita del mundo”. Soy un firme defensor de mi trabajo y estoy encantado de ir cada día a laborar. De hablar con mis pacientes y sentir que desempeño una actividad de cara al público y en la que juega un papel fundamental el factor humano. Pero de ahí a considerar que jugamos en una liga superior al resto de (pobres) mortales, va un gran trecho.

Porque claro, y ahí va otra de las claves. Si nos consideramos en ese lugar excelso de la sociedad y del pueblo, el nivel de responsabilidad moral para con nosotros también debería estar en consonancia. No quejarnos de nada, aceptar todas las condiciones laborales, pasar por el aro a la de dos, acallar con vergüenza el síndrome de burnout intrínseco al gremio, así como los problemas de salud mental que aparecen entre nuestros correligionarios y otro largo etcétera.

Así que, con todo esto, yo lo tengo claro. Pese a tener ofrecimiento de trabajo, aquí hay uno que decide dar un parón (no remunerado), echar el freno unos días, y disfrutar de la buena compañía y de la tranquilidad. ¡Ah! Y sin remordimientos.

Me despido con una gran sonrisa y esta maravilla de canción que suena en bucle en mis oídos y, espero, también en los vuestros. Disfruten, que la vida se acaba.

Una guía, unas recomendaciones y una reflexión

Como sesión web de este viernes, os propongo tres lecturas: una guía de práctica clínica, unas recomendaciones y una reflexión

1.- La Guia.- La semana pasada NICE publicó una GPC sobre Insuficiencia cardiaca crónica ( https://www.nice.org.uk/guidance/ng106). La guía aborda aspectos de diagnóstico, de manejo (criterios de derivación), de tratamiento, de consejos a pacientes e incluso de cuidados paliativos. A destacar para Medicina de Familia las recomendaciones terapéuticas y el algoritmo de manejo.  Y para quien no tenga demasiadas ganas de leer en inglés, el CADIME nos facilita el trabajo y nos presenta un excelente resumen en español (http://www.cadime.es/es/noticia.cfm?iid=nice-insuficiencia-cardiaca#.W6J-zugzbcs)

2.- Las recomendaciones.- Hoy mismo, el CADIME se hace eco y nos informa de las recomendaciones farmacológicas y no farmacológicas en el tratamiento de la artrosis de la mano, realizadas por la EULAR (Liga Europea contra el Reumatismo). Destaca en cuanto al tratamiento farmacológico, el protagonismo de los AINE tópicos artrosis-mano

3.- La reflexión.- La semana pasada saltaba a los medios de comunicación que la Junta de Gobierno de la organización Cochrane Collaboration expulsaba de la misma Peter C. Gotzsche (https://www.actasanitaria.com/cochrane-peter-gotzsche/) Gotzsche es médico, biólogo e investigador en temas de medicina. De espíritu crítico, en 1993, fundó conjuntamente con dos colegas la prestigiosa y hasta el momento, independiente organización de la que acaba de ser expulsado. Autor del famoso libro “Medicamentos que matan y crimen organizado” en el que afirmaba que “Las grandes farmacéuticas habían corrompido el sistema de salud”. La expulsión de este investigador hizo saltar las alarmas de la comunidad científica independiente, ya que la Cochrane Collaboration es ( al menos hasta ahora) una organización independiente, crítica y con pocos conflictos de intereses cuyas recomendaciones solían ser muy fiables y esto parece que empezaba a cuestionarse.  A este respecto recomiendo la lectura de esta entrada de la Plataforma NO Gracias ( http://www.nogracias.eu/2018/09/19/paremos-las-llamas-la-sangre-la-cochrane-demasiado-juego-ray-moynihan/) e imprescindible el comentario de Marc Casañas (miembro de la Junta Directiva de No Gracias) al final de la mencionada entrada y que finaliza de esta manera:

“… Estamos en un punto de crisis. La investigación médica hoy en día (en áreas donde se puede ganar dinero) está casi más allá de la redención. Si por mí fuera, cerraría los pubmed, quemaría todas las revistas y empezaría de nuevo, construyendo una base de datos sólida de hechos en los que podamos confiar libre de prejuicios comerciales. Pero esto nunca, nunca, va a pasar”

Buen finde!!!

La importancia de repasar la medicación: desprescripción de estatinas.

Buenos días,

Hoy estreno mi actividad en este blog con una sesión web sobre las estatinas, uno de los grupos farmacológicos más usados en nuestras consultas y que últimamente han estado en el punto de mira. Hay muchos pacientes que, aún teniendo dosis muy bajas de colesterol, tienen prescrita una estatina de alta potencia o a dosis altas. Este hecho me ha hecho preguntarme si sería necesario mantener esta estrategia terapéutica y qué consecuencias puede traerle al paciente tanto el continuar con la pauta como el reducirla o eliminarla.

Por esta razón realicé una búsqueda sobre este tema y encontré este artículo en el Blog “El Rincón de Sísifo”  llamado Desprescripción de estatinas en pacientes ancianos polimedicados que podéis encontrar en este enlace: https://elrincondesisifo.org/2018/06/22/deprescripcion-de-estatinas-en-ancianos-polimedicados/

Después de la lectura de este artículo y de algunos de los referenciados en él he podido reflexionar sobre la importancia de repasar la medicación que llevan pautada los pacientes de más edad, en los cuales los efectos adversos pueden tener consecuencias mayores y los beneficios a corto plazo son más discretos.

Os dejo mi resumen del artículo en el siguiente enlace. Espero que os resulte interesante.

Sesión Web Estatinas

Vacuna contra el VPH, ¿también en varones?

Buenos días a todos,

Para mi estreno en la web como residente de primer año, me ha parecido interesante hacer esta sesión, respondiendo a una duda que me surgió durante mis primeras semanas en el centro. Vino a la consulta un varón de 24 años solicitando la prescripción de la vacuna del papiloma humano (VPH). Dado que no tenía muy claras las indicaciones de esta vacuna en varones, me pareció interesante buscar información sobre el tema y hacer esta sesión web con las conclusiones más importantes sobre la evidencia y las indicaciones que recogen diferentes asociaciones nacionales e internacionales con respecto a la vacunación tanto sistemática como en situaciones especiales en varones.

Tras la búsqueda en las páginas del Ministerio de Sanidad, la OMS, la Asociación Española de Pediatría, Google Académico, PAPPS, etc, mi conclusión es la siguiente: pese a que se trata de una vacuna que ha tenido una gran controversia desde sus inicios, todos sabemos que actualmente está incluida en el calendario vacunal de las niñas adolescentes en nuestro sistema nacional de salud. Sin embargo, no hay muchos datos sobre su aplicabilidad en varones. Aunque no hay muchos estudios al respecto y habrá que ver si aparecen nuevos datos en el futuro, por el momento parece que la evidencia apunta a que no está indicada la vacunación sistemática en varones. Y en lo referente a la vacunación no sistemática, solo parece haber indicación en casos muy concretos, que están recogidos en la tabla que se puede observar en el documento adjunto.

Para más información, os invito a leer el pdf adjunto.

Cualquier comentario o sugerencia será bien recibido

1. INDICACIÓN DE LA VACUNA DEL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO EN VARONES