Profilaxis pre-exposición VIH

La profilaxis pre-exposición (PrEP) es una intervención biomédica dirigida a prevenir la transmisión del VIH en personas seronegativas para VIH y con alto riesgo de contraer la infección. Se encuentra en la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud desde 2019.

Además de la mediacción, la PrEP es una estrategia combinada que aborda la salud sexual de manera amplia, mediante consultas periodicas donde se criba el VIH, otras ITS y se monitorizan y proporcionan recomendaciones sobre prácticas sexuales de riesgo. 

El tratamiento aprovado desde 2016 por la Agencia Europea del Medicamento (EMA) y la Agencia Española del medicamento y productos sanitarios (AEMPS) es el Tenofovir disoproxilo fumarato 300mg + Emtricitabina  200mg (Truvada), 1 comprimido al día. Está clasificada por la AEMPS como medicación de uso hospitalario y deberá ser prescrita por un médico especialista y con experiencia en VIH y otras ITS. Para ello se han habilitado unas unidades espcíficas en la Comunidad Valenciana, las Unidades de Prevención de VIH y otras Infecciones de Transmisión Sexual (UPS-ITS), ubicadas en los tres centros de Salud Pública. 

Personas subsidiarias a PrEP:

Usuarios con el VIH negativo, con edad igual o mayor de 16 años y que cumplan los siguientes criterios:

  • Hombres que tienen Sexo con Hombres (HSH) y personas transexuales y que presenten al menos dos de los siguientes criterios:

– Más de 10 parejas sexuales diferentes en el último año.

– Practica de sexo anal sin protección en el último año.

– Uso de drogas relacionado con el mantenimiento de relaciones sexuales sin

protección en el último año.

– Administración de profilaxis post-exposición en varias ocasiones en el

último año.

– Al menos una ITS bacteriana en el último año.

  • Mujeres en situación de prostitución que refieran un uso no habitual del preservativo.
  • Mujeres y hombres cisexuales, y usuarios de drogas inyectadas con prácticas de inyección no seguras, que refieran un uso no habitual del preservativo y que presenten al menos dos de los siguientes criterios:

– Más de 10 parejas sexuales diferentes en el último año.

– Practica de sexo anal sin protección en el último año.

– Uso de drogas relacionado con el mantenimiento de relaciones sexuales sin

protección en el último año.

– Administracióndeprofilaxispost-exposiciónenvariasocasionesenelúltimo

año.

– Al menos una ITS bacteriana en el último año.

Manejo de pacientes subsidiarios a la PrEP

Una vez identificados los pacientes que puedan beneficiarse de la intervención , que acepten el tratamiento y que no tengan contraindicaciones para su administración, seran informados de todos los controles médicos necesarios y efectos secundarios que pudieran tener. Por otra parte se debe insistir siempre en la utilización de métodos barrera, puesto que la PrEP no previene otras ITS.

Antes de iniciar la PrEP hay que:

  1. Descartar infección por VIH
  2. Realizar cribado de otras ITS
  3. Realizar serologías de hepatitis
  4. Analítica sanguínea (Cr, fósforo, FG)
  5. Test de embarazo en mujeres fértiles
  6. Vacunar frente al papiloma humano si hay indicación
  7. Preguntar sobre uso de drogas y práctica de Chemsex

Una vez iniciado el tratamiento se deberan hacer ocntroles serológicos y analíticos de forma periodica, así como comprobar la adherencia al mismo, ya que su uso incorrecto puede además de conduir a una infección por VIH,  desarollar resistencias contra los antivirales.

La PrEP ha demostrado una dismunución significativa de las nuevas infecciones por VIH, íntimamente ligada a la correcta adherencia, de ahÍ la importancia de seguir controles en una unidad específica. Además la estrategia de la PrEP promueve el diagnóstico precoz y tratamiento tanto de VIH como de otras ITS.

Bibliografía

Manual para la implementación de un programa de Profilaxis Preexposición al VIH en España. Grupo de Trabajo de PrEP. Ministerio de Sanidad. Diciembre 2021.

Nota de premsa. Gabinet de Comunicació. Sanitat Universal i Salut pública. Junio 2022. Disponible en: https://comunica.gva.es/va/detalle?id=361263386&site=174859789

UN REPASO AL ACÚFENO O TINNITUS COMO MOTIVO DE CONSULTA

¿QUÉ SON?

Consiste en la percepción por parte del paciente de un sonido sin poder identificarse una fuente que lo esté originando.

La presentación de este síntoma es muy diversa: puede aparecer aislado o como parte de un conjunto de síntomas que representan una enfermedad; localizarse en uno o ambos oídos; se puede percibir como un tono sencillo o como ruidos más complejos; y puede ser reciente si su duración es menor de 6 meses o persistente si más de 6 meses.

¿CON QUÉ FRECUENCIA APARECE?

Se estima que lo padecen un 10-15% de los adultos, aunque sólo en un 0.5% de los casos afecta gravemente a la calidad de vida del paciente.

Suele presentarse en personas entre 40-70 años, apareciendo de forma similar en ambos sexos.

El factor de riesgo más importante es la hipoacusia, aunque otros factores asociados son la medicación ototóxica, exposición al ruido, traumatismo craneoencefálico, consumo de tabaco y alcohol, obesidad y depresión.

LA ANAMNESIS ES ESENCIAL

Una anamnesis tiene que ser completa y centrada en las características del ruido:

  • Una pérdida de audición progresiva con acúfenos en un paciente con edad avanzada: Presbiacusia.
  • Acúfeno intermitente, pérdida de audición fluctuante y vértigo episódico: Enfermedad de Meniere.
  • Antecedente de accidente cerebrovascular: Enfermedad carotídea.
  • Acúfeno pulsátil: origen vascular, anemia grave, tirotoxicosis, inflamación oído medio o HTIC benigna.
  • Autoescucha de un click: síndrome de la articulación temporomandibular.
  • Acúfeno unilateral: cerumen, otitis media o externa. Si es persistente sospechar neurinoma del acústico.
  • Acúfeno de carácter agudo: interrogar por exposición al ruido.
  • Si existe historia familiar de hipoacusia: Otosclerosis.
  • Interrogar sobre toma de fármacos como aspirina, AINES, aminoglucósidos, eritromicina, doxiciclina, furosemida, cloroquina o cisplatino: fármacos ototóxicos.
  • Interrogar sobre clínica de ansiedad, depresión o insomnio: frecuentemente asociados.
  • Ante patologías de la trompa de Eustaquio: acúfeno coincidiendo con la respiración y autofonía.
  • Valorar si el acúfeno es percibido como molesto o no según el cuestionario Tinnitus Handicap Inventory (THI) con 25 ítems adaptado y validado al español. Según si es molesto o no; y si es agudo o crónico se prioriza la intervención.

¿CÓMO COMPLETAMOS EL DIAGNÓSTICO?

En todos los pacientes:

  • Es de gran utilidad un examen físico general prestando especial importancia al área otorrinolaringológica, cuello y cabeza; además de una exploración neurológica y cardiovascular.
  • Otoscopia: valorar cerumen, afectación del CAE, perforación timpánica, masas o tumores.
  • Weber y Rinne: para diferenciar entre hipoacusia transmisiva y neurosensorial.
  • Maniobra de Dix Hallpike: para valorar presencia de vértigo periférico.
  • Auscultación de troncos supraórticos en cuello, mastoides y CAE: para valorar soplo carotídeo o venoso.
  • Exploración de pares craneales (V, VIII, IX, X, XI): para observar asimetrías que orienten a neurinoma del acústico.
  • Examen cráneo-mandibular y del cuello: para evaluar si es de origen traumático.
  • Control de la tensión arterial.
  • Audiometría tonal.

En función de la clínica:

  • Si el acúfeno es bilateral, pulsátil y con riesgo de arterioesclerosis: hemograma, colesterol, triglicéridos, glucemia, hormonas tiroideas y leucocitos.
  • Si el acúfeno es unilateral y pulsátil: el objetivo es descartar patología vascular mediante RM, angio RM, angio TAC o arteriografía.
  • Si en la otoscopia hay imagen vascular: angio TAC axial y coronal.
  • Si en la audiometría hay hipoacusia unilateral o asimétrica: RM del ángulo pontocerebeloso con contraste iv para descartar tumores como schwannoma y meningioma.
  • Si en la audiometría hay hipoacusia bilateral: otoemisiones acústicas y potenciales evocados del tronco del encéfalo.

¿QUÉ SITUACIONES SE CONSIDERAN ALERTA PARA DERIVAR A OTRO ESPECIALISTA?

  • Si se asocia a enfermedad mental con alto riesgo de suicidio se aconseja derivar a psiquiatría.
  • Si se asocia a déficit neurológico (parálisis facial, traumatismo craneal, cefalea o convulsiones) se aconseja derivar a urgencias para descartar lesión intracraneal.
  • Si es unilateral con pérdida de audición aguda derivar a ORL para descartar neurinoma del acústico.
  • Si es pulsátil y coincide con los latidos cardiacos; si hay otalgia u otorrea persistentes; y si hay síntomas vestibulares derivar al ORL.

¿CÓMO SE TRATAN?

MEDIDAS GENERALES

  • Evitar excitantes como chocolate, alcohol, café y té.
  • Evitar consumo de tabaco y de fármacos ototóxicos.
  • Evitar exponerse a ruido abundante.
  • Evitar el insomnio.
  • Dar información y consejos al paciente para que tenga mayor conocimiento de su patología.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Existe por lo general poca evidencia a favor de estos tratamientos, no existe ningún medicamento aprobado de forma específica para esta patología.

  • Benzodiacepinas: existen pocos estudios sobre su eficacia. El alprazolam 1-1.5 mg/día ha demostrado mejorar la calidad de vida de los pacientes a partir de la 4 semana.
  • Antidepresivos: poca evidencia para recomendarlos.
  • En pacientes con acúfeno agudo idiopático se ha combinado el alprazolam 0.25 mg al día e inyección intratimpánica de dexametasona de 5 mg 4 días consecutivos. Demostró mejoría significativa a los 3 meses. Pero de momento no existen estudios de calidad que lo confirmen por lo que no se recomienda de forma generalizada.
  • Otros fármacos: carbamazepina, cinarizina, gabapentina y lamotrigina. No han demostrado beneficio superior frente al placebo.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

  • Terapia de relajación: su principal beneficio es disminuir los síntomas depresivos asociados.
  • Terapia conductual cognitiva: algunos estudios demuestran que puede mejorar la calidad de vida del paciente, además de los síntomas de ansiedad y depresión.
  • Tratamiento de re-entrenamiento del acúfeno: se combinan generadores de ruido con apoyo psicológico.
  • Terapia de enriquecimiento sonora: se emplea música modificada de forma personalizada.
  • Bio-feedback y programas de reducción de la ansiedad.
  • Se puede recomendar rehabilitación protésica auditiva si se acompaña de pérdida de audición.

CONCLUSIÓN:

Los acúfenos se tratan de síntomas, en la mayoría de las ocasiones subjetivos, que afectan a un porcentaje significativo de personas adultas, produciendo en ocasiones una afectación importante de su calidad de vida.

Como médicos de familia nuestra labor es saber realizar una anamnesis completa y centrada acompañada de una exploración física dirigida al acúfeno como motivo de consulta. Además, es interesante que conozcamos de que pruebas complementarias disponemos para ampliar su estudio etiológico y qué síntomas de alarma nos indican que debemos derivar al paciente a otro especialista para poder continuar su estudio.

Las posibilidades terapéuticas son limitadas ya que en la mayoría de las ocasiones no han demostrado evidencia, pero es interesante conocer las medidas generales, tratamiento farmacológico y no farmacológico del que disponemos para poder usarlo cuando los síntomas afecten gravemente a la calidad de vida de nuestros pacientes.

BIBLIOGRAFÍA:

Quesada Sabate M, El zumbido de los oídos (tinnitus o acúfenos). AMF 2018; 14(7); 402-406; ISSN (Papel): 1699-9029 I ISSN (Internet): 1885-2521.

Costa Ribas C; Amor Dorado JC; Castiñeira Pérez C, Acúfenos. Fisterra 2018.

SÍNDROME DE LA CARA VACÍA

El 21 de Mayo de 2020, en el Boletín Oficial del Estado (BOE), se publicó una orden ministerial que establecía la obligatoriedad de las mascarillas. En el mes de Febrero de 2022 las mascarillas dejaron de ser obligatorias al aire libre y en el mes de Abril de 2022 dejaron de ser obligatorias en interiores, salvo en centros sociosanitarios y en el transporte público. Para gran parte de la población ha sido una liberación y un paso más para llegar a la normalidad. Pero a otras personas dar este paso les puede suponer un problema, pudiendo experimentar lo que se conoce como el síndrome de la cara vacía.

El síndrome de la cara vacía o conocido también como “mask fishing” es una fobia que se caracteriza por miedo y sensación de inseguridad que se genera en la persona al quitarse la mascarilla y dejar al descubierto su cara. Se compone principalmente de síntomas ansiosos. El paciente se siente vulnerable, inseguro y con sensación de falta de control de la situación.

Existen dos posibles orígenes diferentes:

  • El miedo a contagiarse de coronavirus.
  • La exposición física o miedo a mostrarse a los demás. Esta predomina principalmente en adolescentes, ya que este grupo de edad se encuentra en una etapa de la vida de crecimiento personal y físico, en el que sufren muchos cambios, dándole más importancia al aspecto físico y los complejos, y son los que mayor temor presentan al rechazo por su apariencia física.

¿A qué personas afecta principalmente este síndrome?

  • Principalmente ha afectado a los más jóvenes, a quienes al inicio les costó mucho concienciarse de la obligatoriedad del uso de la mascarilla y que finalmente lo aceptaron y lo usaron como una barrera de protección frente a ciertos rasgos de su rostro que les provocaban más inseguridad: vello facial, ortodoncia, acné, etc. Muchos han desarrollado una ansiedad social por el miedo a tener que mostrarse tal y como son frente a otras personas.

Sin embargo, a pesar de que los jóvenes son los más propensos a sufrirlo, no es exclusivo de ellos también pueden sufrirlo cualquier persona adulta que presente mayor número de inseguridades:

  • Personas con hipocondría y, por tanto, con exceso de preocupación por su salud.
  • Individuos con antecedentes de trastorno de ansiedad, incluyendo la agorafobia, fobia social, fobias específicas, ataques de pánico o ansiedad generalizada.
  • Personas tímidas con complejos físicos, como en el trastorno dismórfico corporal.

¿Qué consejos podemos dar a nuestros pacientes?

  • Intentar romper con la asociación de que mascarilla es igual a seguridad. Hacedles confiar en las vacunas y en la distancia social e interpersonal.
  • Realizar una lista de situaciones que se detectan como incómodas para la persona (de menor a mayor grado) e ir enfrentándose a ellas de las más sencillas a las más complejas.
  • Quitarse la mascarilla de manera progresiva tanto en tiempo como en los lugares.
  • Comenzar a quitarla en pequeños grupos en los que se sienta cómodo.
  • Comenzar saliendo a la calle sin mascarilla por lugares poco frecuentados y poco a poco ir ampliándolo a lugares un poco más aglomerados.
  • Darse el tiempo que uno necesite.
  • Hacerles valorar los beneficios de no llevarla como puede ser mejor respiración, mejor visión, menor calor y mejor manera de mostrar nuestras emociones.

¿Cuándo acudir a un especialista?

  • En el momento que se vea que este miedo le incapacita a realizar con normalidad sus actividades básicas de la vida diaria y la situación le sobrepase.
  • Cuando las emociones que nos genera son tan desagradables que no las sabemos controlar.

En estas situaciones es el momento de pedir ayuda a su médico de familia para manejarlo o considerar la opción de poder derivar a un psicólogo si el paciente lo necesita para realizar terapias cognitivo-conductuales (controlar esos pensamientos irracionales y enfrentar las conductas de evitación). La terapia será muy diferente según si el origen es miedo al contagio o miedo a la exposición social.

Es importante aprender y trabajar herramientas para afrontar los cambios y enfrentarse a sus miedos. Y trabajar la seguridad, la autoestima y aceptarse tal y como uno es.

BIBLIOGRAFÍA

Para realizar esta sesión me he basado en numerosos artículos periodísticos que han sido publicados en portales web como ABC, El Diario y EfeSalud. No es un tema aún tratado por ningún portal científico médico pero me pareció interesante poder tratarlo en nuestra web de Docencia ya que opino que puede llegar a ser un motivo de consulta muy frecuente en el futuro.

LA IMPORTANCIA DEL LENGUAJE EN LA PRÁCTICA MÉDICA

La entrada de este viernes es de un tema al que, dado que no es estrictamente clínico, le dedicamos poco esfuerzo a pesar de las múltiples evidencias de su importancia en la práctica habitual y en la relación médico-paciente: el lenguaje.

Recientemente se han publicado varios artículos en este sentido, uno en el número de diciembre de AMF y otro en abril de este año en el British Medical Journal, referenciados al final en la bibliografía, de los que me ha parecido interesante realizar un resumen que espero sea de utilidad.

El lenguaje es un vehículo para compartir conocimiento y un medio para expresar y comunicar nuestros valores a otros. En el contexto médico, el lenguaje tiene una función más allá de transmitir información entre el paciente y el profesional sanitario, ya que además tiene el potencial de dar forma a la relación terapéutica. La forma en la que nos expresamos y la utilización de ciertas frases o palabras pueden afectar a la manera en la que el paciente ve su salud y su enfermedad, reflejar las percepciones y prejuicios del profesional sanitario sobre sus pacientes e influenciar el cuidado médico y los tratamientos ofrecidos. Además, no solo es importante el lenguaje que utilizamos con nuestros pacientes, sino también con nuestros compañeros de profesión, ya que el lenguaje en el contexto sanitario también tiene una gran influencia en la forma en la que pensamos, hablamos y actuamos, pudiendo perpetuar sesgos y prejuicios integrados en el imaginario colectivo que nos influyen negativamente.

Hay múltiples estudios que avalan la importancia del lenguaje en el acto médico, mostrando un gran impacto positivo en cuanto a la toma de decisiones compartidas y mejorando la confianza y la relación médico-paciente. Pese a que el uso de lenguaje despectivo o humillante que históricamente se había utilizado ya es casi universalmente reconocido como inaceptable, el uso de lenguaje que menosprecia, pone en duda o es culpabilizador continúa a la orden del día y se utiliza de forma muy común, tanto verbalmente como al escribir en la historia clínica.

Sería prácticamente imposible crear una lista de todas las palabras o frases potencialmente dañinas en el contexto médico, pero sí podemos poner ejemplos muy frecuentes en la práctica clínica que los pacientes han señalado como negativo o que están descritos en la literatura.

Lenguaje que pone en duda al paciente

Algunas expresiones usadas de forma muy frecuente en la práctica clínica proyectan implícitamente una sombra de duda sobre la experiencia del paciente o infiere cierto grado de petulancia. Algunos ejemplos:

  • La palabra “queja”. Por ejemplo: el paciente se queja de dolor abdominal. Esa palabra tiene una connotación negativa.
    • Alternativas: las palabras problema o preocupación sugieren más comprensión y empatía por el relato del paciente.
  • En las historias clínicas en ocasiones utilizamos lenguaje que cuestiona la autenticidad de los síntomas del paciente. Por ejemplo, a menudo traducimos la ausencia de síntomas o hábitos como que el paciente “niega”. Por ejemplo: “el paciente niega consumo de tóxicos”, “el paciente niega fiebre”. Negar es rechazar admitir la verdad o la existencia de algo, y el término puede insinuar falta de confianza.
    • En un estudio en el que se examinaron las reacciones de los pacientes a informes y notas evolutivas, éstos respondieron negativamente al lenguaje que cuestiona la validez de sus experiencias. Un paciente fijo: “yo no negé esas cosas. Dije que no las sentía. Es completamente diferente. El lenguaje importa”.
    • Otro ejemplo, escribir “el paciente refiere que su dolor es de intensidad 10/10”, en lugar de “el paciente experimenta un dolor de intensidad 10/10. Esto implica cierto grado de desconfianza.
    • Esto no quiere decir que en ciertas ocasiones en las que conocemos bien a un paciente, o una exploración complementaria contradice algo que el paciente ha afirmado (por ejemplo, el paciente afirma no consumir tóxicos, pero en el examen toxicológico sale positiva alguna sustancia), puede ser apropiado utilizar lenguaje que exprese escepticismo. No obstante, este tipo de términos se utilizan con muchísima frecuencia en situaciones en las que no hay una base razonable para tener dudas, probablemente en relación con un mal hábito más que por escepticismo per se.
    • Además, es curioso el contraste del lenguaje utilizado para describir la experiencia o los síntomas que relata el paciente con respecto al que utilizamos para describir nuestras observaciones, que solemos describir como “observamos”, “encontramos”, “impresiona de” etc. Por ejemplo, nunca decimos: “el doctor refiere no haber auscultado soplos”.

Lenguaje que posiciona al paciente como parte pasiva o infantil

Gran parte del lenguaje que utilizamos en la práctica clínica posiciona al paciente como objeto de las acciones del profesional, confiriéndole pasividad a la vez que enfatizamos la posición de poder del médico. Por ejemplo, los médicos “aceptan un caso” o “envían al paciente a casa”.

Este tipo de lenguaje se utiliza muy frecuentemente y es muy clarificador en condiciones como la diabetes. Hay cierto autoritarismo en decir, por ejemplo, que los pacientes no tienen permitido comer cierto tipo de alimentos porque lo ha dicho su médico. Esto hace que, aunque algunos puedan encontrar este tipo de lenguaje frustrante y molesto, otros adoptan una narrativa infantil, describiendo el efecto como ser “desobediente” o “haberse portado bien” o afirmando que van a ser “regañados” por el médico.

Las palabras “cumplimento” o “no cumplimento” (en relación con la toma de la medicación) reflejan también autoritarismo, sugiriendo que el paciente debe obedecer y cumplir con las recomendaciones del médico. Los pacientes que han sido catalogados en la historia clínica como “no cumplidores del tratamiento” no sienten que esto refleje la realidad de sus circunstancias y prefieren el término adherencia, que se sugiere como una alternativa y refuerza la visión de la toma compartida de decisiones buscando un objetivo común.

Lenguaje que culpabiliza a los pacientes

Otra categoría problemática en cuanto al uso del lenguaje en la práctica clínica diaria es la que implícitamente culpabiliza al paciente de sus malos resultados.

Siguiendo con el ejemplo de la diabetes, los pacientes también encuentran estigmatizante el uso de “diabético mal controlado”, sintiéndose juzgados. Algunos pacientes van a tener dificultades para manejar su condición por circunstancias ajenas a su control.

Otro ejemplo en el que este tipo de lenguaje se suele utilizar es en el abuso de sustancias. Por ejemplo, en un estudio se comparó una viñeta en la que ponía en un bocadillo “consumidor de tóxicos” vs “paciente que tiene un trastorno de abuso de sustancias” y encontraron que cuando se utilizaba el primero los profesionales sanitarios estaban de acuerdo en que el paciente era culpable y se deberían tomar medidas punitivas.

Otro ejemplo frecuente es el de utilizar términos como “gordo” u “obeso” para dirigirnos o describir en la historia clínica a nuestros pacientes. Los participantes de un estudio consideran dicho lenguaje culpabilizar e indeseable y un 19% refería que evitaría futuras consultas médicas al sentirse estigmatizados por su médico.

En otro estudio comparó el uso de lenguaje neutral con lenguaje que responsabiliza al paciente (el paciente no tolera la mascarilla de la ventilación mecánica vs el paciente rechaza la mascarilla de ventilación) se vio que los profesionales que utilizaban el lenguaje no neutral se asociaban con actitudes negativas hacia dicho paciente, con un menor seguimiento y una menor prescripción de analgesia.

Deberíamos evitar lenguaje que insinúe, aunque sea de forma sutil, que el paciente es responsable de los malos resultados en su salud.

Aunque hay múltiples estudios que aportan evidencia al respecto de cómo el uso del lenguaje apropiado puede mejorar la relación médico-paciente y la toma de decisiones compartidas, sería interesante realizar más estudios en el futuro que relacionen este hecho con un mejor control de condiciones crónicas como la diabetes.

Conclusiones

Gran parte del lenguaje y los ejemplos de términos expuestos en esta entrada están muy interiorizadas en nuestra práctica clínica habitual y los utilizamos casi sin pensarlo. Sin embargo, hay suficiente evidencia como para considerar este lenguaje ya obsoleto y dañino para la relación médico-paciente.

Cambiar nuestro lenguaje para facilitar la confianza, equilibrar la relación de poder y la toma de decisiones de compartidas no tiene perjuicios para los pacientes y es un paso importante y con un impacto muy positivo para promover relaciones terapéuticas basadas en la confianza.

Bibliografía:

  • Caitríona, C., Fritz, Z. (2022). Presenting complaint. Use of language that disempowers patients. British Medical Journal. 377: e066720. doi: 10.1136/bmj-2021-066720
  • Serrano Morón P., Sánchez-Gamborino del Río E., Revuelta Lucas I. (2021) “Niega fiebre”: una historia de respeto. AMF. 17(11); 644-652.

Retirada de denosumab: ¿se debe realizar un tratamiento alternativo posterior?

Feliz viernes a todas/os:

Esta semana os traigo un tema de actualidad para la sesión web: si nos planteamos la retirada de denosumab ¿debemos plantearnos también un tratamiento alternativo debido a que se ha descrito un efecto rebote que puede provocar un aumento de fracturas vertebrales múltiples? La evidencia de la que disponemos parece que va en esa dirección.

Os dejo aquí un resumen del tema.

Dr@, me duele el codo

Buenos días y feliz lunes, esta semana atendemos a Carlos, un paciente de 37 años que consulta por dolor e inflamación del codo izquierdo de una semana de evolución y que no se le acaba de resolver solo con antiinflamatorios, aunque sí reconoce cierta mejoría ya que al principio tenía el codo más hinchado que ahora y puede que un poco rojo.

Viendo las imágenes,

  1. ¿Cómo completarías la anamnesis?
  2. Sospecha diagnóstica
  3. ¿Solicitarías alguna prueba complementaria?
  4. Tratamiento

¿Una pandemia de sarna?

Está empezando a hablarse de una sindemia de escabiosis, es decir, una pandemia que coexiste con otra pandemia, y es que , parece ser que el confinamiento por la COVID- 19 ha hecho aflorar a este temido ácaro, por lo que estamos apreciando un aumento de casos en las consultas. No obstante este aumento de la incidencia es difícil de cuantificar puesto que la sarna no es una enfermedad de declaración obligatoria. Otro de los motivos que complica conocer la incidencia real de la enfermedad es la falta de un método diagnóstico estandarizado.

En la sesión web de hoy tratamos también la utilidad del dermatoscopio para el diagnóstico de la escabiosis en nuestras consultas y su tratamiento, aprovechando la última publicación del blog del Grup del Medicament de la SoVaMFiC.

A pesar de no ser una EDO sí debemos declarar los brotes que detectemos. Puesto que se trata de una enfermedad extremadamente contagiosa, es muy importante realizar una búsqueda activa de casos y tratarlos para cortar la cadena de contagios.

Buen fin de semana a todas, un saludo!

¿HAY ALGÚN MÉDICO A BORDO?

Hoy en día cuando nos queremos desplazar a otro lugar por motivos laborales, familiares o de ocio uno de los medios de transporte que nos planteamos escoger es el avión.

Cada vez el número de aeropuertos y de vuelos que se realizan a diario es mayor.  Eso implica que el número de pasajeros que vuelan en ellos aumenta y a mayor número de pasajeros, mayor probabilidad de que alguno de ellos durante un vuelo necesite cualquier tipo de atención médica.

Nosotros como médicos, al igual que en cualquier otro tipo de situación tenemos la obligación como sanitarios de prestar auxilio. Pero ¿qué material tenemos disponible a bordo de un vuelo y cuáles son los principales motivos de consulta?

MATERIAL DISPONIBLE

Regulado por la Agencia de Seguridad en Aviación de la Unión Europea (EASA) para vuelos de aerolíneas europeas y por la Administración Federal de Aviación (FAA) en vuelos de aerolíneas estadounidenses. A bordo de la mayoría de los vuelos comerciales se podrá disponer de:

Botiquines de primeros auxilios (BPA):

  • Contendrán vendas (de varios tamaños), curas y gasas para quemaduras y heridas, vendas adhesivas, cinta adhesiva, tijeras, antiséptico para heridas, guantes, pinzas y termómetro.
  • Además de medicación habrá analgésicos simples, antieméticos, descongestionante nasal, antiácido, antidiarreico y antihistamínico.
  • Suelen contener un listado del contenido en dos idiomas (inglés y otro), información sobre efectos secundarios de la medicación, manual de primeros auxilios, un formulario de incidente médico y bolsas de desechos biológicos.

Botiquines de emergencia médica (BEM):

  • Contendrán esfigmomanómetro, estetoscopio, jeringas y agujas, cánulas intravenosas y orofaríngeas, torniquete, guantes, caja de deshechos, sondas urinarias y gel anestésico, mascarilla y balón (dos tamaños), equipo de intubación, aspirador, glucómetro y bisturí.
  • Además de medicación habrá vasodilatador (nitratos), antiespasmódico, adrenalina, adrenocorticoide (inyectable), analgésico (inyectable), diurético (inyectable), antihistamínico (oral e inyectable), sedante (inyectable, oral y rectal), suero glucosado hipertónico, antiemético, atropina (inyectable), broncodilatador (inyectable o inhalado), fluidos intravenosos, AAS (inyectable u oral), antiarrítmico, antihipertensivo y betabloqueante oral.
  • Suelen contener unas instrucciones en dos idiomas (inglés y otro), información sobre los efectos secundarios de la medicación, instrucciones básicas del uso de la medicación y tarjetas informativas con los algoritmos de soporte vital avanzado.
  • ¿En qué tipo de vuelos están presentes? Vuelos con más de 30 pasajeros o cuando la ruta planeada, en cualquier punto, esté a más de 60 minutos de un aeródromo en el que se pueda esperar asistencia médica.

Desfibriladores externos automáticos (DEA):

¿En qué tipo de vuelos está presente? En todos los vuelos de más de 3.400 kg y en todos los que se aconseje la presencia de un BEM.

*El profesional sanitario voluntario (PSV) debe contar con la asistencia de personal de cabina que le proporcionará los BPA y BEM, además del DEA. Además, podrán ponerse en contacto con el servicio de asistencia médica de tierra (SAMT).

MOTIVOS DE CONSULTA PRINCIPALES

Los principales motivos de eventos médicos en vuelos comerciales (EMVC) son:

  • Causas neurológicas: síncope, mareo y convulsión.
  • Causas respiratorias: exacerbaciones asmáticas.
  • Causas gastrointestinales: náuseas y vómitos.
  • Causas cardíacas: dolor torácico.

¿CÓMO ACTUAR?

1- Antes de la atención:

Cuando se solicita asistencia por el personal de cabina, el profesional sanitario voluntario debe presentarse, especificar sus cualificaciones y ocupación actual.

En el caso de que se presenten varios debe valorarse cual está mejor capacitado para la atención de la emergencia y, por tanto, otorgarle a él el liderazgo.

Siempre que se pueda se debe solicitar al paciente el consentimiento para ser atendido.

2- Valoración inicial:

Generalmente se suele evaluar al paciente en su asiento, en caso de necesitar moverlo se le busca una zona apartada donde no haya contacto con el resto de los pasajeros.

Se preguntará al paciente por sus síntomas y desde cuando los presenta, además se valorarán los signos vitales (presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria) y el nivel de consciencia.

Nuestro objetivo es identificar signos de alarma para valorar si es necesario ponerse en contacto con el servicio de asistencia médica de tierra (SAMT).

En ciertas ocasiones si es de alta gravedad, junto al capitán del vuelo y los SAMT, se decide desviar el vuelo.

3- Principales eventos médicos en vuelos comerciales:

SINCOPE O PRESINCOPE (30% DE LAS URGENCIAS)

SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES (15% DE LAS URGENCIAS)

DISTRÉS RESPIRATORIO (10% DE LAS URGENCIAS)

SINTOMAS CARDIOVASCULARES (7% DE LAS URGENCIAS)

SÍNTOMAS DE ICTUS (5% DE LAS URGENCIAS)

CONVULSIÓN (5% DE LAS URGENCIAS)

TRAUMATISMOS (5% DE LAS URGENCIAS)

DROGAS DE ABUSO Y ABSTINENCIA (3% DE LAS URGENCIAS)

REACCIÓN ALÉRGICA (2% DE LAS URGENCIAS)

URGENCIAS OBSTÉTRICAS (1% DE LAS URGENCIAS)

PARADA CARDIORRESPIRATORIA (0.2% DE LAS URGENCIAS)

BIBLIOGRAFÍA

Beijinho Do Rosario, RF; Pérez Miranda, A. Urgencias en vuelos comerciales. AMF 2020; 16(8); 444-450; ISSN (Papel): 1699-9029 I ISSN (Internet): 1885-252.

Tromboprofilaxis en embarazadas

Buenos días,

Os adjunto un documento resumen sobre la evidencia disponible al respecto de la tromboprofilaxis en pacientes embarazas infectadas por SARS-CoV-2 con síntomas leves o asintomáticas. En general, la evidencia apoya la anticoagulación con HBPM a dosis profilácticas durante 7-14 días mientras duren los síntomas. La evidencia al respecto se basa en opciones de expertos.

En nuestro departamento el protocolo recomienda la derivación a la matrona de todo caso COVID positivo en embarazadas para control y tratamiento.

Espero que os resulte de utilidad.

Cuándo sospechar y cómo estudiar la HTA secundaria en Atención Primaria

La hipertensión arterial es un problema de salud con una prevalencia muy alta en la población general. Por ello, aunque la hipertensión arterial secundaria solo ocurre en un 5-10% de los casos, dada la alta prevalencia, se traduce en millones de personas afectadas en el mundo.

En esta sesión he revisado las principales situaciones clínicas en las que debemos sospechar una causa secundaria de hipertensión arterial, cuáles son las principales etiologías, cómo sospecharlas y cómo iniciar el estudio desde atención primaria.

Además de investigar la causa, ante la sospecha de hipertensión secundaria tenemos que evaluar el riesgo cardiovascular, si hay afectación de órganos diana y las comorbilidades del paciente. Es importante identificar la hipertensión secundaria y su etiología, ya que es una oportunidad para modificar el riesgo cardiovascular más allá de lo que sería posible con terapia antihipertensiva únicamente.

Espero que la sesión os resulte útil.

Un saludo y buen fin de semana