Doctor, eso parece un grano de café…

Mujer de 76 años, con antecedentes de DM tipo 2 y dislipemia, que acude a urgencias de atención primaria por estreñimiento de una semana de evolución, asociando desde el día de ayer distensión abdominal y dolor. La paciente refiere haber padecido cuadro similar hace unos meses, pero no recuerda qué es lo que le hicieron exactamente.

En el lugar donde estamos, disponemos de radiología urgente, y ante las exploraciones realizadas decidimos solicitar una rx de abdomen que vemos a continuación:

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  • ¿Qué otra información deberíamos preguntar a la paciente?
  • ¿Qué exploraciones previas a la prueba de imagen deberíamos tener para orientar nuestro diagnóstico?
  • ¿Consideráis que la indicación de realizar la rx de abdomen fue correcta?
  • ¿Cómo describiríais la prueba de imagen realizada?
  • ¿Cuál es la orientación diagnóstica?
  • ¿Cuáles serían los siguientes pasos que realizaríais?

Doctora, me pica la pierna.

 

Paciente mujer de 56 años de edad con obesidad mórbida no candidata a cirugía bariátrica. Nos refiere desde hace unos días prurito intenso en miembros inferiores (en región gemelar), se ha puesto crema hidratante sin mejoría.

1- Describe la lesión.

2- Sospecha diagnóstica.

3-  Tratamiento.

Vulvovaginitis en Atención Primaria

A continuación dejo la presentación que realizamos en la sesión clínica del pasado jueves. Espero que sea de utilidad para todos.

VULVOVAGINITS EN AP

Post-25N: La AP y la violencia contra las mujeres

Para B. Por su tesón y constancia en unos ideales de justicia, incluso cuando entran en conflicto personal y de amistad.

Han pasado 5 días desde el 25N y todavía persiste aquella sensación desbordante de la potencia femenina en las calles y en el centro mediático. Han pasado 5 días y seguimos avergonzándonos como país por el problema que tenemos con nuestros hombres que se erigen como verdaderos déspotas del hogar y lo cotidiano. Han pasado 5 días y recuerdo aún las charlas y actos realizados en conmemoración de una fecha que, no podemos dejar de aspirar a no tener que celebrar, ya que ese día significará que ya no tenemos un problema de violencia hacia las mujeres. Han pasado 5 días sobre el 25N y sigo pensando que, al menos en medicina, únicamente estamos viendo la punta del iceberg.

Sobra decir cuán de importante es combatir con todos los medios de los que dispone el Estado esa lacra que es la violencia machista en la actualidad y que se ha llevado por delante ya más víctimas que el terrorismo en este nuestro país. Pero aún hay mucho más. Semanas atrás constatamos en nuestra ciudad tras la trágica noticia del asesinato de dos niñas a manos de su padre, que la justicia y la administración habían patinado trágicamente en este caso. Colectivos de mujeres jueces exigían pues, la necesidad imperiosa de formar al personal de la judicatura en este ámbito transversal como es la perspectiva de género. ¿Y en medicina? ¿Cómo estamos en nuestro ámbito? Haríamos bien en mirarnos para ver si podríamos hacer algo más para contribuir en este aspecto.

Al respecto de la violencia de género y la Atención Primaria siempre acabamos cayendo en una serie de lugares comunes a debatir: en primer lugar, el SIVIO como herramienta, quizás engorrosa, pero a buen seguro insuficiente para detectar y prevenir la violencia machista; por otra parte, los prejuicios de los que nos nutrimos como personal sanitario en sociedades patriarcales que nos llevan a juzgar (aunque sea de manera inconsciente e involuntaria) a las mujeres que tenemos delante, pudiendo incluso dudar de su palabra ante una agresión o malos tratos, cuando no dudaríamos en caso de que nos hablase de una lumbalgia; en tercer lugar la infraestimación de la violencia contra las mujeres como lo merece y cómo nos afecta a nuestro trabajo diario y a nuestra buena práctica clínica.

Son solamente tres ejemplos de lugares comunes en los que se mueve la Atención Primaria a día de hoy, pero seguro que podríamos nombrar muchos más en relación a este tema. Yo me quedaré con el tercero. Hay que tener bien claro y asumir como tal, que la violencia de género ejercida contras las mujeres y sus hijos e hijas es un problema de salud pública de primerísima magnitud. No son solamente las execrables y vergonzantes cifras de asesinadas a manos de sus parejas, son el número (indeterminado, seamos conscientes de ello) de mujeres víctimas de malos tratos que acuden día a día a nuestras consultas con numerosas demandas que no sabemos identificar muchas veces y que nos deberían de alertar de que algo pasa en sus vidas. Que algo va mal. Porque algo va mal cuando las mujeres viven más años que los hombres, tienen por lo general un mejor estado de salud, pero contrariamente tienen una autopercepción marcada por el disconfort y el sufrimiento. ¿Será que ante esas demandas de insomnio, ansiedad, trastornos psicosomáticos y uso desmedido de benzodiacepinas pueda haber una situación de mal trato en su hogar? Solemos argumentar que es muy complicado abrir ese melón y “arriesgar” la confianza entre médica-paciente cuando la vida privada y del hogar entra en consulta. Que es muy “violento” preguntar según qué cosas a las pacientes. Pero quién mejor que nosotras y nosotros que somos el personal sanitario con mayor longitudinalidad en el seguimiento del paciente, para recoger las pistas que estas pacientes nos lanzan. No esperar a que vengan con un hematoma, ese debería de ser el objetivo.

Es evidente que quedan muchísimos pasos por dar y que día a día siguen muriendo mujeres y sufriendo la violencia por parte de sus parejas. Pero quiero pensar que se ha iniciado un camino de no retorno en nuestra sociedad. El movimiento feminista es hoy el movimiento social y político con mayor potencial actualmente. La administración trata, a veces torpemente y con dificultades, de estar a la altura de los tiempos que corren. ¿Y la Atención Primaria? ¿Podemos pensar que seremos capaces de seguir la inercia? ¿Cómo creéis que responderemos el colectivo cuando haya formación continuada en perspectiva de género? ¿Diremos que “para qué nos sirve esto”, “en qué va a ayudar a nuestras pacientes”? Quiero ser optimista, pero dejo estas preguntas en lo etéreo a la espera de ser recogidas.

Hoy y siempre, ni una menos.

Ya que estoy aquí…

Paciente que acude a la consulta por otro motivo pero que aprovecha para enseñarnos lo que le ha salido en las uñas desde hace unos dos meses.

¿Sabeis cómo se llama este fenómeno? ¿A qué puede ser debido? ¿Qué le diriais o pediríais en mi lugar?

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Rentabilidad de la determinación del PSA para el cribado del cáncer de próstata

El cáncer de próstata es el segundo más frecuente en varones. El prostate-specific antigen (PSA) es un marcador prostático que cuando está elevado puede ser un signo de cáncer de próstata, pero el crecimiento o la inflamación del tejido prostático también puede ocasionar un aumento sin que haya un cáncer subyacente. Y a la inversa, puede haber un cáncer prostático sin que haya elevación del PSA.

La determinación del PSA en sangre se ha venido utilizando como screening para detectar el cáncer de próstata en un estadio temprano que permitiera el  tratamiento quirúrgico curativo y redujera la mortalidad por esta causa. No obstante, en los últimos meses se están publicando estudios que ponen en entredicho la rentabilidad de esta práctica. Por este motivo me parecía útil revisar el tema y resumir las conclusiones que he encontrado al respecto en esta sesión web.

A raíz de una revisión Cochrane del 2013 sobre el tema, en la que se puso en duda el valor de esta práctica, la BMJ ha llevado a cabo una revisión sistemática y meta-análisis en julio de 2018 para poner más luz sobre el asunto. Se incluyeron 5 estudios, 4 de los cuales tenían potencial riesgo de haber cometido sesgos, por lo que la evidencia aportada por esta revisión es moderada-baja (aunque a su vez hizo un estudio de sensibilidad solo del estudio con bajo riesgo de sesgos, cuyos resultados principales no varían respecto al análisis conjunto). Podemos resumir como conclusiones principales que el cribado mediante la determinación del PSA no disminuye la mortalidad global, puede que produzca una disminución poco importante de la mortalidad específica y aumenta la incidencia del cáncer (por un mayor diagnóstico del mismo) y la realización de pruebas invasivas como la biopsia prostática y el tratamiento de la patología, con sus correspondientes complicaciones asociadas.

Personalmente, creo que para estudiar mejor la rentabilidad de esta práctica hacen falta más ensayos clínicos con menor riesgo de sesgos y una unificación en los criterios del cribado: si solo se determina el PSA o se combina con el tacto rectal, el intervalo entre determinaciones y el valor a partir del cual se recomienda realizar estudios más invasivos como la biopsia. Además, también debemos tener en cuenta los datos sobre el PSA total, el PSA libre y el cociente entre ambos, ya que parece haber una mayor especificidad entre el cociente disminuido y el cáncer de próstata  que el simple aumento del PSA total, lo que podría ayudar a reducir el número de biopsias innecesarias.

Si alguien quiere profundizar más en el tema, adjunto un documento con información ampliada y la bibliografía utilizada.

2. RENTABILIDAD DEL SCREENING CON PSA PARA EL CÁNCER DE PRÓSTATA

Espero que os resulte de interés. Feliz fin de semana

Tratamiento de la osteoporosis y manipulación dental

Buenos días a todos, 

El objetivo de mi sesión web de esta semana es contestar a una serie de preguntas clínicas frecuentes en la consulta respecto al tratamiento farmacológico y sus complicaciones.

1-¿Debo interrumpir el tratamiento de la osteoporosis si se va a realizar una extracción dental?

2-¿Cuánto tiempo antes de la manipulación dental debería en su caso suspenderlo?

3-¿Cuánto tiempo se debería esperar una vez suspendido para volver a reiniciarlo? 

 En primer lugar, recordemos el tratamiento farmacológico de la Osteoporosis y los fármacos de elección: 

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El principal motivo de estas preguntas es el riesgo de desarrollar una osteonecrosis de mandíbula (ONM), ampliamente descrita en nuestra literatura.

La mayor parte de ONM en pacientes tratados con bifosfonatos se produce en pacientes con neoplasias que reciben altas dosis del fármaco por vía intravenosa, con una incidencia entre el 0,8% y 12,8%. En cambio, en pacientes cuya indicación del tratamiento es la osteoporosis el riesgo es mucho menor y la incidencia de esta complicación es muy baja, variando desde 0,01% a 0,04%. 

El manejo de los bifosfonatos ante una manipulación dental es aún una cuestión por resolver y ha generado gran controversia. La mayoría de artículos incluyen estudios a corto plazo con una duración menor de 5 años o con un número limitado de pacientes por lo que el valor de sus conclusiones es limitado. En general, se recomienda valorar el riesgo-beneficio de nuestros pacientes y determinar factores de riesgo de ONM como el tipo de bifosfonato, dosis recibida, vía de administración, duración e indicación del tratamiento, tipo y localización de los implantes, hábito tabáquico y comorbilidades. Se ha relacionado una mayor incidencia con los bifosfonatos nitrogenados, sobretodo con el ácido Zoledrónico y ácido Pamidrónico intravenoso. Del mismo modo, cuanta más dosis de fármaco consumido mayor riesgo de ONM, así como con el uso concomitante de quimioterapia y corticoesteroides. En relación con la localización, la incidencia es mayor en la mandíbula que en el maxilar superior y si hay enfermedades orales asociadas como patología periodontal, caries o abscesos. 

Actualmente no se recomienda suspender el tratamiento previamente a la manipulación dental si la indicación del mismo es la osteoporosis y si tiene una duración menor a 3 o 4 años (según la bibliografía consultada). En cambio, si la duración es mayor de 3 o 4 años o está en tratamiento concomitante con corticoides, se recomienda suspender el tratamiento al menos 2 meses antes del procedimiento e iniciarlo cuando la cicatrización ósea se haya completado. Si la indicación del tratamiento es una neoplasia, se aconseja evitar las intervenciones dentales invasivas dentro de lo posible. 

Y si el fármaco utilizado es el denosumab, ¿también hay riesgo de osteonecrosis mandibular?.

El riesgo de ONM con el empleo de denosumab es muy bajo, con una frecuencia de entorno 1-5%, aunque cada vez hay más casos descritos. Al igual que con los bifosfonatos, el riesgo de desarrollar esta complicación aumenta si el tratamiento es de larga duración y si la indicación del mismo es una neoplasia.

Respecto al denosumab, tampoco existen recomendaciones con base firme que establezcan pautas de actuación para el manejo de este fármaco ante una situación como la planteada. En general, se aconseja la retirada del tratamiento 2 meses antes de la intervención dental y reintroducirlo tras 3 meses o tras la cicatrización completa del hueso. 

En ambos casos es imprescindible individualizar cada caso, informar adecuadamente a los pacientes de las complicaciones conocidas y valorar el riesgo de desarrollar ONM. Además, se debe insistir en la prevención de la ONM mediante un examen dental exhaustivo previo al inicio del tratamiento con denosumab o bifosfonatos, mantener revisiones periódicas tras la manipulación dental, mantener una buena higiene dental y realización de intervenciones dentales invasivas que sean realmente necesarias. 

En cuanto a los fármacos de tercera línea hay poca evidencia disponible acerca de su relación con la ONM. Respecto a los SERM, en concreto el raloxifeno, se considera una alternativa segura en el tratamiento de la osteoporosis en cuanto al desarrollo de ONM, aunque ya existen casos descritos de esta complicación con el uso del fármaco. Por último, con la teriparatida no existe riesgo de ONM, de hecho se ha descrito su empleo como tratamiento adyuvante en la curación de la ONM. Sin embargo, la escasa evidencia actual hace necesaria la realización de ensayos clínicos que evalúen la relación de estos fármacos con la ONM.

Espero que os haya resultado útil y de interés. 

Bibliografía consultada: 

Gobierno Vasco. Consenso sobre la osteoporosis postmenopáusica en la CAPV, 2015. Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco.

Coello JA, Lledó E. Recomendaciones en la prevención y manejo de la osteonecrosis maxilar por bifosfonatos. Sociedad española de epidemiología y salud pública oral. 2013.

Banco de Preguntas Preevid. ¿Cuanto tiempo es preciso interrumpir los bifosfonatos antes y después de un implante dental? Murciasalud, 2016. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid.php?op=mostrar_pregunta&id=21187&idsec=453

Banco de Preguntas Preevid. ¿Está relacionado el empleo de denosumab con la osteonecrosis de mandíbula? Murciasalud, 2014. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid.php?op=mostrar_pregunta&id=20117&idsec=453

Banco de Preguntas Preevid. ¿Se recomienda interrumpir el tratamiento con denosumab, de manera definitiva, en pacientes que precisan una intervención odontológica invasiva? Murciasalud, 2015. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid.php?op=mostrar_pregunta&id=20642&idsec=453

Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. (2014). DENOSUMAB (PROLIA®, XGEVA®): RIESGO DE OSTEONECROSIS MANDIBULAR E HIPOCALCEMIA. Displonible en: https://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2014/NI-MUH_FV_13-2014-Denosumab.htm

1aria. Osteonecrosis mandibular por uso de antireabdortivos. 2015. Disponible en http://www.1aria.com/contenido/osteoporosis/tratamiento-osteoporosis/osteoporosis-osteonecrosis-mandibular-antirreabsortivos.