Neumonía adquirida en la comunidad: mitos, dudas y aclaraciones.

Hola a tod@s,

Esta semana hemos realizado una revisión bibliográfica sobre el manejo de la NAC, aquí os muestro las principales ideas recogidas.

1. La NAC se trata de la infección del parénquima pulmonar en pacientes inmunocompetentes que no han sido ingresados en hospital en los 14 días previos a la aparición de la clínica o su aparición es en las primeras 48h tras el ingreso.
2. La sospecha diagnóstica de NAC es clínica. Fiebre, taquicardia, mal estar general, tos, expectoración, dolor torácico, disnea, crepitantes. Y ante la misma se debe iniciar su tratamiento en las primeras 4 horas tras la valoración del paciente.
3. Se debe realizar la confirmación diagnóstica mediante la Rx de Tórax, presencia de infiltrado alveolar no atribuible a otra causa. Permite realizar diagnóstico diferencial y descartar complicaciones. Gold standard.
   • En algunas publicaciones no consideran imprescindible la RX en pacientes de bajo riesgo salvo que existan dudas en el diagnóstico o mala evolución.
4. Es esencial la valoración pronostica. CRB-65. Cada ítem puntúa 1 punto
   • C: confusión mental
   • R: frecuencia respiratoria >30
   • B: blood pressure (<90 sistólica, <60 diastólica)
   • 65: >65 años.
5. Derivación del paciente al hospital, en caso de puntuación CRB-65>1, alteración importante en Rx tórax ( afectación bilobar o bilateral derrame pleural, cavitación), descompensación de enfermedad de base, falta de respuesta al tratamiento, problema social.
   • En algunas guías consideran como criterio la derivación al hospital si la Saturación en pulsioximetría es inferior a 92%, aunque se trata de una recomendación grado D.
6. Selección de tratamiento:
   • NAC en pacientes < 65 años sin enfermedades crónicas: Amoxicilina 1g/8h 5 días. En ausencia de respuesta antes de 72h, alargar el tratamiento hasta 7-10 días.
   • NAC en pacientes >65 años y/o enfermedades crónicas: Amoxicilina clavulánico 875/125mg /8h durante 5 días. En ausencia de respuesta antes del 72h , alargar el tratamiento hasta 7-10 días.
   • NAC con sospecha de gérmenes atípicos: Azitromicina 500mg/24h 3días o claritromicina 500mg/12h 5-7 días como alternativa.
   • Alergia a penicilina o falta de respuesta al tratamiento tras 72h. Levofloxacino 500mg/24h durante 5 días. En ausencia de respuesta antes del 72h , alargar el tratamiento hasta 7-10 días.
7. Control evolutivo. Todo paciente con diagnóstico de NAC que inicie tratamiento ambulatorio debe seguir un control evolutivo a las 48-72h por su médico ( consulta telefónica o presencial).
8. La radiografía de control  tras finalizar el tratamiento no se debe realizar de rutina, únicamente se realizará en caso de mala evolución clínica y sospecha de neoplasia subyacente ( fumadores, mayores de 50 años, etc), a las 6 semanas del tratamiento.

Bibliografía:

•  Monedero Mira MJ, Batalla Sales M, Domingo Garcia C, Persiva Saura B, Rabanaque Mallen G et al. Tratamiento empírico de las infecciones del adulto. FMC – Formación Médica Continuada en Atención Primaria. 2016;23:9-71.
• Portal del Medicamento (Abordaje y casos clínicos en neumonía comunitaria) Available from: https://www.saludcastillayleon.es/portalmedicamento/es/cim-sacyl/ojo-markov/abordaje-casos-clinicos-neumonia-comunitaria
• Actualización Guía Nice 2014. Neumonía adquirida en la comunidad.
• Guía.Terapeutica.de.Aljarafe:http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/guiaterapeuticaaljarafe/guiaTerapeuticaAljarafe/guia/guia.asp

Disfunción eréctil

 

A mes y medio de acabar la residencia y gracias de  un paciente que acudió a la consulta me planteé revisarme el tema de la disfunción eréctil. La sexualidad sigue siendo un tema tabú en nuestras consultas, tanto para pacientes como para profesionales. Como siempre la solución es la formación. Si dominas el tema te va a costar mucho menos abordarlo y tratarlo con naturalidad y de forma sistemática.

Así que aquí os dejo un pequeño resumen que espero os resulte muy útil

Disfunción eréctil

Desnutrición en el anciano

La mayor parte de los pacientes que acuden a nuestras consultas tiene más de 65 años y muchas de ellas presentan patologías que predisponen a una mala alimentación (disfagia, falta de apetito, problemas de dentición…). Es muy importante pensar en el estado nutricional de los pacientes, ya que la malnutrición puede afectar a muchas esferas de la vida del paciente y su origen suele ser multifactorial por lo que su manejo y su cribado no debe llevarse a cabo sólo por médicos de atención primaria, si no por el personal de enfermería.

Un cribado poblacional mediante el test Mini Nutritional Assessment (MNA) es capaz de detectar personas en riesgo de desnutrición o desnutridas por lo que se debe realizar anualmente a los pacientes ambulatorios y trimestralmente a los pacientes institucionalizados (por su mayor riesgo de desnutrición). Si el test detecta riesgo o desnutrición se debe llevar a cabo una valoración nutricional completa y plantear un tratamiento individualizado a cada paciente.

Creo que algunos de los pacientes con desnutrición o con riesgo de padecerlo pueden pasar desapercibidos en nuestras consultas por los síntomas inespecíficos que lo acompañan, por lo que debemos estar alerta para poder tratarlos de forma adecuada. Debido a la gran importancia de la nutrición y a sus consecuencias, puede verse disminuida la calidad de vida del paciente si no actuamos correctamente a este nivel.

Os facilito un documento con un resumen del artículo Desnutrición en el anciano publicado por AMF en febrero del 2019 al respecto que creo que puede resultaros muy interesante.

http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=2387

Desnutrición en el anciano

¿Supera el beneficio al riesgo en la doble antiagregación tras un ictus o AIT?

Durante años, los agentes antiagregantes plaquetarios como el ácido acetilsalicílico (AAS), el clopidogrel o el dipiridamol con ASA, han jugado un papel clave en la prevención secundaria de los accidentes cerebrovasculares, ya que reducen el riesgo de ictus y muerte en un 22%.

Los estudios que evalúan la terapia antiagregante dual (TAP) para los ictus isquémicos no cardioembólicos han estado destinados a estudiar si tomar clopidogrel junto con AAS proporciona un beneficio mayor que tomar AAS o clopidogrel solo. Los estudios iniciales no pudieron demostrar un mayor beneficio, sin embargo, han aparecido nuevos datos que sugieren que la terapia antiagregante dual puede proporcionar una reducción adicional del riesgo, aunque hay dudas sobre la posible generalización de esta evidencia. Además, la terapia antiagregante dual no está exenta de un aumento de la aparición de complicaciones hemorrágicas, por lo que habrá que estudiar si el beneficio supera el riesgo.

Hasta ahora las guías de práctica clínica sobre el manejo del ictus y el ACV de origen no cardioembólico recomendaban la utilización de doble terapia antiagregante durante un periodo de 21 días (si se basaban en el estudio CHANCE, con las limitaciones de validez externa de dicho estudio) o durante 90 días (si se basaban en estudios posteriores, como el POINT). Esto se basaba en la evidencia de la reducción de nuevos eventos isquémicos, aunque a expensas de un aumento del riesgo de complicaciones hemorrágicas.

No obstante, la mayoría de estos estudios coinciden en que esta reducción de eventos isquémicos se produce sobre todo durante la primera semana después del ictus o AIT y que las complicaciones hemorrágicas van aumentando con el tiempo de uso. Por ello, en el meta-análisis publicado por la BMJ en noviembre del 2018, se establece como límite temporal de la doble terapia antiagregante los 10 días posteriores al ictus o AIT, ya que es cuando se obtiene un mayor beneficio en cuanto a reducción del riesgo de nuevos eventos (a partir de esa fecha, la reducción del riesgo era muy poco importante o incluso inexistente), sin aumentar el riesgo de hemorragias.

Para aquellos que quieran profundizar un poco más en el tema, adjunto un documento con información más detallada y la bibliografía utilizada.

Supera el beneficio al riesgo en la doble antiagregación tras un ictus o AIT

Un saludo a todas y feliz fin de semana

Prevención del cáncer colorrectal (CCR)

Hola a todos.

Os presento un resumen de la guía de práctica clínica de la Asociación Española de Gastroenterología (AEG) y de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFyC) que ha actualizado recientemente las recomendaciones para el diagnóstico y la prevención del cáncer colorrectal (CCR). 

Como ya sabemos el CCR es una de las neoplasias más frecuentes en nuestro medio y tiene una tendencia en aumento. El estadío del CCR en el momento del diagnóstico es un importante factor de riesgo y desde nuestra consulta debemos promover la participación y la adherencia de la población al cribado del CCR e intentar conseguir una cobertura universal. 

Aquí tenéis los puntos más importantes respecto al manejo de los síntomas de alarma de CCR, el cribado del CCR en la población de riesgo medio así como en la población con CCR familiar no sindrómico.

Factores de riesgo y prevención del cáncer colorrectal

• Es importante recomendar una dieta mediterránea adecuada y estilos de vida saludable a toda la población para prevención del CCR, así como evitar el tabaco y el consumo de alcohol.

Diagnóstico del CCR en pacientes sintomáticos 

1.- Síntomas para el diagnóstico de cáncer colorrectal 

• Ante síntomas digestivos bajos se debe realizar una buena anamnesis y examen físico detallado que incluya una exploración anorrectal. 
• Si se palpa o se ve en una exploración radiológica una masa abdominal o rectal sospechosa de CCR se debe derivar sin demora a atención especializada. 
• Pacientes con rectorragia y síntomas de alarma (sangre oscura, hematoquecia, síndrome constitucional, cambio del hábito intestinal o ausencia de síntomas perianales) se debe solicitar colonoscopia urgente y/o derivar sin demora a atención especializada.
• Pacientes con anemia ferropénica con hemoglobina ≤10g/dl en mujeres y <11g/dl en hombres sin causa aparente se debe solicitar colonoscopia urgente y/o derivar sin demora a atención especializada.
• En pacientes con alta sospecha de CCR (masa rectal o abdominal, rectorragia u anemia ferropénica significativa y sospecha de sangrado intestinal crónico, y/o síntomas digestivos bajos con un test de SOHi positivo) se recomienda la realización de colonoscopia y/o confirmación en atención especializada en un tiempo menor a 2 semanas. 

2.- Test de sangre oculta en heces inmunológico (SOHi) en pacientes con síntomas digestivos bajos 

• Pacientes con síntomas digestivos bajos de reciente inicio sin síntomas de alarma (masa rectal o abdominal, rectorragia, anemia ferropénica) se debe realizar un test de SOHi. 
• Si el test de SOHi es positivo (≥10􏰀g/g de heces) se debe realizar colonoscopia preferente y/o derivar sin demora a atención especializada.
• Si el test de SOHi es negativo pero persisten los síntomas de reciente aparición (2-4 semanas) se debe realizar colonoscopia preferente y/o derivar sin demora a atención especializada.

Cribado del cáncer colorrectal en la población de riesgo medio 

• En población de riesgo medio se recomienda el cribado con SOHi cada dos años entre los 50 y los 75 años.
• Ante una colonoscopia completa y de buena calidad sin hallazgos significativos, se sugiere la vuelta al programa de cribado a los 10 años. 
• Se recomienda remitir a consultas de alto riesgo a aquellos individuos con más de 10 adenomas para evaluar el riesgo hereditario y vigilancia. 
• Se aconseja la colonografía por TC para la evaluación de una prueba de SOH positiva en individuos en los que está contraindicada la colonoscopia o cuando es incompleta por causa diferente a una mala limpieza colónica. 
• No se recomienda el uso de biomarcadores en sangre periférica como prueba de cribado de CCR 

Cáncer colorrectal familiar no sindrómico

1.- Riesgo de CCR y neoplasia avanzada en el CCR familiar no sindrómico 

• Se recomienda determinar si la agregación familiar corresponde a alguno de los síndromes hereditarios asociados al CCR conocidos.
• Individuos con un solo familiar de primer grado (FPG) con CCR deben ser incorporados a los programas de cribado de base poblacional. 
• En los individuos con dos FPG con CCR se debe realizar colonoscopia cada 5 años. 

2.- Estrategias de cribado en población con CCR familiar no sindrómico 

• Se recomienda el cribado con SOHi en individuos con un FPG con CCR.
• Tras una primera colonoscopia, los intervalos de vigilancia endoscópica se ajustarán a los hallazgos endoscópicos. 

Del mismo modo se ha actualizado el manejo endoscópico tras una resección de pólipos y de CCR. En él se aborda el manejo y los intervalos de tiempo que deben transcurrir según la lesión encontrada. En él tenéis una tabla resumen muy interesante para consultar en caso de tener un paciente que, por ejemplo, acude porque hace 6 años le hicieron una colonoscopia y no se acuerda de cuándo tiene que repetírsela.

En los siguientes links tenéis los 2 artículos que he utilizado, en los que se detallan otros aspectos como el manejo de las poliposis colorrectales, del CCR hereditario no asociado a poliposis (Síndrome de Lynch) y de las enfermedades inflamatorias intestinales.

Espero que os sea de utilidad. 

 

Sesión web en pdf: Prevención del CCR

Cubiella J, Marzo-Castillejo M, Mascort-Roca JJ et al. Guía de práctica clínica. Diagnóstico y prevención del cáncer colorrectal. Actualización 2018. GyH. 2018.

Mangas Sanjuan C, Jover R, Cubiella J et al. Vigilancia tras resección de pólipos de colon y de cáncer colorrectal. Actualización 2018. GyH. 2018.

Traduciendo estas rayas…

Varón de 75 años que acude a la consulta de atención primaria por mareo ocasional, que aparece de forma predominante cuando realiza ejercicio. El paciente no relata ninguna otra sintomatología asociada al cuadro.

 

(Hacer click sobre la imagen para ampliarla)

• ¿Cómo describiríais el ECG?
• ¿Cuál es el diagnóstico electrocardiográfico?
• ¿Qué realizaríais a continuación?

Por un proceso (re)constituyente en AP

Vivimos días convulsos y extraños en AP. Las protestas se suceden y las huelgas se anuncian y se consuman. ¿Cómo hemos llegado hasta aquí? ¿Qué podemos esperar? Hace ya tiempo que el pesimismo al respecto me embarga cuasi por completo. Esto ya no da más de sí, no queda otra que echar el freno de mano.

Es por eso que me he propuesto iniciar una serie de artíulos comentando y presentando escritos de destacados colectivos y personalidades que están reflexionando sobre este mismo tema. El primero de ellos pertenece al compañero Javier Padilla, médico de familia en la Comundiad de Madrid y miembro del Colectivo Silesia, que lleva por título “No son los recortes, es que ya no te quiero”. En este escrito el autor nos presenta su hipótesis, la cual comparto al cien por cien: es evidente que hemos vivido una época fatal de recortes en el sector público y la Atención Sanitaria no ha sido ajena a este hecho, pero su situación crítica no es únicamente debida a este hecho de minva presupuestaria. Desde los diferentes estamentos de la administración del Estado, inlcuyendo los diferentes Gobiernos Centrales y Autonómicos, no se han creído el papel fundamental de la Atención Primaria como pilar básico de la sanidad española. Pese a ser el ámbito más eficiente de la Sanidad, las partidas presupuestarias no han dejado de disminuir, inclusive en estos nuevos años de nueva bonanza (parcial) económica. Pero la tragedia no acaba ahí. No solamente se pierde poder presupuestario, sino también la esencia misma del sector basada en el paciente como visión integral y longitudinal.

La mala planificación en la formación de especialistas en Medicina de Familia y Comunitaria, junto con el déficit en reposición de facultativos de baja o jubilados, dan lugar a una situación de sobrecarga, saturación y sensación de burnout profesional. Una sociedad envejecida, con un predominio de enfermedades crónicas y bajo el mantra anunciado y asegurado de la “accesibilidad” confundida como “inmediatez”, no hace sino sumarse a los ingredientes de esta tormenta perfecta.

Desde las sociedades científicas no se están dando, a mi juicio, tampoco los pasos correctos. En muchas ocasiones, no hay más que ver la formación ofertada a sus socios y socias, subiéndose a la espiral de la tecnofilia y del afán procedimental como panacea. Sin entrar al fondo de la cuestión, me cuesta creer que ante la situación de desborde asistencial en la consulta, sin poder hacer el seguimiento básico al paciente crónico o la atención domiciliaria, se pretenda abarcar también, por ejemplo, la ecografía clínica en las consultas…

En definitiva, la situación es de tal gravedad actualmente que se hace indispensable un replanteamiento de la razón de ser y objetivos de la Atención Primaria y la Medicina Familiar y Comunitaria. Es necesario un proceso (re)constituyente en AP.

PD: Para levantar el ánimo y coger fuerzas, sigo con mi particular homenaje a artistas femeninas, en esta ocasión la maravillosa Joana Serrat y su americana de ensueño.