Antidepresivos para el manejo del dolor

En la sesión web de esta semana, vamos a repasar y esquematizar la publicación realizada en Cadime basada en la revisión sistemática publicada en la revista BMJ (eficacia, seguridad y tolerabilidad de los antidepresivos para el dolor en adultos: resumen de revisiones sistemáticas).

El abordaje del dolor es complejo, por ello, es imprescindible tener en cuenta todas las herramientas de las que disponemos.

A modo de resumen, los antidepresivos que más evidencia tienen para el manejo del dolor son:

  • ATC (antidepresivo tricíclico), válidos para el SII, dolor neuropático y cefalea tensional crónica. Sin embargo, no se ha visto efectivo para la dispepsia funcional.
  • ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) son útiles para la depresión y dolor crónico comórbido. No son útiles para: dolor de espalda, fibromialgia, dispepsia funcional y dolor torácico de causa no cardiogénica.
  • ISRSN (inhibidores duales), son los que mayor rango de efecto beneficioso tiene para: Dolor postoperatorio, artrosis de rodilla, dolor neuropático, fibromialgia, dolor inducido por la terapia de inhibidores de la aromatasa en el cáncer de mama y depresión y dolor crónico comórbido.

Desafortunadamente los datos fueron imprecisos en cuanto a la tolerabilidad y la seguridad.

En la siguiente tabla (extraída de la publicación BMJ: https://www.bmj.com/content/bmj/380/bmj-2022-072415.full.pdf) resumen la evidencia en cuanto a la eficacia de los antidepresivos para el manejo del dolor.

La siguiente tabla resumen, los fármacos que no tiene evidencia.

El antidepresivo que más indicaciones presenta es la duloxetina, ¿averiguamos algo más?

  • Es un ISRSN
  • La dosis habitual es de 60mg/día
  • Desaconsejada si: posibilidad de embarazo o lactancia, insuficiencia renal y hepática, HTA no controlada, toma de IMAO y otros fármacos que aumenten los niveles de serotonina, tratamiento anticoagulante, glaucoma, antecedentes de manía o trastorno bipolar, ser menor de 18 años…
  • Efectos secundarios más frecuentes: nauseas, cefalea, sequedad de boca, somnolencia, mareo.

Cascada terapéutica

Buenos días y feliz viernes.

Los efectos adversos asociados al uso de medicamentos son frecuentes, suponen un importante riesgo de enfermedad para el paciente y una carga para el sistema de salud. Esta semana aprovechamos la sesión web para hablar sobre la cascada terapéutica, que ocurre cuando se prescribe un medicamento para controlar los efectos secundarios de otro medicamento, generalmente cuando la reacción adversa se malinterpreta como una nueva condición médica.

Os dejamos adjunto un pequeño resumen con una tabla donde se exponen las nueve cascadas más frecuentes de prescripción clínicamente importantes que afectan a personas de edad avanzada y que representan una prescripci􏰇ón potencialmente inapropiada.

Espero que os resulte de utilidad. Un saludo.  

Lesiones corneales traumáticas

Buenos días a todos:

Aquí os dejo para leer la sesión web de esta semana: la valoración, manejo y criterios de derivación de las lesiones corneales traumáticas en Atención Primaria.

Espero que os sea de utilidad.

PRESCRIRE: Fármacos a evitar 2023

Este mismo mes la revista Prescrire ha publicado la nueva actualización de su lista de medicamentos a evitar.  En la actualización de 2023 encontramos 107 fármacos cuyo uso se considera no recomendable después de una exhaustiva revisión de la bibliografía disponible, entre ellos muchos de uso habitual en las consultas de Atención Pirmaria. Los motivos por los cuales se establece esta recomendación son los siguientes:

  • El medicamento presenta efectos adversos desproporcionados para el beneficio que aporta.
  • Algunos medicamentos deberían ser sustituidos por otros más nuevos con mejor perfil beneficio-riesgo.
  • Medicamentos nuevos que no suponen un avance y que presentan mayor tasa de efectos secundarios que los ya existentes.
  • Medicamentos que no han demostrado una eficacia mayor que el placebo y que por contra pueden tener  efectos secundarios importantes.

Vamos a señalar algunos de ellos, los de uso más habitual:

RIESGO CARDIOVASCULAR

  • Fenofibrato, ciprofibrato y bezafibrato: fármacos para la reducción del colesterol que no han demostrado eficacia en la prevención de eventos cardiovasculares pero si tienen muchos efectos adversos.
  • Olmesartan: un bloqueante del receptor de angiotensina II usado para la hipertensión arterial. No se ha mostrado superior a otros bloqueadores del receptor de angiotensina II (como Losartan o Valsartan) pero si presenta mayor tasa de efectos adversos.

DIABETES Y OBESIDAD

  • Gliptinas (alogliptin, linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, and vildagliptin): Son inhibidores de la dipeptidyl peptidase-4, usadas en el tratamiento de la Diabetes tipo II. Existen opciones con mayor beneficio riesgo para los pacientes. Entre sus efectos adversos se encuentran reacciones de hipersensibilidad que pueden llegar a ser graves, infecciones o pancreatitis.
  • Pioglitazona: perfil de efectos adversos no favorable, pudiendo aparecer fallo cardiaco, cancer de vejiga y riesgo de fracturas.
  • Orlistat: No se recomienda su uso para la pérdida de peso. Efecto modesto y transitorio, sin evidencia a largo plazo. Entre sus efectos adversos son frecuentes las alteraciones gastrointestinales (riesgo de hipovitaminosis e interacción farmacológica por malabsorción), hepatotoxicidad y riesgo de fracturas.

ANALGÉSICOS/ANTIINFLAMATORIOS

  • Diclofenaco oral: mayor riesgo cardiovascular que otros antiinflamatorios no esteroideos como Ibuprofeno o Naproxeno.
  • Coxibs (celecoxib, etoricoxib and parecoxib): mayor efecto cardiovascular que los AINE, mostrando una eficacia similar.
  • Ketoprofeno gel: causa mayor fotosensibilidad que otros AINE tópicos.
  • Meloxicam, piroxicam and tenoxicam: mayor riesgo de efectos edversos gastrointestinales y afectación cutánea con S.Steven Johnson y Necrolisis epidérmica tóxica, sin ser más efectivos que los AINE.

DEMENCIA 

En general los medicamentos usados para la demencia (Alzheimer) presentan una eficacia mínima y transitoria, siendo los efectos adversos e interacciones medicamentosas muy frecuentes.

  • Inhibidores de la colinesterasa (donepezilo, galantamina y rivastigmina): riesgo de arrítmias, bradicardia, síncope y alteraciones conductuales.
  • Memantina: puede producir mareo, alucinaciones, confusión, dolor de cabeza,  comportamiento violento y fallo cardiaco.

ANTIDEPRESIVOS

  • Citalopram y escitalopram: antidepresivos tipo ISRS que presentan riesgo de alargamiento del QT, arritmias y muerte súbita. Son preferibles otros ISRS con mejor perfil de efectos adversos.
  • Duloxetina y venlafaxina: IRSN (inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina). Efectos adversos cardiacos como alargamiento del QT, arritmias, hipertensión y parada cardiaca.

PATOLOGÍA ARTROSICA Y OSTEOPOROSIS

  • Glucosaminas: riesgo de hepatitis y reacciones alérgicas graves, sin ser superior a placebo para la indicación que se prescribe.
  • Denosumab: usado en el tratamiento de la osteoporosis. Presenta una modesta eficacia en la prevención de fracturas óseas en la osteoporosis, escaso beneficio que no es asumible debido a sus múltiples efectos secundarios y riesgo elevado de fractura al discontinuar el tratamiento.

ANTIBIÓTICOS

  • Moxifloxacino: antibiotico del grupo de las quinolonas que no es más efectivo que otros fármacos de la misma clase y presenta riesgo de efectos adversos graves como necrolisis epidérmica tóxica, fallo hepático y alteraciones cardiacas.

VÓMITOS

  • Dompedirona: Usado para el tratamiento de las nauseas, vómitos y reflujo gastro-esofágico. Riesgo de arritmias y accidente isquémico. Efectos adversos graves no asumibles para el beneficio que aportan, existiendo otras opciones de tratamiento. 

MENOPAUSIA

  • Tibolona: hormona esteroidea usada en el tratamiento de los síntomas vasomotores de la menopausia. Presenta riesgo cardiovascular y de cáncer de mama y de endometrio. Si es necesario el tratamiento hormonal para los síntomas vasomotores es preferible la combilacion de estrogenos-progesterona durante el menor tiempo posible y a la menor dosis.

CATARRO COMÚN

  • Descongestionantes nasales (Efedrina, Nafazolina, Oxymetazolina, Fenilefrina, Pseudoefedrina, Xylometazolina): vasoconstrictores usados para la congestión nasal, un síntoma menor y que se autoresuelve. En cambio tienen efectos adversos importantes como colitis isquémica, riesgo cardiovascular y neuropatía optica isquémica.
  • Ambroxol: mucolítico autorizado para el tratamiento de la tos que no se ha mostrado superior a placebo y tiene riesgo de reacciones anafilacticas graves e incluso fatales.

«Towards better patient care: drugs to avoid in 2023» Prescrire Int 2023; 32 (245): 50-1 – 50-11.

Os animamos a reflexionar sobre ello. ¡Buen fin de semana a tod@s!

Cannabinoides: uso terapéutico.

Buenos días a todas y todos. Aprovechamos la primera sesión web del año para repasar los cannabinoides y su uso terapéutico.

El cannabis (también llamado marihuana) es la tercera sustancia psicoactiva más consumida en todo el mundo, después del alcohol y el tabaco, siguiendo en ascenso sus tasas de consumo. De la planta Cannabis sativa se extraen y sintetizan los principios activos denominados «cannabinoides», que actúan sobre receptores específicos del cerebro.

En los últimos años se está observando una tendencia al alza en el número de tiendas de venta de CBD (cannabinoide), habitualmente en forma de aceites para uso tópico, con la peculiaridad de que no está regulada todavía su comercialización para uso humano ni por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) como fármaco, ni por la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN) como alimento; sí está autorizado para uso cosmético.

Por ello, hemos considerado un buen ejercicio el repaso y resumen del uso terapéutico de estas sustancias.

Esperemos que os sea de utilidad!

Identificar la inactividad física en Atención Primaria

A pesar de conocer los enormes beneficios de la actividad física en la salud y de ser conscientes de la gran prevalencia de sedentarismo en nuestra población y como influye desfavorablemente en sus vidas; la actividad física sigue siendo la variable de la PAPPS (Programa de actividades preventivas y de promoción de la salud) menos registrada en nuestras historias clínicas. A pesar de disponer de herramientas (cuestionarios) validados para identificar la inactividad física poco los usamos en nuestras consultas.

Una de las tareas del médico de familia es identificar a los pacientes físicamente inactivos pero hay ocasiones en la que la falta de tiempo nos lo obstaculiza. Por eso he decidido tratar este tema en la sesión web de esta semana, para poder analizar los dos cuestionarios breves y fiables de los que disponemos y favorecer su implantación en nuestras consultas, consiguiendo ofrecer un plan individualizado a cada uno de nuestros pacientes mejorando así su actividad física y su estilo de vida.

¿Cuáles son algunos de los beneficios de la actividad física?

  • Disminución de la mortalidad en nuestros pacientes tanto debido a enfermedades cardiovasculares, por hipertensión arterial, por cánceres o por Diabetes Mellitus tipo 2.
  • Mejoría de la salud mental de los pacientes tanto por reducción de los síntomas de ansiedad como de depresión.
  • Mejoría de la salud cognitiva y del sueño.

¿Cuáles son algunas de las recomendaciones de la OMS?

  • Se debe realizar actividad física con regularidad. Ya que hacer algo de actividad física es mejor que nada.
  • Se debe comenzar con pequeñas cantidades de actividad física y aumentar gradualmente la frecuencia, la intensidad y la duración.
  • Se aconseja realizar actividad física aeróbica de intensidad moderada de 150 a 300 minutos o de intensidad alta de 75 a 150 minutos a la semana.
  • Se aconseja realizar actividades de fortalecimiento muscular durante 2 o más días a la semana.

¿Cuáles son los cuestionarios validados de los que disponemos para valorar la inactividad física?

1) BPAAT (Brief Physical Activity Assessment Tool):

  • Se basa en 2 preguntas y se realiza en menos de 2 minutos.
  • Se realiza por el profesional sanitario.
  • Nos divide a los pacientes en dos grupos: suficientemente activos e insuficientemente activos.

1 pregunta: ¿Cuántas veces por semana realiza usted 20 minutos de actividad física intensa que le haga respirar rápido y con dificultad? (Ejemplos: footing, levantar peso, bicicleta rápida, caminar a un ritmo que impida hablar con normalidad).

  • 3 o más veces por semana: 4 puntos
  • 1 o 2 veces por semana: 2 puntos
  • Nunca: 0 puntos

2 pregunta: ¿Cuántas veces por semana realiza usted 30 minutos de actividad física moderada o pasea de forma que aumente su frecuencia cardíaca o respire con mayor intensidad de lo normal? (Ejemplos: tareas domésticas, cargar pesos ligeros, ir en bicicleta a marcha regular o jugar con niños).

  • 5 o más veces por semana: 4 puntos.
  • 3 o 4 veces por semana: 2 puntos.
  • 1 o 2 veces por semana: 1 punto.
  • Nunca: 0 puntos.

Se suman ambas puntuaciones de la 1 y 2 pregunta. Si la puntuación sale 4 o más puntos se considera al paciente suficientemente activo y se aconseja animar al paciente a continuar con su actividad física. Si la puntuación sale entre 0 y 3 se le considera insuficientemente activo y hay que animar al paciente a aumentar su actividad.

2) GPPAQ (General Practice Physical Activity Questionnaire):

  • Se basa en 3 preguntas.
  • Es un cuestionario autoadministrado por el paciente.
  • Clasifica a los pacientes en 4 grupos: inactivo, moderadamente inactivo, moderadamente activo y activo.

1 pregunta: Indique el tipo y la cantidad de actividad física que realiza en su trabajo. (Marcar solo una opción)

  • No estoy trabajando (jubilado, invalidez, desempleado, al cuidado de una persona al tiempo completo).
  • En el trabajo estoy sentado la mayor parte del tiempo (como en una oficina).
  • En el trabajo paso la mayor parte del tiempo de pie o andando pero no requiere un esfuerzo físico intenso (como dependientes, guardias de seguridad, canguro).
  • Mi trabajo implica un esfuerzo físico como el manejo de objetos pesados y el uso de herramientas (como fontanero, carpintero, jardinero).
  • Mi trabajo implica una actividad física intensa con manejo de objetos muy pesados (como obrero de construcción o montador de andamios).

2 pregunta: La semana pasada ¿cuántas horas dedicó a cada una de las siguientes actividades? (En cada apartado responder una de las siguientes opciones: ninguna, menos de 1 hora, entre 1 y 3 horas, 3 horas o más).

  • Ejercicio físico como natación, footing, fútbol, tenis, entrenamiento en el gimnasio).
  • Bicicleta tanto para desplazarse como para el tiempo libre.
  • Caminar tanto para desplazarse, ir de compras, por placer.
  • Tareas domésticas o cuidado de niños.
  • Jardinería o bricolaje.

3 pregunta: ¿Cómo describiría su paso al caminar? (Marcar una sola opción).

  • Paso lento (menos de 4.8 km/h).
  • Paso medio constante.
  • Paso rápido (más de 6.4 km/h).

Se considera al paciente inactivo si: trabajo sedentario y sin hacer ejercicio físico o ir en bicicleta.

Paciente moderadamente inactivo: trabajo sedentario y < 1 h de ejercicio físico o ir en bicicleta. O trabajo estando de pie sin hacer ejercicio físico o ir en bicicleta.

Paciente moderadamente activo: trabajo sedentario y 1-2,9 h/semana de ejercicio físico o ir en bicicleta. O trabajo estando de pie y <1 h/semana de ejercicio físico o ir en bicicleta. O un trabajo físicamente activo sin hacer ejercicio físico o ir en bicicleta.

Paciente activo: trabajo sedentario y ≥ 3 h/semana de ejercicio físico o ir en bicicleta. O trabajo estando de pie y 1-2,9 h/semana de ejercicio físico o ir en bicicleta. O un trabajo físicamente activo y <1 h de ejercicio físico o ir en bicicleta. O un trabajo con AF vigorosa.

CONCLUSIONES

Una de las principales tareas del médico de familia es identificar la inactividad física de los pacientes como variable a tener en cuenta. Para ello disponemos de instrumentos breves, válidos y fiables en los que nos podemos basar. El objetivo principal es favorecer su implantación en nuestras consultas y conseguir ofrecer un plan individualizado a cada uno de nuestros pacientes mejorando su actividad física y su estilo de vida.

BIBLIOGRAFÍA

  • Boletín Farmacia Atención Primaria nº 22 de 03/2022 apartado Ejercicio Físico ¿por qué el último de la fila?
  • Puig Ribera A, Peña Chimenis O, Romaguera Bosch M, et al. Cómo identificar la inactividad física en atención primaria:validación de las versiones catalana y española en 2 cuestionarios breves. Elsevier. Vol. 44. Núm. 8. Pág. 485-493 (Agosto 2012).
  • Romaguera Bosch M. Ejercicio físico en el PAPPS ¿Por qué es el último de la fila? semFYC. PAPPS (Marzo 2022).

Bronquitis Aguda

Good morning everyone. La sesión web de hoy se trata de la bronquitis aguda. Una de las consultas más frecuentes en Atención Primaria es la tos, siendo el diagnóstico en el 70% de los casos una infección de vías aéreas superiores; y esta cifra se eleva aún más en las estaciones de otoño e invierno. El 95% de los casos de bronquitis aguda se debe a una infección vírica, sin embargo, hay muchas consultas médicas que acaban con la receta de antibiótico; y es de importancia tener las indicaciones claras. Espero que os guste la sesión web de hoy!

ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS: Recomendaciones para el uso racional del medicamento en el tratamiento farmacológico del riesgo cardiovascular y enfermedades cardiacas

Los anticoagulantes orales directos (ACODs) surgen como alternativa a los antagonistas de la vitamina K (aVK) en distintas situaciones. Los ACODs (rivaroxabán, apixabán, dabigatrán y endoxabán), se administran vía oral, no requieren monitorización para ajustar la dosis y presentan menos interacciones farmacológicas que los aVK. Además, su inicio de acción rápido y su vida media corta evita el uso de terapias puente con HBPM.

Hoy nos centramos en un documento publicado en el Centro Andaluz de Documentación e Información del Medicamento (Cadime) en septiembre del 2022, donde se revisa la utilización de los ACODs en dos de las situaciones donde su uso está más extendido; la fibrilación auricular y la enfermedad tromboembólica venosa. En éste, se incluyen criterios clínicos para su selección como fármacos de primera línea y sus indicaciones financiadas y no financiadas a nivel nacional. 

En base a la evidencia científica de éstos fármacos, a su experiencia de uso y a la reducción previsible de su coste en los siguientes años, se plantea ampliar las indicaciones de éstos fármacos a un grupo de pacientes más amplio en un futuro próximo.

Dejo adjunto un enlace al artículo completo y un resumen de éste. Feliz fin de semana.

SIGNO DE LESER-TRELAT

¡Buenas noches a tod@s!
Efectivamente con la imagen de esta semana pretendía repasar un signo poco frecuente pero muy característico que podría llegar a nuestras consultas: El signo de Leser-Trelat.
Muchas gracias a tod@s por vuestros comentarios.
¡Han sido muy enriquecedores!

MANEJO INICIAL DE LA DISFONÍA

La sesión web de esta semana, tiene como objetivo, realizar un repaso del abordaje inicial de la disfonía. La disfonía es un motivo, no tan infrecuente de consulta en atención primaria. Se describe como una alteración de los parámetros básicos de la voz (altura, timbre, intensidad) que puede afectar la vida social y profesional dependiendo de las necesidades vocales del paciente.

Es importante hacer una muy buena anamnesis y exploración física para poder descartar signos y síntomas de alarma que nos hagan pensar en una causa tumoral subyacente. Con esta sesión, pretendo hacer un repaso del manejo inicial, haciendo hincapié en la anamnesis y signos de alarma. Espero que os sea de ayuda.