A mi hijo se le cae el pelo

Acude a consulta una madre con su hijo de 10 años explicando que desde el fin de semana presenta una zona alopécica que va en aumento. En ocasiones se rasca y ello produce que caiga más el cabello. No tiene otras lesiones en otras localizaciones.

1.- Completa la anamnesis

2.- Describe la lesión

3.- Diagnóstico y tratamiento

Deprescripción de antidepresivos

En los últimos años se ha notificado una extraordinaria expansión en la prescripción de antidepresivos, de manera que cada vez más personas los consumen y por un tiempo más prolongado.  Como Médicos de Familia, jugamos un papel muy importante en el seguimiento de la eficacia, de los posibles efectos adversos, del impacto clínico y de la valoración de forma periódica de la deprescripción de estos fármacos, factor determinante para evitar su uso de forma crónica. 

Es por este motivo que me ha parecido apropiado exponer en la sesión web de esta semana la publicación sobre la deprescripción de los antidepresivos publicado este mismo año en el Boletín Farmacoterapéutico de Castilla la Mancha (SESCAM). 

Como puntos claves podemos destacar:

  •  La eficacia de un antidepresivo se debe evaluar tras 2-4 semanas. En caso de falta de respuesta, con dosis y cumplimiento óptimos, se recomienda el cambio de antidepresivo.
  • El cambio cruzado es la técnica más adecuada para el cambio del tratamiento antidepresivo en la mayoría de las ocasiones. 
  • En episodios de depresión mayor unipolar se recomienda mantener el tratamiento con antidepresivos durante 6-9 meses tras la remisión del episodio. La necesidad de un mantenimiento más prolongado, hasta dos años, vendría dada por la presencia de factores de riesgo de recaída o por no mantenerse la remisión.
  • La finalización de un tratamiento antidepresivo debe realizarse reduciendo la dosis de forma gradual, normalmente en un periodo de 4 semanas, aunque algunas personas necesitarán periodos más prolongados, particularmente con fármacos de vida media corta y tratamientos más largos.

Os dejo a continuación el artículo y un resumen de éste. Buen fin de semana a tod@s.

Dr@, no aguanto este dolor

Buenos días y feliz lunes, esta semana recibimos de llamada de Miguel, un paciente de 73 años recientemente diagnosticado de mieloma múltiple, que cada vez tiene más dolor de espalda y, según nos cuenta, en las últimas semanas ha pasado de hacer una vida activa a solo querer estar en la cama porque dice que es como mejor está ya que parece que tumbado tiene algo menos de dolor.

Revisamos la historia clínica y vemos que Miguel tiene pautado paracetamol + tramadol cada 8 horas, dexketoprofeno 50mg cada 8 horas alternando con paracetamol y todavía precisa 1 o 2 comprimidos de metamizol 575mg entre tomas.

Valoras que estamos ante un paciente con dolor oncológico mal controlado y decides iniciar tratamiento con morfina.

  1. ¿Cómo inicias la pauta? ¿Qué vía es la más indicada?
  2. A las 24h visitas a Miguel en el domicilio y te cuenta que para encontrarse mejor ha precisado 30mg de morfina. ¿Qué pauta le dejas de base? ¿Y de rescate?
  3. Si a las 2 semanas refiere que necesita unos 4 rescates al día, ¿consideras el dolor como bien controlado? ¿Modificarías la pauta? ¿Cómo?
  4. Has ido evaluando y siguiendo al paciente durante el último año, progresivamente su estado clínico se ha ido deteriorando y debido a una neumonía por aspiración Miguel ha perdido la vía oral y su situación es crítica. Suponiendo que actualmente requiera la última dosis que has calculado, ¿qué actitud tomarías? Calcula dosis y modo de administración.

Espero que este pequeño caso clínico sirva de ejemplo práctico.

Abordaje de la gonartrosis

Buenos días a tod@s. En la sesión web de esta semana vamos a realizar un repaso a cerca de la gonartrosis, dado que es un problema clínico muy prevalente con el que nos enfrentamos diariamente en la consulta, teniendo además una incidencia que tiende al aumento progresivo, junto con el envejecimiento creciente de la población.

Puntos clave:

  • Las posibles consecuencias a largo plazo de la gonartrosis incluyen reducción de la actividad física, pérdida de condición física, problemas de sueño, fatiga, depresión, deterioro funcional y discapacidad.
  • El tratamiento básico para la gonartrosis se basa en la educación, la actividad física que incluya ejercicio (ejercicio de fortalecimiento, aeróbicos o neuromusculares) y el control del peso.
  • Los AINE tópicos mejoran el dolor y la funcionalidad a corto plazo, por lo que son el tratamiento de primera línea para la gonartrosis, dada la evidencia de un beneficio similar a los AINE orales pero con menos efectos adversos (los AINE tópicos son seguros y bien tolerados).
  • La formulación de AINE tópico puede influir en la eficacia, siendo mejor el diclofenaco en solución y gel (grado de recomendación B).
  • Si el tratamiento tópico es inadeucado o no es factible, el tratamiento a menudo incluye un AINE oral; sin embargo la terapia debe adaptarse de acuerdo con la presencia de condiciones coexistentes gastrointestinales o caridovasculares o la presencia de dolor generalizado.

Adjuntamos un resumen más extendido en formato PDF:

Esperamos que este resumen os sea de utilidad!!

Buen fin de semana a tod@s.

Atención a la persona transexual en Atención Primaria

Buenas noches,

Adjunto la sesión que impartimos el lunes en el centro Paz Mariño Martínez (R4 MFyC del centro de salud de Pintor Sorolla) y yo. En esta sesión hicimos una introducción sobre conceptos básicos, legislación previa y la vigente en la actualidad y abordamos las cuestiones de salud relacionadas con este tema haciendo una revisión de la evidencia científica disponible. Recalcar que hay muy pocos estudios, por lo que en la mayor parte de los casos las recomendaciones cuentan con un bajo nivel de evidencia. Sería deseable realizar más estudios sobre este tema en el futuro, para evitar sobrediagnóstico y sobretratamiento secundario al uso de ciertas terapias de reasignación del género.

Espero que sea de utilidad.

Un abrazo

Creo que tengo otitis

Varón de 58 años que acude a Urgencias de Atención Continuada por cuadro de dolor e inflamación de la oreja izquierda de 72h de evolución aproximadamente. No ha tenido fiebre ni otorrea. No otra clínica asociada.

En la exploración física, vemos la imagen adjunta arriba. Ante dichos hallazgos,

1.- ¿Cómo completaríais la anamnesis?

2.- ¿Cuál sería vuestro diagnóstico de sospecha?

3.- ¿Qué manejo realizaríais?

Espero que tengáis un buen inicio de semana.

Inicio y titulación de tratamiento con morfina

Que el dolor está presente en la mayoría de pacientes oncológicos con diagnóstico de cáncer es un hecho y su manejo es, en ocasiones, un reto para el médico de familia. Por ello, esta semana quería hacer un repaso sobre cómo iniciaremos el tratamiento analgésico con morfina oral, dado que es el opioide potente de referencia en el tratamiento del dolor por cáncer moderado-grave y que la vía oral es la preferida en caso de estar conservada.

Recordemos que existen 2 tipos de preparados de morfina disponibles para la toma por vía oral, la morfina de liberación normal (MLN) y la morfina de liberación controlada (MLC) con diferentes patrones farmacocinéticos administrándose cada 4h la primera (cada 1-2h si se usa como rescate) y cada 12h la segunda.

Para el inicio y la titulación de la dosis de morfina podemos seguir el esquema propuesto en la imagen siguiente.

En caso de pérdida de la vía oral estaría indicado pasar a vía subcutánea (vía parenteral preferida en pacientes paliativos) cuya equianalgesia (vo:vs) es de 2:1.

Finalmente, si aparecen efectos secundarios no tolerables, no conseguimos resultados esperados pese al incremento progresivo de dosis o tenemos necesidad de cambiar la vía de administración del fármaco podemos recurrir a la rotación de opioides (cambio de un opioide mayor por otro) mediante las tablas de equivalencia.

*Tabla extraída de Varillas López P, Blanquer Gregori JFJ, Hernansanz de la Calle S, Rosselló Forteza C. Paliando lo paliable. Abordaje del dolor. AMF. 2014.

Bibiliografia

  1. Curso autoformativo Cuidados paliativos en Atención Primaria. 4 edición. Gestionado por La Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria- semFYC.
  2. Varillas López P, Blanquer Gregori JFJ, Hernansanz de la Calle S, Rosselló Forteza C. Paliando lo paliable. Abordaje del dolor. AMF. 2014.

Espero que este pequeño resumen os sea útil en vuestra práctica clínica.

CONOZCAMOS … La vía subcutánea

El envejecimiento de la población, el aumento de la incidencia de enfermedades degenerativas y crónicas junto con una mayor esperanza de vida hace que cada día, el número de pacientes que requieren cuidados paliativos sea mayor. Esto supone una mayor demanda de nuevas técnicas que impliquen menor coste, pero tan eficientes como las actuales. La vía de elección para tratar los síntomas es la vía oral, pero ciertas circunstancias pueden imposibilitar su uso, siendo necesario recurrir a otras vías alternativas. La vía subcutánea supone una alternativa a la vía oral o intravenosa en pacientes de cuidados paliativos y en otros casos por presentar problemas para la administración oral de los medicamentos como: náuseas, vómitos, diarreas, disfagia, obstrucción intestinal, fístulas esófago-traqueales o entero-cutáneas, en situación de agonía, confusión o agitación en pacientes con demencia, disminución del nivel de conciencia, dolor resistente a morfina oral, dificultad de acceso venoso… ¿otro reto para el médico de familia?

¿POR QUÉ LA VIA SUBCUTÁNEA?

El tejido subcutáneo está muy irrigado, favoreciendo la absorción de fármacos, tiene capacidad de distensión gracias al tejido conectivo y es capaz de recobrar su estado natural tras la reabsorción del volumen de líquido administrado. La hipodermis dispone de muy pocos receptores del dolor. Presenta una biodisponibilidad del 90%, eliminando el metabolismo de primer paso hepático.

TIPOS DE ADMINISTRACIÓN POR VÍA SUBCUTÁNEA Y MATERIAL EMPLEADO

La medicación se puede administrar de forma continua mediante sistemas de infusión, en forma de bolos o infusión intermitente (con palomita).

INFUSIÓN CONTINUAINFUSIÓN INTERMITENTE
Concentración del fármaco en plasma uniforme. Tratamientos prolongados.Efecto discontinuo de los fármacos
Volúmenes grandesSólo permite pequeños volúmenes
Peor efecto para dolor agudoMejor para dolor agudo (tratamiento de rescate)
Menor ManipulaciónMayor manipulación
Posibilidad de mezclar varios fármacos 
Coste mayorMenor coste
Características de la administración: 2-5ml/min (120-300mL/h) Máx: 7ml/min (420ml/h) Infusión continua para sueros: 500-1500ml/punto de inserción (3L/día para 2 pts).Características de la administración: Bolo: 2-3ml Hidratación: 500ml/h (2-3 veces/día)

La inserción se recomienda en zonas donde el espesor del tejido sea de al menos 1-2.5cm. Para hidratación se recomienda pared abdominal, en la perfusión de medicamentos: tórax, lateral del abdomen, clavícula…). Se aconseja el cambio de la palomita insertada cada 3-4 días, pero se puede mantener hasta 7 días.  En general, la incidencia de complicaciones es muy baja. Lo más frecuente es la irritación local (enrojecimiento, dolor, hematoma e induración), y se resuelve cambiando el sitio de inyección.

FÁRMACOS MÁS FRECUENTEMENTE ADMINISTRADOS:

Un número considerable de fármacos se pueden administrar por vía subcutánea, sin embargo, están contraindicados: cloruro potásico, diazepam, metamizol, clorpromazina. Se pueden hacer combinaciones de fármacos y para ello, es necesario saber si se pueden administrar de forma conjunta.

**Os recomiendo encarecidamente revisar la monografía de la SECPAL si tenéis interés en saber que más fármacos se pueden emplear por vía subcutánea.

BIBLIOGRAFIA:

  • Curso autoformativo Cuidados paliativos en Atención Primaria. 4 edición. Gestionado por La Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria- semFYC.
  • Gallardo Avilés R, Gamboa Antiñolo F. Uso de la vía subcutánea en cuidados paliativos. Madrid: Siosí Punto Gráfico; 2013.
  • Uso de infusores para la administración de fármacos por vía subcutánea en Atención Primaria (AMF 2017) Paso a paso [Internet]. 2017 [citado 21 de septiembre de 2021]. Disponible en: https://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=2090

Me duele mucho la espalda…

Juan es un paciente de 68 años de edad con antecedentes de HTA y DM tipo 2 bien controlada con metformina (última HbA1C 6,7%), que acude a la consulta por disestesias y dolor punzante intermitente en zona lumbar derecha de una semana de evolución.  Explica que se ha estado tomando Paracetamol 500 mg a demanda con escasa mejoría de la clínica, presentando en consulta dolor de intensidad 6 en la escala EVA. El paciente está afebril, eupneico, bien coloreado e hidratado. TA 135/75 mmHg, Pulso 74 lpm. Glucemia capilar 146 mg/dL. En la exploración física destaca la lesión que se aprecia en la imagen.

1- ¿Cómo describirías la lesión?

2- ¿Cómo completarías la anamnesis?

3- ¿Cuál es tu impresión diagnóstica?

4- ¿Cuál sería el manejo terapéutico a seguir?

Sobreprescripción y seguridad de los gabapentinoides

El consumo de gabapentinoides se ha visto incrementado en los últimos años, no solo para sus indicaciones autorizadas (epilepsia, dolor neuropático periférico, neuralgia post-herpética y ansiedad), sino que además es frecuente su uso en indicaciones off-label (dolor lumbar, fibromialgia, migraña o síndrome de piernas inquietas).

Esto se debe en parte a grandes campañas lanzadas por la industria farmacéutica para estas indicaciones off-label. Sin embargo, estos fármacos no están exentos de riesgos y a veces los utilizamos con un beneficio-riesgo dudoso. Por ello es pertinente la lectura de la última revisión del Boletín farmacoterapéutica de Navarra sobre este tema. 

Como resumen, no se recomienda el uso de gabapentinoides en indicaciones off-label, para las cuales se utilizan con mucha frecuencia, ya que no hay evidencia clara de su eficacia y en todos los casos se acompañan de posibles riesgos, en especial en aquellos pacientes que consumen de forma concomitante otros fármacos depresores del SNC.

Además, en todo paciente que tome gabapentinoides debemos ir reevaluando periódicamente si se mantiene la pertinencia del tratamiento o si ha aparecido algún factor que aumente el riesgo de efectos adversos importantes con su uso. En caso de plantearnos la deprescripción de estos fármacos, debemos tener en cuenta que puede aparecer síntomas de abstinencia, por lo que la reducción de dosis debe ser progresiva (un 25% de la dosis total cada semana o incluso más gradualmente si síntomas de abstinencia importantes).

Por último, debemos tener en cuenta siempre el riesgo de abuso y dependencia de estos fármacos y advertir al paciente de que utilizaremos la dosis mínima eficaz y el menor tiempo posible.

Si alguien quiere profundizar más sobre este tema, aquí os dejo un documento con un resumen del Boletín mencionado.

Espero que sea de utilidad y que tengáis un feliz fin de semana.