Buenos días!!
En la sesión web de esta semana hemos querido repasar los nuevos enfoques para el manejo de la insuficiencia cardíaca, aprovechando la nueva publicación del boletín de INFAC sobre novedades a cerca de esta patología.
La prevalencia de la insuficiencia cardíaca se sitúa entre el 1-2% de la población adulta en países desarrollados, aumentando a más del 10% entre personas de 70 años o más. Así pues, es un motivo de atención frecuente en nuestras consultas, ya sea por los síntomas iniciales (previos al diagnóstico), por el seguimiento evolutivo o por las descompensaciones. Por tanto, es de interés actualizarse a cerca de los nuevos enfoques sobre prevención y manejo de la insuficiencia cardíaca.
Por este motivo, hemos realizado un resumen del nuevo boletín de INFAC nombrado previamente, que esperemos os sirva para repasar las nuevas recomendaciones a cerca de la IC, así como también os animamos a la lectura íntegra del boletín (que adjuntamos al final de la entrada).
Nuevos enfoques para el manejo de la Insuficiencia Cardiaca
Los objetivos del tratamiento para los pacientes con IC son mejorar el estado clínico, la capacidad funcional y la calidad de vida, previniendo hospitalizaciones y reduciendo la mortalidad (en las situaciones en las que es posible).
Medidas no farmacológicas:
– Restringir el consumo de sal: esta recomendación se sustenta en estudios de baja calidad, con resultados no concluyentes. De hecho, existen estudios que sugieren que una restricción de sodio excesiva podría ser perjudicial. Dado que en las guías no existe consenso sobre el nivel de ingesta óptimo, encontrando diversidad en las recomendaciones de las diferentes guías, parece prudente individualizar la recomendación, adaptándola a la situación clínica, gravedad de los síntomas y el consumo basal de sal del paciente. No obstante, sí queda claro que se deben evitar los sustitutivos de la sal (exceso de potasio), y los medicamentos efervescentes (alto contenido en sodio).
– Restricción de líquidos: no se ha demostrado que esta medida reduzca la tasa de ingresos ni la mortalidad en pacientes con IC. Por lo tanto, también se recomienda individualizar la ingesta de líquidos, ajustándola sobre todo en periodos de descompensación aguda.
– Revisar el tratamiento de comorbilidades en los pacientes con IC debe ser una práctica habitual, dado que algunos fármacos de uso habitual exacerban la IC: AINE, calcioantagonistas no dihidropiridínicos, fármacos antiarrítmicos (excepto betabloqueantes y amiodarona), antidepresivos tricíclicos, pioglitazona (y algunos iDPP-4), medicamentos efervescentes, cilostazol y pregabalina deberían evitarse y monitorizarse en caso de ser usados.
Novedades en el tratamiento farmacológico:
1. Ningún fármaco ha demostrado reducir la mortalidad en la IC con FEVI conservada.
2. El tratamiento farmacológico de la IC con FEVI reducida incluyen:
– Los IECA y los beta-bloqueantes han demostrado reducir la tasa de mortalidad (no obstante la evidencia de un beneficio con los ARAII es inconsistente).- Los antagonistas de la aldosterona han mostrado reducir la mortalidad total en pacientes con FEVI <35% sintomáticos (NYHA clase II-IV) que ya estaban con el tratamiento farmacológico recomendado.
– La ivabradina ha demostrado mejora los resultados en la IC con FEVI reducida.
– Los diuréticos deben asociarse en pacientes con signos de congestión.
– El sacubitril/valsartán ha sido estudiado en varios ECA; un único ensayo ha mostrado beneficio en morbimortalidad (con validez externa cuestionable), en pacientes con IC con FEVI <35%, mal controlados con tratamiento óptimo y niveles plasmáticos de péptidos natriuréticos elevados. No obstante, los beneficios esperables deben sospesarse frente a los riesgos identificados y el elevado coste del tratamiento frente a las alternativas, por lo que parece razonable limitar su utilización a los pacientes con las características comentadas (y habiendo valorado que el mal control no es debido a incumplimiento terapéutico).
– Las gliflozinas han mostrado en varios ECAs una reducción de empeoramiento de la IC y/o muerte por causa cardiovascular (en la dapagliflozina) en pacientes con IC clase II-IV y FE<40%; así pues la evidencia actual apoya el uso de las gliflozinas en pacientes con IC con FEVI <40% y NYHA II-III, con fuerte recomendación en caso de los pacientes con DM2 y recomendación condicionada en los pacientes sin DM2.
– El polímero de intercambio de cationes Patirómero, usado en caso de insuficiencia cardiaca e hiperpotasemia, no ha demostrado mayor eficacia que las resinas intercambiadoras, por lo que su utilización debería restringirse a aquellos casos en los que haya fracaso o intolerancia a las resinas de intercambio iónico.
Manejo de las descompensaciones:
– Los diuréticos de asa necesitan alcanzar una concentración plasmática mínima por debajo de la cual no tienen efecto; esta dosis efectiva se encuentra muy cerca de su techo terapéutico (resultando inefectivo subir la dosis), siendo adecuado pautar cada 6h.
– En las descompensaciones, la absorción de los diuréticos de asa orales puede estar disminuida, por lo que las guías recomiendan usar la vía intravenosa. No obstante, la administración de furosemida por vía subcutánea puede ser una alternativa en pacientes con resistencia crónica al diurético por vía oral. A pesar de esto, la generalización de esta práctica necesita estudios más sólidos que la avalen.
Enlace al boletín de INFAC: https://www.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac_2021/es_def/adjuntos/INFAC_Vol_29_2_insuficiencia-cardiaca.pdf
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