Docencia Rafalafena es un blog de apoyo a la docencia y divulgación de conocimiento médico realizado por los tutores y residentes del C.S Rafalafena de Castellón.
Varón de 48 años de edad que consulta a su médico de familia por un cuadro de sensación de taponamiento y molestia en oído izquierdo de unos días de evolución. Los días anteriores ha tenido un cuadro catarral.
A la exploración con el otoscopio, observamos la siguiente imagen en CAE:
Ante los hallazgos de la imagen,
1.- ¿Qué más le preguntarías al paciente?
2.- ¿Cuál es tu sospecha diagnóstica?
3.- ¿Cuál sería el manejo?
Espero que la imagen resulte de utilidad y que tengáis muy buena semana.
En los últimos años el conjunto de prácticas de embellecimiento del cuerpo (body art), entre las que se incluye la realización de piercings, tatuajes y técnicas de micropigmentación, son cada vez más habituales. Se calcula que en los 28 países de Europa son unos 60 millones de personas las que se han sometido a alguna de estas técnicas, lo que supone una tasa de 12/1.000 habitantes.
Realizarse cualquiera de estas técnicas implica atravesar la barrera de la piel y las mucosas, y con ello conlleva un cierto riesgo de infección y otras múltiples complicaciones de causa no infecciosa.
EL TATUAJE Y LA MICROPIGMENTACIÓN
El tatuaje: es un dibujo que se realiza en la dermis mediante pequeñas agujas que inyectan pigmento. Las células de la dermis son muy estables, eso permite que el tatuaje sea permanente.
La micropigmentación: se conoce también como maquillaje permanente. En esta técnica se implantan pigmentos en la epidermis, lo que hace que tenga una duración de 1 a 2 años. Las zonas donde más se realiza son en los ojos, cejas, labios y a nivel mamario.
PRINCIPALES COMPLICACIONES:
EL PIERCING
El piercing: se perfora la piel o las mucosas para colocar un objeto. Las zonas más habituales en las que se realiza son las orejas, labios, nariz, ombligo y la lengua.
PRINCIPALES COMPLICACIONES:
CONCLUSIÓN
A medida que con el tiempo las prácticas de embellecimiento corporal (body art) aumentan, se incrementan el número de complicaciones asociadas con estas técnicas. Esto nos indica que estas prácticas no son tan seguras como parecen y los médicos debemos tener estos conocimientos actualizados para poder abordar las complicaciones y ofrecer información a nuestros pacientes.
¿Qué serie de recomendaciones generales podríamos dar a nuestros pacientes antes de hacerse una de estas técnicas? Pues que sus vacunas estén al día (en especial hepatitis y tétanos) y acudir a un buen profesional que realice el procedimiento en asepsia y les advierta de los posibles riesgos de cada una de las técnicas.
Además, se podría plantear intervenciones educativas dirigidas a toda la población, pero especialmente a los jóvenes en colegios y por el pediatra para concienciar de las medidas higiénicas previas y posteriores al tratamiento y advertir de las posibles complicaciones y contraindicaciones.
Y por último harían falta más estudios ya que no se conoce la verdadera incidencia y prevalencia de las complicaciones. Se podría diseñar un plan de recogida de información a través de los centros de salud, hospitales, dermatólogos privados y centros de estética.
BIBLIOGRAFÍA:
Isturitz Mendoza C, Piercings, tatuajes y micropigmentación, ¿son tan seguros como pensamos? AMF 2020; 16(7); 399-407; ISSN (Papel): 1699-9029 I ISSN (Internet): 1885-2521.
Las vacaciones de Navidad han terminado y un nuevo año ha empezado. Y a pesar de las interminables agendas que nos esforzamos día a día por terminar, tenemos que buscar un espacio para la docencia.
Por eso, os presento a una paciente de 18 años que acude a consulta por unas lesiones en ambos muslos desde hace unos 5 días. Nos explica que primero, hace algo más de una semana, inició una clínica de prurito generalizado y habones tras un día en la montaña que trató con antihistamínicos. Ahora se ha resuelto pero le salieron estas lesiones en los muslos que no se le van. No le han crecido, no le pican, no le molestan.
Hoy publicamos la última sesión web del año, y hemos pensado que podía ser una buena idea repasar todo lo bueno que nos ha traído este 2021 para la atención primaria y la formación en Docencia Rafalafena.
En primer lugar, hemos retomado muchas cosas que en 2020 dejó un poco de lado:
La presencialidad: empezamos el año con una media de 5 citas presenciales al día, el resto eran consultas telefónicas. Empezaremos el 2022 con una agenda donde el 50% de las citas disponibles son presenciales.
Las sesiones presenciales: Nos habíamos acostumbrado a vernos las caras por aplicaciones de videollamada, pero al fin hemos podido retomar las sesiones como las conocíamos. Poder vernos las caras, sin olvidar las mascarillas y la distancia social, ha sido un soplo de aire fresco.
Las intervenciones de cirugía menor: hemos vuelto a realizar extirpaciones de lesiones benignas de la piel y el tejido celular subcutáneo.
Los congresos presenciales: ponerse en contacto y ver la forma de trabajar de otros centros, otros profesionales… en definitiva, ampliar horizontes.
Vacunación masiva en centros de salud y centros de vacunación: el compromiso del personal sanitario, sobre todo quiero destacar el papel de enfermería, y de la población en todo el proceso de la vacunación frente al SARS-CoV-2 que nos ha hecho ver la luz al final del túnel de todo este
También hemos mantenido muchas cosas del año previo que han venido para quedarse:
Pruebas de detección del SARS-CoV-2: test de antígenos, PCR, aislamiento… ya forman parte de nuestro vocabulario diario.
Consultas telefónicas: hay casos en los que son muy útiles, como en seguimientos clínicos, resultados de pruebas, renovación de la medicación, emisión de informes o certificados… Se han impuesto como una herramienta muy útil que facilita el contacto entre el/la médico/a con los/las pacientes.
Y se han potenciado aspectos que, aunque se han mantenido durante este periodo de incertidumbre y sobrecarga, han podido verse retrasados:
Atención domiciliaria: no se ha dejado de hacer durante todo este periodo, pero sí que en este año se ha implementado y han aumentado las visitas y atenciones a domicilio de pacientes que lo precisan.
Control de enfermedades crónicas. Cuando la incidencia del COVID ha estado baja, hemos podido dedicar tiempo y esfuerzos para esta tarea tan importante para la medicina de familia.
Este año que está terminando nos ha traído muchas cosas que habíamos perdido, pero también muchos retos para adaptarnos a la realidad de nuestras consultas y las necesidades de la población.
Hemos recuperado y conseguido muchos aspectos positivos, pero aún nos queda mucho camino por recorrer. Las últimas semanas la incidencia de COVID está subiendo como la espuma, y por tanto las visitas tanto en atención primaria como hospitalaria están aumentando.
La sobrecarga en todos los niveles asistenciales es más que notoria, y se está manteniendo en el tiempo durante ya casi dos años, dejándonos exhaustos y agotados con unas plantillas y una infraestructura del todo insuficiente para la presión asistencial que soportamos. Y dentro de todo este marco, la atención primaria se encuentra más mermada que nunca: la falta de profesionales en las bolsas de trabajo, las bajas y puestos de trabajo que no se cubren, las listas de trabajo con huecos forzados todos los días, las listas COVID que no paran de crecer…
También todo el retraso en las derivaciones a otros niveles asistenciales se traduce en consultas redundantes en primaria y retraso en el tratamiento y diagnóstico de patología.
La pandemia aún no ha terminado, seguimos luchando todos los días para mantener la mejor atención posible para nuestros pacientes. Pero la situación general nos lo está poniendo muy difícil.
Entendemos que todos tenemos ganas de volver a la vida que llevábamos antes de marzo del 2020, a volver a salir sin preocuparnos de llevar la mascarilla, a volver a las aglomeraciones, a la vida social y a las actividades que desgraciadamente se han visto afectadas. Entendemos el cansancio y la desesperanza que genera no ver el final. Pero no por ello debemos rendirnos y dejar de hacer las cosas bien.
Nos parece muy conveniente y recomendable recordar las medidas básicas de protección para intentar protegernos y que nunca nos cansaremos de repetir: el uso de mascarillas, el lavado de manos, la distancia social, la ventilación de los espacios cerrados…
En nuestra carta a SSMM los Reyes Magos de Oriente pedimos conciencia social, solidaridad, y sobre todo mucha y mejor atención primaria.
Uno de los retos con los que nos encontramos día tras día en las consultas es el manejo de los pacientes polimedicados, especialmente personas mayores, frágiles y con múltiples enfermedades crónicas. Para la sesión web de hoy nos vamos a centrar en los fármacos anticolinérgicos, el peligro que suponen en muchos casos y cómo manejarlos para minimizar los riesgos derivados de su uso.
Estos fármacos se prescriben para una gran variedad de situaciones clínicas y presentan múltiples efectos adversos. Aproximadamente el 50% de las personas mayores toma al menos un medicamento con posible actividad anticolinérgica. Los efectos adversos dependen del fármaco empleado, de la dosis administrada, y además, son acumulativos.
El efecto acumulativo de tomar varios fármacos con capacidad de desarrollar efectos adversos anticolinérgicos se denomina Carga Anticolinérgica. Existen múltiples escalas que nos permiten cuantificarla y valorar el riesgo que tienen nuestros pacientes, para en base a ello adecuar y optimizar el tratamiento.
Os dejo un documento con un poco más de información al respecto, incluye una tabla con recomendaciones de cómo actuar para cada uno de los fármacos.
La calculadora de la CA de la que disponemos en nuestro medio es la Anticholinergic Burden Calculator, es gratuita y de libre acceso previos registro. Es muy sencilla e intuitiva. El enlace a la web (https://www.anticholinergicscales.es/).
Con motivo del día Internacional contra la violencia de género. Nuestra compañera la Dra. Marian Goterris. Impartió en el centro esta interesante sesión donde repasa conceptos básicos sobre los determinantes de salud y que factores ligados a ellos pueden influir sobre la salud de las mujeres.
Posted on 26 noviembre 2021 by angelacolladomiralles
A causa de mi rotatorio por el servicio de urología y vista la gran prevalencia de los síntomas del tracto urinario inferior (sobre todo en la población masculina), me han surgido varias inquietudes a cerca del abordaje de esta patología en nuestras consultas y las actualizaciones que podían haber al respecto (sobre todo en el tratamiento), por lo que me he animado a realizar la sesión web de esta semana a cerca de este tema.
La patología urológica constituye un motivo frecuente en las consultas del médico de familia. En concreto, los síntomas del tracto urinario inferior (STUI), son un problema común en los varones, iniciándose habitualmente sobre los 40-50 años y afectando del 70% al 90% de los mayores de 80 años.
Estos síntomas se pueden dividir en síntomas irritativos o de llenado (polaquiuria, urgencia, nicturia, incontinencia), síntomas obstructivos o de vaciado (chorro miccional débil, dificultad de inicio de la micción, disuria) y síntomas posmiccionales (goteo posmiccional y sensación de vaciado incompleto).
Tradicionalmente, los STUI se han relacionado con la obstrucción de la salida de la vejiga (a menudo causada por el agrandamiento prostático resultante de la hiperplasia prostática benigna (HBP)). No obstante, un número creciente de estudios ha demostrado que, a menudo, estos síntomas no se relacionan con la próstata (el volumen de la próstata en muchos pacientes es normal, o incluso pequeño para su edad, y muchas mujeres consultan por síntomas parecidos). De hecho, pueden ser causados por diversas afecciones dentro o fuera del tracto urinario inferior, que incluyen hiperactividad o hipoactividad del detrusor y enfermedades uretrales.
Causas más frecuentes de STUI en el varón
Hiperplasia benigna de próstata
Tumor de vejiga
Vejiga hiperactiva
Litiasis uretral
Poliuria nocturna
Estenosis uretral
Infección del tracto urinario
Disfunción neurógena vesical
Prostatitis
Cuerpo extraño
Detrusor hipoactivo
Otras causas: síndrome metabólico, DM, etc.
Los síntomas de vaciado son los más comunes; no obstante, generalmente son menos molestos que los síntomas de llenado, razón más común por la que los hombres consultan. Los STUI pueden tener un impacto negativo sustancial en la calidad de vida, incluido el deterioro del funcionamiento social y la alteración del sueño debido a la nicturia.
Los tres pilares esenciales para el correcto diagnóstico de los STUI y su diferenciación fundamental en STUI/hiperplasia prostática benigna (HBP), STUI/vejiga hiperactiva (VH) o STUI/otras patologías, son la clínica (definida por el IPSS en síntomas de llenado, vaciado o mixtos), la ecografía (que determina el tamaño y las patologías concurrentes) y el PSA (relaciona el tamaño y su posible explosión maligna).
No obstante, no debemos olvidar que es de carácter obligatorio para la buena práctica clínica realizar:
Anamnesis detallada.
Examen físico completo, sobre todo abdomino-genital, que incluya la realización del tacto rectal (TR).
Análisis de orina.
Podríamos realizar también una analítica sanguínea que incluyera función renal y PSA, y plantear el uso de una flujometría.
Así pues, los objetivos de la valoración inicial de los varones con STUI serían:
Clasificar a los pacientes con STUI en función de los síntomas predominantes.
Realizar un diagnóstico diferencial de los STUI.
Conocer el grado de gravedad de los STUI.
Establecer un diagnóstico específico de HBP.
Detectar la presencia de complicaciones y otras situaciones susceptibles de ampliar el estudio por urología.
De su correcta evaluación se derivará el tratamiento correcto. Las opciones de tratamiento son: vigilancia expectante, medidas de higiene miccional y de autocontrol, tratamiento farmacológico (alfabloqueadores, solos o combinados con inhibidores de la 5-alfareducasa (5-ARI), antimuscarínicos/beta 3 miméticos, solos o combinados con alfabloqueadores) y tratamiento quirúrgico. Las medidas técnicas higiénico-dietéticas y de autocontrol se consideran esenciales en todas las guías de buena práctica sobre el abordaje de los STUI por HBP en hombres. Se está probando la intervención en autocuidados que se pueda adaptar a las características personales y la gravedad de los síntomas.
Por otra parte, el tratamiento farmacológico de los hombres con STUI relacionado con la HBP está indicado en pacientes con síntomas de intensidad moderada a grave que repercuten en la calidad de vida, ausencia de complicaciones y sin indicación absoluta de cirugía. Las alternativas farmacológicas son muy variadas, tanto individualmente como las posibles combinaciones existentes para tratar los STUI/HBP. Van a variar en función de los síntomas que más afecten a cada uno de nuestros pacientes; de ahí la necesidad de individualizar y analizar a cada enfermo.
Se ha evidenciado en varios estudios, además, que una de las variables que se debe tener en cuenta a la hora de iniciar un tratamiento farmacológico de los hombres con STUI son las preferencias individualizadas, ya que las expectativas que el paciente tiene sobre el tratamiento determinan el cumplimiento. La adherencia terapéutica de los hombres con STUI a los tratamientos farmacológicos es baja, y su discontinuación es frecuente. Por ejemplo, se ha observado en revisiones sistemáticas que los hombres prefieren opciones de manejo de menor riesgo, con menos efectos secundarios en la esfera sexual y que sean efectivos para mejorar la incontinencia de urgencia y la nicturia.
Adjunto un PDF más completo (sobre todo en cuanto a especificaciones a cerca del tratamiento), por si os sirve de utilidad:
Albarqouni L, Sanders S, Clark J, Tikkinen KAO, Glasziou P. Self-Management for Men With Lower Urinary Tract Symptoms: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Fam Med. 2021 Mar-Apr;19(2):157-67.
Disponible en: https:/doi. org/10.1370/afm.2609
Brenes FJ, Brotons B, Cozar JM, Fernández-Pro A, Martín-Jiménez JA, Martínez-Berganza ML, et al. Criterios de derivación en hiperplasia benigna de próstata para Atención Primaria – 5G (4.a ed.). Med Gen Fam. [Internet.] 2019;8(supl. 1):1-30.
Malde S, Umbach R, Wheeler JR, Lytvyn L, Cornu JN, Gacci M, et al. A Systematic Review of Patients’ Values, Preferences, and Expectations for the Diagnosis and Treatment of Male Lower Urinary Tract Symptoms. Eur Urol. 2021 Jan 15:S0302-2838(20)30967-2. doi: 10.1016/j. eururo.2020.12.019.
La sesión web de esta semana sintetiza el artículo MANEJO DE LA INSULINA EN DIABETES TIPO 2 publicado en el Boletín Canario de Uso Racional del Medicamento del SCS.
Cómo todos sabemos el tratamiento de la DM tipo 2 se fundamenta básicamente en cambios del estilo de vida (dieta y ejercicio) y tratamiento farmacológico, en su mayoría ADO. Sin embargo, voy a hacer hincapié en los criterios de insulinización de la DM tipo 2. Éstos son:
Al inicio de la enfermedad, de manera temporal si aparece cetonuria intensa o síntomas cardinales de diabetes (poliuria, polidipsia y pérdida de peso), especialmente con HbA1c > 9%
Durante el transcurso de la enfermedad:
Cuando se dan enfermedades intercurrentes, se insuliniza de forma transitoria, por ejemplo: sepsis, infarto de miocardio, cirugía mayor, intolerancia oral, insuficiencia cardiaca, hepática, renal….
Cuando no es posible alcanzar el objetivo de control glucémico. Ello no implica la retirada de los otros fármacos.
En patologías que desaconsejan el uso de otros fármacos hipoglucemiantes: insuficiencia renal o hepática.
Para ello, contamos con diferentes opciones de insulinización:
INSULINA BASAL
INSULINA BASAL + INSULINA PRANDIAL, dentro de ésta hay dos opciones terapéuticas:
Insulina en pauta “basal-plus”
Insulina en pauta “basal-bolus”
INSULINAS PREMEZCLADAS
INSULINA BASAL: De elección en pacientes asintomáticos. Pudiendo continuar con ADO si se trata de metformina, arGLP1, iSGLT-2, iDPP-4 o valorando disminuir o suspender si el paciente toma sulfonilureas, glinidas o pioglitazona por riesgo de hipoglucemias.
Se puede llevar a cabo con NPH, una dosis antes de acostarse y dos dosis al día (a partir de 30U para evitar el riesgo de hipoglucemia nocturna).
Por otra parte, podemos usar análogos de insulina basal (glargina, detemir y deglutec) si hay riesgo de hipoglucemia o necesidad de una solo dosis/día.
INSULINA BASAL + INSULINA PRANDIAL: En esta opción, a la insulina, se le añade una insulina prandial (insulina rápida humana o análogos de insulina rápida: lispro, aspart, fast-aspart, glulisina) que se administra generalmente antes de las ingestas para replicar el pico de secreción de insulina que se produce tras las comidas y controlar mejor así las GPP (glucemia pospandrial).
INSULINA EN PAUTA BASAL-PLUS:
Recomendada en paciente sintomático y/o HbA1c ≥ 10%
Pacientes con mal control de glicada con glucemia basales normales, pero GPP o FPG (glucemia prepandial) elevada
Inicialmente solo se añade insulina pandrial en una sola ingesta, la de mayor repercusión en la GPP. Para saber cuál es la GPP más elevada el paciente realizará la determinación de 2 perfiles glucémicos de 6 puntos (antes y 2 horas después de desayuno, comida y cena) en dos días diferentes (uno de lunes a viernes y otro el fin de semana). Se hará control analítico en 3 meses y se comprobará consecución de objetivos. Si no se alcanza, se añadirá una segunda dosis de insulina rápida o ultrarápida en aquella comida que tenga la GPP más elevada.
INSULINA BASAL-BOLUS
Es la pauta más potente
Consiste en administrar insulina basal +3 dosis de insulina pandrial
Recomendadas en pacientes con síntomas y/o HbA1c ≥ 12% o GB >280-300 mg/dl
En pacientes con mal control de HbA1c con GB normales, pero GPP o FPG elevadas
INSULINA PREMEZCLADA: son presentaciones de mezclas fijas de insulina rápida y lenta. Existen presentaciones con distintas proporciones de insulina en las que en primer lugar se refleja la proporción de la insulina de acción rápida y en segundo lugar la insulina de acción lenta (P. ej: Humulina 30:70, corresponde a 30 insulina rápida y 70 de NPH).
Recomendadas en pacientes con HbA1c ≥9%, con GB optimizada, pero sin control prandial. Pacientes que no precisan un ajuste glucémico estricto, en los que queremos utilizar un menor número de inyecciones y sus comidas principales son el desayuno y la cena15 (es importante que los horarios de comida sean regulares).
Selección del tipo de insulina premezclada: se recomienda comenzar por una mezcla con un porcentaje de insulina rápida bajo (25 o 30%).
Las quejas de pérdida de memoria son motivo frecuente de consulta en atención primaria y su correcta evaluación y diagnóstico diferencial suponen un reto para el médico de familia. Esta semana me propongo como objetivo que sepamos cómo abordar este motivo de consulta y que conozcamos un poco mejor algunas de distintas herramientas de las que disponemos para realizar mejor el diagnóstico y consensuar con el paciente y su familia un plan de actuación adecuado.
Demencia: síndrome que se caracteriza por un deterioro (generalmente progresivo y crónico) de una o más funciones cognitivas (aprendizaje y memoria, lenguaje, función ejecutiva, atención, psicomotriz, socialización). Estos déficits deben representar un deterioro respecto a niveles previos de funcionalidad y han de ser suficientemente graves como para interferir en las actividades diarias del paciente.
Deterioro cognitivo leve (DCL): se caracteriza por afectación adquirida y prolongada de algún área cognitiva objetivada por un test y refrendada por un informador, pero sin interferir, o hacerlo mínimamente, en sus actividades diarias y, por tanto, sin criterio de demencia.
Quejas subjetivas de memoria: referidas por el paciente pero que no se objetivan en la entrevista ni tampoco en los test funcionales. Podrían relacionarse con alteraciones del estado de ánimo. Se recomienda vigilarlas y tratar alteración de base si la hay.
Abordaje
Entrevista clínica:
Investigar déficits cognitivos, tiempo de evolución y forma de instauración.
Grado de repercusión en vida diaria.
Antecedentes médicos, consumo de tóxicos, tratamiento habitual, historia de TCE…
Confrontar información dada por el paciente con algún familiar (nos informará sobre cambios de comportamiento, corroborará grado de disfuncionalidad…).
Test cognitivos:
Objetivan el grado de deterioro cognitivo, algunos identifican el tipo de área más afectada.
No se recomiendan como screenig de demencia/deterioro cognitivo en adultos sanos asintomáticos.
La mayoría están influidos por el nivel educativo y habilidades personales de cada paciente, por lo que habrá que tenerlo en cuenta para interpretar resultados.
Ningún test ha demostrado ser superior a otro (aunque cada uno tiene particularidades que hace que pueda ser más adecuado para un tipo concreto de pacientes).
El Test del informador puede ser más sensible en primeras etapas de deterioro cognitivo que las pruebas funcionales realizadas al paciente. Aporta datos sobre el grado de funcionalidad.
Bioquímica básica y hemograma. Importante la función tiroidea.
Serología si sospecha de LUES o VIH.
Niveles de fármacos.
Pruebas de imagen: TC cerebral o RMN para descartar enfermedad cerebrovascular concomitante que influirá en el manejo posterior del paciente o si sospecha de causa operable o potencialmente reversible.
Diagnóstico etiológico y evolutivo:
Importancia del diagnóstico diferencial con depresión en pacientes ancianos.
Distinguir entre demencias primarias y secundarias.
Fase de la demencia o deterioro cognitivo en la que se encuentra actualmente el paciente.
Establecer plan de seguimiento
Test cognitivos breves
A continuación he elaborado una tabla resumen con algunos de los test cognitivos que podemos utilizar en atención primaria.
Tanto las pruebas mencionadas como otros test y escalas de interés para la valoración de deterioro cognitivo y demencia están disponibles en https://www.hipocampo.org/escalas.asp
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