ITU no complicada: “Wait and See”?

Buenos días y feliz viernes, esta semana en Docencia Rafalafena nos hacemos eco del último artículo publicado en British Medical Journal sobre el manejo y tratamiento de las infecciones urinarias no complicadas en mujeres (aclarando que procesos como bacteriuria asintomática, infecciones en embarazadas, hombres, portadores de sonda vesical o ITU con presencia de síntomas de alarma deben ser abordados desde otra perspectiva).

El punto que realmente novedoso y que llama la atención del artículo es apartado de tratamiento, aceptando como opción adecuada la estrategia “wait and see” que se caracteriza por retrasar el inicio de la terapia antibiótica unos días tras el inicio de la clínica, siempre y cuando la paciente esté de acuerdo. Y que se basa la teoría de que la evolución natural de estas infecciones es a resolverse  (al menos clínicamente) en 7-10 días sin que aparentemente aumente la tasa de complicaciones (sepsis o pielonefritis aguda).

Los compañeros de BMJ, sin embargo, no son los primeros en hacer este tipo de propuestas, en la última guía NICE de ITUs ya se habla de esta estrategia y, de hecho, acota el tiempo que se podría posponer el inicio del antibiótico en 48h (sin aclarar si es del inicio de la clínica o de la primera consulta médica). Este tiempo, según los estudios analizados por los autores del artículo que hoy comentamos, sería insuficiente ya que la clínica tardaría más tiempo en desaparecer sin antibiótico.

Analizando el artículo y la propuesta, saco varias conclusiones que me gustaría compartir con vosotros:

  • Los estudios realizados sobre este tipo de estrategias son escasos y de mala calidad (con N muy bajas de mujeres que deciden no tomar antibióticos frente al grupo control con terapia antibiótica clásica).
  • Los principales antibióticos prescritos para el tratamiento de ITUs no complicadas tienen escasos efectos secundarios y el principal problema reside en la generación de resistencias.
  • No hay evidencia sobre la efectividad de tratamientos alternativos como los arándanos o AINEs para la resolución o prevención de las infecciones urinarias.
  • Los síntomas englobados dentro del síndrome miccional pueden ser incapacitantes e inaceptables para las pacientes que los padecen.

Por todo lo mencionado es que me llama la atención esta propuesta y más teniendo en cuenta que retrasar 2 días el antibiótico puede no ser demasiado útil. Por otra parte, nunca está de más, tener más opciones que ofrecer a nuestras pacientes (aunque personalmente, creo que será útil para pocas). Y, vosotros ¿qué pensáis?

Artículo completo disponible en:   https://www.bmj.com/content/bmj/372/bmj.n725.full.pdf

En la empresa me han dicho que algo no va bien

Buenos días,

Comenzamos la semana con una nueva imagen web.

Se trata de un varón de 45 años que acude a nuestra consulta preocupado porque en el ECG que le hacen anualmente en la empresa le han comentado que había algo mal, aunque el paciente no lo ha entendido muy bien.

Nos aporta el ECG en papel:

  • ¿Cómo describiríais el ECG?
  • ¿Cómo completaríais la anamnesis del paciente?
  • ¿Qué manejo haríais del caso ?

Rinitis gustativa

Este viernes la sesión web va a tratar de una entidad un poco desconocida, o al menos lo era para mí hasta empecé a buscar información al respecto a raíz de las consultas de algunos pacientes.

Se trata de un paciente de 80 años que refiere episodios de rinitis acuosa tras las comidas que se autolimitaban desde hace 4-6 meses, sin otros síntomas acompañantes. Después de esta consulta empezamos a investigar al respecto y encontramos información sobre un subgrupo de rinitis no alérgica llamado rinitis gustativa.

La rinitis se define como la aparición de rinorrea, estornudos, congestión y prurito nasal en relación con diversos desencadenantes, y se divide en alérgicas y no alérgicas. Dentro de las no alérgicas podemos encontrar varios subgrupos:

  • Ocupacional.
  • Hormonal.
  • Inducida por fármacos.
  • No alérgica con eosinofilia.
  • Vasomotora.
  • Atrófica.
  • Infecciosa.
  • Gustativa.

Esta última es la que mejor encajaba en la clínica de nuestro paciente, y se define como la aparición de rinorrea acuosa que aparece tras la ingesta de comida, aunque también puede aparecer durante la comida, con la anticipación o el olor de la comida como desencadenantes.

Normalmente no presentan estornudos, prurito nasal, congestión ni dolor facial ni se asocia a alteraciones del gusto ni el olfato. Suele ser desencadenada mayormente por comida caliente o picante, aunque cualquier alimento puede actuar como trigger.

La fisiopatología de esta entidad se basa en una respuesta mediada por una estimulación aberrante de las fibras nasales secretomotoras parasimpáticas cuando se estimula la actividad secretora salivar al entrar en contacto con un offending food o alimento desencadenante.

No existe predominancia de sexo femenino ni masculino, ni asociación con historia personal de asma o atopia y el pico de incidencia ocurre entre los 20 y los 60 años.

Existen 4 grupos de rinitis gustativas, según su causa:

  • Idiopática.
  • Postraumática.
  • Postquirúrgica.
  • Secundaria a neuropatía de nervios craneales.

La principal diferencia entre estos grupos es que la idiopática siempre es bilateral, mientras que los otros tres grupos pueden producir rinorrea uni o bilateral según el alcance de las lesiones.

El diagnóstico es clínico y de exclusión, debiendo descartarse el resto de rinitis previamente: alérgicas o no alérgicas.

El tratamiento de esta entidad depende de la repercusión de la misma en la calidad de vida del paciente, ya que muchas personas que la padecen no suelen consultar nunca ni sienten que pueda ser una enfermedad y se acostumbran a ello.

El primer escalón sería evitar los alimentos que producen la aparición de la rinitis, siendo muy efectiva en los casos en los que se detecta la offending food. En muchas ocasiones no se detecta el alimento concreto, por lo que se pueden usar anticolinérgicos inhalados (ipratropio) antes de las comidas.

Como última opción, está la cirugía. Se ha reportado que en con la neurectomía del nervio nasal posterior se pueden controlar los síntomas.

Están siendo estudiados los tratamientos con capsaicina local y la infiltración de la zona con toxina botulínica, pero aún no se recomiendan.

Bibliografía:

  • J.A. Guerrero Ríos, I. Sánchez Camón, E. Chachi Parra y T. Rivera Rodríguez; Enfermedades inflamatorias nasales y de senos parasales. Medicine. 2011; 10(91): 6180-9.
  • Christos Georgalas and Ljiljana Jovancevic, Gustatory rhinitis. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2012, 20:9–14. DOI:10.1097/MOO.0b013e32834dfb52.
  • Raphael G, et al. Gustatory rinitis: a syndrome of food-induced rhinorrhea. J. ALLERGY Cl-IN. IMMUNOL. Vol 83, Numb 1, 110-115, January 1980.
  • Kirk H. Waibel, MD, and Chih Chang, Prevalence and food avoidance behaviors for gustatory rhinitis; Annals of allergy, asthma & immunology, Vol 100, March 2008, 200-205.
  • David M. Lang, MD, Richard A. Nicklas, et al. The diagnosis and management of rhinitis: An updated practice parameter. J ALLERGY CLIN IMMUNOL, August 2008, Vol 122, Numb 2, 1-84.
  • Sheryl Beard, Rhinitis. Prim Care Clin Office Pract 41 (2014) 33–46. http://dx.doi.org/10.1016/j.pop.2013.10.005

Doctora, ¿qué me ha picado?

Paciente varón de 32 años que acude a Urgencias porque desde esta mañana presenta prurito y eritema en dorso de la muñeca izquierda que ha empeorado, apareciendo las siguientes lesiones:

Trabaja de agricultor pero no refiere haber hecho ninguna tarea diferente a las habituales.

1.- Describe la imagen.

2.- Sospecha diagnóstica.

3.- Tratamiento.

Que paséis buena semana.

Novedades en insuficiencia cardíaca


Buenos días!!

En la sesión web de esta semana hemos querido repasar los nuevos enfoques para el manejo de la insuficiencia cardíaca, aprovechando la nueva publicación del boletín de INFAC sobre novedades a cerca de esta patología.

La prevalencia de la insuficiencia cardíaca se sitúa entre el 1-2% de la población adulta en países desarrollados, aumentando a más del 10% entre personas de 70 años o más. Así pues, es un motivo de atención frecuente en nuestras consultas, ya sea por los síntomas iniciales (previos al diagnóstico), por el seguimiento evolutivo o por las descompensaciones. Por tanto, es de interés actualizarse a cerca de los nuevos enfoques sobre prevención y manejo de la insuficiencia cardíaca.

Por este motivo, hemos realizado un resumen del nuevo boletín de INFAC nombrado previamente, que esperemos os sirva para repasar las nuevas recomendaciones a cerca de la IC, así como también os animamos a la lectura íntegra del boletín (que adjuntamos al final de la entrada).

Nuevos enfoques para el manejo de la Insuficiencia Cardiaca

Los objetivos del tratamiento para los pacientes con IC son mejorar el estado clínico, la capacidad funcional y la calidad de vida, previniendo hospitalizaciones y reduciendo la mortalidad (en las situaciones en las que es posible).

Medidas no farmacológicas:

Restringir el consumo de sal: esta recomendación se sustenta en estudios de baja calidad, con resultados no concluyentes. De hecho, existen estudios que sugieren que una restricción de sodio excesiva podría ser perjudicial. Dado que en las guías no existe consenso sobre el nivel de ingesta óptimo, encontrando diversidad en las recomendaciones de las diferentes guías, parece prudente individualizar la recomendación, adaptándola a la situación clínica, gravedad de los síntomas y el consumo basal de sal del paciente. No obstante, sí queda claro que se deben evitar los sustitutivos de la sal (exceso de potasio), y los medicamentos efervescentes (alto contenido en sodio).

– Restricción de líquidos: no se ha demostrado que esta medida reduzca la tasa de ingresos ni la mortalidad en pacientes con IC. Por lo tanto, también se recomienda individualizar la ingesta de líquidos, ajustándola sobre todo en periodos de descompensación aguda.

– Revisar el tratamiento de comorbilidades en los pacientes con IC debe ser una práctica habitual, dado que algunos fármacos de uso habitual exacerban la IC: AINE, calcioantagonistas no dihidropiridínicos, fármacos antiarrítmicos (excepto betabloqueantes y amiodarona), antidepresivos tricíclicos, pioglitazona (y algunos iDPP-4), medicamentos efervescentes, cilostazol y pregabalina deberían evitarse y monitorizarse en caso de ser usados.

Novedades en el tratamiento farmacológico:

1. Ningún fármaco ha demostrado reducir la mortalidad en la IC con FEVI conservada.

2. El tratamiento farmacológico de la IC con FEVI reducida incluyen:

– Los IECA y los beta-bloqueantes han demostrado reducir la tasa de mortalidad (no obstante la evidencia de un beneficio con los ARAII es inconsistente).- Los antagonistas de la aldosterona han mostrado reducir la mortalidad total en pacientes con FEVI <35% sintomáticos (NYHA clase II-IV) que ya estaban con el tratamiento farmacológico recomendado.

– La ivabradina ha demostrado mejora los resultados en la IC con FEVI reducida.

– Los diuréticos deben asociarse en pacientes con signos de congestión.

– El sacubitril/valsartán ha sido estudiado en varios ECA; un único ensayo ha mostrado beneficio en morbimortalidad (con validez externa cuestionable), en pacientes con IC con FEVI <35%, mal controlados con tratamiento óptimo y niveles plasmáticos de péptidos natriuréticos elevados. No obstante, los beneficios esperables deben sospesarse frente a los riesgos identificados y el elevado coste del tratamiento frente a las alternativas, por lo que parece razonable limitar su utilización a los pacientes con las características comentadas (y habiendo valorado que el mal control no es debido a incumplimiento terapéutico).

– Las gliflozinas han mostrado en varios ECAs una reducción de empeoramiento de la IC y/o muerte por causa cardiovascular (en la dapagliflozina) en pacientes con IC clase II-IV y FE<40%; así pues la evidencia actual apoya el uso de las gliflozinas en pacientes con IC con FEVI <40% y NYHA II-III, con fuerte recomendación en caso de los pacientes con DM2 y recomendación condicionada en los pacientes sin DM2.

– El polímero de intercambio de cationes Patirómero, usado en caso de insuficiencia cardiaca e hiperpotasemia, no ha demostrado mayor eficacia que las resinas intercambiadoras, por lo que su utilización debería restringirse a aquellos casos en los que haya fracaso o intolerancia a las resinas de intercambio iónico.

Manejo de las descompensaciones:

– Los diuréticos de asa necesitan alcanzar una concentración plasmática mínima por debajo de la cual no tienen efecto; esta dosis efectiva se encuentra muy cerca de su techo terapéutico (resultando inefectivo subir la dosis), siendo adecuado pautar cada 6h.

– En las descompensaciones, la absorción de los diuréticos de asa orales puede estar disminuida, por lo que las guías recomiendan usar la vía intravenosa. No obstante, la administración de furosemida por vía subcutánea puede ser una alternativa en pacientes con resistencia crónica al diurético por vía oral. A pesar de esto, la generalización de esta práctica necesita estudios más sólidos que la avalen.

Enlace al boletín de INFAC:  https://www.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac_2021/es_def/adjuntos/INFAC_Vol_29_2_insuficiencia-cardiaca.pdf

¿Qué tienes ahí?

Buenas tardes. Os presento a una mujer de 57 años que refiere aparición de manchas en zona lumbosacra. Desconoce tiempo de evolución porque ella no fue consciente de su aparición hasta que fueron objetivadas por otra persona.  No refiere sintomatología acompañante.

Como antecedentes patológicos a destacar: tabaquismo y episodios recidivantes de lumbalgia de larga evolución que se han intensificado en los últimos meses. Ha llevado diferentes tratamientos con actual mejoría clínica con tratamiento rehabilitador.

Tras visualizar la imagen,

  • ¿Cómo describiríamos las lesiones?
  • ¿Completaríamos anamnesis y/o exploración?
  • ¿Qué diagnóstico nos sugiere?
  • ¿Cuál sería el tratamiento y el pronóstico de las lesiones?

Microsesión: Migraña episódica

Hola a tod@s!! Aprovechando la información facilitada por Dra. Monedero sobre las cefaleas, y sabiendo que en España hay unos 4 Millones de personas con migraña ( entre ellas, una servidora), la microsesión de hoy trata sobre el manejo de la migraña episódica.

En la presentación se explican los criterios que definen la migraña episódica, el tratamiento de las crisis escalonado según la gravedad y el tratamiento preventivo. De este último, os dejo una tabla, que nos va a facilitar mucho la elección del fármaco, haciéndolo “a la carta” según las características del paciente.

Espero que os guste y sea útil!

Mi corazón no funciona bien…

Acude a nuestra consulta Paco, un paciente de 65 años sin FRCV conocidos ni tratamiento farmacológico activo, que describe gran preocupación y nerviosismo ya que le han informado de la posibilidad de una alteración grave en su corazón tras realizarle un ECG en el reconocimiento médico. 

  • ¿Cómo describiríamos el ECG?
  • ¿Qué sería importante preguntar en la anamnesis?
  • ¿Cuál sería la orientación diagnóstica y el manejo terapéutico de Paco?

Antibióticos en procesos dentales ¿Cuándo?

La sesión web de esta semana esquematiza el INFAC publicado sobre USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS EN PROCESOS DENTALES. Las infecciones odontogénicas afectan a toda la población, tienen una elevada prevalencia y suponen la tercera causa de consumo de antibióticos en España. La clave para el manejo de las infecciones odontogénicas se basa en las medidas físicas o químicas que impidan la formación de placa dental, o bien, la reduzcan o eliminen. Una buena higiene dental reduce la carga bacteriana, con un adecuado cepillado, se reduce hasta el 50% de la placa bacteriana, y si se asocia al uso de hilo dental, éste aumenta hasta el 70%.

Los antibióticos no siempre están indicados. Y cuando lo están, se usan de forma coadyuvante en paciente con factores de riesgo (inmunosupresión), o cuando se aprecia progresión o diseminación de la infección.

INDICACIONES DE TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EN PROCESOS ODONTOGÉNICOS:

NO ANTIBIÓTICO ANTIBIÓTICO
1.Caries
2.Pulpitis reversible
3. Pulpitis irreversible asintomática
4.Pulpitis irreversible sintomática en paciente no inmunocomprometido
5.Necrosis pulpar
6.Gingivitis
7.Periodontitis crónica
8.Periodontitis periapical asintomática (absceso apical crónico, granuloma apical, quiste apical)
9.Periodontitis periapical sintomática
10.Absceso periodontal agudo sin manifestaciones sistémicas
11. Absceso periapical agudo en paciente sin compromiso sistémico
12.Periimplantitis 13.Pericoronaritis sin afectación regional o sistémica
1. Pulpitis irreversible sintomática en paciente inmunocomprometido*
2.Absceso periapical agudo con sintomatología sistémica
3.Absceso periapical agudo en progresión
4.Absceso periapical agudo en paciente inmunocomprometido*
5.Absceso periodontal con manifestaciones sistémicas o tras fracaso con tratamientos de primera línea
6.Pericoronaritis con afectación regional o sistémica o en paciente inmunocomprometido

*inmunocomprometidos: leucemia, SIDA, insuficiencia renal grave, Diabetes Mellitus no controlada, radio/quimioterapia, corticoterápia, tratamiento inmunosupresor.

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN PROCESOS DENTALES:

  • Endocarditis bacteriana:
    • miocardiopatía hipertrófica
    • valvulopatía adquirida con estenosis o insuficiencia
    • cardiopatía congénita estructural, incluidas las alteraciones estructurales corregidas quirúrgicamente o paliativas (se excluyen la comunicación interauricular aislada, reparación completa del defecto del tabique interventricular o del ductus arterioso persistente completamente reparado y los dispositivos de cierre que se consideran endotelizados)
    •  portador de prótesis valvular o material protésico utilizado para reparación de la válvula cardiaca
    • endocarditis infecciosa previa

Os dejo el resumen del INFAC donde se aporta, de forma más detallada, el manejo de patología odontológica, medidas preventivas, e información de la profilaxis, así como el propio INFAC, que nos da luz al tratamiento de las entidades odontológicas. VALE LA PENA LEERLO 🙂

No puedo ni abrir el ojo…

Buenos días y feliz lunes, esta semana llega a nuestra consulta una paciente que solicita visita de urgencia. Se trata de una mujer de 32 años que refiere dolor ocular de 24 horas de evolución y que relaciona con el hecho de haber estado jugando con su hijo de un años y que sin querer le metiera el dedo en el ojo.

Según lo que puedes observar en la imgen:

1. ¿Cuál es tu principal sospecha diagnóstica? ¿Qué debemos recoger en la anamnesis y cuál es el manejo en nuestra consulta?

2. ¿Qué clínica debe presentar?

3. ¿Qué tratamiento sería el más adecuado?

4. ¿Realizarías derivación a nivel de atención hospitalaria? ¿En qué casos estaría indicado?