Identificar la inactividad física en Atención Primaria

A pesar de conocer los enormes beneficios de la actividad física en la salud y de ser conscientes de la gran prevalencia de sedentarismo en nuestra población y como influye desfavorablemente en sus vidas; la actividad física sigue siendo la variable de la PAPPS (Programa de actividades preventivas y de promoción de la salud) menos registrada en nuestras historias clínicas. A pesar de disponer de herramientas (cuestionarios) validados para identificar la inactividad física poco los usamos en nuestras consultas.

Una de las tareas del médico de familia es identificar a los pacientes físicamente inactivos pero hay ocasiones en la que la falta de tiempo nos lo obstaculiza. Por eso he decidido tratar este tema en la sesión web de esta semana, para poder analizar los dos cuestionarios breves y fiables de los que disponemos y favorecer su implantación en nuestras consultas, consiguiendo ofrecer un plan individualizado a cada uno de nuestros pacientes mejorando así su actividad física y su estilo de vida.

¿Cuáles son algunos de los beneficios de la actividad física?

• Disminución de la mortalidad en nuestros pacientes tanto debido a enfermedades cardiovasculares, por hipertensión arterial, por cánceres o por Diabetes Mellitus tipo 2.

• Mejoría de la salud mental de los pacientes tanto por reducción de los síntomas de ansiedad como de depresión.

• Mejoría de la salud cognitiva y del sueño.

¿Cuáles son algunas de las recomendaciones de la OMS?

• Se debe realizar actividad física con regularidad. Ya que hacer algo de actividad física es mejor que nada.

• Se debe comenzar con pequeñas cantidades de actividad física y aumentar gradualmente la frecuencia, la intensidad y la duración.

• Se aconseja realizar actividad física aeróbica de intensidad moderada de 150 a 300 minutos o de intensidad alta de 75 a 150 minutos a la semana.

• Se aconseja realizar actividades de fortalecimiento muscular durante 2 o más días a la semana.

¿Cuáles son los cuestionarios validados de los que disponemos para valorar la inactividad física?

1) BPAAT (Brief Physical Activity Assessment Tool):

• Se basa en 2 preguntas y se realiza en menos de 2 minutos.

• Se realiza por el profesional sanitario.

• Nos divide a los pacientes en dos grupos: suficientemente activos e insuficientemente activos.

1 pregunta: ¿Cuántas veces por semana realiza usted 20 minutos de actividad física intensa que le haga respirar rápido y con dificultad? (Ejemplos: footing, levantar peso, bicicleta rápida, caminar a un ritmo que impida hablar con normalidad).

• 3 o más veces por semana: 4 puntos

• 1 o 2 veces por semana: 2 puntos

• Nunca: 0 puntos

2 pregunta: ¿Cuántas veces por semana realiza usted 30 minutos de actividad física moderada o pasea de forma que aumente su frecuencia cardíaca o respire con mayor intensidad de lo normal? (Ejemplos: tareas domésticas, cargar pesos ligeros, ir en bicicleta a marcha regular o jugar con niños).

• 5 o más veces por semana: 4 puntos.

• 3 o 4 veces por semana: 2 puntos.

• 1 o 2 veces por semana: 1 punto.

• Nunca: 0 puntos.

Se suman ambas puntuaciones de la 1 y 2 pregunta. Si la puntuación sale 4 o más puntos se considera al paciente suficientemente activo y se aconseja animar al paciente a continuar con su actividad física. Si la puntuación sale entre 0 y 3 se le considera insuficientemente activo y hay que animar al paciente a aumentar su actividad.

2) GPPAQ (General Practice Physical Activity Questionnaire):

• Se basa en 3 preguntas.

• Es un cuestionario autoadministrado por el paciente.

• Clasifica a los pacientes en 4 grupos: inactivo, moderadamente inactivo, moderadamente activo y activo.

1 pregunta: Indique el tipo y la cantidad de actividad física que realiza en su trabajo. (Marcar solo una opción)

• No estoy trabajando (jubilado, invalidez, desempleado, al cuidado de una persona al tiempo completo).

• En el trabajo estoy sentado la mayor parte del tiempo (como en una oficina).

• En el trabajo paso la mayor parte del tiempo de pie o andando pero no requiere un esfuerzo físico intenso (como dependientes, guardias de seguridad, canguro).

• Mi trabajo implica un esfuerzo físico como el manejo de objetos pesados y el uso de herramientas (como fontanero, carpintero, jardinero).

• Mi trabajo implica una actividad física intensa con manejo de objetos muy pesados (como obrero de construcción o montador de andamios).

2 pregunta: La semana pasada ¿cuántas horas dedicó a cada una de las siguientes actividades? (En cada apartado responder una de las siguientes opciones: ninguna, menos de 1 hora, entre 1 y 3 horas, 3 horas o más).

• Ejercicio físico como natación, footing, fútbol, tenis, entrenamiento en el gimnasio).

• Bicicleta tanto para desplazarse como para el tiempo libre.

• Caminar tanto para desplazarse, ir de compras, por placer.

• Tareas domésticas o cuidado de niños.

• Jardinería o bricolaje.

3 pregunta: ¿Cómo describiría su paso al caminar? (Marcar una sola opción).

• Paso lento (menos de 4.8 km/h).

• Paso medio constante.

• Paso rápido (más de 6.4 km/h).

Se considera al paciente inactivo si: trabajo sedentario y sin hacer ejercicio físico o ir en bicicleta.

Paciente moderadamente inactivo: trabajo sedentario y < 1 h de ejercicio físico o ir en bicicleta. O trabajo estando de pie sin hacer ejercicio físico o ir en bicicleta.

Paciente moderadamente activo: trabajo sedentario y 1-2,9 h/semana de ejercicio físico o ir en bicicleta. O trabajo estando de pie y <1 h/semana de ejercicio físico o ir en bicicleta. O un trabajo físicamente activo sin hacer ejercicio físico o ir en bicicleta.

Paciente activo: trabajo sedentario y ≥ 3 h/semana de ejercicio físico o ir en bicicleta. O trabajo estando de pie y 1-2,9 h/semana de ejercicio físico o ir en bicicleta. O un trabajo físicamente activo y <1 h de ejercicio físico o ir en bicicleta. O un trabajo con AF vigorosa.

CONCLUSIONES

Una de las principales tareas del médico de familia es identificar la inactividad física de los pacientes como variable a tener en cuenta. Para ello disponemos de instrumentos breves, válidos y fiables en los que nos podemos basar. El objetivo principal es favorecer su implantación en nuestras consultas y conseguir ofrecer un plan individualizado a cada uno de nuestros pacientes mejorando su actividad física y su estilo de vida.

BIBLIOGRAFÍA

• Boletín Farmacia Atención Primaria nº 22 de 03/2022 apartado Ejercicio Físico ¿por qué el último de la fila?

• Puig Ribera A, Peña Chimenis O, Romaguera Bosch M, et al. Cómo identificar la inactividad física en atención primaria:validación de las versiones catalana y española en 2 cuestionarios breves. Elsevier. Vol. 44. Núm. 8. Pág. 485-493 (Agosto 2012).

• Romaguera Bosch M. Ejercicio físico en el PAPPS ¿Por qué es el último de la fila? semFYC. PAPPS (Marzo 2022).

Bronquitis Aguda

Good morning everyone. La sesión web de hoy se trata de la bronquitis aguda. Una de las consultas más frecuentes en Atención Primaria es la tos, siendo el diagnóstico en el 70% de los casos una infección de vías aéreas superiores; y esta cifra se eleva aún más en las estaciones de otoño e invierno. El 95% de los casos de bronquitis aguda se debe a una infección vírica, sin embargo, hay muchas consultas médicas que acaban con la receta de antibiótico; y es de importancia tener las indicaciones claras. Espero que os guste la sesión web de hoy!

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ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS: Recomendaciones para el uso racional del medicamento en el tratamiento farmacológico del riesgo cardiovascular y enfermedades cardiacas

Los anticoagulantes orales directos (ACODs) surgen como alternativa a los antagonistas de la vitamina K (aVK) en distintas situaciones. Los ACODs (rivaroxabán, apixabán, dabigatrán y endoxabán), se administran vía oral, no requieren monitorización para ajustar la dosis y presentan menos interacciones farmacológicas que los aVK. Además, su inicio de acción rápido y su vida media corta evita el uso de terapias puente con HBPM.

Hoy nos centramos en un documento publicado en el Centro Andaluz de Documentación e Información del Medicamento (Cadime) en septiembre del 2022, donde se revisa la utilización de los ACODs en dos de las situaciones donde su uso está más extendido; la fibrilación auricular y la enfermedad tromboembólica venosa. En éste, se incluyen criterios clínicos para su selección como fármacos de primera línea y sus indicaciones financiadas y no financiadas a nivel nacional. 

En base a la evidencia científica de éstos fármacos, a su experiencia de uso y a la reducción previsible de su coste en los siguientes años, se plantea ampliar las indicaciones de éstos fármacos a un grupo de pacientes más amplio en un futuro próximo.

Dejo adjunto un enlace al artículo completo y un resumen de éste. Feliz fin de semana.

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Haz clic para acceder a ACOD_Definitivo_11-07-2022.pdf

SIGNO DE LESER-TRELAT

¡Buenas noches a tod@s!
Efectivamente con la imagen de esta semana pretendía repasar un signo poco frecuente pero muy característico que podría llegar a nuestras consultas: El signo de Leser-Trelat.
Muchas gracias a tod@s por vuestros comentarios.
¡Han sido muy enriquecedores!

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MANEJO INICIAL DE LA DISFONÍA

La sesión web de esta semana, tiene como objetivo, realizar un repaso del abordaje inicial de la disfonía. La disfonía es un motivo, no tan infrecuente de consulta en atención primaria. Se describe como una alteración de los parámetros básicos de la voz (altura, timbre, intensidad) que puede afectar la vida social y profesional dependiendo de las necesidades vocales del paciente.

Es importante hacer una muy buena anamnesis y exploración física para poder descartar signos y síntomas de alarma que nos hagan pensar en una causa tumoral subyacente. Con esta sesión, pretendo hacer un repaso del manejo inicial, haciendo hincapié en la anamnesis y signos de alarma. Espero que os sea de ayuda.

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MANEJO DE LAS LESIONES MUSCULOESQUELÉTICAS DISTINTAS A LA LUMBALGIA

¡¡Buenos días!! Soy Lidia Puig, R1 de Medicina Familiar y Comunitaria en el Centro de salud Rafalafena y esta es mi primera sesión web.
Para realizarla he seleccionado un artículo perteneciente al POEM del año 2021. POEM es el acrónimo de Patient Oriented Evidence that Matters, expresión que podríamos traducir como evidencia relevante orientada a los pacientes. Por lo tanto, se seleccionan artículos que investigan la seguridad y la eficacia de los medicamentos sobre variables que importan a los pacientes.

Este artículo fue publicado en 2020 por el American College of Physicians de la mano de la American Academy of Family Physicians. Consiste en un metaanálisis que compara la seguridad y eficacia de tratamientos farmacológicos y no farmacológicos para las lesiones musculoesqueléticas distintas de la lumbalgia y una revisión sistemática sobre los efectos del uso prolongado de los opioides. De ellos deriva una guía con 4 recomendaciones sobre el manejo de estas lesiones, que resulta muy útil ya que son bastante frecuentes en las consultas ambulatorias:

● Recomendación 1: Tratar a los pacientes con dolor agudo por lesiones musculoesqueléticas distintas a la lumbalgia con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tópicos con o sin gel de mentol como terapia de primera línea
para reducir o aliviar los síntomas, incluido el dolor, además de mejorar la función física y aumentar la satisfacción del paciente (Grado: recomendación fuerte, evidencia de certeza moderada).
○ La razón fundamental de esta recomendación es que los AINES tópicos fueron los únicos que mejoraron todos los resultados comparados con placebo, estuvieron entre los mejores por sus beneficios y escasos efectos secundarios. Los AINES tópicos con mentol redujeron y aliviaron los síntomas (incluido el dolor) aunque no hay evidencia de que la combinación sea más efectiva que los AINES tópicos solos, pero pueden ser considerados otra opción de tratamiento.

● Recomendación 2a: Utilización de AINES orales para reducir o aliviar los síntomas (incluido el dolor), y mejorar la función física o Paracetamol oral para reducir el dolor (Grado: recomendación condicional, evidencia de certeza moderada).

● Recomendación 2b: Emplear para el tratamiento de las lesiones musculoesqueléticas (distintas a la lumbalgia) digitopuntura específica para reducir el dolor y mejorar la función física, o estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) para
reducir el dolor (Grado: recomendación condicional, evidencia de certeza baja).
○ Estas intervenciones demostraron resultados en al menos 2 de los siguientes apartados: mejoría del dolor en menos de 2 horas, alivio del dolor de 1 a 7 días y restablecimiento de la funcionalidad. Pocos efectos adversos fueron reportados a excepción de los AINES orales que se asociaron a efectos adversos gastrointestinales. Por ello los médicos deben investigar sobre los factores de riesgo gastrointestinales (edad, sangrado GI previo, HTA…) de cada paciente y prescribir la dosis más baja durante el menor periodo de tiempo.

● Recomendación 3: Sugieren que los médicos no traten este tipo de dolor con opioides, incluido el Tramadol (Grado: recomendación condicional, evidencia de certeza baja).
○ Las intervenciones con opiáceos mostraron un mayor riesgo de efectos secundarios (neurológicos y gastrointestinales). Además, también están relacionados con un mayor riesgo de sobredosis y adicción.

Adjunto un documento a modo de resumen de lo que ya he explicado, donde también se encuentra la bibliografia por si alguien esta interesado.

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Profilaxis pre-exposición VIH

La profilaxis pre-exposición (PrEP) es una intervención biomédica dirigida a prevenir la transmisión del VIH en personas seronegativas para VIH y con alto riesgo de contraer la infección. Se encuentra en la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud desde 2019.

Además de la mediacción, la PrEP es una estrategia combinada que aborda la salud sexual de manera amplia, mediante consultas periodicas donde se criba el VIH, otras ITS y se monitorizan y proporcionan recomendaciones sobre prácticas sexuales de riesgo. 

El tratamiento aprovado desde 2016 por la Agencia Europea del Medicamento (EMA) y la Agencia Española del medicamento y productos sanitarios (AEMPS) es el Tenofovir disoproxilo fumarato 300mg + Emtricitabina  200mg (Truvada), 1 comprimido al día. Está clasificada por la AEMPS como medicación de uso hospitalario y deberá ser prescrita por un médico especialista y con experiencia en VIH y otras ITS. Para ello se han habilitado unas unidades espcíficas en la Comunidad Valenciana, las Unidades de Prevención de VIH y otras Infecciones de Transmisión Sexual (UPS-ITS), ubicadas en los tres centros de Salud Pública. 

Personas subsidiarias a PrEP:

Usuarios con el VIH negativo, con edad igual o mayor de 16 años y que cumplan los siguientes criterios:

• Hombres que tienen Sexo con Hombres (HSH) y personas transexuales y que presenten al menos dos de los siguientes criterios:

– Más de 10 parejas sexuales diferentes en el último año.

– Practica de sexo anal sin protección en el último año.

– Uso de drogas relacionado con el mantenimiento de relaciones sexuales sin

protección en el último año.

– Administración de profilaxis post-exposición en varias ocasiones en el

último año.

– Al menos una ITS bacteriana en el último año.

• Mujeres en situación de prostitución que refieran un uso no habitual del preservativo.
• Mujeres y hombres cisexuales, y usuarios de drogas inyectadas con prácticas de inyección no seguras, que refieran un uso no habitual del preservativo y que presenten al menos dos de los siguientes criterios:

– Más de 10 parejas sexuales diferentes en el último año.

– Practica de sexo anal sin protección en el último año.

– Uso de drogas relacionado con el mantenimiento de relaciones sexuales sin

protección en el último año.

– Administracióndeprofilaxispost-exposiciónenvariasocasionesenelúltimo

año.

– Al menos una ITS bacteriana en el último año.

Manejo de pacientes subsidiarios a la PrEP

Una vez identificados los pacientes que puedan beneficiarse de la intervención , que acepten el tratamiento y que no tengan contraindicaciones para su administración, seran informados de todos los controles médicos necesarios y efectos secundarios que pudieran tener. Por otra parte se debe insistir siempre en la utilización de métodos barrera, puesto que la PrEP no previene otras ITS.

Antes de iniciar la PrEP hay que:

1. Descartar infección por VIH
2. Realizar cribado de otras ITS
3. Realizar serologías de hepatitis
4. Analítica sanguínea (Cr, fósforo, FG)
5. Test de embarazo en mujeres fértiles
6. Vacunar frente al papiloma humano si hay indicación
7. Preguntar sobre uso de drogas y práctica de Chemsex

Una vez iniciado el tratamiento se deberan hacer ocntroles serológicos y analíticos de forma periodica, así como comprobar la adherencia al mismo, ya que su uso incorrecto puede además de conduir a una infección por VIH,  desarollar resistencias contra los antivirales.

La PrEP ha demostrado una dismunución significativa de las nuevas infecciones por VIH, íntimamente ligada a la correcta adherencia, de ahÍ la importancia de seguir controles en una unidad específica. Además la estrategia de la PrEP promueve el diagnóstico precoz y tratamiento tanto de VIH como de otras ITS.

Bibliografía

Manual para la implementación de un programa de Profilaxis Preexposición al VIH en España. Grupo de Trabajo de PrEP. Ministerio de Sanidad. Diciembre 2021.

Nota de premsa. Gabinet de Comunicació. Sanitat Universal i Salut pública. Junio 2022. Disponible en: https://comunica.gva.es/va/detalle?id=361263386&site=174859789

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UN REPASO AL ACÚFENO O TINNITUS COMO MOTIVO DE CONSULTA

¿QUÉ SON?

Consiste en la percepción por parte del paciente de un sonido sin poder identificarse una fuente que lo esté originando.

La presentación de este síntoma es muy diversa: puede aparecer aislado o como parte de un conjunto de síntomas que representan una enfermedad; localizarse en uno o ambos oídos; se puede percibir como un tono sencillo o como ruidos más complejos; y puede ser reciente si su duración es menor de 6 meses o persistente si más de 6 meses.

¿CON QUÉ FRECUENCIA APARECE?

Se estima que lo padecen un 10-15% de los adultos, aunque sólo en un 0.5% de los casos afecta gravemente a la calidad de vida del paciente.

Suele presentarse en personas entre 40-70 años, apareciendo de forma similar en ambos sexos.

El factor de riesgo más importante es la hipoacusia, aunque otros factores asociados son la medicación ototóxica, exposición al ruido, traumatismo craneoencefálico, consumo de tabaco y alcohol, obesidad y depresión.

LA ANAMNESIS ES ESENCIAL

Una anamnesis tiene que ser completa y centrada en las características del ruido:

• Una pérdida de audición progresiva con acúfenos en un paciente con edad avanzada: Presbiacusia.

• Acúfeno intermitente, pérdida de audición fluctuante y vértigo episódico: Enfermedad de Meniere.

• Antecedente de accidente cerebrovascular: Enfermedad carotídea.

• Acúfeno pulsátil: origen vascular, anemia grave, tirotoxicosis, inflamación oído medio o HTIC benigna.

• Autoescucha de un click: síndrome de la articulación temporomandibular.

• Acúfeno unilateral: cerumen, otitis media o externa. Si es persistente sospechar neurinoma del acústico.

• Acúfeno de carácter agudo: interrogar por exposición al ruido.

• Si existe historia familiar de hipoacusia: Otosclerosis.

• Interrogar sobre toma de fármacos como aspirina, AINES, aminoglucósidos, eritromicina, doxiciclina, furosemida, cloroquina o cisplatino: fármacos ototóxicos.

• Interrogar sobre clínica de ansiedad, depresión o insomnio: frecuentemente asociados.

• Ante patologías de la trompa de Eustaquio: acúfeno coincidiendo con la respiración y autofonía.

• Valorar si el acúfeno es percibido como molesto o no según el cuestionario Tinnitus Handicap Inventory (THI) con 25 ítems adaptado y validado al español. Según si es molesto o no; y si es agudo o crónico se prioriza la intervención.

¿CÓMO COMPLETAMOS EL DIAGNÓSTICO?

En todos los pacientes:

• Es de gran utilidad un examen físico general prestando especial importancia al área otorrinolaringológica, cuello y cabeza; además de una exploración neurológica y cardiovascular.

• Otoscopia: valorar cerumen, afectación del CAE, perforación timpánica, masas o tumores.

• Weber y Rinne: para diferenciar entre hipoacusia transmisiva y neurosensorial.

• Maniobra de Dix Hallpike: para valorar presencia de vértigo periférico.

• Auscultación de troncos supraórticos en cuello, mastoides y CAE: para valorar soplo carotídeo o venoso.

• Exploración de pares craneales (V, VIII, IX, X, XI): para observar asimetrías que orienten a neurinoma del acústico.

• Examen cráneo-mandibular y del cuello: para evaluar si es de origen traumático.

• Control de la tensión arterial.

• Audiometría tonal.

En función de la clínica:

• Si el acúfeno es bilateral, pulsátil y con riesgo de arterioesclerosis: hemograma, colesterol, triglicéridos, glucemia, hormonas tiroideas y leucocitos.

• Si el acúfeno es unilateral y pulsátil: el objetivo es descartar patología vascular mediante RM, angio RM, angio TAC o arteriografía.

• Si en la otoscopia hay imagen vascular: angio TAC axial y coronal.

• Si en la audiometría hay hipoacusia unilateral o asimétrica: RM del ángulo pontocerebeloso con contraste iv para descartar tumores como schwannoma y meningioma.

• Si en la audiometría hay hipoacusia bilateral: otoemisiones acústicas y potenciales evocados del tronco del encéfalo.

¿QUÉ SITUACIONES SE CONSIDERAN ALERTA PARA DERIVAR A OTRO ESPECIALISTA?

• Si se asocia a enfermedad mental con alto riesgo de suicidio se aconseja derivar a psiquiatría.

• Si se asocia a déficit neurológico (parálisis facial, traumatismo craneal, cefalea o convulsiones) se aconseja derivar a urgencias para descartar lesión intracraneal.

• Si es unilateral con pérdida de audición aguda derivar a ORL para descartar neurinoma del acústico.

• Si es pulsátil y coincide con los latidos cardiacos; si hay otalgia u otorrea persistentes; y si hay síntomas vestibulares derivar al ORL.

¿CÓMO SE TRATAN?

MEDIDAS GENERALES

• Evitar excitantes como chocolate, alcohol, café y té.

• Evitar consumo de tabaco y de fármacos ototóxicos.

• Evitar exponerse a ruido abundante.

• Evitar el insomnio.

• Dar información y consejos al paciente para que tenga mayor conocimiento de su patología.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Existe por lo general poca evidencia a favor de estos tratamientos, no existe ningún medicamento aprobado de forma específica para esta patología.

• Benzodiacepinas: existen pocos estudios sobre su eficacia. El alprazolam 1-1.5 mg/día ha demostrado mejorar la calidad de vida de los pacientes a partir de la 4 semana.

• Antidepresivos: poca evidencia para recomendarlos.

• En pacientes con acúfeno agudo idiopático se ha combinado el alprazolam 0.25 mg al día e inyección intratimpánica de dexametasona de 5 mg 4 días consecutivos. Demostró mejoría significativa a los 3 meses. Pero de momento no existen estudios de calidad que lo confirmen por lo que no se recomienda de forma generalizada.

• Otros fármacos: carbamazepina, cinarizina, gabapentina y lamotrigina. No han demostrado beneficio superior frente al placebo.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

• Terapia de relajación: su principal beneficio es disminuir los síntomas depresivos asociados.

• Terapia conductual cognitiva: algunos estudios demuestran que puede mejorar la calidad de vida del paciente, además de los síntomas de ansiedad y depresión.

• Tratamiento de re-entrenamiento del acúfeno: se combinan generadores de ruido con apoyo psicológico.

• Terapia de enriquecimiento sonora: se emplea música modificada de forma personalizada.

• Bio-feedback y programas de reducción de la ansiedad.

• Se puede recomendar rehabilitación protésica auditiva si se acompaña de pérdida de audición.

CONCLUSIÓN:

Los acúfenos se tratan de síntomas, en la mayoría de las ocasiones subjetivos, que afectan a un porcentaje significativo de personas adultas, produciendo en ocasiones una afectación importante de su calidad de vida.

Como médicos de familia nuestra labor es saber realizar una anamnesis completa y centrada acompañada de una exploración física dirigida al acúfeno como motivo de consulta. Además, es interesante que conozcamos de que pruebas complementarias disponemos para ampliar su estudio etiológico y qué síntomas de alarma nos indican que debemos derivar al paciente a otro especialista para poder continuar su estudio.

Las posibilidades terapéuticas son limitadas ya que en la mayoría de las ocasiones no han demostrado evidencia, pero es interesante conocer las medidas generales, tratamiento farmacológico y no farmacológico del que disponemos para poder usarlo cuando los síntomas afecten gravemente a la calidad de vida de nuestros pacientes.

BIBLIOGRAFÍA:

Quesada Sabate M, El zumbido de los oídos (tinnitus o acúfenos). AMF 2018; 14(7); 402-406; ISSN (Papel): 1699-9029 I ISSN (Internet): 1885-2521.

Costa Ribas C; Amor Dorado JC; Castiñeira Pérez C, Acúfenos. Fisterra 2018.

SÍNDROME DE LA CARA VACÍA

El 21 de Mayo de 2020, en el Boletín Oficial del Estado (BOE), se publicó una orden ministerial que establecía la obligatoriedad de las mascarillas. En el mes de Febrero de 2022 las mascarillas dejaron de ser obligatorias al aire libre y en el mes de Abril de 2022 dejaron de ser obligatorias en interiores, salvo en centros sociosanitarios y en el transporte público. Para gran parte de la población ha sido una liberación y un paso más para llegar a la normalidad. Pero a otras personas dar este paso les puede suponer un problema, pudiendo experimentar lo que se conoce como el síndrome de la cara vacía.

El síndrome de la cara vacía o conocido también como “mask fishing” es una fobia que se caracteriza por miedo y sensación de inseguridad que se genera en la persona al quitarse la mascarilla y dejar al descubierto su cara. Se compone principalmente de síntomas ansiosos. El paciente se siente vulnerable, inseguro y con sensación de falta de control de la situación.

Existen dos posibles orígenes diferentes:

• El miedo a contagiarse de coronavirus.

• La exposición física o miedo a mostrarse a los demás. Esta predomina principalmente en adolescentes, ya que este grupo de edad se encuentra en una etapa de la vida de crecimiento personal y físico, en el que sufren muchos cambios, dándole más importancia al aspecto físico y los complejos, y son los que mayor temor presentan al rechazo por su apariencia física.

¿A qué personas afecta principalmente este síndrome?

• Principalmente ha afectado a los más jóvenes, a quienes al inicio les costó mucho concienciarse de la obligatoriedad del uso de la mascarilla y que finalmente lo aceptaron y lo usaron como una barrera de protección frente a ciertos rasgos de su rostro que les provocaban más inseguridad: vello facial, ortodoncia, acné, etc. Muchos han desarrollado una ansiedad social por el miedo a tener que mostrarse tal y como son frente a otras personas.

Sin embargo, a pesar de que los jóvenes son los más propensos a sufrirlo, no es exclusivo de ellos también pueden sufrirlo cualquier persona adulta que presente mayor número de inseguridades:

• Personas con hipocondría y, por tanto, con exceso de preocupación por su salud.

• Individuos con antecedentes de trastorno de ansiedad, incluyendo la agorafobia, fobia social, fobias específicas, ataques de pánico o ansiedad generalizada.

• Personas tímidas con complejos físicos, como en el trastorno dismórfico corporal.

¿Qué consejos podemos dar a nuestros pacientes?

• Intentar romper con la asociación de que mascarilla es igual a seguridad. Hacedles confiar en las vacunas y en la distancia social e interpersonal.

• Realizar una lista de situaciones que se detectan como incómodas para la persona (de menor a mayor grado) e ir enfrentándose a ellas de las más sencillas a las más complejas.

• Quitarse la mascarilla de manera progresiva tanto en tiempo como en los lugares.

• Comenzar a quitarla en pequeños grupos en los que se sienta cómodo.

• Comenzar saliendo a la calle sin mascarilla por lugares poco frecuentados y poco a poco ir ampliándolo a lugares un poco más aglomerados.

• Darse el tiempo que uno necesite.

• Hacerles valorar los beneficios de no llevarla como puede ser mejor respiración, mejor visión, menor calor y mejor manera de mostrar nuestras emociones.

¿Cuándo acudir a un especialista?

• En el momento que se vea que este miedo le incapacita a realizar con normalidad sus actividades básicas de la vida diaria y la situación le sobrepase.

• Cuando las emociones que nos genera son tan desagradables que no las sabemos controlar.

En estas situaciones es el momento de pedir ayuda a su médico de familia para manejarlo o considerar la opción de poder derivar a un psicólogo si el paciente lo necesita para realizar terapias cognitivo-conductuales (controlar esos pensamientos irracionales y enfrentar las conductas de evitación). La terapia será muy diferente según si el origen es miedo al contagio o miedo a la exposición social.

Es importante aprender y trabajar herramientas para afrontar los cambios y enfrentarse a sus miedos. Y trabajar la seguridad, la autoestima y aceptarse tal y como uno es.

BIBLIOGRAFÍA

Para realizar esta sesión me he basado en numerosos artículos periodísticos que han sido publicados en portales web como ABC, El Diario y EfeSalud. No es un tema aún tratado por ningún portal científico médico pero me pareció interesante poder tratarlo en nuestra web de Docencia ya que opino que puede llegar a ser un motivo de consulta muy frecuente en el futuro.

LA IMPORTANCIA DEL LENGUAJE EN LA PRÁCTICA MÉDICA

La entrada de este viernes es de un tema al que, dado que no es estrictamente clínico, le dedicamos poco esfuerzo a pesar de las múltiples evidencias de su importancia en la práctica habitual y en la relación médico-paciente: el lenguaje.

Recientemente se han publicado varios artículos en este sentido, uno en el número de diciembre de AMF y otro en abril de este año en el British Medical Journal, referenciados al final en la bibliografía, de los que me ha parecido interesante realizar un resumen que espero sea de utilidad.

El lenguaje es un vehículo para compartir conocimiento y un medio para expresar y comunicar nuestros valores a otros. En el contexto médico, el lenguaje tiene una función más allá de transmitir información entre el paciente y el profesional sanitario, ya que además tiene el potencial de dar forma a la relación terapéutica. La forma en la que nos expresamos y la utilización de ciertas frases o palabras pueden afectar a la manera en la que el paciente ve su salud y su enfermedad, reflejar las percepciones y prejuicios del profesional sanitario sobre sus pacientes e influenciar el cuidado médico y los tratamientos ofrecidos. Además, no solo es importante el lenguaje que utilizamos con nuestros pacientes, sino también con nuestros compañeros de profesión, ya que el lenguaje en el contexto sanitario también tiene una gran influencia en la forma en la que pensamos, hablamos y actuamos, pudiendo perpetuar sesgos y prejuicios integrados en el imaginario colectivo que nos influyen negativamente.

Hay múltiples estudios que avalan la importancia del lenguaje en el acto médico, mostrando un gran impacto positivo en cuanto a la toma de decisiones compartidas y mejorando la confianza y la relación médico-paciente. Pese a que el uso de lenguaje despectivo o humillante que históricamente se había utilizado ya es casi universalmente reconocido como inaceptable, el uso de lenguaje que menosprecia, pone en duda o es culpabilizador continúa a la orden del día y se utiliza de forma muy común, tanto verbalmente como al escribir en la historia clínica.

Sería prácticamente imposible crear una lista de todas las palabras o frases potencialmente dañinas en el contexto médico, pero sí podemos poner ejemplos muy frecuentes en la práctica clínica que los pacientes han señalado como negativo o que están descritos en la literatura.

Lenguaje que pone en duda al paciente

Algunas expresiones usadas de forma muy frecuente en la práctica clínica proyectan implícitamente una sombra de duda sobre la experiencia del paciente o infiere cierto grado de petulancia. Algunos ejemplos:

• La palabra “queja”. Por ejemplo: el paciente se queja de dolor abdominal. Esa palabra tiene una connotación negativa.
  • Alternativas: las palabras problema o preocupación sugieren más comprensión y empatía por el relato del paciente.
• En las historias clínicas en ocasiones utilizamos lenguaje que cuestiona la autenticidad de los síntomas del paciente. Por ejemplo, a menudo traducimos la ausencia de síntomas o hábitos como que el paciente “niega”. Por ejemplo: “el paciente niega consumo de tóxicos”, “el paciente niega fiebre”. Negar es rechazar admitir la verdad o la existencia de algo, y el término puede insinuar falta de confianza.
  • En un estudio en el que se examinaron las reacciones de los pacientes a informes y notas evolutivas, éstos respondieron negativamente al lenguaje que cuestiona la validez de sus experiencias. Un paciente fijo: “yo no negé esas cosas. Dije que no las sentía. Es completamente diferente. El lenguaje importa”.
  • Otro ejemplo, escribir “el paciente refiere que su dolor es de intensidad 10/10”, en lugar de “el paciente experimenta un dolor de intensidad 10/10. Esto implica cierto grado de desconfianza.
  • Esto no quiere decir que en ciertas ocasiones en las que conocemos bien a un paciente, o una exploración complementaria contradice algo que el paciente ha afirmado (por ejemplo, el paciente afirma no consumir tóxicos, pero en el examen toxicológico sale positiva alguna sustancia), puede ser apropiado utilizar lenguaje que exprese escepticismo. No obstante, este tipo de términos se utilizan con muchísima frecuencia en situaciones en las que no hay una base razonable para tener dudas, probablemente en relación con un mal hábito más que por escepticismo per se.
  • Además, es curioso el contraste del lenguaje utilizado para describir la experiencia o los síntomas que relata el paciente con respecto al que utilizamos para describir nuestras observaciones, que solemos describir como “observamos”, “encontramos”, “impresiona de” etc. Por ejemplo, nunca decimos: “el doctor refiere no haber auscultado soplos”.

Lenguaje que posiciona al paciente como parte pasiva o infantil

Gran parte del lenguaje que utilizamos en la práctica clínica posiciona al paciente como objeto de las acciones del profesional, confiriéndole pasividad a la vez que enfatizamos la posición de poder del médico. Por ejemplo, los médicos “aceptan un caso” o “envían al paciente a casa”.

Este tipo de lenguaje se utiliza muy frecuentemente y es muy clarificador en condiciones como la diabetes. Hay cierto autoritarismo en decir, por ejemplo, que los pacientes no tienen permitido comer cierto tipo de alimentos porque lo ha dicho su médico. Esto hace que, aunque algunos puedan encontrar este tipo de lenguaje frustrante y molesto, otros adoptan una narrativa infantil, describiendo el efecto como ser “desobediente” o “haberse portado bien” o afirmando que van a ser “regañados” por el médico.

Las palabras “cumplimento” o “no cumplimento” (en relación con la toma de la medicación) reflejan también autoritarismo, sugiriendo que el paciente debe obedecer y cumplir con las recomendaciones del médico. Los pacientes que han sido catalogados en la historia clínica como “no cumplidores del tratamiento” no sienten que esto refleje la realidad de sus circunstancias y prefieren el término adherencia, que se sugiere como una alternativa y refuerza la visión de la toma compartida de decisiones buscando un objetivo común.

Lenguaje que culpabiliza a los pacientes

Otra categoría problemática en cuanto al uso del lenguaje en la práctica clínica diaria es la que implícitamente culpabiliza al paciente de sus malos resultados.

Siguiendo con el ejemplo de la diabetes, los pacientes también encuentran estigmatizante el uso de “diabético mal controlado”, sintiéndose juzgados. Algunos pacientes van a tener dificultades para manejar su condición por circunstancias ajenas a su control.

Otro ejemplo en el que este tipo de lenguaje se suele utilizar es en el abuso de sustancias. Por ejemplo, en un estudio se comparó una viñeta en la que ponía en un bocadillo “consumidor de tóxicos” vs “paciente que tiene un trastorno de abuso de sustancias” y encontraron que cuando se utilizaba el primero los profesionales sanitarios estaban de acuerdo en que el paciente era culpable y se deberían tomar medidas punitivas.

Otro ejemplo frecuente es el de utilizar términos como “gordo” u “obeso” para dirigirnos o describir en la historia clínica a nuestros pacientes. Los participantes de un estudio consideran dicho lenguaje culpabilizar e indeseable y un 19% refería que evitaría futuras consultas médicas al sentirse estigmatizados por su médico.

En otro estudio comparó el uso de lenguaje neutral con lenguaje que responsabiliza al paciente (el paciente no tolera la mascarilla de la ventilación mecánica vs el paciente rechaza la mascarilla de ventilación) se vio que los profesionales que utilizaban el lenguaje no neutral se asociaban con actitudes negativas hacia dicho paciente, con un menor seguimiento y una menor prescripción de analgesia.

Deberíamos evitar lenguaje que insinúe, aunque sea de forma sutil, que el paciente es responsable de los malos resultados en su salud.

Aunque hay múltiples estudios que aportan evidencia al respecto de cómo el uso del lenguaje apropiado puede mejorar la relación médico-paciente y la toma de decisiones compartidas, sería interesante realizar más estudios en el futuro que relacionen este hecho con un mejor control de condiciones crónicas como la diabetes.

Conclusiones

Gran parte del lenguaje y los ejemplos de términos expuestos en esta entrada están muy interiorizadas en nuestra práctica clínica habitual y los utilizamos casi sin pensarlo. Sin embargo, hay suficiente evidencia como para considerar este lenguaje ya obsoleto y dañino para la relación médico-paciente.

Cambiar nuestro lenguaje para facilitar la confianza, equilibrar la relación de poder y la toma de decisiones de compartidas no tiene perjuicios para los pacientes y es un paso importante y con un impacto muy positivo para promover relaciones terapéuticas basadas en la confianza.

Bibliografía:

• Caitríona, C., Fritz, Z. (2022). Presenting complaint. Use of language that disempowers patients. British Medical Journal. 377: e066720. doi: 10.1136/bmj-2021-066720
• Serrano Morón P., Sánchez-Gamborino del Río E., Revuelta Lucas I. (2021) “Niega fiebre”: una historia de respeto. AMF. 17(11); 644-652.