Métodos Anticonceptivos

En la última sesión presencial impartida en el Centro, abordé el tema de la anticoncepción, haciendo un repaso breve de los distintos métodos que tenemos actualmente a nuestro alcance. El objetivo de la sesión fue hacer un resumen/revisión de todos ellos, para que cuando una paciente acuda a nuestra consulta le podamos ofrecer una información clara y sencilla. Y por consiguiente, que ellas puedas elegir, con toda la información a su alcance y de forma libre, el método que más se adapte a ellas.

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TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO DEL ASMA

El asma es una enfermedad crónica muy frecuente que puede ser grave, por lo que es importante alcanzar y mantener el control de ésta, prevenir las exacerbaciones, la obstrucción crónica al flujo aéreo, así como reducir su mortalidad. Se define como una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias de curso recurrente, que se caracteriza por síntomas respiratorios (sibilancias, disnea, tos y opresión torácica), así como alteraciones funcionales respiratorias (obstrucción del flujo aéreo FEV1/FVC <0’7, reversibilidad con test broncodilatador positivo, variabilidad e hiperrespuesta bronquial). 

Las últimas guías de asma (2021) GINE y GEMA, incorporan cambios en sus recomendaciones de tratamiento. Dejo adjunto un documento donde aprovechamos para abordar el tratamiento de mantenimiento del asma según ambas guías, ya que considero de gran interés repasar las actualizaciones en el tratamiento del asma, incluyendo las evidencias más recientes y las nuevas recomendaciones farmacológicas.

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Espero que os resulte de utilidad, una abrazo fuerte y feliz fin de semana!

MANEJO DE LA INSULINA EN DM TIPO 2

La sesión web de esta semana sintetiza el artículo MANEJO DE LA INSULINA EN DIABETES TIPO 2 publicado en el Boletín Canario de Uso Racional del Medicamento del SCS.

Cómo todos sabemos el tratamiento de la DM tipo 2 se fundamenta básicamente en cambios del estilo de vida (dieta y ejercicio) y tratamiento farmacológico, en su mayoría ADO. Sin embargo, voy a hacer hincapié en los criterios de insulinización de la DM tipo 2. Éstos son:

• Al inicio de la enfermedad, de manera temporal si aparece cetonuria intensa o síntomas cardinales de diabetes (poliuria, polidipsia y pérdida de peso), especialmente con HbA1c > 9%
• Durante el transcurso de la enfermedad:
  • Cuando se dan enfermedades intercurrentes, se insuliniza de forma transitoria, por ejemplo: sepsis, infarto de miocardio, cirugía mayor, intolerancia oral, insuficiencia cardiaca, hepática, renal….
  • Cuando no es posible alcanzar el objetivo de control glucémico. Ello no implica la retirada de los otros fármacos.
  • En patologías que desaconsejan el uso de otros fármacos hipoglucemiantes: insuficiencia renal o hepática.

Para ello, contamos con diferentes opciones de insulinización:

1. INSULINA BASAL
2. INSULINA BASAL + INSULINA PRANDIAL, dentro de ésta hay dos opciones terapéuticas:
3. Insulina en pauta “basal-plus”
4. Insulina en pauta “basal-bolus”
5. INSULINAS PREMEZCLADAS

INSULINA BASAL: De elección en pacientes asintomáticos. Pudiendo continuar con ADO si se trata de metformina, arGLP1, iSGLT-2, iDPP-4 o valorando disminuir o suspender si el paciente toma sulfonilureas, glinidas o pioglitazona por riesgo de hipoglucemias.

Se puede llevar a cabo con NPH, una dosis antes de acostarse y dos dosis al día (a partir de 30U para evitar el riesgo de hipoglucemia nocturna).

Por otra parte, podemos usar análogos de insulina basal (glargina, detemir y deglutec) si hay riesgo de hipoglucemia o necesidad de una solo dosis/día.

INSULINA BASAL + INSULINA PRANDIAL: En esta opción, a la insulina, se le añade una insulina prandial (insulina rápida humana o análogos de insulina rápida: lispro, aspart, fast-aspart, glulisina) que se administra generalmente antes de las ingestas para replicar el pico de secreción de insulina que se produce tras las comidas y controlar mejor así las GPP (glucemia pospandrial).

• INSULINA EN PAUTA BASAL-PLUS:
  • Recomendada en paciente sintomático y/o HbA1c ≥ 10%
  • Pacientes con mal control de glicada con glucemia basales normales, pero GPP o FPG (glucemia prepandial) elevada

Inicialmente solo se añade insulina pandrial en una sola ingesta, la de mayor repercusión en la GPP. Para saber cuál es la GPP más elevada el paciente realizará la determinación de 2 perfiles glucémicos de 6 puntos (antes y 2 horas después de desayuno, comida y cena) en dos días diferentes (uno de lunes a viernes y otro el fin de semana). Se hará control analítico en 3 meses y se comprobará consecución de objetivos. Si no se alcanza, se añadirá una segunda dosis de insulina rápida o ultrarápida en aquella comida que tenga la GPP más elevada.

• INSULINA BASAL-BOLUS
  • Es la pauta más potente
  • Consiste en administrar insulina basal +3 dosis de insulina pandrial
  • Recomendadas en pacientes con síntomas y/o HbA1c ≥ 12% o GB >280-300 mg/dl
  • En pacientes con mal control de HbA1c con GB normales, pero GPP o FPG elevadas

INSULINA PREMEZCLADA: son presentaciones de mezclas fijas de insulina rápida y lenta. Existen presentaciones con distintas proporciones de insulina en las que en primer lugar se refleja la proporción de la insulina de acción rápida y en segundo lugar la insulina de acción lenta (P. ej: Humulina 30:70, corresponde a 30 insulina rápida y 70 de NPH).

Recomendadas en pacientes con HbA1c ≥9%, con GB optimizada, pero sin control prandial. Pacientes que no precisan un ajuste glucémico estricto, en los que queremos utilizar un menor número de inyecciones y sus comidas principales son el desayuno y la cena15 (es importante que los horarios de comida sean regulares).

Selección del tipo de insulina premezclada: se recomienda comenzar por una mezcla con un porcentaje de insulina rápida bajo (25 o 30%).

Os recomiendo que leáis el artículo ya que esquematiza con una serie de tablas, las pautas de inicio y ajuste de dosis de insulina de las distintas opciones de insulinización, así como la transferencia entre insulinas.https://www3.gobiernodecanarias.org/sanidad/scs/content/b850db3b-1492-11ec-ab06-af99436eb457/BOLCAN%20MANEJO%20INSULINAS%20DM2%20JULIO%202021.pdf

Eutanasia. Contextualización y protocolo actual.

Buenos días.

El día de ayer iniciamos la formación conjunta en eutanasia, con la presentación que se adjunta al final de la entrada. Se trata de un tema complejo que exige una reflexión interna y compartida. Sin embargo, en esta primera puesta en común hemos querido introducir los conceptos fundamentales y revisar el protocolo actual.

No es un protocolo sencillo, conlleva mucho tiempo, dedicación, sensibilidad, colaboración y burocracia. Sin duda una combinación exigente donde las haya.

Os animamos a todos a leer y reflexionar al respecto.

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Hipertiroidismo

En la sesión de esta semana hemos repasado el diagnóstico y tratamiento del hipertiroidsmo ya que es una entidad relativamente prevalente y, aunque la mayoría de casos podrán ser derivados a un segundo nivel asistencial, la sospecha y la primera aproximación diagnóstica la debemos realizar desde las consultas de atención primaria.

Esperamos que os pueda servir de utilidad

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Estudio del deterioro cognitivo, más allá del Mini-Mental.

Las quejas de pérdida de memoria son motivo frecuente de consulta en atención primaria y su correcta evaluación y diagnóstico diferencial suponen un reto para el médico de familia. Esta semana me propongo como objetivo que sepamos cómo abordar este motivo de consulta y que conozcamos un poco mejor algunas de distintas herramientas de las que disponemos para realizar mejor el diagnóstico y consensuar con el paciente y su familia un plan de actuación adecuado.

• Demencia: síndrome que se caracteriza por  un deterioro (generalmente progresivo y crónico) de una o más funciones cognitivas (aprendizaje y memoria, lenguaje, función ejecutiva, atención, psicomotriz, socialización). Estos déficits deben representar un deterioro respecto a niveles previos de funcionalidad y han de ser suficientemente graves como para interferir en las actividades diarias del paciente.
• Deterioro cognitivo leve (DCL): se caracteriza por afectación adquirida y prolongada de algún área cognitiva objetivada por un test y refrendada por un informador, pero sin interferir, o hacerlo mínimamente, en sus actividades diarias y, por tanto, sin criterio de demencia.
• Quejas subjetivas de memoria: referidas por el paciente pero que no se objetivan en la entrevista ni tampoco en los test funcionales. Podrían relacionarse con alteraciones del estado de ánimo. Se recomienda vigilarlas y tratar alteración de base si la hay.

Abordaje

1. Entrevista clínica:
   •  Investigar déficits cognitivos, tiempo de evolución y forma de instauración.
   • Grado de repercusión en vida diaria.
   • Antecedentes médicos, consumo de tóxicos, tratamiento habitual, historia de TCE…
   • Confrontar información dada por el paciente con algún familiar (nos informará sobre cambios de comportamiento, corroborará grado de disfuncionalidad…).
2. Test cognitivos:
   • Objetivan el grado de deterioro cognitivo, algunos identifican el tipo de área más afectada.
   • No se recomiendan como screenig de demencia/deterioro cognitivo en adultos sanos asintomáticos.
   • La mayoría están influidos por el nivel educativo y habilidades personales de cada paciente, por lo que habrá que tenerlo en cuenta para interpretar resultados.
   • Ningún test ha demostrado ser superior a otro (aunque cada uno tiene particularidades que hace que pueda ser más adecuado para un tipo concreto de pacientes).
   • El Test del informador puede ser más sensible en primeras etapas de deterioro cognitivo que las pruebas funcionales realizadas al paciente. Aporta datos sobre el grado de funcionalidad.
3. Pruebas complementarias:
   • Analítica: descartar déficit/alteración metabólica
     • Bioquímica básica y hemograma. Importante la función tiroidea.
     • Serología si sospecha de LUES o VIH.
     • Niveles de fármacos.
   • Pruebas de imagen: TC cerebral o RMN para descartar enfermedad cerebrovascular concomitante que influirá en el manejo posterior del paciente o si sospecha de causa operable o potencialmente reversible.
4. Diagnóstico etiológico y evolutivo:
   • Importancia del diagnóstico diferencial con depresión en pacientes ancianos.
   • Distinguir entre demencias primarias y secundarias.
   • Fase de la demencia o deterioro cognitivo en la que se encuentra actualmente el paciente.
5. Establecer plan de seguimiento

Test cognitivos breves

A continuación  he elaborado una tabla resumen con algunos de los test cognitivos que podemos utilizar en atención primaria.

Tanto las pruebas mencionadas como otros test y escalas de interés para la valoración de deterioro cognitivo y demencia están disponibles en https://www.hipocampo.org/escalas.asp

Bibliografía

1. Freire Pérez A. Métodos de cribaje del deterioro cognitivo leve en atención primaria. Rev Esp Geriatr Gerontol [Internet]. 2017 [citado 9 noviembre 2021];52 (Supl 1):15–19. Disponible en: https://semg.es/images/documentos/docs_varios/MetodosCribajeDCLenAP.pdf
2. Hoyos Alonso M del C, Tapias Merino E, García de Blas González F. Los principales problemas de salud: Demencia. AMF. 2012;8(9):484–495.

Manejo del vértigo en atención primaria

Buenas tardes,

El lunes realizamos en el centro una sesión sobre el diagnóstico, exploración y manejo del vértigo agudo. Sobre todo destacar las maniobras exploratorias del sistema vestibular, el algoritmo standing para diferenciar las lesiones centrales y los signos de alarma:

• Inicio brusco en un paciente con FRCV.
• Inestabilidad intensa que impide ponerse de pie o andar.
• Nistagmo espontáneo de dirección cambiante.
• Focalidad neurológica.
• Fiebre.
• Otalgia intensa.
• Cefalea grave de inicio reciente.
• Alteración del nivel de conciencia.

Os dejo aquí un resumen para tener como hoja de consulta rápida. Espero que os resulte de utilidad.

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PACIENTE JOVEN QUE ACUDE MAREADO A CONSULTA ¿QUÉ DEBO SOSPECHAR?

Actualmente el mareo es uno de los motivos de consulta más frecuentes en los Centros de Salud, representando un 2.4% del total de consultas. Es más común en mujeres y se presenta en un 30% de los ancianos y un 1.8% de los adultos jóvenes.

Las causas de mareo en adultos jóvenes suelen ser debidas la mayoría de las veces a procesos leves, pero en ciertas ocasiones pueden tratarse de causas de mayor gravedad que hay que descartar y por esa razón me ha parecido interesante tratar sobre este tema en la sesión web de esta semana.

¿Qué es el “mareo”? Se trata de un término bastante ambiguo e impreciso que utilizan los pacientes para describir su motivo de consulta, pero que puede hacer referencia a sintomatologías muy diferentes. Por esa razón dentro de este término de mareo hay que hacer un diagnóstico diferencial bastante amplio basándonos en la temporalidad del síntoma, la descripción clínica, los desencadenantes y otros síntomas acompañantes.

¿Cuáles son las causas principales?

TCE: Traumatismo craneoencefálico. VPPB: Vértigo posicional paroxístico benigno.

¿Cómo enfocamos la anamnesis? La anamnesis representa la parte más esencial en el diagnóstico y puede resultar algo complicada en ciertas situaciones ya que al paciente le supone una cierta dificultad poder definir bien ese “mareo”. Por esa razón, para poder enfocarlo de una forma más sencilla se ha planteado seguir un abordaje sistemático.

1. TEMPORALIDAD DEL SÍNTOMA: Preguntar al paciente sobre la duración y la recurrencia del síntoma, siendo de utilidad que el paciente lleve un control anotado en su domicilio.

2. DEFINIR EL SÍNTOMA PRINCIPAL: Una forma sencilla para que el paciente nos pueda describir mejor el tipo de mareo que presenta es proponiéndole ejemplos:

3. DESENCADENANTES:

¿Cómo se realiza la exploración física?

• En todos los casos: control de glucemia, presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, auscultación cardiaca y pulmonar, otoscopia y exploración neurológica.

• Vértigo: posición cefálica y ocular, nistagmo, test de Dix Hallpike y de impulso cefálico, motricidad ocular, marcha y postura. Objetivo diferenciar entre si es un vértigo central o periférico.

• Hipotensión ortostática: presión arterial en decúbito y bipedestación (se diagnostica cuando al levantarse la presión sistólica cae más de 20 mmhg o la diastólica más de 10 mmhg).

¿Se requieren exploraciones complementarias? Generalmente no se requieren, únicamente en ciertas situaciones se pedirán algunas pruebas:

• Sospecha anemia, alteraciones de la glucemia, detección de tóxicos o embarazo: análisis de sangre u orina.

• Sospecha de patología cardiovascular: ECG, Holter o Doppler carotídeo.

• Antecedente de TCE, anomalía intracraneal, ataxia, empeoramiento progresivo, afectación del estado mental, pérdida de conocimiento: pruebas de imagen (TAC o RM).

¿Cuál es el tratamiento indicado en cada situación?

• En la migraña vestibular, infecciones del oído medio y tóxicos se realiza el tratamiento específico y habitual.

• Psicógeno: terapia cognitivo conductual, ISRS, antidepresivos tricíclicos, BZD.

• Cinetosis: mirar a un punto fijo, descansar con los ojos cerrados, evitar tareas visuales cercanas, escopolamina, antihistamínicos de 1 generación.

• Hipotensión ortostática: evitar comidas ricas en carbohidratos, limitar el consumo de alcohol, ingesta de sal e hidratación adecuada, evitar fármacos que puedan causarlo, medias de compresión.

• Sd taquicardia postural ortostática: evitar fármacos causantes, ingesta abundante de líquidos, medias de compresión, ejercicio físico, midodrina, propanolol, piridostigmina.

• Presíncope: ingesta de sal y líquidos, evitar fármacos causantes, fludrocortisona o midodrina.

• TCE: ABCDE, escala Glasgow, profilaxis de sangrado digestivo, control de la presión intracraneal.

• Neuronitis vestibular: Dimenhidrinato, sulpirida, diazepam, metoclopramida, prometazina, rehabilitación vestibular.

• VPPB: maniobra de Epley, Semont o ejercicios de Brandt Daroff. Rehabilitación vestibular, educación, sección del nervio singular u oclusión del conducto semicircular posterior.

En conclusión, el mareo en adultos jóvenes generalmente es debido a causas leves, pero es importante poder descartar procesos graves que lo pueden provocar también. La anamnesis es la principal herramienta diagnóstica y para poder facilitarla nos basamos en un abordaje sistemático basado en la duración del síntoma y las recurrencias, descripción del síntoma, posibles desencadenantes y podemos ayudarnos también de síntomas acompañantes. La mayoría de los pacientes no requerirán pruebas complementarias para llegar al diagnóstico definitivo. El tratamiento dependerá de la causa principal que esté dando la sintomatología.

Bibliografía:

Camps Vilà, L; Bonvehí Nadeu, S. Mareo en jóvenes. AMF 2021;17(8):469-473.

Microsesión: Sensores de monitorización de glucosa, ¿cuándo?

Buenos días!!! Hoy os traemos la microsesión que realizamos la semana pasada, una aproximación a los sensores de monitorización de glucosa.

Somos conscientes del impacto que tiene la diabetes mellitus (DM) en nuestro medio, donde hasta un 8% de la población (de la Comunitat Valenciana) está diagnosticada de diabetes (401.252 personas) (6% DM1 y 94% DM2). De la población total diagnosticada de diabetes, un 95% es tratada con antidiabéticos (insulinas y fármacos hipoglucemiantes no insulínicos), suponiendo esto un gran impacto económico.

Por otra parte, observamos diariamente los avances en la tecnología sanitaria, la cual, en algunas ocasiones y bien empleada, puede traducirse en facilidades para la toma de decisiones terapéuticas, optimizando el tratamiento y mejorando el cuidado y calidad de vida del paciente.

Es por ello que decidimos abordar los sensores de monitorización de glucosa en esta sesión, para repasar el concepto, el funcionamiento y las aplicaciones de esta «nueva» tecnología sanitaria cuyo financiamiento se va ampliando progresivamente en nuestra sanidad.

¡Esperamos que os resulte interesante!

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Antibiograma, cambios en su interpretación

Esta semana hemos impartido en el Departamento de Salud de Castellón, unas sesiones formativas/informativas referentes a la correcta interpretación de los antibiogramas, teniendo en cuenta las nuevas recomendaciones del European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing ( EUCAST)

Las sesiones han sido impartidas por Barbara Gomila, Microbióloga del Hospital General de Castellón y la colaboración logística ha estado a cargo de nuestras Farmacéuticas de Atención Primaria, Amparo Barreda y Marian Bonet.

Muchisimas gracias a las tres por su buen trabajo y por su implicación. Un placer poder colaborar en estos proyectos

Aqui os dejamos la presentación y las tablas informativas, estas últimas en proceso de traducción

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