Manejo de la TBC en Atención Primaria

Buenas tardes,

Adjunto la sesión sobre TBC que he impartido hoy en el CS. A partir de un caso clínico de la consulta surgió una dada con respecto a la actuación a seguir y por eso decidimos realizar una revisión del tema. Espero que os resulte de interés.

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Dr@ me duele mucho la garganta

Jaume es un paciente de 30 años, nuevo en el cupo, que nunca antes ha consultado. Acude por odinofagia de varios días de evolución, junto con picos febriles de hasta 39ºC. Nos comenta que ha estado tomando Paracetamol sin alivio de la sintomatología y hoy acude a la consulta porque «ya no puede abrir la boca».

A la exploración ORL destaca lo que podemos observar en la fotografía.

1. ¿Cómo completarias la anamnesis?
2. ¿Cuál es tu orientación diagnóstica?
3. ¿Cuál seria su abordaje?

¿Interpretamos el ECG?

Hombre de 72 años sin tratamientos crónicos, excepto paracetamol ocasional, que consulta a su médico de familia por episodio de síncope esta mañana en reposo. El ECG nos revela lo siguiente:

1- ¿Cómo interpretaría el ECG?

2.   ¿Cuál es la principal sospecha diagnóstica?

3. ¿Cuál sería su abordaje?

¡Doctor, cuánto tiempo sin verle!

Buenos días a todos:

Tras el éxito del caso clínico que publicó Carla hace unas semanas, he decidido publicar otro del mismo estilo.

Miguel es un paciente de 86 años nunca fumador que acude a la consulta por primera vez desde la pandemia por COVID-19. Al revisar su historial vemos que el último contacto con Atención Primaria fue en el 2018. Explica que no quiso molestar durante la pandemia que sabía que teníamos mucho trabajo. Durante ese tiempo ha tenido varías consultas telefónicas de seguimiento con varios especialistas.

Es un señor pluripatológico quien realizó un control analítico por última vez en abril del 2020: HTA (AMPA: 132/85 mmHg) DM-II (última HbA1c: 9,2%), DL (CT: 220 mg/dL; LDL: 172 mg/dL; HDL; 32 mg/dL TGD: 251 mg/dL), FA, ICC, IRC (FGR: 22 ml/min), hipotiroidismo (TSH y T4 en rango), SAHS, dispepsia, insuficiencia venosa crónica, edemas en miembros inferiores, artritis gotosa (ácido úrico: 9,6 mg/dL), gon y coxartrosis bilateral y depresión.

Preguntándole cómo se encuentra últimamente, refiere que tiene una tos molesta desde hace unos meses sin otros síntomas asociados y menos hinchazón en las piernas ya que hace más frío. Por lo demás se encuentra bien.

Revisamos los tratamientos activos que fueron reactivados telefónicamente en los meses previos:

• Rivaroxabán 15 mg 1-0-0
• Enalapril/HCT 20/25 mg 1-0-0 (iniciado hace 4 meses habiendo suspendido Valsartán/HCT)
• Amlodipino 10 mg 1-0-0
• Espironolactona 25 mg 1-0-0
• Bisoprolol 5 mg
• Furosemida 40 mg 1-0-1
• Metformina 1 g 1-0-1
• Canaglifozina 100 mg 0-1-0
• Atorvastatina 40 mg 1-0-0
• Pantoprazol 40 mg 1-0-0
• Eutirox 100 ug 1-0-1
• Alopurinol 200 mg 1-0-0
• Sertralina 50 mg 1-0-0
• Lormetazepam 2 mg 0-0-1
• Zaldiar 37,5/325 mg 2-0-2
• Paracetamol 1 g 0-1-0
• Gabapentina 300 mg 1-1-1
• Ventolin 100 ug 2 pulsaciones a demanda
• CPAP

Suponiendo que se le realiza una analítica de control sin cambios reseñables desde la previa hace dos años:

1) Qué más le preguntarías durante la anamnesis ya que han pasado casi 4 años sin verle?
2) Modificarías la pauta de tratamiento que lleva?
3) Te quedas tranquilo con la tos que presenta? Cómo la manejarás?

Espero que os guste el caso. Un saludo. Sam

Me pica mucho todo el cuerpo…

Xavi es un paciente de 32 años que acude a consulta por la presencia desde hace tres días de múltiples lesiones pruriginosas distribuías en el tronco y las cuatro extremidades. Explica dificultad para dormir por el prurito intenso, además de encontrar nuevas lesiones cada mañana al despertar. Al quitarse la camiseta, apreciamos lo siguiente:

• ¿Podríais describir las lesiones?
• ¿Cómo completaríais la anamnesis?
• ¿Qué diagnósticos diferenciales os plantearíais? ¿Cuál es vuestra sospecha diagnóstica?
• ¿Cuál sería vuestra actitud terapéutica?

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A propósito de la dermatoscopia

Mario es un hombre de 45 años, viene a consulta para que le veamos los lunares, ya que su pareja le dice que son muy feos. Asintomático. Esta es la espalda de Mario, ¿algún patito feo?

Revisamos todas las lesiones con el dermatoscopio, y seleccionamos ésta:

1.- Describe la imagen dermatoscópica

2.- ¿Cuántos puntos de Soyer tiene?

3.- ¿Qué hacemos a continuación? ¿Derivaríamos a un segundo nivel asistencial?

Dr@, yo bebo lo normal…

Esta semana acude a consulta Ramón un paciente de 40 años que ha presentado varios síncopes en contexto de consumo de alcohol. Tras explorarlo y descartar otra causa posible como etiología sincopal decides abordar el consumo de tóxicos. Ramón fuma entre 20 y 30 cigarrillos al día y bebe en función de si trabaja o no (ya sabéis… lo normal), si trabaja toma 2-3 cervezas y una copa de vino con las comidas y a media tarde un carajillo de ron.  En fin de semana o si libra algún día puede beber unas 10 cervezas y si sale de fiesta 3 combinados. Puntualmente consume cocaína y alguna BZD.

1. ¿Qué herramientas conoces que nos ayuden a determinar el riesgo del consumo de alcohol?
2. ¿Cuántas UBEs consume en una semana suponiendo que trabaja 5 días y descansa 2? ¿Presenta un consumo de riesgo?
3. ¿Qué esperarías encontrar en la analítica que hemos solicitado para el estudio de los síncopes?
4. ¿Qué podemos hacer ahora?

Mi hijo tiene unas lesiones en la piel que me preocupan

Nos encontramos en una guardia en un punto de atención continuada y nos aparece Pablo un niño de 4 años, acompañado por su madre, quien nos comenta que desde hace 2 días su hijo presenta unas lesiones cutáneas en el tronco y en los cuatro miembros. Según observamos en la exploración física presenta de forma generalizada en tronco y miembros algunas lesiones en forma de ampollas y otras costrosas de color amarillento y con base eritematosa.

1- ¿Cómo completarías la anamnesis?

2- Describe las lesiones que se observan en la imagen.

3- ¿Cuál es tu diagnóstico de sospecha? ¿Qué otros diagnósticos diferenciales te planteas?

4- ¿Realizarías alguna prueba complementaria?

5- ¿Cómo tratarías al paciente como primera elección? ¿Y si no funcionase qué otros tratamientos te plantearías?

El reto del paciente polimedicado

Estamos revisando la agenda de hoy y vemos que tenemos una consulta telefónica de una señora llamada Rosa que es nueva en el cupo. El motivo de consulta “renovar medicación”. Revisamos su historia para ver de quién se trata y nos llama la atención la larga lista de fármacos que tiene prescritos, así que nos ponemos a investigar. 

Rosa es una mujer de 72 años que ha consultado poco al médico de familia, únicamente para renovar medicación y acude siempre a atención continuada para procesos agudos. En seguimiento actualmente por psiquiatría cada 3 meses desde hace más de 10 años por una depresión psicótica ( describen celotípia, episodios de agresividad) y un trastorno conversivo en forma de pérdida de tono y movimientos anormales ante situaciones estresantes, y por neurología anual por un deterioro cognitivo leve no filiado y un temblor que presenta desde hace años sin ningún diagnóstico. Hace unos años fue vista en consultas de alta resolución por una disfagia y síndrome constitucional, sin encontrar causa. Vemos que tiene prescritos batidos y pañales de día y de noche. Diagnosticada por Dermatología de dermatitis atópica por un cuadro de prurito que presenta desde hace 3 años y de osteoporosis hace 5 años tras realización de densitometría y cálculo de FRAX.

Por ser nueva en el cupo y todo el historial que presenta, llamamos a Rosa y le decimos que venga al día siguiente de forma presencial, si puede ser acompañada por su hija (vemos que es quien suele acompañarla a las visitas de Psiquiatría), para conocerla y renovar la medicación. 

Siguiendo las recomendaciones calculamos la carga anticolinérgica  teniendo en cuenta toda la medicación prescrita, y el resultado fue de alto riesgo.

¿Se puede modificar algo del tratamiento que lleva Rosa para reducir los posibles riesgos? ¿Cómo lo harías tú?

• QUETIAPINA 100 O-0-1
• QUETIAPINA 50   1-1-0
• AMISULPIRIDA 100mg  0-0-1/2
• DIAZEPAM 5mg 0-0-1 y a demanda 
• TRILEPTAL 300mg. 1-0-1
• SERTRALINA 100mg  1-0-0
• RIVOTRIL 0,5mg  1/2-1-1
• ATARAX 25MG
• PRAMIPEXOL 0,7mg
• SOLIFENACINA
• ZYLORIC 300mg
• ESOMEPRAZOL 20mg
• CALCIO PIDOLATO + COLECALCIFEROL 4500mg/400 UI
• ALENDRONATO 70mg semanal

Feliz semana a todas :)))))

Dra, me he torcido el tobillo

Acude a nuestra consulta Lourdes, una paciente de 32 años que consulta por dolor e inflamación en el mediopié tras una torcedura de tobillo izquierdo hace 1 día. Refiere acudió a PAC donde diagnosticaron de esguince de tobillo, pero hoy ha observado que se ha edematizado más y le ha aparecido un hematoma, y tras no ceder el dolor vuelve a consultar.

Tras explorar de nuevo a Lourdes, solicitamos una Rx simple en la que observamos lo siguiente (pie izquierdo a la izquierda):

1. ¿Qué sospecha diagnóstica te sugiere el caso de Lourdes?
2. ¿Qué podemos observar en la radiografía? ¿Solicitarías alguna prueba diagnóstica más?
3. En función de tu sospecha, ¿qué tratamiento crees que sería el más adecuado? ¿Derivarías a Lourdes?

Un saludo y buen inicio de semana!