Tenosinovitis de De Quervain

Buenos días a todos:

Ya que estoy rotando por Traumatología, aprovecho de esta sesión web para publicar una revisión de la tenosinovitis de De Quervain. Como dato interesante, se llama así en honor al cirujano suizo Fritz De Quervain que fue quien describió el cuadro clínico.

Espero que os resulte de interés.

Un saludo, Sam

Dra, me he torcido el tobillo

Acude a nuestra consulta Lourdes, una paciente de 32 años que consulta por dolor e inflamación en el mediopié tras una torcedura de tobillo izquierdo hace 1 día. Refiere acudió a PAC donde diagnosticaron de esguince de tobillo, pero hoy ha observado que se ha edematizado más y le ha aparecido un hematoma, y tras no ceder el dolor vuelve a consultar.

Tras explorar de nuevo a Lourdes, solicitamos una Rx simple en la que observamos lo siguiente (pie izquierdo a la izquierda):

  1. ¿Qué sospecha diagnóstica te sugiere el caso de Lourdes?
  2. ¿Qué podemos observar en la radiografía? ¿Solicitarías alguna prueba diagnóstica más?
  3. En función de tu sospecha, ¿qué tratamiento crees que sería el más adecuado? ¿Derivarías a Lourdes?

Un saludo y buen inicio de semana!

MANEJO DE LAS LESIONES MUSCULOESQUELÉTICAS DISTINTAS A LA LUMBALGIA

¡¡Buenos días!! Soy Lidia Puig, R1 de Medicina Familiar y Comunitaria en el Centro de salud Rafalafena y esta es mi primera sesión web.
Para realizarla he seleccionado un artículo perteneciente al POEM del año 2021. POEM es el acrónimo de Patient Oriented Evidence that Matters, expresión que podríamos traducir como evidencia relevante orientada a los pacientes. Por lo tanto, se seleccionan artículos que investigan la seguridad y la eficacia de los medicamentos sobre variables que importan a los pacientes.


Este artículo fue publicado en 2020 por el American College of Physicians de la mano de la American Academy of Family Physicians. Consiste en un metaanálisis que compara la seguridad y eficacia de tratamientos farmacológicos y no farmacológicos para las lesiones musculoesqueléticas distintas de la lumbalgia y una revisión sistemática sobre los efectos del uso prolongado de los opioides. De ellos deriva una guía con 4 recomendaciones sobre el manejo de estas lesiones, que resulta muy útil ya que son bastante frecuentes en las consultas ambulatorias:


● Recomendación 1: Tratar a los pacientes con dolor agudo por lesiones musculoesqueléticas distintas a la lumbalgia con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tópicos con o sin gel de mentol como terapia de primera línea
para reducir o aliviar los síntomas, incluido el dolor, además de mejorar la función física y aumentar la satisfacción del paciente (Grado: recomendación fuerte, evidencia de certeza moderada).
○ La razón fundamental de esta recomendación es que los AINES tópicos fueron los únicos que mejoraron todos los resultados comparados con placebo, estuvieron entre los mejores por sus beneficios y escasos efectos secundarios. Los AINES tópicos con mentol redujeron y aliviaron los síntomas (incluido el dolor) aunque no hay evidencia de que la combinación sea más efectiva que los AINES tópicos solos, pero pueden ser considerados otra opción de tratamiento.


● Recomendación 2a: Utilización de AINES orales para reducir o aliviar los síntomas (incluido el dolor), y mejorar la función física o Paracetamol oral para reducir el dolor (Grado: recomendación condicional, evidencia de certeza moderada).


● Recomendación 2b: Emplear para el tratamiento de las lesiones musculoesqueléticas (distintas a la lumbalgia) digitopuntura específica para reducir el dolor y mejorar la función física, o estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) para
reducir el dolor (Grado: recomendación condicional, evidencia de certeza baja).
○ Estas intervenciones demostraron resultados en al menos 2 de los siguientes apartados: mejoría del dolor en menos de 2 horas, alivio del dolor de 1 a 7 días y restablecimiento de la funcionalidad. Pocos efectos adversos fueron reportados a excepción de los AINES orales que se asociaron a efectos adversos gastrointestinales. Por ello los médicos deben investigar sobre los factores de riesgo gastrointestinales (edad, sangrado GI previo, HTA…) de cada paciente y prescribir la dosis más baja durante el menor periodo de tiempo.

● Recomendación 3: Sugieren que los médicos no traten este tipo de dolor con opioides, incluido el Tramadol (Grado: recomendación condicional, evidencia de certeza baja).
○ Las intervenciones con opiáceos mostraron un mayor riesgo de efectos secundarios (neurológicos y gastrointestinales). Además, también están relacionados con un mayor riesgo de sobredosis y adicción.

Adjunto un documento a modo de resumen de lo que ya he explicado, donde también se encuentra la bibliografia por si alguien esta interesado.

Nunca había sentido tanto dolor

Buenos días a todos. Soy Sam escribiendo desde la cuenta de la Dra Frau. Aquí os dejo una nueva imagen clínica con varias preguntas a contestar:

Paciente mujer de 71 años que acude a la consulta refiriendo lumbalgia de inicio súbito de 5 días de evolución que no ha mejorado con la toma de analgésicos comunes (Paracetamol, Nolotil e Ibuprofeno) a demanda. Niega irradiación a otras zonas anatómicas. Tampoco relata que ha realizado sobreesfuerzos ni ha sufrido ningún traumatismo directo. No pérdida ponderal ni fiebre de origen desconocido en los últimos meses. La exploración no revela hallazgos de interés. Se le solicita una analítica que resulta estrictamente normal y una radiografía dorsolumbar (la imagen se adjunta) que se realiza el mismo día de la consulta. Se le inicia tratamiento con opioides menores. La paciente niega mejoría alguna a la semana de haber cambiado la pauta terapéutica.

Como único antecedente personal de interés, la paciente padece de EPOC grave (fenotipo no agudizador) y está en tratamiento con triple terapia inhalatoria.

Preguntas:
– ¿Cuáles son los posibles diagnósticos diferenciales en este caso?
– ¿Qué más se le podría haber preguntado en la primera consulta?
– ¿Qué hallazgos se aprecian en la radiografía realizada y, en función de éstos, se le solicitaría otra prueba complementaría?
– Ante la ausencia de respuesta terapéutica, ¿qué tratamiento se le pondría?

¿Cómo tratamos el dolor lumbar?

Buenos días,  en la sesión web de esta semana nos vamos a centrar en el manejo del dolor lumbar.

Entendemos por lumbalgia al dolor en la región baja de la espalda (zona lumbar, nalgas, o ambas), asociada o no a síntomas radiculares. El dolor lumbar supone el motivo de consulta del aparato locomotor más frecuente en las consultas de Medicina de Familia, siendo el segundo motivo de baja laboral.

En un 85% de los casos, no se puede identificar ninguna causa concreta del dolor lumbar y la denominamos lumbalgia inespecífica. En cuanto al tratamiento, una vez descartada patología subyacente grave mediante una buena historia clínica y exploración física,  hay que mostrarse comprensivo con respecto al dolor que padece el paciente y darle una información clara y positiva, especialmente si presenta signos psicosociales de mal pronóstico funcional.

Es importante informar a los pacientes que la lumbalgia inespecífica no es debida a ninguna enfermedad subyacente, que resulta innecesario e inadecuado realizar pruebas de imagen y que tiene un buen pronóstico con tendencia a desaparecer en la mayoría de los casos. Para acelerar la recuperación y reducir el riesgo de que repita en un futuro, es importante que el paciente evite el reposo en cama y mantenga el mayor grado de actividad física que el dolor le permita.

En los pacientes agudos, la información adecuada mejora el estado funcional, acelera su recuperación y reduce el número de visitas a su médico. En los pacientes crónicos, los programas educativos centrados en el manejo activo son efectivos para mejorar el grado de incapacidad funcional y el retorno a su actividad laboral. El uso prolongado del tratamiento farmacológico es controvertido, recomendando su uso el menor tiempo posible a la menor dosis eficaz.

Os dejo una microsesión donde hablamos de las principales medidas a seguir en el manejo de la lumbalgia inespecífica.

También me parece que puede ser de gran interés y nos puede hacer reflexionar sobre el uso indiscriminado del paracetamol y las terapias farmacológicas esta entrada publicada en el Rincón de Sísifo en 2015.

Feliz fin de semana !

Microsesión: manejo de la fractura vertebral en AP

Hoy hemos impartido una microsesión sobre el abordaje de la fractura vertebral en Atención Primaria. La fractura vertebral es la fractura osteoporótica más frecuente. Además, ocasiona un importante impacto en la calidad de vida y la funcionalidad de los pacientes y genera un enorme gasto sanitario. Por ello hemos considerado importante revisar su forma de presentación, el diagnóstico, los signos y síntomas de alarma y el manejo tanto a nivel general como farmacológico.

Espero que sea de utilidad.

Dr@, al ponerme de pie veo las estrellas

Buenos días y feliz semana. Hoy acude a nuestra consulta Susana, una mujer de 43 años, que solo entra a la consulta nos dice “Dr@, al poner de pie veo las estrellas”, según refiere lleva un mes que presenta dolor en el talón izquierdo y pese a que ha tomado algún ibuprofeno y ha intentado hacer reposo (reconoce que «tampoco mucho, ya sabe usted, entre el trabajo y los niños…») no ha mejorado. Tras explorarla decidimos solicitarle la siguiente radiografía.

  1. ¿Cómo completarías la anamnesis?
  2. ¿Cuál es tu sospecha diagnóstica? Diagnóstico diferencial
  3. ¿Hemos hecho bien solicitando la prueba complementaria?
  4. Manejo y tratamiento.

Me duele el hombro desde hace tiempo.

Acude a nuestra consulta un varón de 72 años, con antecedentes de HTA bien controlada. Refiere desde hace tiempo dolor en el hombro izquierdo de carácter mecánico que desde hace meses ha ido a peor.

Al explorar presenta un arco doloroso a partir de los 60º tanto de manera activa como pasiva, así como Hawkins, Jobe y Yocum +.

Solicitamos una Rx de hombro y esta es la imagen:

  • Describe la imagen.
  • ¿Cual es vuestra impresión diagnóstica?
  • ¿Cual sería vuestra actitud con este paciente?

Microsesión: Exploración del aparato locomotor.

Buenas noches, la microsesión de esta semana pretende ser una herramienta de ayuda práctica en la exploración de aquellas articulaciones más frecuentemente afectadas en nuestras consultas. Os dejo la presentación y unas tablitas de las maniobras del hombro.

Espero que os resulte útil.

Doctor, me he caído.

Buenos días a todos.

El caso de hoy consiste en una paciente de 35 años que presenta una caída casual hace 30 minutos con contusión en rodilla izquierda. En la exploración se observa una limitación para la flexión a 45º y dolor a la palpación en la rótula, así como ligero edema y erosión cutánea en dicho nivel.

Se realiza Rx simple de rodilla y estas son las imágenes.

¿Cómo describiríais la Rx y cual es vuestra sospecha clínica?

¿Cual sería vuestra actitud con esta paciente?

¡Un saludo!

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